|
Глава третья
КАК УПРАВЛЯТЬ ПОЛИКЛИНИКОЙ |
Эта глава обращена к главному врачу и его заместителям. Что дает вам, руководителям верхнего уровня управления, автоматизация лечебно-диагностического процесса и чего от вас требует? Дает – возможность целенаправленно и эффективно действовать, улучшать медицинскую помощь за счет рационального использования имеющихся ресурсов, объективно оценивать подчиненных, быть на высоте при решении медицинских, а не только административных и хозяйственных проблем. Требует – отнестись к своему делу как к специальности, овладеть им как профессией. Специфическая функция руководителей поликлиники всех уровней - управление профессиональным поведением людей. Но без автоматизации и руководство поликлиникой, и заведование отделением - это стихийная деятельность. Руководствоваться здесь можно только требованиями конъюнктуры и личными |
||
|
К ДРУГИМ РАЗДЕЛАМ:
|
|||
представлениями о должном. Пока нет науки об управлении лечебно-диагностическим процессом, пока аморфны правила и критерии, не сформулированы принципы, пока невозможно детально оценивать эффективность этой специфической деятельности, она не может быть поднята до уровня специальности, профессии.
Автоматизация радикально меняет положение. И дело не в том, что ряд функций за человека выполняет компьютер. Создание автоматизированной системы управления предполагает, что конкретная область управления будет изучена, что будет разработана система правил обращения с информацией, будут отлажены способы обоснования решений, которые повседневно принимают руководители, будут предложены критерии эффективности этих решений. Наука о конкретном управлении возникает и развивается вместе с созданием автоматизированной системы. Тогда и становится возможным говорить об управлении лечебно-диагностическим процессом как о специальности, а о руководителях – как о специалистах, работающих с той или иной степенью профессионализма.
Автоматизированная система управления позволяет в конечных результатах деятельности поликлиники различать вклад врачей и руководителей, распределять ответственность между всеми лицами, принимающими решения. Если Вы руководите поликлиникой, где лечебно-диагностический процесс автоматизирован, то должны обеспечивать профессиональное управление, основанное на полной информированности руководителей, на обширном наборе инструментов для управляющего воздействия и на ряде принципов и правил, большая часть которых уже была изложена. Надо обеспечить, чтобы руководители всех уровней работали именно этими инструментами, именно по этим принципам и правилам. Стало быть, и Вы должны уметь всё, что умеет в сфере управления заведующий отделением. Это следует уже из принципа передачи неэффективного управления вверх: проблема, с которой не удается справиться заведующему, становится непосредственным объектом деятельности главного врача и его заместителей, то есть, требует от них соответствующих знаний и умения.
Но есть способы воздействия на лечебно-диагностический процесс, которыми располагаете только Вы. Вы Регламент работы поликлиники Движение информации Запросы на информацию извне Запросы на дополнительную информацию
Реакция на информацию Конфликтные ситуации Хозяйственные проблемы Анализ работы руководителей Ранги и балльные оценки Премирование
Критерии отбора на экспертизу Анализ работы экспертов
Настройка на конкретные условия Автоматические режимы в АРМах Отбор больных на контроль Обратная связь Выполнение рекомендаций о контроле
Врачебные конференции Совещания
Коррекция справочников Кабинет медстатистики Стратегические решения Перераспределение территории Важнейшая составная часть регламента работы Вашего учреждения - порядок движения информации о лечебно-диагностическом процессе. Поэтому обеспечить соответствующие требования системы, как явные, так и неявные, и таким путем использовать заключенные в ней возможности - Ваша первостепенная задача. Эти требования затрагивают многие важные стороны жизни поликлиники
3.1.1. Удовлетворение информационных запросов извне.
Автоматизация радикально меняет способы Вашего общения с окружающей средой. По запросу извне (например, из другого лечебного учреждения, из горздравотдела, из следственных органов) всегда можно распечатать любую историю болезни, в том числе и архивную. Наконец, можно автоматически формировать разнообразную информацию по запросам научно-исследовательских учреждений и отдельных научных работников.
Сведения, не требующие чьей-либо подписи, могут быть выданы Легкость получения, доступность информации имеет и оборотную сторону. Вы не всегда и не со всеми готовы делиться материалами своего учреждения, не говоря уже о принципиальной конфиденциальности ряда медицинских сведений. Тем важнее Прежде всего, надо запретить всем обращаться за информацией непосредственно к врачу или к заведующему отделением (а им - отвечать на такие запросы Далее, легкость получения официальных отчётов позволяет установить такой порядок, когда они выдаются Наконец, установите порядок, который обеспечил бы Примером неразумности могут служить бытующие на практике попытки медицинских страховых компаний судить о медицинской помощи по числу приемов в поликлинике или по поставленному диагнозу. Такой предельно упрощенный подход ни затратам не соответствует, ни качества помощи не повышает, он подталкивает врачей лишь к наращиванию приемов и диагнозов. Конечно, по возможности, надо противостоять подобному “использованию” информации.
Под нерациональностью имеются в виду два варианта. Один – когда, не зная всех возможностей автоматизированной системы управления, запрашивают не то, что можно получить для наилучшего решения поставленной задачи. В этом случае можно предложить лучшие варианты, тем более что всё, что интересует внешнего наблюдателя, Вам тоже небезразлично. Другой вариант нерациональности – когда некое учреждение, например, научно-исследовательский институт, запрашивает у Вас регулярные сведения, а как они используются и оцениваются, Вы не знаете. В этом случае Вы нерационально тратите собственные ресурсы. Стоит помнить, что, с одной стороны, можно и не удовлетворять такие запросы, а с другой - Вы вправе рассчитывать как на ответные сведения, так и на упоминание Вашего учреждения в публикациях, где использованы Ваши материалы.
В заключение, еще раз подчеркнем, что внешние информационные запросы должны удовлетворяться только через кабинет медицинской статистики. Во-первых, это обеспечит качество выдаваемых сведений, а, во-вторых, позволит главному врачу быть в курсе информационного взаимодействия, регулировать его.
3.1.2. Обязательный порядок движения и обработки оперативной информации Информационная основа оперативного управления поликлиникой – Тогда же выдаются месячные отчёты Еженедельно Кроме того, заведующие еженедельно передают в кабинет медицинской статистики отработанные списки больных с результатами проверки историй болезни. Эти результаты – число проверенных историй, число найденных дефектов, число исправленных дефектов - вводятся в базу “Управление поликлиникой”.
Для заведующих отделениями Важно, чтобы всё перечисленное делалось в точно определенный день недели, накануне еженедельного совещания у главного врача. В день этого совещания кабинет медицинской статистики обеспечивает руководителей В строгом недельном ритме осуществляется еще несколько функций. Перенос в АРМ’ы сведений из базы данных “Управление флюорографией” обеспечивает медстатистик, а обмен сведениями между АРМами и базой “Управление вакцинопрофилактикой” – медицинская сестра прививочного кабинета. Наконец, в кабинет медстатистики должны еженедельно поступать все сведения об умерших на территории поликлиники (из бюро ЗАГС), о выявленных онкологических заболеваниях (из онкодиспансера) и о первичном выходе на инвалидность (из ВТЭК). Эту информацию медстатистик вводит в базу данных “Управление экспертизой качества медицинской помощи”, после чего выдает заместителю главного врача списки на экспертизу для назначения экспертов и сведения о задержках с экспертизой. Заведующие отделениями получают списки умерших за неделю.
Ежедневно Есть и 3.1.3. Запросы на дополнительную информацию.
И лечащие врачи, и руководители разных уровней вправе запрашивать у кабинета медстатистики информацию сверх того, что дается им в обязательном порядке. Понятно, что для главного врача и его заместителей здесь нет ограничений, но для остальных сотрудников это не так. Заведующий отделением имеет право беспрепятственного доступа ко всей информации своего отделения, а участковый врач – ко всей информации участка, но не более того. Принцип персонификации результатов деятельности означает, что информация всегда сопряжена с характеристикой того или иного действующего лица, а правом характеризовать других наделены не все. Отдельно стоит сказать 3.1.4. Организация экспертизы качества медицинской помощи.
