П О Л И К Л И Н И К А	Глава вторая СОВЕТЫ ЗАВЕДУЮЩЕМУ ОТДЕЛЕНИЕМ			Если Вы прочли первую главу, то, вероятно, согласитесь, что требования, которые в условиях автоматизации предъявляются к врачу, и просты, и естественны. Они сводятся к соблюдению с древности известных профессиональных обязанностей (диагностировать, лечить и протоколировать) и следованию здравому смыслу (не игнорировать понятные и яркие сигналы на экране и ничего не откладывать на завтра). Необычна здесь только дотошность, с которой АРМ придирается к недоделкам. В остальном врач имеет дело со своей “родной” информацией, выраженной либо в общепринятых терминах, либо – иногда – в терминах новых, но с чётко определенным и клинически аргументированным смыслом (“задачи диспансерного наблюдения”, “замечания смежному этапу”, “организационные трудности”). Как только это осознаётся, врач осваивается в новой обстановке и начинает пользоваться АРМом как необходимым инструментом в повседневной работе.
	К ДРУГИМ РАЗДЕЛАМ: Введение Глава 1. Интеллектуальная поддержка врача Глава 3. Как управлять поликлиникой Заключение СТАЦИОНАР

Заведующий отделением – совсем другое дело. Автоматизированная система вынуждает его осваивать управление лечебно-диагностическим процессом как науку, как систему строгих правил, как систему принятия решений на основе информации. А обычные условия приучили его к иному. Он привык относиться к своей работе не иначе как к искусству, в котором правил почти нет, а есть интуиция и свобода творчества.

Такая радикальная перемена в способе осуществления повседневных профессиональных задач дается нелегко. Она создает опасность, что руководитель будет отставать от подчиненных в овладении новыми инструментами работы. Отставание будет снижать авторитет заведующего и мешать полноценному использованию автоматизированной системы управления для улучшения результатов работы поликлиники. Так что руководителю, несмотря на его опыт и положение, надо заново учиться: учиться по-новому контролировать и оценивать врачей, рационально воздействовать на них, правильно (то есть по правилам) реагировать на регулярные оценки работы отделения, которые выдаются при автоматизированном анализе. Кроме того, надо отказаться от многих прежних привычек и это, пожалуй, труднее всего.

В связи со сказанным, советы заведующему можно свести в 4 группы:

1) овладейте всем, что должны знать в автоматизированной системе Ваши ординаторы;

2) усвойте принципы управления на основе информации и пользуйтесь ими повседневно;

3) используйте весь инструментарий автоматизированного управления, имеющийся в АРМе врача и других комплексах системы управления поликлиникой;

4) содействуйте организации информационного обеспечения руководителей;

5) не делайте лишнего.

2.1. Овладейте всем, что должны знать в автоматизированной системе Ваши ординаторы.

Это естественное условие эффективного руководства достигается с трудом: ординатор всегда превосходит руководителя в практике работы с компьютером. Поэтому мало отослать читателя к первой главе – надо, сверх того, предложить специальные приемы, позволяющие возможно раньше сгладить различия если не в навыках, то в знании.

Вот их перечень:

1) запомните, чего не должен делать ординатор в условиях автоматизации,

2) периодически заглядывайте в раздел “Дополнительные процедуры” в компьютерной истории болезни,

3) не обсуждайте с врачом его пациентов без компьютерной истории болезни.

2.1.1. Запомните, чего не должен делать ординатор

в условиях автоматизации.

Смысл совета прост: если врач делает ненужное, значит, он не использует возможности автоматизации в ущерб и своим пациентам, и себе, и работе учреждения в целом. Обнаруживая ненужные действия и обращая на них внимание врача, Вы всегда управляете компетентно и эффективно, а заодно укрепляете свои знания о системе.

Чего не должен врач делать, если он использует автоматизацию в полной мере? Он не должен много писать ручкой, не должен жаловаться, не должен ничего забывать и не должен заботиться о статистике.

В самом деле, АРМ врача позволяет печатать все истории болезни, выписки из них, рецепты, справки, направления, списки больных, которых надо посетить на дому, памятки больным и проч. Ручка нужна здесь только для подписи и крайне редко – для небольших правок. Поэтому пишет много только тот, кто не вносит сведения в компьютерную историю болезни и тем самым лишает себя интеллектуальной поддержки, а систему управления – важной информации.

Далее, АРМ воспринимает информацию обо всех вариантах неудовлетворенности врача условиями работы. Задержки с консультациями и лабораторным обследованием, отсутствие медикаментов, дефекты в действиях смежных этапов, недостатки в работе медсестры, хозяйственные проблемы врачебного кабинета, - обо всем этом можно сообщить через автоматизированную систему управления. Эти сведения автоматически передаются туда, где они будут использованы для принятия необходимых мер. Поэтому нет никакого смысла тратить время и нервы на разговоры о трудностях жизни. Значит, брюзжит тот, кто этого еще не усвоил, кто не полностью вносит в истории болезни свои назначения, кто возникающие проблемы не конкретизирует, не сообщает о них сразу же через предназначенные для этого каналы, не превращает их в действенную информацию.

АРМ врача, если им пользуются, не позволяет ничего забыть. Все намеченное на текущую неделю и упущенное в предыдущие дни отражается в недельном плане работы участка. При входе в АРМ выдаются напоминания о самых важных упущениях с обследованием и оформлением документации. История болезни сообщает “сигналами тревоги” обо всем, что надо сделать в отношении пациента сегодня. Значит, забывает, опаздывает с осуществлением необходимых мероприятий тот, кто не вносит всю информацию в историю болезни или игнорирует напоминания, которые появляются на экране.

Наконец, все подсчеты того, что сделано, осуществляет компьютер. Если врача постоянно волнует справедливость оценки его работы, если он тревожится по поводу полноты учета его деятельности, значит, он не полностью или не вовремя вводит в компьютерную историю болезни свои планы и результаты их осуществления. Значит, он еще не усвоил, что только это и требуется для объективных оценок.

Таким образом, все четыре перечисленных формальных признака указывают на совершенно определенные и серьезные нарушения технологии лечебно-диагностического процесса. Формальные признаки обнаружить легко – остается объяснить врачу, что именно упускает он в новой технологии, и проследить за результатом.

2.1.2. Периодически заглядывайте в раздел “Дополнительные процедуры”

в компьютерной истории болезни.

В этом разделе содержится целый ряд полезных функций, о которых забывают из-за неопределенности наименования. Между тем, их использование экономит время врача, повышает культуру его работы, способствует профилактическим мероприятиям, улучшает взаимодействие с “узкими” специалистами, стационаром и параклиническими службами.

Прежде всего, это выдача направлений и справок, а также выписка рецептов. В обоих случаях не надо заботиться о правилах оформления этих документов – они соблюдаются автоматически.

Здесь же можно ввести результаты антропометрических измерений и любых лабораторных анализов, а также получить лист анализов за заданный отрезок времени. Можно подсчитать суммарную дозу принятого препарата и общее количество принятых процедур, подсчитать вообще все лечебные и диагностические мероприятия за указанный период, сформировать рекомендации о лечении для смежного этапа, передать дубликат истории болезни “узкому” специалисту.

Две функции этого раздела предназначены для своевременного выявления ряда заболеваний. Одна дает возможность включить диалоговые процедуры: методичный опрос пациента на предмет возможной ИБС, гипертрофии предстательной железы или повышенного риска туберкулеза. Другая – это комплекс “Профосмотр”, позволяющий напечатать для пациента именную анкету, ввести результаты анкетного опроса и после этого получить обоснованные направления к специалистам.

Наконец, с помощью комплекса “Семья” здесь можно отразить семейные связи пациента с другими пациентами участка и получить сведения о здоровье всей семьи и о здоровье других лиц, проживающих в той же квартире.

Памятуя обо всем этом, Вы будете своевременно напоминать врачам о таких возможностях, которые в определенных ситуациях могут быть очень полезными, но забываются, поскольку требуются сравнительно редко. Так, проверка на риск по туберкулезу пригодится в периоды относительно низкой нагрузки, когда можно больше внимания уделить профилактической работе. Анкетный опрос будет с успехом использован для работы с пожилыми пациентами, не посещающими поликлинику. Об обязательной передаче дубликатов историй болезни уместно напомнить при кампании по полному обследованию ветеранов войн.

