АЛГОРИТМЫ УПРАВЛЕНИЯ ЛДП - процедуры логического вывода о необходимых управляющих воздействиях, основанные на оперативной информации и результатах ретроспективного анализа лечебно-диагностического процесса, реализованные программно и средствами организационного обеспечения.

О необходимости действий информационная система может сообщать руководителям разными способами. На уровне отделения эти сообщения содержатся, прежде всего, в документах для фонового контроля. Так, оперативные сводки привлекают внимание к работе врачей с больными из групп риска - их фамилии специально выделяются. Другие аспекты управления отделением обеспечиваются набором тематических списков (истории болезни с типичными дефектами, впервые установленные диагнозы, при которых нередко совершаются диагностические или тактические ошибки, пациенты, направляемые на госпитализацию, подготовленные к клиническому разбору, подготовленные к операции и проч.). Такая информация ориентирует заведующего отделением на определённые действия: тяжёло больного надо навестить, о больных из групп риска надо запросить уточняющую информацию на утреннем рапорте, у вновь выявленных проверить обоснованность и полноту назначений врача, при дефектах в историях проследить за их устранением, отражённую в сводках неравномерность нагрузки врачей надо сгладить и проч. Рекомендации врачу полагается отразить в истории болезни, а потом проследить за их выполнением (для этого используется список рекомендаций). При существенном дефекте в работе с пациентом надо не только зафиксировать замечание в истории болезни, но и указать суть дефекта, его причины и следствия, руководствуясь соответствующими справочниками. И т.д., и т.п.

Другая основа управления - ретроспективный анализ. Он выявляет систематические нежелательные отклонения в оказании медицинской помощи, их причины, их упорных "авторов". Его результаты - повод для специального внимания к работе отдельных врачей в определённых ситуациях (о возникновении таких ситуаций обычно извещают оперативные сводки и списки). Способы управления либо подразумеваются, либо чётко формулируются информационной системой. Это - "дополнительный контроль", дополнение к фоновому контролю. Его отличие в целенаправленности: он устремлён только туда, где врача нужно чему-то научить или переучить, а управление абсолютно предметно: руководитель вмешивается в ведение пациента и делом показывает, как именно надо поступать, принимая при этом на себя ответственность за последствия.

Такая реакция на информацию имеет целью своевременное устранение и предупреждение проблем. Она должна быть гарантирована установленным в учреждении порядком реакции на информацию - правилами фонового и дополнительного контроля. При недостаточной реакции проблемы накапливаются, их нарастание регистрируется программно. Тогда неэффективность управления отделением становится предметом внимания следующего уровня управления - главного врача. На некоторое время главный врач и его заместители могут взять дополнительный контроль на себя. При этом иной раз обнаруживаются новые факторы неэффективности управления, находящиеся именно в сфере ответственности главного врача.

Управление на уровне главного врача, помимо слежения за эффективностью работы заведующих отделениями, имеет дело со своими спцифическими проблемами. Это выраженные в оперативных сводках не удовлетворённые запросы на медицинские ресурсы (медикаменты, консультации, диагностические средства), сведения о нагрузке лечащих врачей и лабораторных служб, заполнение стационара, а также претензии подразделений друг к другу. Реакция на такую информацию может быть немедленной и отсроченной. Немедленной она должна быть, когда проблемы касаются тяжело больных, при большом числе накопившихся у врачей проблем, при особенном перенапряжении диагностических служб. В других случаях она может быть отложена до следующей сводки. Если проблема (например, задержка лабораторных анализов) носит случайный характер, она к следующей сводке сама пойдёт на убыль или исчезнет, или останется на низком уровне. Если же она нарастает, необходим предварительный анализ и последующее вмешательство. В том же примере надо сначала понять, где источник: в неожиданно больших запросах или в недостаточных возможностях лаборатории. Часть информации на этот счёт выдаёт автоматизированная система: из предыдущих сводок видны прежные запросы каждого подразделения и их удовлетворение. Другие сведения - о проблемах самой лаборатории - известны руководителю по иным каналам. Остаётся решить, на что воздействовать: усиливать ли работу лаборатории, или предложить врачам умерить свои запросы (но не запросы для больных из групп риска). Аналогичным образом - простейшими логическими приёмами, которые легко программируются, - вырабатываются решения и в других разделах обеспечения лечебно-диагностического процесса. Система своевременно подсказывает их руководителю.

Ретроспективный анализ может ставить перед главным врачом задачи перераспределения внимания к подразделениям, радикального усиления той или иной вспомогательной службы, изменения организационных форм. В случаях, когда рекомендации ретроспективного анализа раз за разом обнаруживают систематические недостатки в работе одного и того же врача, у главного врача появляются основания рассматривать вопрос об особенностях условий, в которых он трудится, о специальном обучении этого врача или о перемещении его на другой вид работы.

Наконец, ретроспективный анализ может выдавать главному врачу сравнительную оценку врачей, показывать роль каждого в получении конечных результатов работы учреждения. В поликлинике и на станции скорой помощи, где личная ответственность за конечные результаты особенно чётко выражена, возможно формирование балльных оценок работы врачей - надёжных интегральных характеристик, позволяющих выдавать автоматически аргументированные решения о распределении премий в соответствии с полученными за месяц результатами. Главному врачу остаётся тогда лишь утвердить эти решения или обосновать их частичную коррекцию не учтёнными в системе чрезвычайными обстоятельствами.

Информационная система выдаёт руководителям информацию, которая предполагает использование управляющих воздействий или прямо предлагает их. Чтобы на этой основе получились и действовали алгоритмы управления, регламент работы учреждения должен включать в себя правила получения и использования информации. Реализация алгоритмов управления требует чёткого организационного обеспечения.

Алгоритмы управления - область такого развития медицинской информационной системы, которое состоит в постепенной передаче ей накопленного опыта управления. При внимательном отношении к этому опыту шаг за шагом вырисовываются типовые проблемные ситуации, анализ и разрешение которых поддаются строгой логике. Их-то и можно передавать, включать в программное обеспечение. Чтобы это осуществлялось, необходимо долговременное сотрудничество разработчика системы и руководителей лечебных учреждений, нацеленное на совершенствование управления средствами атвоматизации.

См. Оперативное управление ЛДП, Ретроспективный анализ, Дефекты оказания медицинской помощи, Экспертиза оказания медицинской помощи, Организационное обеспечение ЛДП.