В Вашем распоряжении имеется программный комплекс Упомянутая оценка становится возможной потому, что каждая экспертиза поручается На одного из экспертов возлагают обязанности старшего. Обычно это заместитель главного врача. Он назначает экспертов, следит за своевременностью экспертизы, обсуждает возникающие противоречия, а при неустранимых противоречиях между экспертами сам включается в экспертизу.
Обязательно экспертируются случаи смерти, выявления онкозаболеваний и первичного выхода на инвалидность, но не все, а лишь те, которые соответствуют некоторым критериям. Эти критерии – возрастно-половые характеристики, диагноз, стадия рака, группа инвалидности - Вы определяете заранее и вводите в компьютер (режим “Настройка на конкретные условия”). Отбор по этим критериям будет осуществляться автоматически.
Обязательный элемент заключения эксперта - Медицинским статистикам поручаются технические функции. О вводе первичной информации и выдаче списков уже говорилось. К этому остается добавить ввод результатов экспертизы в базу данных. При нем может обнаружиться неполнота сведений (отсутствует формализованная оценка, не указан вид дефекта медицинской помощи) или противоречия в заключениях экспертов. В обоих случаях медстатистик должен передать такие материалы старшему эксперту.
3.1.5. О содержании регулярных совещаний у главного врача.
При традиционном управлении совещание руководителей у главного врача начинается с докладов его подчиненных. Докладывать приходится потому, что главный врач – наименее информированный участник совещания. При автоматизации эти Из тем совещаний полностью Когда на совещании руководителей возникают споры, то в большинстве случаев их можно решить не мнением первого руководителя, а с помощью дополнительной информации. Поэтому одним из важных видов решений, принимаемых руководителями, становятся 3.1.6. О регламенте врачебных конференций.
В условиях автоматизации врачебные конференции могут и должны стать значительно более действенным способом повышения квалификации врачей, чем это возможно при традиционном управлении.
Содержание сообщения, которое представляется на конференцию, почти всегда можно обогатить за счёт Особую роль надо придать клиническим разборам врачебных ошибок. От рецензентов надо требовать, чтобы, готовясь к конференции, они проводили соответствующий анализ материалов поликлиники, отыскивали случаи, аналогичные тем, которые будут обсуждаться, обобщали их. На самой же конференции всегда надо поставить и решить вопрос об организационной компоненте ошибки. Важно выяснить, есть ли в АРМе врача программные средства страховки от допущенных неправильных действий. Если средства есть и дело в том, что врач их игнорировал, вывод ясен 3.1.7. Об особом положении кабинета медицинской статистики.
Всё сказанное выше о регламенте работы поликлиники непременно связано с кабинетом медицинской статистики. Из подразделения, скромно ведущего статистический учёт, он превращается в сердце учреждения, в центр, который обеспечивает движение разнообразных потоков информации, следит за соблюдением правил ее использования и побуждает всех выполнять основные управленческие функции в заданных ритмах. Это – очень большая ответственность.
Но на кабинет медицинской статистики возлагаются и некоторые другие заботы. Каждый день медстатистики бывают во всех кабинетах, где стоят компьютеры, и именно к ним обращаются врачи, не подготовленные к работе с вычислительной техникой, со своими проблемами в этой области. Именно медстатистики повседневно помогают врачам освоиться с новыми условиями, распознают и мнимые трудности, и неправильности в обращении с техникой, и действительно аварийные ситуации, требующие вмешательства программистов и специалистов по техническому уходу. Контакты с этими специалистами, учёт техники, обеспечение врачей дискетами для копирования баз данных, контроль за тем, чтобы копии, действительно, делались, - всё это тоже возлагается на медицинских статистиков. Они же получают от разработчика новые версии программ, разносят их по всем компьютерам, обращают внимание врачей на существенные новшества.
Пользуясь легкостью общения, врачи пытаются высказать медстатистикам свои пожелания относительно совершенствования самих АРМов. По существу, это неправильно Наконец, кабинет медицинской статистики должен предоставлять сотрудникам возможность поработать с центральными базами данных или развернуть на компьютере кабинета копию того или иного АРМ’а.
Всё это – основания для повышенного внимания главного врача к работе и проблемам этого подразделения. Несмотря на обширность задач, автоматизация не требует расширения штатов кабинета. Необходимо лишь соблюдение нескольких сравнительно простых условий, но об этих условиях надо позаботиться именно Вам.
В кабинете медстатистики должно быть Чтобы обеспечить своевременность передачи информации, медстатистикам надо предоставить Старший медстатистик или заведующий кабинетом должен быть
становится структура выявленных дефектов медицинской помощи, рельефнее выявляются наиболее существенные пробелы в ее организации. Колеблется нагрузка на лаборатории, кабинеты, консультантов, аптеку, сужаются или расширяются их возможности. Исчезают или появляются средства для материального стимулирования. Руководители совершенствуются в искусстве управления. Обновляются кадры. Вносятся дополнения и изменения в компьютерные программы. Часть проблем решается, теряет актуальность, возникают новые проблемы.
Периодически надо учитывать наступившие перемены и соответственно настраивать автоматизированную систему. Во всяком случае, раз в квартал надо обсудить, не пора ли это сделать. Как именно настраивать – это предмет обсуждения, в котором полезно участие и заместителей главного врача, и руководителей подразделений. Решение же принимает главный врач – это его функция, его специфический способ воздействия на лечебно-диагностический процесс.
3.2.1. Коррекция автоматических режимов в АРМах.
Те появляющиеся в истории болезни автоматические назначения, которые предназначены для соблюдения приказов и инструкций Минздрава или отражают общепризнанные истины, правке недоступны. Они изменяются только вместе с этими инструкциями, и делает это разработчик. Однако значительную часть автоматических заключений пользователь может настраивать сам с помощью программного комплекса “Управление поликлиникой”. Там в меню “Вспомогательные процедуры” есть раздел “Коррекция автоматических режимов”. Всё, что Вы установите с помощью этого раздела, статистики разнесут по АРМам (через специальную дискету с программой под названием !slovari.bat). С этого момента компьютерные истории болезни будут учитывать Ваши новые обязательные требования.
Что именно можно корректировать, вводить и отменять? Во-первых,
автоматические назначения при постановке некоторых диагнозов. Вы указываете диагноз и те лабораторные исследования и консультации, которые надо делать при этом диагнозе непременно. Можно оговорить возрастно-половые ограничения, а также указать, засчитывать ли анализы и консультации, сделанные до этого диагноза, и какова в этом случае их допустимая давность в днях. Во-вторых, можно автоматически назначать регулярные контрольные исследования и осмотры специалистов при хронических заболеваниях: указывается это заболевание, возрастно-половые ограничения, виды контроля и периодичность каждого исследования в днях. В третьих, можно ввести текстовые рекомендации любого содержания, которые АРМ автоматически выдаст врачу при постановке указанного Вами диагноза. В-четвертых, это перечень диагнозов, при наличии которых будет автоматически регистрироваться повышенный риск онкологических заболеваний. И, в-пятых, здесь можно указать, какие диагнозы не должны учитываться в реестрах для компаний медицинского страхования.Из истории болезни автоматические назначения, которые Вы установите, удалить нельзя – они будут появляться вновь. Врач может либо выполнить их, либо отказаться от их выполнения с помощью специальной клавиши (обычно F7), но в последнем случае в истории появляется пометка
: “Отменил лечащий врач”. Таким образом, автоматические назначения – сильнодействующее средство.Коррекция автоматических режимов позволяет Вам усиливать или ослаблять профилактическую направленность в работе поликлиники. Основания для усиления понятны – несвоевременное распознавание заболеваний и их осложнений. Ослаблять автоматические назначения надо тогда, когда они не приносят результата, или для того, чтобы с минимальными жертвами сократить расходы, разгрузить лабораторию
, приспособиться к ограниченным возможностям консультантов.Технология коррекции
состоит в следующем. Сначала надо напечатать имеющиеся настройки и на распечатке пометить необходимые изменения, не забывая, что каждое изменение влечёт за собой перераспределение ресурсов, их экономию или дополнительное расходование. Теперь, руководствуясь пометками, введите исправления и дополнения с помощью режима “Просмотр и коррекция”, а статистикам поручите обновить словари в АРМах – эту стандартную процедуру они выполняют с помощью специальной дискеты. В заключение, имеет смысл напечатать новые настройки и поместить распечатку в папку “Информационное обеспечение главного врача”. Она пригодится, чтобы проследить, как скажется коррекция на нагрузке лабораторий и консультантов, на выявлении заболеваний и осложнений, и, кроме того, будет напоминать, когда Вы последний раз пользовались этим приемом управления.3.2.2. Фиксация достигнутого уровня медицинской помощи
посредством перерасчёта нормативов.