Обращая внимание врачей на все эти редко используемые функции компьютерной истории болезни, Вы содействуете их более слаженной и квалифицированной работе, а заодно укрепляете собственные знания о возможностях автоматизированной системы управления.

2.1.3. Не обсуждайте с врачом его пациентов

без компьютерной истории болезни.

Это – важнейший прием Вашей работы. От того, как он используется, зависит и уровень Ваших представлений об управлении, и степень Вашего воздействия на лечебно-диагностический процесс.

Компьютерная история болезни, в отличие от обычной, - весьма совершенный носитель информации. Поэтому неразумно заменять ее устными сообщениями врача, как это сплошь и рядом делается в традиционных условиях.

Исходите из того, что нет такой информации о пациенте и о врачебных суждениях, для которой в компьютерной истории не нашлось бы специально предназначенного места. Если в ней обнаруживается неполнота сведений, то либо это, действительно, белые пятна в представлениях и действиях врача, либо он не полностью регистрирует то, что знает и делает. Таким образом, строго упорядоченная и легко читаемая распечатка истории болезни обнаруживает перед Вами все достоинства и недостатки в работе врача с пациентом (включая и недостаточное использование средств автоматизации). Именно это и необходимо для обоснованного и эффективного управления.

Вот почему не стоит упускать ни малейшего повода взглянуть на историю болезни, обращаются ли к Вам за советом, просят ли Вашей санкции на продление больничного листа, Вашей подписи на направлении в стационар, на ВТЭК, на санаторно-курортную комиссию, жалуются ли Вам и т.д. и т.п. В каждом таком случае Вы не только выполните то, что от Вас ждут, но и быстро оцените ведение пациента во всем объеме. Вы легко обнаружите “белые пятна”, противоречия между диагнозом и лечением, между диагнозом и обследованием, между назначениями и группой диспансерного учета. Обнаружите и предложите устранить эти изъяны.

Заметьте, что, работая за компьютером, можно зафиксировать в истории болезни Ваши поправки, рекомендации и замечания врачу, указать тип, причины и последствия допущенного врачом дефекта. Тогда Ваши распоряжения нельзя забыть или превратно истолковать. За их исполнением и результатами будет легко проследить.

Регулярное знакомство с историями болезни – полноценными и дефектными – само по себе будет поддерживать Ваши знания о возможностях автоматизации, которыми вполне должен владеть каждый врач Вашего отделения.

 

2.2. Усвойте принципы управления на основе информации.

Управление лечебно-диагностическим процессом основывается на следующих девяти принципах:

1) опора на информацию из баз данных,

2) разделение функций анализа и управляющего воздействия,

3) сравнительный анализ и персонификация результатов,

4) реакция только на систематические отклонения,

5) адаптация управления к конкретной ситуации,

6) ритмичность и оперативность,

7) обратная связь и передача неэффективного управления вверх,

8) принцип рабочей гипотезы, 

9) приоритет настоящего над прошлым.

Рассмотрим каждый из них подробно.

2.2.1. Опора на информацию из баз данных.

Этот принцип означает отказ от действий, за которыми нет фактов, отраженных в историях болезни. Основой Ваших повседневных решений, как и решений, принимаемых на более высоких уровнях управления, может быть только информация, полученная из автоматизированной системы: из АРМов врачей и из программных комплексов “Управление поликлиникой”, “Учет и анализ заболеваемости”, “Учет и анализ временной нетрудоспособности”, “Управление экспертизой смертности, инвалидности и онкозапущенности”, “Управление флюорографией населения”, “Управление вакцинопрофилактикой”.

Информация из всех этих источников характеризуется полнотой, достоверностью и своевременностью. Полнота обеспечена тем, что нет таких существенных для анализа состояний пациента и таких действий и заключений врачей, которые нельзя было бы отразить во входной информации перечисленных комплексов. Достоверна она потому, что её единственным источником является врач, причем он вводит сведения в систему не для будущих отчетов, а для сегодняшних нужд. Это беспристрастный протокол событий, оценок и намерений, который никем не может быть искажен. Кроме того, основная информация всегда на виду у других участников лечебно-диагностического процесса, они пользуются ею и, обнаруживая в ней изъяны, способствуют их устранению. Иначе говоря, достоверность повышается за счет того, что информация шлифуется в обращении. Наконец, своевременность достигается тем, что автоматизированная обработки данных и передача их на уровни управления осуществляются в недельном и месячном ритмах, а некоторые сведения передаются с компьютера на компьютер ежедневно. Этого вполне достаточно для любых нужд управления поликлиникой.

Всё сказанное означает, что неразумно основывать оценки, выводы и решения руководителей не на этой информации, а на чем-то другом: на общих впечатлениях, на сложившемся мнении, на отдельных случаях, замечаниях “сверху” и т.п. Впечатления и мнения не исключаются вовсе, но им отводится сугубо подчинённая роль.

2.2.2. Разделение функций анализа и управляющего воздействия.

Информация, накопленная в базах данных, огромна. В ней всегда найдутся факты на любой вкус, сведения, иллюстрирующие любую мысль. Обилие сведений само по себе не гарантирует от их произвольного, неточного и неэффективного использования. Необходимы обобщения, рассчитанные на выявление закономерностей, на обнаружение существенных проблем, решение которых действительно ведет к улучшению медицинской помощи населению. Только результаты такой обработки данных, а не сами эти данные должны быть основой управления.

Но и обобщать каждый волен по-своему. Поэтому речь идет не о том, что Вы должны анализировать имеющуюся информацию, а как раз об обратном: Вы не должны этого делать.

В системе управления основной анализ осуществляется автоматически, по строгим и общим для всех правилам, независимо от Вас, независимо от других руководителей. На некоторые из правил Вы периодически, обычно раз в квартал, можете влиять. Так, руководители могут обсуждать и менять ранги, которые присваиваются основным разделам поликлинической работы, или критерии отбора пациентов на контроль заведующим. Но затем, до следующего обсуждения, эти правила будут использоваться программами анализа без всяких исключений. Их цель – неукоснительно выявлять недостатки в медицинской помощи населению и регулярно вооружать Вас обоснованными рекомендациями об управляющих воздействиях и списками пациентов, ведение которых заслуживает Вашего внимания.

Анализ, в обычной системе управления - самая субъективная и спорная область деятельности, здесь изъят из обязанностей руководителя, отделен от Вас. Он стал объективным, зависящим только от фактов и строгих правил обращения с ними. Это надо понять и принять. Основная функция руководителя в автоматизированной системе – не подсчеты и истолкование цифр, а действия, не оценка ситуации, а ее исправление. Подсчеты, оценки и логические выводы компьютерные программы способны делать обоснованнее, точнее и быстрее Вас – в том и состоит смысл автоматизации принятия решений. Воздействовать же на реальное положение вещей можете только Вы.

Сказанное относится к автоматизированному ежемесячному анализу работы поликлиники, главной основе регулярных оценок и решений, и вовсе не отменяет Вашего права на дополнительные аналитические действия. Наоборот, для таких действий существуют широкие возможности. Но они должны быть именно дополнительными, то есть уточнять и развивать основной анализ.

При всем том и субъективные оценки имеют право на существование, но, во-первых, они не могут опровергать объективные сведения, а во-вторых, на них тоже распространяется принцип отделения анализа от управляющего воздействия. Никто не должен оценивать себя сам. Врача должен оценить заведующий, заведующего (в том числе и успешность его работы с отстающими врачами) – главный врач. В рационально организованной системе управления тот, кто обнаруживает недостатки в действиях подчиненных, с этого момента должен содействовать устранению дефектов и потому несет ответственность за очередной результат. Его успех или неудача в этом деле должны фиксироваться объективно, то есть не им самим.

2.2.3. Сравнительный анализ и персонификация результатов.

Ежемесячный автоматизированный анализ основан на сравнении, это сравнительный анализ. Сравниваются между собою однородные объекты управления (однотипные врачебные участки, однопрофильные отделения), сравниваются результаты последнего истекшего месяца с предыдущим и т.п. Поэтому, когда речь идет об ухудшении результатов, то имеется в виду сдача позиций, которые уже были освоены, которые, как показала практика, можно удерживать. Если делается вывод об отставании, то подразумевается отставание от большинства, предполагается, что отстающий не использовал тех возможностей, которые другие в той же обстановке успешно реализовали. При этом всякий результат связывается с персоной. Сравнительный анализ осуществляется с таким расчетом, чтобы исключить влияние объективных обстоятельств и выявить роль субъективного фактора. Именно субъективное поведение, субъективное отношение к делу, именно персона является объектом управления.

