ПОКАЗАТЕЛИ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ - вычисляемые по историям болезни относительные величины, характеризующие динамику здоровья людей, находившихся за заданный период в сфере ответственности врачей. Клинические результаты ЛДП.

Целевые показатели отражают, в какой степени медицина обеспечивает то, что от неё нужно обществу: своевременное обнаружение заболеваний, успешное лечение, снижение смертности. Удовлетворение этих потребностей отражается структурой вновь выявленных заболеваний (долей ранних форм в общем их числе), движением диспансерных групп населения (из более тяжёлых в менее тяжёлые и обратно), своевременностью вывода на инвалидность (долей 3-ей группы в общем числе), смертностью, госпитальной летальностью и структурой госпитальных исходов (долей положительных результатов), смертностью на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи. И рост, и снижение каждого из таких показателей оцениваются недвусмысленно: никому не нужно объяснять, что хорошо, а что плохо. В этом их первая особенность.

Вторая особенность целевых показателей заключается в невозможности непосредственно связать их динамику с тем или иным участником лечебно-диагностического процесса. В формировании результатов прямо и косвенно участвуют многие участники ЛДП, они могут и содействовать, и противодействовать друг другу, а, кроме того, есть ещё и внешние факторы, есть обстоятельства непреодолимой силы, есть, наконец, элемент случайности, поскольку оказание медицинской помощи - процесс вероятностный, а не строго детерминированный.

Чтобы оценить роль врача в нежелательном уровне целевого показателя, надо сначала вычислить, как были использованы те медицинские ресурсы, которые имеют непосредственное отношение к данной цели. При правильном использовании средств упрекать врача не в чем. Отсюда важный вывод: повседневные действия врачей надо ориентировать не на целевой показатель, а на правильное, обоснованное медицинской наукой и опытом, обследование и лечение. Надо указывать врачу не на плохой результат, а на допущенные неправильности в действиях (для этого придётся сначала их обнаружить). Нельзя подталкивать врача к работе "на показатель" - это оборачивается искажением информации.

Часть целевых показателей исказить нельзя. Таковы смертность (по данным бюро ЗАГС), госпитальная летальность, показатели инвалидности (по данным комиссии медико-социальной экспертизы), своевременность выявления онкологических заболеваний (по данным онкодиспансера). Другие могут искажаться, причём искажения имеют различную природу. Одна из причин - организация. Например, одно и то же острое респираторное заболевание могут под разными названиями зарегистрировать сразу участковый врач, пульмонолог и ларинголог, увеличив таким образом показатель заболеваемости. То же может сделать и один врач, если ему поставили задачу напрямик - повысить показатель выявляемости. Статистика заболеваемости искажается и тогда, когда недостаточно вдумчивый врач систематически не распознаёт некоторые заболевания, обманывается их масками (рак - пневмония, диабет - ожирение, ИБС - гипертония и т.п). Статистика госпитальных исходов может искажатьcя в связи с тем, что термины "выздоровление" и "улучшение" допускают произвольное толкование. К грубым искажениям приводит работа "на показатель", тут можно исказить даже статистику смертности: "Напиши не инфакрт миокарда, а инсульт; инфарктов у нас уже много, за них ругают", - сказала как-то заведующая поликлиникой молодому врачу...

Последний пример иллюстрирует ещё одну особенность целевых показателей: они могут быть частными и обобщёнными. Обобщённый показатель (например, смертность), как правило, исказить нельзя, а входящие в него частные (смертность от инфаркта миокарда, смертность от инсульта) - можно. В работе станции скорой помощи используются показатели "смертность до прибытия бригады" и "смертность при бригаде". Если за ориентир взять не всю смертность, а только "при бригаде", то этот показатель непременно улучшится за счёт увеличения смертности до прибытия. Если же врачей ориентировать не на показатель смертности, а на скорость прибытия к больному, то число смертей при бригаде возрастёт (станет истинным), но общая смертность снизится (кому-то из умирающих ещё успеют помочь). Подобные искажения структуры смертности и заболеваемости, движения диспансерных контингентов, структуры исходов госпитализации весьма распространены. Коренная причина - в неправильных ориентирах.

В автоматизированной системе искажения целевых показателей достаточно легко обнаруживаются. Для этого служат три группы приёмов: сопоставление целевых показателей с использованными ресурсами, анализ соотношений внутри обобщённых показателей и сравнение врачей друг с другом. Ни один показатель нельзя правильно оценить, если брать его изолированно. В каждом разделе ретроспективного анализа используется система связанных между собою показателей. Возможность огромного числа вычислений и логических сопоставлений позволяет не только обеспечить достоверность информации, но и выявить систематические ошибки в действиях отдельных врачей, в их знаниях, в их представлениях о должном.

См. Конечные результаты ЛДП, Показатели использования средств, Системы показателей, Алгоритмы управления ЛДП, Оперативное управление, Ретроспективный анализ ЛДП.