Сравнительный автоматизированный анализ основывается на том, что для каждого показателя работы врачебных участков рассчитаны границы так называемого норматива. В них на момент расчёта укладывается одна треть участков, а две другие оказываются либо выше, либо ниже норматива. Чтобы нормативы верно отражали средний уровень работы, достигнутый поликлиникой, их надо рассчитывать не по одному месяцу, однако и не по году, потому что тогда последние достижения, которые важно закрепить, будут затенены, разбавлены данными за весь год.
Оптимальный отрезок, на котором рассчитывается норматив, - три последних месяца, хотя и при таком сроке надо учитывать, что его представительность может быть снижена, если на эти три месяца приходится, например, период массовых отпусков или эпидемия гриппа.Управление на основе нормативов – это подтягивание отстающей трети. Если оно эффективно, то в следующем месяце под контролем окажется меньшее количество объектов, чем раньше. Наступит такой момент, когда их окажется совсем мало. В том случае, когда они составляют
меньше пятой части всех врачебных участков поликлиники, программа анализа советует Вам перерасчитать нормативы. Не надо этого делать, если Вы знаете, что улучшение случайно, что оно – результат временного стечения обстоятельств, когда, например, нагрузка была ниже обычной, а силы и средства имелись в полном объеме. Но если фактор случайности невелик, то перерасчёт нормативов необходим, чтобы повысить планку в соответствии с достигнутым результатом, в котором отразились фактически возможности учреждения.Можно перерасчитать нормативы и раньше, если Вы решите, что в последний раз они были рассчитаны по недостаточно представительному периоду времени, что с тех пор, несомненно, произошли серьезные перемены к лучшему. Наоборот,
перерасчёт при ухудшении результатов недопустим. Нельзя устанавливать себе планку ниже того, что однажды уже было преодолено.3.2.3. Пересмотр рангов – средство воздействия на балльные оценки.
Ежемесячные балльные оценки работы врачей зависят от результатов автоматического анализа и от рангов, которые Вы заранее присвоили каждой рекомендации о контроле или поощрении. В программном комплексе “Управление поликлиникой” раздел “Ввод, просмотр, изменение рангов” дает Вам возможность время от времени
уточнять сравнительную актуальность основных разделов деятельности врачей.Если Вы присваиваете рекомендации о контроле (РК) самый высокий –седьмой - ранг, это означает, что балльная оценка при такой рекомендации будет нулевой независимо оттого, что одновременно выданы рекомендации о поощрении (РП). Если РК присвоен первый ранг, она почти не будет влиять на балльную оценку. РК шестого ранга означает, что одновременно имеющиеся РП всё же улучшат оценку, но лишь те, которые имеют самый высокий – четвертый - ранг. Подобным образом учтены все возможные
соотношения между рекомендациями о контроле и поощрении.Расставляя ранги, Вы формулируете свою стратегию, приводите в соответствие с нею моральное и материальное стимулирование сотрудников. Это – действенный прием и использовать его надо возможно точнее, чтобы и наказания, и поощрения были по заслугам.
Делается это, по крайней мере, в два этапа. Сначала надо расставить ранги соответственно Вашему представлению о сравнительной актуальности проблем, стоящих перед поликлиникой. Учитывать надо именно актуальность проблемы и фактическую возможность ее решения, а не ее абстрактную важность. Своевременная госпитализация – важная задача врача, но если опоздания с госпитализацией - редкость в практике Ваших врачей, то и ранг соответствующим рекомендациям надо присвоить низкий. Разделам, где важную роль играет зависимость участкового врача от других участников лечебно-диагностического процесса, например, от стационара, вряд ли целесообразно присваивать самый высокий ранг. Не стоит этого делать по отношению к смертности, поскольку для отдельного участка этот показатель наименее представителен даже с учётом, что он берется не за месяц, а за скользящий четырехмесячный промежуток. Наоборот, в разделах, где результаты зависят, прежде всего, от врача, недостатки нетерпимы.
Если они встречаются часто, то здесь уместны именно высокие ранги.Однако, это только предварительная расстановка. Теперь при этих рангах рассчитайте балльные оценки за последний завершенный месяц и напечатайте их вместе с рекомендациями о контроле и поощрении. Проверьте, совпадает ли распределение оценок с Вашим представлением о врачах, которых Вы хорошо знаете. Подчеркните оценки, которые противоречат Вашим представлениям о работе врачей за последний месяц, и взгляните на рекомендации, выданные по их адресу. Вы поймете, за что именно были наказаны “хорошие” врачи и почему высокие оценки получили “плохие”. Во-первых, это может оказаться вполне справедливым. Во-вторых, может обнаружиться, что именно тем рекомендациям о контроле, которые даны “хорошим”, Вы дали слишком высокий ранг, а другим, характерным для других врачей, - необоснованно низкий. Если это так, внесите поправки. Так же отнеситесь и к рангам рекомендаций о поощрении. После этого повторите расчёт балльных оценок. В них произойдут изменения, которые приблизят автоматическую оценку к Вашим личным представлениям о врачах. Может быть, эту процедуру придется повторить. В конечном счёте, Вы получите такое ранжирование РК и РП, которое наилучшим образом отражает Вашу стратегию на ближайшее время.
Стратегия не должна меняться часто, но
раз в квартал ранги стоит пересматривать. Целесообразно делать это с участием заведующих, которые могут внести существенную лепту и в оценку врачей, и в детализацию стратегии. Участвуя в пересмотре рангов, они разделят с Вами ответственность за перемены в стратегии и сразу начнут проводить их в жизнь.3.2.4. Изменение показаний для отбора больных
на контроль заведующим отделениями
.Выдавая еженедельные списки часто болеющих и списки с впервые выявленными диагнозами, медстатистики руководствуются Вашими указаниями о том, какие именно диагнозы должны быть поводом для включения в эти списки и какие возрастно-половые ограничения надо при этом учесть. На еженедельном совещании руководителей Вы располагаете статистическим отчётом о работе заведующих по этим спискам за
предпоследнюю неделю: о числе проверенных историй болезни и количестве найденных дефектов. За последнюю неделю то же самое видно из списков, с которыми работали заведующие отделениями. Таким образом, можно составить представление и об интенсивности работы заведующих с историями болезни, и об ее эффективности. Если при достаточно интенсивной работе дефекты обнаруживаются редко и они малозначительны, если это наблюдается уже не одну неделю, значит поставленная ранее цель достигнута, пора обсудить с заведующими, какой следующий раздел диагностики или терапии надо подтянуть, после чего дать медстатистикам новые критерии отбора. Во всяком случае, хотя бы раз в квартал эти критерии следует пересматривать.Давая новые критерии для списков часто болеющих, имейте в виду, что надо задать глубину поиска в днях. Если заданная глубина – 3 месяца, то в список попадут те, кто болел дважды за квартал, а при глубине в год – все, кто болел дважды в год, хотя бы интервал между двумя эпизодами составлял 10-11 месяцев. Чем меньше глубина поиска, тем более тяжелые контингенты будут выделены в списки, а сами списки будут короче. Критерии вообще надо подобрать так, чтобы число отобранных на недельный контроль соответствовало реальным возможностям заведующих отделениями. Это значит, что, задав новые критерии, надо получить по ним списки и, оценив их размеры, внести коррективы, сузить или расширить диапазон диагнозов, возрастно-половые ограничения и глубину поиска.