Выводы ежемесячного анализа о работе всей поликлиники, каждого отделения и каждого участка адресованы руководителям, а через них – и врачам. То же относится к результатам еженедельного контроля. Таким образом, все участники лечебно-диагностического процесса своевременно и полно информированы о ходе работы и ее результатах. Информированность означает повышение ответственности за улучшение медицинской помощи или, по крайней мере, за ее сохранение на удовлетворительном уровне. Поэтому можно и должно динамику показателей врачебного участка рассматривать как результат усилий врача, сдвиги в отделении связывать с работой заведующего, изменения в деятельности всей поликлиники – с главным врачом и его заместителями.

Характеристика любого участника лечебно-диагностического процесса складывается из множества черт и деталей: здесь и особенности личности, и послужной список, и стаж, и многое другое. Но для управления самое важное – это тот вклад, который работник вносит в сегодняшнюю работу, в решение сегодняшних задач учреждения. Хороший результат не тускнеет оттого, что он достигнут при небольшом опыте и при отсутствии регалий, плохой остается плохим, какой бы уважаемый сотрудник ни был его автором. Тот, кто лучше работает сегодня, - сегодня и лучший, для оперативного управления не имеет значения то, что было в прошлом.

2.2.4. Реакция только на систематические отклонения.

Случайности, будь то случайный успех или досадный промах, - не предмет управления. Они есть у всех, они неизбежны по определению и потому не интересны руководителю. Усилия заведующего отделением надо сосредоточить на тех неблагоприятных явлениях, которые приобрели систематический характер, повторяются, стали постоянными. Не надо заниматься всем и всеми, - надо работать с отстающими врачами и в отстающих, хромающих разделах деятельности. Здесь и только здесь нужны Ваши советы, опыт, требовательность. Там же, где результаты и так удовлетворительны, Ваше вмешательство лишь нарушает спокойную работу врачей и ведет к напрасной трате времени.

Ежемесячный автоматизированный анализ как раз тем и ценен, что опирается на систематические отклонения от желаемых результатов, выявляет систематически отстающее меньшинство. Именно оно и должно занимать всё Ваше внимание. Этот принцип надо соблюдать и тогда, когда Вы по своему желанию применяете те или иные способы дополнительного анализа. Исключение может быть сделано только для новичков: достаточной информации, чтобы судить об их стиле работы, еще нет, поневоле приходится руководствоваться отдельными фактами и произвольными предположениями.

Сказанное означает, что из отдельных неприятных случаев за пределами отстающего меньшинства не стоит делать обобщений, к ним надо относиться именно как к отдельным случаям. Наоборот, такие же неприятности в работе врачей, систематическое отставание которых уже установлено анализом, означают не случайность, а очередное проявление нежелательной закономерности, сохранение нежелательного стиля. Оставить их без внимания - значит поддерживать этот стиль.

Таким образом, управление по систематическим отклонениям означает повседневное дифференцированное отношение руководителя к врачам: одних контролируют, других – нет, одним прощают, другим – всякое лыко в строку, одни в центре внимания, на других до поры до времени внимания не обращают. Это – обоснованный отказ от уравниловки, это рационально.

2.2.5. Адаптация управления к конкретной ситуации.

Общие правила, которыми руководствуются компьютерные программы анализа, не могут учитывать всего множества конкретных ситуаций в поликлинике. Большая или меньшая актуальность отдельных проблем, колебания в нагрузке врачей, необходимость считаться с индивидуальностью некоторых работников, объявленные “сверху” кампании, - все это и многое другое надо иметь в виду руководителю. Управление должно быть гибким. Автоматизация эффективно обеспечивает эту гибкость, ситуационность.

Типичный пример адаптации управления к особенностям ситуации – уже упоминавшееся ранжирование основных разделов деятельности врачей. С его помощью руководители периодически настраивают основную систему оценок на особенности конкретного периода в жизни учреждения. Другой пример – перерасчет нормативов, на которых основываются ежемесячные оценки. Он позволяет зафиксировать достигнутый (более высокий) уровень качества работы, изменить точки отсчета, поднять планку, когда для этого созрели условия. В этом же ряду стоит периодическая смена критериев, по которым на контроль заведующим выдаются списки больных с впервые выявленными заболеваниями. Сюда же надо отнести и периодическую коррекцию автоматических режимов, которыми оснащены АРМы врачей (автоматические назначения, напоминания, рекомендации).

Кроме перечисленного, в распоряжении руководителей находится множество менее стандартных и соответственно более гибких средства адаптации. Они есть и в АРМе врача, и в программных комплексах “Управление поликлиникой”, “Учет и анализ заболеваемости”, “Учет и анализ временной нетрудоспособности”, “Управление флюорографией”. Здесь Вы найдете средства для предметной работы с недостаточно хорошим диагностом, с врачом, который нерационально расходует лечебные и диагностические ресурсы, со слишком самоуверенными, с чересчур осторожными, с недостаточно требовательными врачами, с теми, кто мало внимания уделяет профилактической работе и т.д. Здесь же, наконец, есть инструменты для управления отдельными кампаниями: обследованием ветеранов войн, флюороосмотрами в группах риска, работой с призывниками и проч.

Те или иные из этих средств главный врач может вводить на определенный период в качестве обязательных (для всей поликлиники или для отдельных подразделений). Все они могут быть использованы и по Вашему желанию. Подробнее мы обсудим это позже, в разделе об инструментах управления, а сейчас надо подчеркнуть, что автоматизированная система управления оснащена рациональными приемами для эффективных действий практически в любой ситуации.

2.2.6. Ритмичность и оперативность.

Управление состоит в ритмичном чередовании анализа и управляющих воздействий. Результаты анализа тем убедительнее, чем больший отрезок времени этому анализу подвергнут. С другой стороны, воздействовать надо не на то, что характеризует год или квартал в среднем, а на процессы, протекающие в настоящее время; результаты анализа тем актуальнее, чем короче и ближе к сегодняшнему дню исследованный отрезок времени. Наилучшее соотношение между репрезентативностью анализа и его актуальностью обеспечивает месячный ритм. Выводы по данным последнего месяца и достаточно представительны, и всегда актуальны.

Автоматизированная система управления поликлиникой предполагает именно ежемесячный анализ с рекомендациями об управляющих воздействиях на очередной месяц. Эти рекомендации всегда можно получить уже в первые 2-3 рабочих дня нового месяца. Следовательно, в эти сроки уже можно приступить к новым управляющим воздействиям, которые соответствуют последним результатам. Растягивать срок нежелательно не только потому, что обоснованные меры надо применять без проволочек. Чем большая часть времени пройдет под знаком старого анализа, тем короче будет период воздействия новых рекомендаций, эффективность которых зарегистрирует анализ очередной. Вы увидите результаты своей деятельности за месяц тем отчетливее, чем раньше начнете действовать, чем большую часть месяца будете руководствоваться последними, а не устаревшими данными. Очередной анализ оценит и Вашу работу, эффективность Вашей реакции на обнаруженные недостатки. Естественно, эта оценка будет тем выше, чем раньше Вы приступили к рекомендованным действиям.

Итак, месячный ритм анализа обеспечивает своевременное распознавание систематических отклонений от желаемого, своевременное воздействие на лечебно-диагностический процесс в поликлинике. На этот ритм должны быть настроены те формы работы, которые служат для оценок, для подведения итогов, для формирования планов.

Другое важное условие эффективности управления – недельный ритм контроля. Если главным предметом месячного анализа является конечный результат деятельности поликлиники (движение диспансерных контингентов, выход на инвалидность, смертность, своевременность распознавания болезней), то на неделе важно знать, что делается для улучшения конечного результата. Вы должны убедиться, что там, где плохо диагностируют, стали чаще пользоваться консультациями и информативными методами обследования, что там, где недостаточно лечат, стали лечить больше и лучше и т.д. и т.п. И АРМы врачей, и другие программные комплексы поликлиники дают Вам соответствующую еженедельную информацию.

Наконец, раз в квартал имеет смысл настраивать всю систему управления на меняющуюся конъюнктуру: пересмотреть автоматические режимы АРМов, ранжирование разделов работы по их актуальности, перерасчитать ставшие недостаточными нормативы, изменить критерии отбора пациентов на контроль.

Ежемесячные решения об управляющих воздействиях, еженедельное слежение за тем, как эти решения проводятся в жизнь Вами и Вашими ординаторами, ежеквартальная настройка на конъюнктуру, - все это обеспечивает оперативность управления лечебно-диагностическим процессом, адекватность управляющих воздействий фактическому положению дел.

Но не только своевременность реакции понимается под оперативностью управления. Оперативным (в отличие от стратегического) мы называем управление с помощью средств, которые всегда есть в наличии. Здесь надо разумно использовать имеющиеся средства диагностики и лечения, а не привлекать их извне, подтягивать отстающих, а не заменять плохих хорошими, рационально распределять премиальный фонд, а не рассчитывать на новые финансовые вливания. Ни финансирование учреждения, ни материально-техническое обеспечение, ни движение кадров в сферу оперативного управления не входят, - все это объекты управления стратегического. Туда должны передаваться проблемы, которые не удается решить в обозримые сроки имеющимися средствами. Туда, для стратегического управления, автоматизированная система поставляет полезную информацию, но не дает для него ни рекомендаций, ни инструментов.

2.2.7. Обратная связь и передача неэффективного управления вверх.

Принцип обратной связи означает, что управляющие воздействия регулярно корригируются по получаемым результатам. Фактический результат сопоставляется с поставленной целью и с предполагавшимся сроком ее достижения. Когда цель воздействия достигнута, оно должно быть прекращено. Если же в намеченные сроки желаемый эффект не получен, воздействие надо усилить. Если и это ни к чему не приводит, система констатирует неэффективность управления, неэффективность действий руководителя.

Причины неэффективности различны. Сам объект может быть в принципе неуправляемым (например, некомпетентный и нерадивый врач, отсутствие медицинской сестры на участке, просто участок без постоянного врача), Ваши усилия могут быть сведены на-нет случайными, временными обстоятельствами (например, эпидемия гриппа), наконец, сами эти усилия могут быть недостаточными. Принцип персонификации результатов требует, чтобы последнее предположение выдвигалось прежде всего. Следствием такой позиции является принцип передачи неэффективного управления вверх. Имеется в виду, что в ту проблему, с которой за отмеренный срок не справился заведующий отделением, включается в следующем месяце заместитель главного врача, а если и это не дает результата, то в ее решении принимает участие главный врач.

Смысл передачи управления вверх не только в том, чтобы старший проверил на деле, действительно ли нельзя было исправить положение. Каждый следующий уровень управления располагает своими специфическими возможностями, и ключом к решению проблемы могут быть именно эти последние. Здесь и авторитет старшего, и умелый подход к работнику, и организационные мероприятия, на мысль о которых может натолкнуть руководителя непосредственное соприкосновение с конкретными проблемами. То, что, в конце концов, так и не смогут сделать два или даже три уровня управления, надо отнести к разряду проблем, которые оперативными средствами не решаются, которые должны быть отложены до соответствующих стратегических решений.

Передача управления вверх означает, что, кроме всего сказанного, каждый следующий по рангу руководитель не может констатировать некомпетентность предыдущего, пока не попробует на трудном объекте свои собственные силы.

2.2.8. Принцип рабочей гипотезы.

Выводы, которые предлагает автоматический анализ, - нельзя использовать как окончательное заключение о недостатках в работе того или иного врача. Они – только предположения, которые надо подтвердить на исходном материале, на историях болезни. Чаще всего эти рабочие гипотезы оправдаются, но в отдельных случаях окажется, что Вы имеете дело со случайным стечением обстоятельств, что в конкретных случаях врач поступал правильно, а общий неудовлетворительный результат объясняется тем, что на небольшом отрезке времени скопилось необычно много действительно трудных проблем.

Иначе говоря, Ваше вмешательство в лечебно-диагностический процесс начинается с проверки рабочей гипотезы и именно в ходе этой проверки, когда гипотеза подтверждается, осуществляется управляющее воздействие. На конкретном примере Вы показываете врачу те его ошибки и недоработки, которые у него встречаются чаще, чем у других, и ухудшают показатели его работы.

Принцип рабочей гипотезы, обязательный при использовании выводов автоматизированного анализа, тем более необходим, когда Вы делаете заключения сами: по отдельным показателям, по собственным впечатлениям, под влиянием отдельных событий. Вероятность ошибки в этих случаях намного выше, чем при автоматизированном анализе, значит и осторожность нужна большая.

Автоматизированная система управления предоставляет обширные возможности для проверки самых разных предположений. Можно подсчитывать разнообразные показатели, сравнивать врачебные участки по любым критериям, оценивать динамику результатов, получать списки пациентов, в ведении которых с наибольшей вероятностью проявляется предполагаемый недостаток в работе врача. Проверяя свою гипотезу, Вы обнаружите детали, о которых вначале не подумали, уточните собственные представления о враче, подтвердите их конкретными клиническими фактами, а в части случаев откажетесь от первоначальных предположений. Врач не должен вовлекаться в эту предварительную работу – это Ваша кухня, где Вы можете пробовать и проверять всё, что угодно. После такой подготовки Ваше воздействие на врача будет всегда обоснованным, конкретным и эффективным.

Иначе говоря, цифры существуют только для того, чтобы строить предположения. Затем их надо проверить и другими цифрами, и, в конечном счете, конкретными фактами, на историях болезни. Конкретные факты, а отнюдь не показатели, – предмет обсуждения с врачом. Заметим, что лишь при обсуждении фактов врач тоже может высказать свои суждения, пояснить ситуацию, а также отстоять свою правоту, когда для этого есть основания. Воздействовать на врача, убеждать и учить его надо не языком цифр, а языком клиники.

Для заведующего отделением это звучит вполне естественно. Но и главный врач, не будучи специалистом во всех клинических областях, тем не менее, вполне способен говорить с каждым специалистом на его языке. Дело в том, что систематические ошибки врача чаще всего состоят в нарушении технологии лечебно-диагностического процесса. Это неполнота сведений о больном, противоречия между диагнозом и обследованием, между группой учета и интенсивностью ведения больного, между диагнозом и длительностью лечения и т.п. В компьютерной истории болезни такие огрехи видны очень рельефно. Для их обнаружения вовсе не надо быть специалистом во всех областях медицины. Как правило, те нарушения в технологии ведения истории болезни, которые стали причиной дефектов, очевидны. В большинстве случаев ясно, какими напоминаниями, подсказками, “сигналами тревоги”, какими возможностями врач пренебрег. На них-то и надо обратить его внимание прежде всего.

Сказанное касается любого уровня, до которого поднята автоматизация лечебно-диагностического процесса. Чтобы компетентно распознавать и лечить, нужно знать соответствующую врачебную специальность. Чтобы управлять распознаванием и лечением, надо быть специалистом в управлении, надо знать технологию лечебно-диагностического процесса и уметь ею пользоваться.

2.2.9. Приоритет настоящего над прошлым.

На неудовлетворительный результат, связанный с неверными действиями, руководитель обязан реагировать. Естественное первое побуждение – показать врачу, как его ошибки привели к тем или иным неприятным последствиям, то есть прибегнуть к разбору случаев поздней диагностики, неправильного лечения, несвоевременного вывода на инвалидность, к анализу летальных исходов и т.п. Смысл всякого клинического разбора – поучение, расчет на то, что оно поможет врачу в аналогичных обстоятельствах в будущем. В традиционной системе это единственный способ разумной реакции на ошибки. Однако, при автоматизации лечебно-диагностического процесса он и не единственный, и не лучший.

Если доказано, что ошибки - не случайность, значит, они совершаются и сейчас, там, где их последствия пока не наступили. Найти их в самом начале, обсудить их с врачом, устранить их и тем самым непосредственно повлиять на будущий результат – это важнее и поучительнее, чем разбирать уже непоправимое. Когда есть информация о сегодняшнем состоянии дел, анализ прошлого нужен не для того, чтобы продолжать копаться в нем же, расцвечивать его же, а для поиска того, что еще можно исправить.