Во избежание недоразумений,
новые критерии надо давать медстатистикам письменно, не забывая подчеркнуть, что списки новых диагнозов надо формировать за предпоследнюю неделю, давая лечащим врачам проявить себя, а все остальные – за последнюю.3.2.5. Смена критериев отбора на экспертизу.
Раз в квартал надо пересматривать критерии отбора на экспертизу случаев смерти, онкозапущенности и первичного выхода на инвалидность. Для этого в комплексе “Управление экспертизой” существует режим
“Настройка на конкретные условия”. Действующие настройки выводятся на экран, их можно скопировать на бумагу клавишей PrintScreen. Кроме того, Вам потребуется Международная классификация болезней (удобно воспользоваться просмотром словаря sprdia.dbf или оглавлением к нему в справочнике sprdia1.dbf; оба они есть на каждом компьютере, где развернут АРМ врача). Имея перед собой эту информацию, подумайте, при каких диагнозах дефекты в оказании медицинской помощи в Вашей поликлинике еще не редкость, в каких возрастных группах они особенно актуальны, а что уже не представляет интереса для управления.Стоит предостеречь здесь от распространенной тенденции не включать в анализ смертности летальные исходы в старших возрастных группах. Это грубая ошибка. Именно в этих группах медицинская помощь особенно нужна, именно у пожилых дефекты медицинской помощи часто становятся фатальными, именно здесь эксперты будут находить поучительные сведения, позволяющие совершенствовать медицинскую помощь.
Ограничивать экспертизу трудоспособным возрастом – значит лишать себя наиболее выразительной информации об имеющихся недостатках.В отборе на экспертизу надо руководствоваться, прежде всего, теми нозологическими группами, где чаще встречаются летальные исходы, запущенность рака или несвоевременный выход на инвалидность. Всё это (в том числе и возрастно-половые характеристики) видно из отчётов о смертности, онкологической заболеваемости и инвалидности. Второе условие отбора - количество экспертиз должно соответствовать физическим возможностям экспертов. Поэтому в первые 2-3 недели после новой настройки надо проверить, не слишком ли обширны задания экспертом и своевременно их ограничить.
3.2.6. Коррекция справочников.
Все
справочники разделяются на 3 группы. Одни дополняет и исправляет только разработчик (“Диагнозы”, “Рецепты”, “Операции”, “Лабораторные исследования” и многие другие), вторые – только городской отдел здравоохранения (“Улицы”, “Медицинские учреждения”, “Страховые компании”, “Место работы”), третьи находятся в Вашем распоряжении (“Врачи”, “Отделения”, “Население”, “Цены” и “Эксперты”). Впрочем, если автоматизация не поднята до городского уровня, то справочники второй группы тоже пополняете и исправляете Вы сами.Справочник “Эксперты” исправляется в комплексе “Управление экспертизой”, остальные – в комплексе “Управление поликлиникой”, откуда они переносятся в АРМ’ы медстатистиками. Все изменения должны производиться с Вашей санкции. Контролировать исполнение просто – достаточно получить распечатку исправленного справочника. Каждый раз, когда на работу принимается новый врач, назначается новый эксперт, формируется новое отделение или переименовывается старое, изменяется численность населения на врачебном участке, это должно быть отражено в справочниках и немедленно передано на врачебные участки.
В отношении справочника “Врачи” эффективен порядок, при котором отдел кадров в день приема нового сотрудника на работу сообщает его фамилию, имя и отчество кабинету медицинской статистики. Делать это надо письменно, чтобы снизить вероятность искажений. Так же стоит поступать и в случаях, когда в поликлинику приходят врачи-интерны. Помимо соображений этики, это позволит сразу поставить их в ответственное положение и учитывать их работу для последующего анализа.
3.2.7. Перераспределение территории между врачебными участками.
Территорию обслуживания время от времени приходится перераспределять между врачами. То это укрупнение участков при совместительстве, то, наоборот, разукрупнение, то передача другим участкам части разросшейся территории в районах многоэтажного строительства
. Ежемесячный анализ может подсказать Вам назревшую необходимость такого перераспределения. Она явно необходима, когда на чрезмерно большом участке падает качество медицинской помощи или, наоборот, прекрасные результаты получаются, главным образом, за счёт небольшой численности обслуживаемого населения. Равномерно распределяя нагрузку между врачами, разгружая тех, кто перестает справляться с работой, нагружая успешно работающих, Вы способствуете улучшению конечных результатов медицинской помощи населению.Для этих действий предназначены два режима во “Вспомогательных процедурах” АРМ’а
: “Разделение участка” и “Слияние с другим участком”. Первый даёт возможность перенести с одного участка на другой не отдельные истории болезни, а все истории болезни пациентов, проживающих в одном доме. Второй режим позволяет слить базу одного участка с копией базы другого (копия находится на дискете). Все эти действия должны быть санкционированы Вами, о происшедших изменениях надо известить горздравотдел, а главное – надо внести соответственные изменения в справочник “Население”.|
В системе управления лечебно-диагностическим процессом есть две дополняющие друг друга возможности оценить работу заведующих отделениями и главного врача с его заместителями. Одна – специальный |
программный комплекс “Анализ работы руководителей”, другая - анализ работы экспертов в “Управлении экспертизой”.
3.3.1. Программный комплекс “Анализ работы руководителей”.
Этим комплексом располагает городской отдел здравоохранения. Именно для его базы данных предназначен последний раздел Вашего ежемесячного автоматизированного анализа, в котором сведены данные о количестве рекомендаций каждого вида, полученных врачами каждого отделения, а также сведения о рангах этих рекомендаций. Если автоматизация управления лечебно-диагностическим процессом не доведена до городского уровня, то комплекс “Анализ работы руководителей” можно использовать в отдельном учреждении.
Методика оценки руководителей исходит из того, что управление – сфера деятельности, общая для заведующих отделениями и главного врача с его заместителями, и что выразительнее всего эта деятельность проявляется в работе врачей. Если врачей достаточно полно характеризуют рекомендации о контроле и поощрении, то те же рекомендации отражают эффективность управления. Поэтому именно они являются входной информацией для комплекса “Анализ работы руководителей”.
Далее используется следующая логическая схема. Если рекомендация того или иного вида выдана более чем трети всех участков отделения, то она переносится и на заведующего отделением, это уже его надо контролировать по разделу работы, где допущено такое значительное отставание, или поощрять за существенное продвижение к лучшим результатам. Берется в расчёт и “кратность
рекомендаций” – ситуации, когда одна и та же рекомендация выдается второй или третий месяц подряд. Эта логика переносится и на главного врача (он и его заместители рассматриваются здесь как единство, как один руководитель). Если одна и та же рекомендация о контроле выдается более чем трети заведующих или упорно повторяется из месяца в месяц по отношению к одному и тому же заведующему, то делается вывод о неэффективности управления со стороны первого руководителя.Итак, описываемый программный комплекс оценивает всех руководителей в терминах рекомендаций о контроле и поощрении. Здесь же учитываются присвоенные этим рекомендациям ранги. Для расчёта балльных оценок остается определить КТУ – коэффициент трудового участия каждого руководителя. Делается это следующими образом.