Это не только соответствует интересам пациентов, но и уважительно по отношению к врачу. Упрекать за уже допущенную беду легко: тут нечего возразить, для виновника нет выхода, руководитель всегда прав. Другое дело, когда ошибка обнаруживается до ее непоправимых последствий. Здесь у врача есть выбор: он может согласиться, а может упорствовать, выдвигая иной раз веские аргументы. Тогда перед выбором стоит и руководитель: настаивать на своём, приказать, либо согласиться, уступить. При этом в любом случае он разделит с лечащим врачом ответственность за предстоящие события. Такой стиль работы означает, что руководитель вправе распорядиться, но не может претендовать на обладание истиной. Последняя инстанция здесь не он, а будущее.

Итак, контроль по результатам анализа, проверка рабочих гипотез состоит не в том, чтобы подтвердить справедливость сделанных выводов конкретными примерами из того же материала, на котором они основаны, а в обнаружении новых проявлений неверных действий врача. Между прочим, если врач сам своевременно учтет сделанные в его адрес рекомендации, а руководитель запоздает с контролем, то искомых недостатков к моменту проверки может уже не быть. Эту возможность надо использовать: врачи должны быть оповещены о результатах анализа одновременно с руководителем, а их упреждающие действия стоит всячески поощрять.

2.3. Используйте все инструменты автоматизированного управления.

Средства комплексной обработки данных в системе управления поликлиникой образуют две группы. Одни применяются для обеспечения внешних связей поликлиники – это формирование официальных отчетных форм, списков для военкомата, реестров для медицинских страховых

компаний, сводок и экстренных извещений для санэпидстанции и т.п. Другие обслуживают внутренние потребности, предназначены для принятия решений об управляющих воздействиях, являются в полном смысле слова инструментами управления. Эти инструменты, в свою очередь, разделяются на обязательные и дополнительные.

Обязательные инструменты - это ежемесячные рекомендации о контроле и поощрении, балльные оценки, сведения о частоте так называемых “диагнозов – маркеров качества диагностики”, речь о которых ниже. Сюда же надо отнести планы работы врачей на неделю, еженедельную сводку о работе поликлиники и еженедельные списки больных на контроль (впервые выявленные больные с определенными диагнозами, часто болеющие, нуждающиеся в госпитализации, вызывавшие скорую медицинскую помощь). Все это применяется регулярно, по установленному в поликлинике распорядку. Последний в немалой степени поддерживается тем, что получение рекомендаций, оценок, сводок и списков поручено медицинским статистикам, а распечатка планов – участковым медицинским сестрам.

Остальной обширный арсенал – это дополнительные средства. Регламент их использования не определен. Они применяются для конкретных поисков в соответствии с назначенным контролем, для решения спорадически возникающих частных проблем, для проверки возникающих предположений, при запросах “сверху”, при тех или иных кампаниях, наконец, просто по Вашему желанию.

2.3.1. Ежемесячные рекомендации о контроле и вспомогательные приемы.

Ежемесячный автоматизированный анализ осуществляется с помощью программного комплекса “Управление поликлиникой”. Он кладется в основу оперативного управления потому, что представляет собою сравнение врачебных участков по важнейшим конечным результатам, таким, как смертность населения, первичный выход на инвалидность структура, численность и движение диспансерных контингентов. Эти “показатели достижения цели” сопоставляются с показателями использования средств. К последним относятся частота встреч с пациентами, число “оторвавшихся” от диспансерного наблюдения, использование амбулаторного и госпитального лечения, профилактические осмотры и проч. Разумеется, все показатели нормированы на население участков и от различия в величине последних не зависят. Они характеризуют не столько количество, сколько качество работы, интенсивность и эффективность медицинской помощи населению территории.

Главный результат анализа - гипотезы о конкретных недостатках и успехах на каждом врачебном участке. Они выражены в виде рекомендаций о контроле (РК) на очередной месяц и рекомендаций о поощрении (РП). При этом по каждому разделу все объекты разделяются на три группы (лучшие, средние и худшие) и контролировать предлагается только отстающее меньшинство, а рекомендации о поощрении даются в отношении лучших участков.

Двадцать шесть видов контроля для терапевтического участка, тридцать один для фтизиатрического и почти вдвое больший набор для участков педиатрических и акушерско-гинекологических достаточно полно охватывают всю деятельность участковых врачей: диагностическую, лечебную, профилактическую и организационную.

Как именно будут использованы рекомендации о контроле, какими способами будет осуществляться контроль – дело руководителя, но целый ряд приемов для работы с врачом есть в самой системе и, конечно, к ним надо прибегать в первую очередь.

Так, при ежемесячном анализе можно получить дополнительную информацию, поясняющую происхождение тех или иных рекомендаций. Это логическая схема анализа, использованные показатели и исходные данные, нормированные на население и в абсолютных величинах, тех самых, которые сформировал своей деятельностью врач. Все это пригодится только в конфликтных ситуациях, когда надо доказывать обоснованность автоматических рекомендаций. Если система управления используется давно и полноценно, то и необходимости в перечисленных дополнениях нет.

Далее, в АРМе врача есть специальный режим “Контроль по данным месячного анализа”. Он позволяет получить список тех больных, в ведении которых Вы с наибольшей вероятностью найдете искомые ошибки, и тут же просмотреть их истории болезни. При этом на экран выводится рекомендуемая методика контроля: его частота и форма реакции на обнаруженные дефекты. Однако надо предупредить о двух вещах. Во-первых, автоматический поиск осуществляется только по самым очевидным признакам, многое им не улавливается. Кроме того, он тем менее эффективен, чем беднее сведениями истории болезни. При плохом ведении историй болезни он не обнаружит ничего. Поэтому отрицательный результат вовсе не исключает поиска другими средствами. Во-вторых, этот режим следует применять не сам по себе, а именно в связи с ежемесячными рекомендациями. Попытки использовать его заранее, до всяких рекомендаций, конечно, будут сопровождаться находками, но эти находки могут быть случайностью, а не свидетельством закономерностей, которые только и заслуживают Вашего внимания.

В АРМе врача есть и другие приемы, с помощью которых можно находить заподозренные при анализе дефекты для обсуждения их с врачом: списки больных с заданным диагнозом, с длительным лечением, количественные сведения об использовании лечебных и диагностических ресурсов и проч.

Особое значение имеет возможность запротоколировать Ваше вмешательство в ведение больного с помощью разделов “Рекомендации врачу” и “Замечания врачу” в истории болезни. Ею стоит пользоваться по нескольким причинам. Прежде всего, Ваши рекомендации будут волей-неволей чётко сформулированы, а замечания - еще и дополнены Вашей оценкой выявленного дефекта с точки зрения его причин и последствий. Далее, сделанные рекомендации не будут забыты: они выводятся в списке “Рекомендации и замечания” и высвечиваются каждый раз в истории болезни. По тому же списку Вы можете проследить, как врач на них реагирует: список выдается в двух вариантах – выполненные рекомендации за любой отрезок времени и еще не выполненные на сегодняшний день. Наконец, сделанные Вами пометки, накапливаясь, образуют дополнительный материал для оценки врача и его взаимодействия с Вами.

2.3.2. Балльные оценки и расчет премий.

В отличие от рекомендаций о контроле, которые предназначены для дифференцированного вмешательства в конкретные детали деятельности врача, смысл балльных оценок - в интегрированной характеристике и качества, и количества работы во всех разделах. Кроме того, они учитывают степень актуальности неудач и успехов врача для сегодняшнего положения дел в поликлинике. Достигается это тем, что главный врач присваивает каждой рекомендации о контроле и о поощрении определенный ранг в соответствии со своим взглядом на вещи, своей стратегией. Поэтому каждая полученная врачом рекомендация влияет на балльную оценку в соответствии с ее весом.

Балльные оценки позволяют применить для сравнения врачей чисто количественные приемы, не упуская при этом существа дела – эффективности медицинской помощи населению. Эта возможность простого количественного (и в то же время содержательного) сопоставления удобна для морального и материального стимулирования. Именно для балльных оценок потребовалось вырабатывать рекомендации не только о контроле, но и о поощрении, фиксировать и неудачи, и успехи.