Делается допущение, что количественно работа руководителя тем больше, чем большее число штатных сотрудников подчинено ему непосредственно, чем больше число работников, за деятельность которых отвечает в первую очередь он. У заведующего подразделением поликлиники это его ординаторы, а также старшая медицинская сестра и сестра-хозяйка, если они есть по штату. У главного врача это заведующие подразделениями, отдельными фельдшерскими или врачебными пунктами, заместитель по хозяйственной работе, главный бухгалтер, заведующий кабинетом медстатистики, заведующий отделом кадров и проч. Если число всех подчиненных разделить на число всех руководителей, получится средняя нагрузка руководителя. Отношение фактического числа непосредственно подчиненных к этой средней величине и будет коэффициентом трудового участия конкретного руководителя. Теперь можно рассчитать балльные оценки работы руководителей точно так, как это делается для врачей.
Изложенная методика дает ряд полезных эффектов. Она
не позволяет оценить работу руководителей хорошо, когда у многих подчиненных оценки плохие. Она подчеркивает единство задач всех уровней управления. Поэтому, кстати, главный врач никогда не может быть оценен как лучший из руководителей. Балльные оценки дают возможность своевременно уловить момент, когда расширение отделения, увеличение числа врачебных участков придет в противоречие с возможностью заведующего успешно управлять разросшимся коллективом. Если управление начнет страдать, это скажется на качестве работы врачей и балльная оценка руководителя упадет, несмотря на высокий КТУ. Она будет низкой и при сравнительно маленьком коллективе, несмотря на высокое качество работы. Использование одних и тех же рангов при оценке работы врачей и руководителей позволяет всех оценивать по степени соответствия их деятельности избранной стратегии. Наконец, простые количественные оценки, которые легко расшифровываются приведенными тут же рекомендациями, рангами и КТУ, позволяют обоснованно сравнивать руководителей друг с другом и помесячно следить за изменениями в работе каждого из них.3.3.2. Анализ работы экспертов –
способ оценки и совершенствования руководителей.
Поскольку и заведующие отделениями, и главные врач, и его заместители входят в группу экспертов, ежеквартальный
анализ работы экспертов позволяет сравнить руководителей по их взглядам на качество медицинской помощи. Одни эксперты не находят дефектов там, где другие их обнаруживают. Причины и последствия найденных дефектов эксперты могут формулировать по-разному. Некоторые склонны многое относить на счёт самих пациентов, другие в большинстве случаев винят врачей, третьи связывают дефекты не только с врачами, но и с недостатками организации, с промахами руководителей, а винить самих больных, как правило, избегают.Если речь идет о руководителях, то
различия во взглядах на дефекты медицинской помощи означают различия в требовательности и к лечащим врачам, и к организаторам (в том числе к самим себе), и к другим учреждениям, с которыми надо взаимодействовать. И недостаточная, и чрезмерная требовательность руководителей могут ухудшать медицинскую помощь. Если установлено соответствие между особенностями позиции заведующего отделением и его сравнительно низкой балльной оценкой, то тем самым определено, какая позиция неэффективна, какие и чьи взгляды надо серьезно менять. Для работы с руководителями на основе анализа работы экспертов у Вас есть вполне убедительные аргументы: и сравнительная статистика, и конкретные примеры расхождений во взглядах (они включаются в автоматический анализ работы экспертов), и балльные оценки, и рекомендации о контроле. В конце концов, Вы можете взять под свое непосредственное наблюдение экспертную работу недостаточно зоркого или нетребовательного руководителя и в процессе экспертизы показывать, что должно измениться в его позиции. За эффективностью собственных усилий можно следить и по балльным оценкам, и по ежемесячному анализу работы экспертов. Последний, в отличие от квартального, недостаточен для окончательных выводов об эксперте, но для слежения за работой тех, кто оказался под Вашим контролем, он вполне пригоден.|
3.4. О возможности анализа работы “узких” специалистов. |
Ежемесячный анализ с рекомендациями о контроле и поощрении может быть распространен и на “узких” специалистов, но здесь его результаты нельзя принимать без оговорок. Дело в том, что по каждой специальности поликлиника располагает максимум тремя-четырьмя, а чаще одним-двумя специалистами. Для сравнительного анализа в пределах одной |
специальности это не годится. Поэтому все специалисты рассматриваются как однородная группа, а это тоже неправомерно. Тем не менее, такой анализ можно использовать для слежения за динамикой в работе каждого отдельного специализированного кабинета.
Положение нормализуется, когда автоматизация лечебно-диагностического процесса распространяется на большинство поликлиник города и захватывает горздравотдел. Тогда в городскую базу данных ежемесячно передаются копии баз поликлиник, так что здесь сходятся сведения о работе всех специалистов города. Теперь поликлинических врачей одной специальности – кардиологов, невропатологов, эндокринологов или хирургов – можно рассматривать как ординаторов городской специализированной службы и сравнивать друг с другом, учитывая, разумеется, население территории обслуживания. Именно такой анализ – одна из функций программного комплекса
“Поликлиники города”. Рекомендации о контроле и поощрении вырабатываются здесь точно так, как это делается в отношении участковых врачей в поликлинике. Затем они передаются главным врачам. В результате, Вы получаете возможность подтягивать своих специалистов к тому лучшему, что достигнуто большинством специалистов города. Если этот механизм действует, то анализ работы специалистов с помощью заведомо недостаточных собственных средств поликлиники теряет смысл.|
Информация, регулярно поступающая в квартальных, месячных и недельных сводках и отчётах, обязывает Вас и ваших заместителей к таким же регулярным конкретным действиям. Они должны осуществляться оперативно и методично. Чаще всего речь идет о Вашей непосредственной |
работе с отдельными подчинеными
: проверках, разъяснениях, обсуждениях, решениях. С другой стороны, время от времени надо просто оповестить о чем-либо всех сотрудников, отдать общее и не требующее обсуждений распоряжение. На этот случай у Вас есть автоматизированное средство – комплекс “Приказ”. Он состоит из программы prikaz.exe и текстового файла prikaz.txt. Программа prikaz.exe имеется у медстатистиков на той дискете, которая предназначена для обмена между АРМами. Любой текст с Вашими объявлениями и распоряжениями с помощью этой программы можно разнести по АРМам. Запишите его в текстовый файл и скопируйте этот файл под именем prikaz.txt на упомянутую дискету. Теперь достаточно с этой дискеты на каждом компьютере клавишей ENTER запустить на выполнение программу prikaz.exe. Появление в АРМах свежего сообщения приводит к тому, что на каждом из них в главном меню спокойная строчка “F1 – Пояснительные тексты” заменяется ярким мигающим текстом “F1 – есть сообщение” с указанием даты. Не заметить его невозможно и врач, нажав клавишу F1, не только прочтет всё, что Вы ему сообщаете, но может и распечатать это сообщение. Эффект будет длиться неделю, текст останется в АРМ’е, пока не будет затерт новым сообщением. Есть возможность не затирать его, а дополнять уже полученные “приказы” - всё определяется тем, какие инструкции получит медстатистик. Отключить “мигалку” раньше времени можно только одним способом – под именем prikaz.txt использовать файл-пустышку.Описанный прием позволяет передать врачам сведения о появившихся в поликлинике новых возможностях диагностики и лечения, о показаниях к ним, о неликвидах в аптеке, об изменениях в правилах выдачи бесплатных рецептов и т.п. Вы можете избавить себя и коллег от утомительного зачитывания присланных “сверху” приказов, которые надо довести до общего сведения
: доведены они будут, а чтение вслух не потребуется. Наконец, тем же способом Вы известите сотрудников о врачебных конференциях у Вас и в городе, об их содержании, передадите поздравления, напоминания, сделаете другие общие объявления.З.5.1. Выполнение рекомендаций о контроле.
Как следует из предыдущего раздела, результаты ежемесячного анализа работы руководителей и ежеквартального анализа работы экспертов, обязывают Вас устанавливать свой предметный контроль за работой тех или иных заведующих отделениями и своих заместителей. Вам надо вместе с ними добиваться улучшения результатов, демонстрировать им верный стиль управления, правильное использование технологии лечебно-диагностического процесса. Помимо рекомендаций, адресованных Вам явным образом, любое многократное повторение одних и тех же рекомендаций заведующему свидетельствует, что ему не удается добиться сдвигов в работе отстающего врача, и тоже требует Вашего вмешательства, Вашей реакции на отклонения от должного.
Как и реакция заведующего отделением на показатели деятельности врачей, она должна выражаться в работе с конкретными историями болезни. Отличие в том, что в Вашей работе обязан принимать не только лечащий врач, но и
все руководители, стоящие между ним и Вами, все те, кто должен был и не смог добиться улучшения. В остальном всё то же: рациональные приемы выборки историй болезни, приоритет настоящего над прошлым, регистрация замечаний и рекомендаций в истории болезни, контроль за выполнением рекомендаций и проч. (см. главу вторую). Но предметная работа с историями болезни позволяет Вам не только указывать подчиненным на их промахи. Вы можете для решения конкретных проблем с пациентом использовать свои возможности: обеспечить медикаментом, содействовать в госпитализации и т.п. Еще важнее, что конкретные материалы могут натолкнуть Вас на соображения о коренных причинах возникшей проблемы. Если эти причины относятся к сфере организации, то их профилактика в дальнейшем – это именно Ваша забота.3.5.2. Решение хозяйственных проблем.
Вся информация о текущих хозяйственных проблемах должна поступать к Вам только через еженедельную сводку. Сведения о таких проблемах за пределами врачебных кабинетов надо тоже вводить в автоматизированную систему – через ближайший АРМ. Привычку обсуждать хозяйственные проблемы на врачебных планерках необходимо решительно преодолеть. Вместо таких обсуждений надо требовать, чтобы через АРМ’ы врачей Вам сообщали обо всём, что мешает нормальной работе, и сообщали вразумительно, с указанием сути каждой проблемы и ее локализации.
Важно, чтобы заместитель по хозяйственной части получал недельную сводку непосредственно от Вас, как Ваше задание. Так как для каждой проблемы в сводке указана дата ее возникновения, не составляет большого труда обнаружить всё, что слишком долго не решается, и попросить объяснений на этот счёт. Одновременно выявятся и такие задачи, в решении которых заместителю по хозяйственной части полезны или даже необходимы Ваш совет, привлечение Вашего авторитета и Ваших связей.
Надо иметь в виду, что если ту или иную проблему в обозримое время устранить невозможно, это вовсе не основание, чтобы сотрудники о ней не сообщали.
Неустранимые недостатки могут быть всегда – молчать о них, не доводить их до сведения главного врача нельзя никогда. Полная информация позволяет чётко видеть трудно решаемые проблемы, их давность и масштабы, и тогда решение рано или поздно находится. Во всяком случае, Вы не забудете о них и не упустите появившейся возможности их решить.3.5.3. Реакция на конфликтные ситуации.
Под конфликтными ситуациями имеется в виду необеспеченность врача медикаментами, консультантами, возможностью госпитализировать больного, его претензии к медицинской сестре, его замечания в адрес смежных медицинских этапов, наконец, замечания врачу, сделанные руководителями. Всё это – тоже не предмет для разговоров на планерках, а информация для конкретных мер, которые может предпринимать только верхний уровень
управления учреждением. Использовать перечисленные сведения надо по определенной схеме.Неразумно реагировать на каждый отдельный сигнал этого рода – важно
выделить то, что принимает характер системы, отделить повторяющиеся конфликты от одиночных, случайных. Здесь чаще всего уместна не немедленная, а отсроченная реакция. Тогда Ваше вмешательство будет более обоснованным и эффективным.Проблемы с медикаментами
, благодаря имеющейся информации, могут решаться разносторонне. В недельной сводке указаны пациенты, не обеспеченные тем или иным дефицитным препаратом, - можно проверить и обсудить с врачами обоснованность назначений. В АРМах врачей (режим “Быстрый ввод и вывод”) выдаются списки больных, которые уже получают этот препарат, - кое-где можно поставить вопрос об его отмене. В аптеке можно поинтересоваться наличием других медикаментов той же клинико-фармакологической группы и известить об этом всех лечащих врачей с помощью комплекса “Приказ”. В части случаев такие приемы позволят справиться с дефицитом, не обращаясь за помощью во внешние инстанции.Задержки с консультациями
иной раз исчезают просто оттого, что главный врач лично просит консультанта разгрузить накопившуюся к нему очередь. Систематические задержки заставят Вас подумать над совершенствованием графика работы специалистов, выборочно проверить обоснованность врачебных запросов и подготовленность больных к консультациям (фамилии больных указаны в недельных планах участков), пересмотреть установленные Вами автоматические назначения, проверить качество и результативность самих консультаций. Если при этих поисках обнаруживаются резервы, их легко пустить в дело с помощью средств автоматизации: изменить автоматические настройки, сделать замечания в историях болезни у нерационально работающих врачей, напомнить всем о правилах подготовки к консультациям (через “Приказ”).Реакция на систематические или нарастающие
задержки с лабораторным обследованием тоже состоит как в воздействии на лаборатории (при этом Вы волей-неволей поучаствуете и в решении их проблем – кадры, реактивы, пробирки, оборудование), так и в проверке обоснованности врачебных назначений.Замечания врачей
в адрес смежных медицинских этапов делятся на две категории – замечания сотрудникам этой же поликлиники и замечания другим медицинским учреждениям. Первые должны быть рассмотрены всегда. Замечания другим учреждениям передаются в горздравотдел и рассматриваются там. Если же это не организовано, то ими занимаетесь Вы, но лишь тогда, когда речь идет об учреждениях, к которым претензий вообще много и взаимодействовать с которыми приходится интенсивно.Авторы замечаний никогда не должны участвовать в их обсуждении
. От них требуется лишь точно адресовать свои претензии к коллегам и чётко излагать их суть. Если автор прав, не надо его тревожить. Если он не прав, не надо с ним спорить, чтобы не отбить охоту сообщать о недостатках впредь. Вы всегда сами способны решить, как воспользоваться переданной Вам информацией, реагировать на нее или нет.Замечания и рекомендации, которые врачи получают от руководителей, не требуют оперативной реакции главного врача, но их количество, особенно сопоставленное с результатами деятельности, характеризует интенсивность непосредственного вмешательства руководителей в работу врачей, а это важно для принятия ряда решений. Кроме того, сам факт, что главный врач осведомлен о замечаниях, усиливает их действенность.
3.5.4. Премирование сотрудников.
Если у Вас есть средства для ежемесячной выплаты премий, то автоматизированная система позволит Вам использовать премирование в точном соответствии с заранее определенной стратегией. Балльные оценки врачей и руководителей становятся основой для автоматического распределения премий. Кроме того, предлагаемая ниже методика позволяет воспользоваться разумными правилами материального стимулирования и в отношении других категорий сотрудников.
Фонд премирования и его структура
. Назовем суммы, которые можно ежемесячно расходовать на премии, премиальным фондом. Разделим фонд на две части: для премирования административно-хозяйственных работников и для участников лечебно-диагностического процесса. Разделить его можно в том соотношении, в каком находится
фонд заработной платы работников этих двух категорий. Пропорция может быть и иной, если Вы посчитаете, что в данный момент целесообразно усилить поощрение одной категории за счёт другой.