Принцип расчета оценок прост. Изначально у каждого врача есть 100 баллов. Рекомендации о контроле уменьшают эту оценку, а о поощрении – увеличивают. Эти изменения тем сильнее, чем выше ранг рекомендации. В результате качество оценивается величиной в пределах от нуля до нескольких сотен. Теперь остается определить количественную сторону – коэффициент трудового участия врача (КТУ). За него принимается отношение численности населения врачебного участка к населению среднестатистического участка поликлиники. Если, в среднем, на участок приходится 2000 жителей, а на реальном участке насчитывается 2500 человек, то КТУ врача составит 1.25. Умножением оценки качества на этот коэффициент и получается окончательная балльная оценка работы врача за месяц. Ясно, что если качество работы оценено нулем (из-за дефектов в разделах работы с самым высоким рангом), то никакой КТУ оценки не улучшит, она останется нулевой.

Балльные оценки с объяснением их происхождения – вполне самостоятельное и эффективное средство морального воздействия на врачей. Лучшие заслуженно удовлетворены, отстающие видят и степень, и причины своего отставания, все понимают, что ни уравниловки, ни субъективного отношения к ним нет. Понятно, что такие оценки – добротная основа и для эффективного материального стимулирования. На этот случай в программном комплексе “Управление поликлиникой” предусмотрена дополнительная функция – “Расчет премий”. Ею стоит пользоваться всегда, когда у главного врача есть средства для выплаты премий.

2.3.3. Частота диагнозов – маркеров качества диагностики.

Есть заболевания, которые легко выявляет врач любой квалификации, а есть и такие, которые одними врачами распознаются, а другими нет. Частотой выявления последних можно оценивать уровень диагностической работы и врача, и подразделения, и целого учреждения. Как правило, это те диагнозы, для установления которых требуются специальные усилия, в частности, консультации “узких” специалистов и высокоинформативные методы обследования.

Пользуясь многолетней статистикой всей поликлинической службы города с населением в 600 тыс. жителей, мы выделили такие диагнозы, которыми можно характеризовать практику участкового терапевта и участкового педиатра, и назвали их маркёрами качества диагностики. Для терапевта это туберкулез, описторхоз, злокачественные новообразования, болезни крови и кроветворных тканей (без железодефицитных анемий), иммунодефицит, саркоидоз, эндокринные болезни, болезни обмена веществ, глаукома, ревматизм, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, язва желудка и 12-перстной кишки, хронический атрофический гастрит, хронический гепатит, желчнокаменная болезнь, коллагенозы, гломерулонефрит, камни почек и мочеточников, болезни предстательной железы. Для участковых педиатров этот перечень несколько видоизменен, в частности, в него включены недостаточность питания, детский церебральный паралич, эпилепсия, болезни среднего уха, ревматизм, врожденные аномалии.

По общему числу вновь выявляемых заболеваний врачи различаются незначительно, по диагнозам-маркёрам – весьма ощутимо. Поэтому суммарная частота маркёров может использоваться в качестве важной характеристики. Именно это и делают две функции программного комплекса “Учет и анализ заболеваний”: одна – в отношении терапевтов, другая - для педиатров.

По поликлинике в целом показатель выявления диагнозов-маркёров за месяц (на 1000 жителей) уже достаточно представителен, но этого нельзя сказать о показателях отдельных участков. Поэтому частоту маркёров для участков надо каждый раз рассчитывать не за месяц, а за скользящий трехмесячный промежуток – тогда результаты можно использовать для сравнительной характеристики диагностической работы врачей.

Упомянутые режимы в комплексе “Учет и анализ заболеваемости” выдают как суммарный показатель каждого врачебного участка, так и показатели по каждой группе диагнозов. Следовательно, можно определить не только сам факт недостаточно эффективного выявления болезней, но и разделы медицины, в которых эта недостаточность особенно велика. Это позволяет заняться с врачом вполне конкретной областью диагностики.

Здесь полезны некоторые дополнительные инструменты. По крайней мере, четыре из них стоит упомянуть. Один – это режим “Произвольные комбинации” в программном комплексе “Учет и анализ заболеваемости”. Он рассчитан на то, что ряд трудно распознаваемых заболеваний проявляется множественными осложнениями, причем последние долго считаются самостоятельными страданиями. Таковы, например, сахарный диабет, коллагенозы, иммунодефицитные состояния, описторхоз. Режим формирует списки больных с сочетанием заданных диагнозов, которые, на самом деле, могут быть осложнениями нераспознанного заболевания. Одновременно можно поставить условие, чтобы пациенты, у которых это заболевание уже установлено, из списка исключались.

Инструмент второй - список “Избранные диагнозы и их комбинации” в АРМе врача. Предполагая недостаточное выявление некоторых заболеваний, естественно предположить, что страдающие ими пациенты наблюдаются врачом с другим диагнозом, диагнозом-маской. Язвенная болезнь может скрываться под видом гастрита, ишемическая болезнь сердца приниматься за сердечный невроз и т.д. Поэтому имеет смысл регулярно получать из АРМов тех врачей, которые оказались на контроле, списки вновь поставленных диагнозов-масок и проверять их обоснованность. При запросе комбинации диагнозов здесь можно выделить тех больных, у кого не сделан тот иной анализ либо не проведена необходимая консультация.

Третий инструмент - это режим “Стоимость медицинских услуг” в главном меню АРМа. Он выдает за заданный отрезок времени сведения не только о стоимости, но и о количестве услуг каждого вида (анализов, методов исследования, консультаций и проч.). Это позволяет сравнить врачей по интенсивности использования высокоинформативных методов обследования, показать тем, кто диагностирует хуже других, за счет чего это происходит, и потом регулярно проверять, стал ли врач использовать необходимые средства диагностики достаточно широко.

Наконец, четвертый инструмент – список “Отмененные диагнозы”. Он помогает увидеть, в каких разделах диагностики врач ошибается чаще и как скоро он обнаруживает свои ошибки. Парадоксальный результат - очень небольшое число отмененных диагнозов у плохого диагноста - может указывать на типичное нарушение технологии: этот врач не вносит диагноз в историю болезни сразу, при первых же предположениях, а ждет их бесспорного подтверждения. В результате, он лишает себя своевременной интеллектуальной поддержки, которую была бы ему оказана, не откладывай он регистрацию своих гипотез на потом.

2.3.4. Еженедельные списки больных на контроль заведующему отделением.

Эти списки получаются из разных источников. Из программного комплекса “Учет и анализ заболеваемости” выдаются списки часто болеющих, а также тех, у кого на предпоследней неделе обнаружены такие заболевания, при которых установленный на текущий месяц регламент требует, чтобы и обоснованность диагноза, и начало лечения контролировали заведующие отделениями. Из базы данных “Управление экспертизой” к Вам поступают списки умерших, из регистратуры - списки больных, о которых за истекшую неделю сообщила станция скорой медицинской помощи, из АРМов врачей старшая медсестра собирает списки нуждающихся в госпитализации. Таким образом, Вы можете предметно вникать в самые животрепещущие проблемы дня.

Только один из этих списков (второй) составляется по несколько удаленным данным – за предпоследнюю, а не последнюю неделю. Расчет здесь заключается в том, чтобы дать врачу самостоятельно поработать с новым диагнозом, проявить себя. Иначе руководитель будет не оценивать и учить врача, а подменять его.

Все остальные списки отражают события последних дней и это – такие события, где уже есть, что проверить и чему учить. У часто болеющих надо проверить и диагноз, и лечение, у обратившихся за скорой помощью - интенсивность наблюдения и качество лечения, у нуждающихся в госпитализации – полноту обследования.

Заведующий не обязан проверять всех без исключения. Он вправе сам решать, кого контролировать по этим спискам, а кого нет. Однако предполагается, что этот выбор не будет противоречить результатам автоматизированного ежемесячного анализа. Списки нужны, прежде всего, для того, чтобы предметно работать с врачами, получившими рекомендации о контроле.

Каждый список - это план работы на неделю. По мере выполнения этой работы в нем делаются пометки: обведенный крестик рядом с фамилией пациента означает, что история болезни проверена, в ней найдены дефекты и их удалось исправить. Обведенное тире ставится в случае, когда исправить дефект уже нельзя. Просто кружок означает, что история болезни проверена и дефектов в ведении пациента нет. Благодаря таким пометкам, списки играют роль протокола событий, а в конце недели становится отчетом о проделанной работе. После еженедельного совещания у главного врача все списки сдаются медицинскому статистику, а он вводит их в базу данных “Управления поликлиникой”. Так накапливается информация об усилиях заведующих отделениями и полученных ими результатах.

2.3.5. Планы работы врачей на неделю.