Фонд для участников лечебно-диагностического процесса, в свою очередь, разделите на фонд премирования руководителей подразделений и главного врача с его заместителями и фонд для врачей и медсестер. Этот последний надо разделить на фонд для тех, кто работает вне условий автоматизации, и тех, чья работа учитывается, анализируется и оценивается в баллах автоматически. Наконец, каждую из двух последних сумм разделите на две части – для врачей и медсестер.Можно делить, руководствуясь соотношениями в фонде заработной платы, а можно и отклоняться от него в зависимости от Ваших предпочтений. Конъюнктура меняется, меняется Ваша стратегия, силу материального стимулирования надо прилагать прежде всего то к одним объектам, то к другим. Соответственно можно изменять пропорции, в которых премиальный фонд распределяется между перечисленными категориями сотрудников. Структура фонда неизменна, распределение по ее элементам время от времени меняется, оно – способ, с помощью которого Вы можете в определенных пределах регулировать материальное стимулирование в соответствии с требованиями момента. Всё дальнейшее от Вас уже не зависит.
Автоматический расчёт премий участковым врачам и руководителям. Депонированные суммы.
Премии участковым врачам рассчитываются автоматически в комплексе “Управление поликлиникой” – надо только ввести сумму соответствующей доли премиального фонда. Напомним, что при балльных оценках сначала каждому врачу присваивается 100 баллов, а затем это число уменьшается или возрастает в зависимости от рекомендаций о контроле и поощрении. Так вот, если в результате у врача окажется меньше 100 баллов, то денежная сумма, соответствующая штрафу, не может быть выплачена никому. Её не за что выплачивать, поскольку речь идет об ухудшении медицинской помощи. Поэтому она депонируется, исключается из системы премирования.То, что остается после вычета депонировнных сумм, распределяется между врачами в соответствии с их балльными оценками. Таким образом, выходная форма режима “Балльные оценки и премии” содержит сведения о премиальном фонде, балльных оценках и их составляющих (первоначальная оценка и КТУ), депонированной сумме и величине премии, полагающейся каждому врачу. После того, как этот документ подпишет главный врач, им руководствуется бухгалтерия. Разумеется, за те или иные проступки отдельные врачи могут быть лишены премии или ее части в соответствии с законодательством. Кроме
того, могут быть внесены коррективы, связанные с тем, что на том или ином участке постоянного врача не было и его заменяли другие врачи. Ясно, что премия, рассчитанная по показателям такого участка, должна быть поделена между временно работавшими врачами. Любые другие волевые вмешательства в использование премиального фонда недопустимы.Премии руководителям рассчитываются на основе той же схемы. В комплексе “Анализ работы руководителей” имеются сведения о рекомендациях в адрес заведующих отделениями и главного врача (с его заместителями) и о рангах этих рекомендаций. Проблема в том, чтобы оценить работу остальных руководителей, о работе которых сведения в базы данных не поступают.
Здесь уместно следующее рассуждение. Оценка главного врача – это оценка совокупных результатов, полученных всей поликлиникой. Ее и надо перенести на тех участников лечебно-диагностического процесса, о которых в базах данных информации нет. Каждая лаборатория или специализированный кабинет имеют ту же оценку, что и главный врач. Теперь у всех руководителей есть первоначальные оценки и известен КТУ каждого из них. Значит, можно рассчитать окончательные балльные оценки, вычесть из премиального фонда руководителей депонированные суммы и остальное распределить в соответствии с балльными оценками.
Это и делает комплекс
“Анализ работы руководителей”. Он формирует 2 выходные формы. Одна – распоряжение о премиях руководителям подразделений, его подписывает главный врач. Другая – распоряжение о премии главному врачу и его заместителям, оно подписывается руководителем горздравотдела. Как будет распределена последняя сумма между главным врачом и заместителями – их внутреннее дело. Здесь могут быть учтены разные моменты: соотношение заработных плат, особенности распределения функций в истекшем месяце, нахождение в отпуске. Главный врач и заместители работают в такой тесной связке, так гибко распределяют и перераспределяют функции, так часто заменяют друг друга, что строго разграничить их обязанности невозможно, а значит, и оценивать их порознь нельзя.Расчёт премий другим категориям сотрудников.
Участковый врач и его медицинская сестра работают в тесном взаимодействии, они взаимозависимы. Результат, полученный на участке, - это их общий результат. Поэтому премиальным фондом участковых медицинских сестер логично распорядиться точно так, как это было сделано с фондом для врачей: рассчитать долю, которая должна быть депонирована, а остальное распределить в соответствии с балльными оценками работы участков. На участках, где своей медицинской сестры не было, начисленная премия должна быть либо поделена между помогавшими врачу другими сестрами, либо отдана самому врачу. Впрочем, это будет редко. Обычно там, где нет медсестры, качество медицинской помощи существенно снижается и балльная оценка сводится к нулю. Сознательные попытки обойтись без сестры, чтобы больше заработать, при изложенной системе премирования успеха не приносят.В отношении остальных категорий сотрудников, представленных на рисунке 2, хорошо обоснованным может быть только вычет депонированных сумм. Их доля должна быть такой же, как доля вычетов у главного врача. То, что после этого остается, надо распределить либо в соответствии с соотношением заработных плат, либо по каким-то другим, уже принятым в коллективе правилам (например, в соответствии с бригадным подрядом). Важно, чтобы эти правила были установлены заранее.
Использование депонированных сумм.
Депонированные суммы находятся в распоряжении главного врача. Конечно, их можно приберечь на случай, если в следующем месяце не будет средств для премирования, но, как правило, использовать их для премий, например, для наращивания премиального фонда неразумно. Они возникли потому, что в той или иной области допущено существенное снижение качества медицинской помощи, и возвращать их в систему, предназначенную для поощрения успехов, нелогично. Разумнее всего использовать их в качестве материальной помощи сотрудникам или для награждения за те или иные исключительные поступки.В любом случае, депонированные суммы – это те пределы, в которых главный врач может использовать материальное стимулирование
по своему усмотрению. Вместе с определением пропорций, в которых премиальный фонд распределяется между основными категориями сотрудников, это позволяет ему учесть те особенности конкретной ситуации, которые не проявляются в рекомендациях и баллах, но, тем не менее, играют существенную роль в решении задач поликлиники.3.5.5. Осуществление обратной связи в ходе оперативного управления.
Если Вы реагируете на поступающую к Вам оперативную информацию и реагируете методично, это приводит к двоякому результату. Во-первых, быстро устраняется большинство проблем, улучшаются показатели работы сотрудников, которым Вы уделили повышенное внимание, сводки не перегружаются старыми, безответными сигналами. Во-вторых, врачи, ободрённые Вашей энергичной реакцией на их тревоги, будут еще охотнее информировать Вас обо всём, что затрудняет их работу, используя для этого именно автоматизированную систему. Тем полнее будут сводки и тем меньше времени и чувств будет тратиться на
разговоры о проблемах.Наоборот, ареактивность руководителя означает сохранение неудовлетворительных показателей, у многих она отбивает охоту отражать в АРМе врача свои проблемы, сигналов в сводках будет мало и значительная их доля придется на сигналы старые. Неудовлетворенность сотрудников волей-неволей будет выплёскиваться старым способом.
Таким образом, в регулярной информации чётко отображается Ваша деятельность. За ней можно наблюдать, её эффективность в отношении каждого объекта можно оценивать
: в одних случаях от недели к неделе, в других – от месяца к месяцу. Вы можете своевременно констатировать отсутствие желаемого эффекта и попытаться усилить воздействие, сделать его более методичным, более точно направленным, более интенсивным. Следующие сводки подтвердят или опять опровергнут Ваши расчёты, позволят считать проблему решенной или побудят к новым попыткам. Так в системе управления осуществляется обратная связь. Если в автоматизацию лечебно-диагностического процесса включен горздрав, то с определенного момента информация о нерешаемых проблемах передается руководителю городского здравоохранения.