План работы врача на неделю можно выводить на экран, но раз в неделю, в день еженедельного совещания у заведующего отделением или накануне медицинская сестра участка должна его напечатать. В этих распечатках врач и медсестра делают пометки о сделанной работе, и для заведующего отделением план становится удобным инструментом контроля при каждом визите во врачебный кабинет. Он позволяет в середине недели быстро оценить соотношение между запланированным и сделанным и при необходимости воздействовать на интенсивность работы. Иными словами, когда на результаты работы за неделю еще можно повлиять, распечатки планов помогают Вам сделать это за счет быстрого обхода кабинетов.

Использовать распечатку плана в качестве отчета в конце недели не стоит: всё, что не сделано, войдет в следующий план, а исчерпывающая статистика представлена в недельной сводке поликлиники.

2.3.6. Еженедельная сводка поликлиники.

Недельная сводка, в основном, дает количественную характеристику использования средств медицинской помощи: приемов в поликлинике и посещений на дому, амбулаторного, госпитального и санаторного лечения, лабораторного обследования и консультаций. Здесь же, приводятся число “оторвавшихся” от врачебного наблюдения, организационные трудности (задержки в обследовании, отсутствие медикаментов), замечания смежным медицинским этапам. Здесь же, наконец, есть и количественная характеристика планов на очередную неделю. Всё это – по каждому участку, по отделениям и по поликлинике в целом.

Таблицы недельной сводки позволяют легко сравнивать участки между собою и определять точки приложения управляющих воздействий. Не забывайте, однако: здесь участки сравниваются по расходованию ресурсов вне зависимости от конечных результатов. То нерациональное использование средств, которое приводит к ухудшению целевых показателей (движение диспансерных контингентов, смертность, инвалидность), обнаруживается только при автоматизированном месячном анализе и выражается в рекомендациях о контроле. Поэтому воздействовать надо не на всё, что в недельной сводке бросается в глаза, а лишь на то, что относится к участкам, находящимся на контроле по результатам последнего месячного анализа. Недельная сводка нужна, чтобы следить, изменяется ли должным образом использование средств именно на этих участках.

2.3.7. Некоторые дополнительные инструменты.

Ряд дополнительных инструментов, которые вполне логично связаны с основными средствами управления, уже был описан. Сверх того, есть немалое количество и других возможностей, позволяющих заведующему отделением проверять разнообразные гипотезы и осуществлять целенаправленный контроль. Отметим хотя бы часть из них.

“Прием. Посещения на дому”. Эта выходная форма АРМа позволяет Вам получить за любой отрезок времени число больных, принятых врачом в поликлинике, число посещений на дому, а также структуру этих посещений (первичные, активные, повторный вызов). Надо иметь в виду, что здесь не учитывается работа с пациентами, которые уже переданы на другие участки (в отличие от недельной сводки, которая учитывает работу врача и со своими, и с “чужими” пациентами, рассчитывая при этом показатель участковости).

“Итоги дня”. Этот сугубо вспомогательный режим в АРМе может пригодиться, когда в конце рабочего дня надо проверить сегодняшнюю работу врача. Вы увидите здесь перечень пациентов, с которыми врач встречался, и новые диагнозы, которые он поставил. Теперь можно вывести на экран заинтересовавшие Вас истории болезни и по свежим следам обсудить с врачом все детали его тактики. Ясно, что это стоит делать по отношению к новичкам или хронически и серьезно отстающим ординаторам. Бессмысленно использовать этот режим для контроля за количественной стороной работы. Количество отражается более полно в недельном плане и недельной сводке, а “Итоги дня” при использовании задним числом могут ввести Вас в заблуждение, так как в них (в отличие от недельной сводки) не учитывается работа с пациентами, уже переданными на другие участки.

“Быстрый ввод и вывод данных”. Здесь можно осуществить одну и ту же процедуру с несколькими заранее намеченными историями болезни: ввести Ваши рекомендации и замечания, получить полные истории болезни, выписки из историй болезни, листы анализов. Кроме того, Вы можете получить список больных, которым в настоящее время назначены препараты той или иной клинико-фармакологической группы, физиотерапевтические процедуры, ингаляции. Можно получить вообще все лечебные назначения у всех больных, чтобы составить себе представление об этой стороне деятельности врача.

Некоторые списки. Списки “Беременные”, “Повышенный риск”, “Особые контингенты” пригодятся Вам и для контроля за полнотой учета на основе сравнения участков, и чтобы детально проверить, как осуществляется медицинское наблюдение за пациентами, требующими повышенного внимания. Список “Возрастно-половые группы” поможет выявить пожилых людей, числящихся здоровыми только потому, что они давно не посещали поликлинику. Списки “Обследованные на инфекционные и паразитарные заболевания”, “Обследованные в тонометрическом кабинете” позволяют следить за соответствующими разделами обязательной профилактической работы.

Из программных комплексов “Управление флюорографией” и “Управление вакцинопрофилактикой” можно запросить списки пациентов, в отношении которых уже прошли сроки очередных мероприятий, а из комплекса “Учет и анализ временной нетрудоспособности” - списки “кандидатов на ВТЭ” или просто списки тех, кто с заданным Вами диагнозом находится на больничном листе дольше заданного срока. Все это выдается по каждому участку отдельно.

Учтите, что сведения о больничных листах существенно отличаются от списков “Длительность больничного листа” и “Длительность амбулаторного лечения”, которые можно получить из АРМа врача. Во-первых, в АРМе не обязательно учтены все больничные листы, тогда как в комплексе “Учет и анализ временной нетрудоспособности” неточности исключены. Во-вторых, под амбулаторным лечением разные врачи могут понимать разные вещи. Одни, например, будут регистрировать как амбулаторное лечение свои рекомендации о профилактических мероприятиях, а другие не будут. Когда же речь идет о больничных листах, разночтения практически отсутствуют. Поэтому для сравнения врачей по длительности лечения тех или иных заболеваний лучше использовать именно эту информацию. Конечно, она относится только к работающим пациентам, но чтобы охарактеризовать стиль работы врача, этого достаточно.

Некоторые отчеты. “Отчет о медицинском обслуживании участников войн”, “Отчет о вакцинопрофилактике”, “Сведения о контрацепции” – названия сами говорят о том, какими разделами работы врача можно управлять с помощью этих выходных форма АРМа врача. Разумеется, при их использовании надо соблюдать принцип сравнительного анализа: Вашего внимания заслуживают только те врачи, которые сравнительно мало работают в соответствующих направлениях.

В отношении “Сведений о контрацепции” заметим, что информация выдается обо всех женщинах фертильного возраста и отдельно о тех, кто наблюдается в 3-5 группах диспансерного учета. Это позволяет сосредоточить внимание врачей на предупреждении беременности у пациенток с серьезными хроническими заболеваниями.

Некоторые приемы работы с историей болезни. Чем полнее Ваши знания об АРМе врача, тем зорче будет Ваш пусть даже беглый взгляд на каждую предъявленную Вам историю болезни. Стереотипность истории позволяет легко обнаруживать в ней логические несоответствия и белые пятна. Их повторение у одного и того же врача означает существенные недостатки в его работе с пациентами. Частично об этом уже была речь, кое-что можно добавить.

Сразу после адреса и страхового полиса в истории болезни помещаются результаты последних антропометрических измерений. Если их нет или давность их слишком велика, это – серьезное упущение, оно блокирует возможность автоматически определять риск ряда заболеваний.

Разделу “ДИАГНОЗЫ” предшествует анамнез, а если анамнеза нет, то об этом здесь помещается специальное указание. У женщин за анамнезом следует акушерский анамнез или тоже прямое указание, что он не собран. В истории болезни ребенка перед диагнозами помещаются сведения о физическом и нервно-психическом развитии; если их нет или они устарели, значит, соответствующие оценки педиатром своевременно не сделаны.

Следом за “ДИАГНОЗАМИ” идут сведения о факторах риска и повышенном риске некоторых заболеваний. Их отсутствие может быть результатам невнимания врача к соответствующим деталям анамнеза. Здесь же регистрируется факт последних автоматических диалоговых процедур, предназначенных для выявления аденомы предстательной железы (у мужчин старше 40 лет) и ишемической болезни сердца (у мужчин старше 30, у женщин старше 40 лет). Процедуры эти включаются раз в год при явке пациента на прием. Если сведений о таких опросах в истории нет, то либо врач их игнорирует (с помощью клавиши ESC), либо он вносит сведения в историю болезни задним числом, в отсутствие пациента.