зависит перспектива. Здесь нет стереотипных решений, здесь надо прогнозировать не ближайший месяц,
а значительно более отдаленное будущее. Соответственно сказанному, мы делим решения главного врача на оперативные и стратегические. Под первыми понимаются решения регулярные, рутинные, использующие стандартные процедуры и, главное, наличные силы и средства. Под стратегическими, наоборот, имеются в виду те решения, для которых стандартных процедур нет, а необходимые силы и средства еще предстоит либо найти во внутренних резервах, либо привлечь извне.До сих пор речь шла об оперативных решениях, именно их принятие может быть в значительной степени автоматизировано. Однако обширная информация, которой обеспечивает Вас автоматизированная система управления, может быть (а в ряде случаев обязательно должна быть) использована и для обоснования решений стратегических. Определение перспективных направлений в развитии поликлиники, поиск новых способов улучшения медицинской помощи населению территории, коррективы штатного расписания и кадровые проблемы (продвижение сотрудника по службе, создание “резерва на выдвижение”, поведение в отношении негодных работников), рациональное использование появившихся дополнительных финансовых средств, совершенствование способов взаимодействия с другими медицинскими учреждениями, горздравотделом, субъектами медицинского страхования, - всё это требует не только творческого подхода, но и серьезного обоснования, опоры на надежные факты и серьезные расчёты. Ваши информационные базы и есть такая опора. Поясним это на отдельных примерах.
Чтобы наметить новые пути улучшения медицинской помощи населению, можно воспользоваться рядом важных сведений. Из комплекса
“Управление экспертизой” можно получить сводку дефектов за год, выделить из них наиболее частые и продумать организационные мероприятия, позволяющие эти самые частые дефекты предупреждать. Сопоставьте с такими дефектами структуру организационных трудностей – Вы поймёте, какие ресурсы надо увеличить или просто рациональнее использовать.Посмотрите на структуру летальности за год (из той же “Экспертизы”), выделите летальность от сравнительно управляемых причин и сравните ее с данными о частоте диагнозов – маркёров качества диагностики. Поищите случаи соответствия между высокой летальностью и низким уровнем диагностики. Прикиньте, какие методы диагностики используются недостаточно и не связано ли это с нехваткой ресурсов или недостатками организации.
Обратите внимание на все неэффективные оперативные решения, на застарелые проблемы, которые чётко видны и по месячному анализу и по недельным сводкам. Выделите из них наиболее важные, серьезно влияющие на конечный результат. Они подскажут Вам, в каком направлении надо осуществить радикальные изменения, чтобы сдвинуться с мертвой точки.
Опираясь на такую информацию, Вы сможете принять обоснованные решения и о приобретении новой аппаратуры, и об изменениях штатов параклинических служб и консультантов, и об организационных мероприятиях. Они будут иметь целью улучшение определенных показателей, их можно сопровождать прогнозом, а значит, через некоторое время можно будет оценить их эффективность. Это повышает ответственность, но и придает Вашим решениям дополнительную убедительность, увеличивая шансы на поддержку извне.
Предложим другой ряд примеров. Направляя врача или заведующего отделением на аттестацию, Вы можете не только разносторонне характеризовать его, но и выдвигать солидно обоснованные предложения. Если молодой врач из месяца в месяц получает такие же хорошие результаты, как врачи опытные, и это достигается без особой поддержки заведующего, без его частых рекомендаций и замечаний, то этому врачу можно вполне обоснованно присвоить категорию, соответствующую полученным результатам. Тот же подход вполне применим к оценке заведующего отделением. Вы имеете основания настаивать, чтобы выводы аттестационной комиссии не очень расходились с объективными оценками работы, которые регулярно выдает автоматизированная система управления.
Возможность буквально вычислять сильные и слабые стороны врачей, сравнивать их означает, что можно разумно обосновать использование путевок на последипломное обучение, а по возвращении врача с курсов усовершенствования проследить, как сказались эти курсы на его работе.
Рационально решается в автоматизированной системе проблема “резерва на выдвижение”. Ясно, что требование к кандидату в будущие руководители –не только сочетание молодости, опыта и активности. Надо, чтобы он был хорошим врачом. Когда качество работы врача можно вычислять, другой смысл приобретает термин “опыт”. Он уже не ассоциируется со стажем и не противоречит молодости. Вы можете выдвигать на руководящие должности совсем молодых, с 2-3-летним стажем, если эти молодые добиваются отличных результатов на своих участках. Руководствуясь сказанным, предложите заведующим выбрать себе
постоянных дублеров на случай их отпуска, командировки или болезни, официально подтвердите этот выбор, пусть он расценивается, как поощрение, признание. Пусть дублер постоянно участвует в решении проблем отделения, в анализе и контроле, в помощи врачам, в обсуждении рангов. Тот месяц, в течение которого заведующий будет в отпуске, станет для дублера испытательным сроком: если показатели работы отделения за этот месяц не ухудшатся, то это говорит в пользу сделанного выбора. Очень полезно содействовать увеличению “испытательного срока”, например, предложить заведующему идти в отпуск сразу после курсов усовершенствования или командировки. Чем больше срок самостоятельной деятельности дублера, тем полнее Вы сможете оценить его способности и в сравнении с основным руководителем, и в сравнении с другими заведующими. Понятно, что когда есть дублер, то основной руководитель не только выступает в качестве учителя – со способным учеником порой приходится соревноваться. По той же схеме можно готовить смену Вашим заместителям, и совсем не обязательно, чтобы их дублерами были не рядовые врачи, а заведующие отделениями.Институт дублеров позволяет Вам обеспечить непрерывность осуществления всех функций управления. В условиях, когда непрерывные и мощные потоки информации требуют своевременной реакции, это очень важно.
Если врач или руководитель хронически не справляется со своей работой, у Вас накапливаются сведения и об его отставании, и о тех усилиях, которые употребили старшие, чтобы помочь сотруднику стать вровень с другими. Это очень важная объективная информация. Она позволяет Вам с определенного момента констатировать исчерпанность оперативных средств и ставить вопрос о замене такого сотрудника, о его перемещении на другую должность, с которой он будет справляться.
В особую группу надо выделить решения, связанные с
совершенствованием самой автоматизированной системы, с постановкой задач перед разработчиком. Основания для них разнообразны. Во-первых, это предложения Ваших сотрудников, которые делаются по ходу работы и часто высказываются не Вам, а медстатистикам. Надо сделать, чтобы они доходили до Вас, чтобы они не остались без Вашего внимания. Такие предложения должны оформляться письменно. Когда они касаются усовершенствования тех или иных выходных форм, то предлагаемые поправки надо вписывать в распечатки этих форм. Другой повод для обращения к разработчику – возникновение необычных ситуаций, в которых нужные новые способы обработки информации. Примером могут быть научные исследования на материалах учреждения, обоснование перспективных планов, появление новых структур в поликлинике (так, несколько лет назад появление в составе поликлиники отделения семейных врачей потребовало создания специального варианта АРМ’а для таких специалистов). Третья группа поводов – новые отчётные формы, введенные сверху.Не годится, чтобы все такие разнородные запросы передавались разработчику помимо главного врача. Ваша роль здесь в том, чтобы отсеять явно ненужное, ошибочное и поднять на должный уровень, обобщить и обогатить полезные предложения. Немаловажен и Ваш авторитет при обсуждении новых предложений с разработчиком. Когда разработчик удовлетворит ваши запросы, Вам же надо будет оценить, как это сделано и какая от этого получена польза. Наконец, направляя на себя все предложения о совершенствовании системы, Вы тем самым организуете свое общение с наиболее активными сотрудниками, получаете возможность поощрять их активность и обогащаете свои представления о них.
Стоит лишний раз подчеркнуть, что каждое Ваше стратегическое решение отталкивается от имеющихся результатов и потому может сопровождаться прогнозом, расчётом предполагаемого эффекта. Это означает, что, кроме отдельных эффективных решений, есть возможность составлять
общие перспективные планы деятельности поликлиники, планы ее развития. В них можно доказывать, что медицинская помощь будет улучшена в таких-то и таких-то аспектах, если поликлинике будет предоставлены определенные ресурсы.