Когда история болезни выводится на экран или на печать, программа спрашивает, за какой срок надо вывести сведения о приемах в поликлинике, посещениях на дому, консультациях и лабораторных исследованиях. При возникновении обострения болезни (при переводе из 3-ей группы учета в 4-ую) важно оценить, как проводилась профилактическая работа, и этот срок должен быть большим, позволяющим оценить интенсивность и качество диспансерного наблюдения на протяжении многих месяцев. Если же, наоборот, требуется убедиться в надежности достигнутой ремиссии, подтвердить ее серией последних исследований и сведениями о проведенном лечении, то имеет смысл ограничить глубину выборки двумя-тремя месяцами.

Сведения о смертности, онкозапущенности и инвалидности. Из программного комплекса “Управление экспертизой” Вы можете запросить по каждому участку сведения о смертности, выявлении онкологических заболеваний (и о распределении выявленных по стадиям), а также о первичном выходе на инвалидность (и о распределении инвалидов по группам). Понятно, что за короткие отрезки времени нельзя получить представительные цифры по каждому участку. Поэтому такую информацию лучше запрашивать за квартал или даже за полугодие. Ее особая ценность в том, что все это – конечные результаты работы врача, зафиксированные к тому же внешними организациями: бюро ЗАГС, онкологическим диспансером, ВТЭК. Именно оттуда поступает информация в программный комплекс “Управление экспертизой”.

2.4. Содействуйте организации информационного обеспечения руководителей.

Информационное обеспечение организует главный врач: устанавливает регламент, поручает определенные функции медицинским статистикам. Однако и роль заведующих отделениями здесь не мала. Чем точнее Вы будете соблюдать технологию работы с оперативными документами, тем больше будете содействовать информационному обеспечению учреждения в целом.

В установленные сроки Вы должны быть обеспечены обязательной информацией. В первые 3 дня нового месяца медстатистик помещает в Вашу папку “Информационное обеспечение заведующего отделением” рекомендации о контроле, балльные оценки, сведения о частоте диагнозов-маркёров, а в день еженедельного совещания у главного врача – новые списки больных на контроль и недельную сводку. Требуйте соблюдения этого регламента. Следите, чтобы каждая новая порция информации была полной, чтобы списки больных на контроль составлялись именно за установленные сроки и по установленным критериям (фактические сроки и критерии печатаются в начале любого списка).

Позаботьтесь, чтобы Ваша папка “Информационное обеспечение” была всегда доступна для медицинского статистика и чтобы в ней не было ничего лишнего. Вкладывая в нее новые документы, статистик обязан удалить одноименные старые: хранить их нет смысла, а папка должна содержать только ту информацию, которая актуальна, необходима для текущей работы.

Помещайте в эту папку распечатки историй болезни, которые надо обсудить с лечащим врачом, а также и те, которые уже обсуждены, но еще надо будет убедиться, что врач внес в свои действия необходимые поправки. Эти распечатки будут напоминать Вам обо всём, что не доведено до конца.

Наконец, от Вас зависит взаимодействие медицинских статистиков и врачей. Позаботьтесь, чтобы медстатистики переносили информацию с компьютера на компьютер по такому графику, который в наименьшей степени нарушал бы врачебный прием. Одновременно содействуйте благожелательному отношению врачей к этой важнейшей функции статистиков. Помните, что от всего этого зависит своевременность и точность движения и обработки информации, а значит и обоснованность действий руководителей на всех уровнях.

2.5. Не делайте лишнего.

Обилие цифр, которыми снабжает Вас автоматизированная система, порождает желание “поработать с материалом”: поискать ошибки и несоответствия, заняться

дополнительными собственными подсчетами, собственным анализом. Это – лишнее. Лишнее и потому, что спорить с компьютером в точности расчетов не стоит, и потому, что разносторонний автоматический анализ осуществляется по заранее продуманной строгой логике, охватывающей такое количество фактов и правил, которое человек при произвольном подходе учесть не может.

Конечно, ошибки в расчетах возможны. Но это бывает только из-за дефектов в программах обработки, а они, неизменно повторяясь, легко выявляются и устраняются на ранних этапах эксплуатации. Недостаточность логического вывода тоже не исключена. Но если Вы это установили, то надо совершенствовать логику анализа и Вы можете в этом участвовать. Соответствующие алгоритмы, изложенные в виде дерева решений, содержатся в файлах palg.txt, dalg.txt, kalg.txt и talg.txt комплекса “Управление поликлиникой”. Распечатайте их, обдумайте, сделайте на них пометки, отражающие Вашу точку зрения, обсудите всё с другими руководителями и через главного врача передайте новые предложения разработчику.

Итак, автоматизация обработки данных должна освобождать Вас от анализа, а не порождать новую работу с цифрами. К излишествам может подталкивать и обилие способов обработки данных. Между тем, это обилие не означает, что им можно пользоваться совершенно произвольно, бессистемно. Конечно, Вы вправе применять всё, чем располагаете, но совсем лишнее занятие – контролировать теми или иными средствами врачей, работа которых по результатам автоматизированного анализа признается безупречной. Даже если у них есть недостатки (а они всегда есть), предмет Ваших действий - не они. Не их работу надо улучшать в первую очередь. Но и там, где результаты неудовлетворительны, углублять анализ надо лишь для того, чтобы уточнить план действий. Если ясно, что и как следует делать, надо прекратить анализ и действовать. Если бесспорно, что сделать ничего нельзя, дальнейший анализ тоже не нужен. Анализ служит лишь для того, чтобы перейти к точным действиям.

Автоматизация делает лишними многие традиционные способы получения информации, принятия решений и управляющих воздействий. Новое в значительной степени должно вести к вытеснению старого, а не добавляться к нему. От ряда традиционных способов управления надо решительно отказаться.

Прежде всего, откажитесь от произвольного контроля. В условиях полной информированности он ведет лишь к неэффективным затратам времени и необоснованно задевает самолюбие врачей. Это относится и к работе любых проверяющих комиссий. Никто не должен, предполагая те или иные дефекты медицинской помощи, начинать с вопросов к врачу – сначала надо проверить эти предположения без него.

Не требуйте и никому не разрешайте требовать от врачей никаких отчетов, сводок, списков. Все это Вы получите проще и надежнее (сами, с помощью медсестры или статистика, но без врача!) из АРМа или других программных комплексов. Откажитесь от традиционного требования к врачам регулярно писать так называемые этапные эпикризы. Компьютерная история болезни и без того вполне информативна. Подводить итоги надо не раз в 10 или в 90 дней, а тогда, когда в состоянии пациента произошли существенные перемены. И пусть врачи это делают по своему разумению, для чего и служит в истории болезни раздел “Анамнез, статус, течение заболевания”.

Не требуйте от врачей распечатывать каждую новую дневниковую запись. Разумнее распечатывать очередную порцию дневников только по ограниченным показаниям: когда отмечен поворотный момент в состоянии больного и когда историю болезни надо предъявить вовне (консультанту, ВТЭК, стационару и т.п.).

Откажитесь от традиционной формы рекомендаций, упреков и замечаний в адрес врача. Все это уместно только тогда, когда Вы вместе с ним обсуждаете, как именно надо поступить с пациентом, когда Вы имеете перед глазами историю болезни и Ваша точка зрения может быть чётко зарегистрирована. Это означает, что основная Ваша работа с врачом осуществляется не в аудитории или Вашем кабинете, а в кабинете врача, за его компьютером (или за Вашим компьютером, на котором развернута копия этого АРМа).

Не реагируйте на разговоры о нехватках, задержках, хозяйственных проблемах, плохих партнерах и неудовлетворительно работающих сестрах. Более того, пресекайте их. Для этой информации есть специальные каналы, они направят ее к тем руководителям, которые должны и будут на неё реагировать.

Сказанное означает, что должно измениться содержание Ваших еженедельных планерок. Не надо говорить на них о рутинных проблемах: если сведения о них введены в систему, ими уже занимаются проинформированные руководители. Планерка нужна для общих объявлений, для сообщений об успехах и для того, чтобы договориться о времени встречи для решения проблем. Об успехах – публично, о проблемах – в процессе конкретной работы.

Автоматизация лечебно-диагностического процесса – это не усиление обычной организации техническими средствами, а радикальное изменение всего стиля управления, стиля поведения руководителей.