|
ИЗВЛЕЧЕНИЯ ИЗ ТЕОРИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
|
|
«Алгоритм — конечная совокупность точно заданных правил решения произвольного класса задач или набор инструкций, описывающих порядок действий исполнителя для решения некоторой задачи» (Википедия). Это определение оставляет простор для толкований. Слово вошло в моду, в бытовую речь, причём чаще всего как синоним детального правила или последовательности некоторых операций. В таком качестве оно проникло и в клиническую медицину: появляются пособия для врачей с наименованием «Алгоритмы» или «Алгоритмы диагностики». В самом развитом виде это схемы дифференциальной диагностики, за которыми следуют рекомендации о лечении. Те и другие более подробны, чем в обычных руководствах, но исходят из упрощённого представления о работе врача как двухэтапном действии: «диагноз – лечение». Для первого этапа предлагается развитая логическая схема, устанавливающая диагноз, для второго – полный набор соответствующих диагнозу лечебных мер. В АСУ ЛДП и МИС-Т термином «алгоритм» обозначается только такая последовательность движения к поставленной цели, в которой результат каждого действия заранее не известен, но известно полное множество возможных результатов, а каждое последующее действие определяется результатом предыдущего. Такое представление позволяет описывать наперёд все возможные варианты развития событий. В этих системах используются алгоритмы управления и частные алгоритмы действий врача. Последние основаны на принципиально ином представлении о врачебной работе. Оно сводится к тому, что, опираясь на симптомы, известные в данный момент, врач выбирает одну диагностическую гипотезу из всех возможных и в ходе лечения и наблюдения не забывает, что гипотеза не обязательно верна и что выбранное лечение не обязательно даст эффект. Это вынуждает к пристальному наблюдению, к этапным краткосрочным прогнозам, к оценке краткосрочных результатов и к готовности изменить как лечение, так и рабочую гипотезу. Работа врача – это поэтапное профессиональное рассуждение для принятия решений в условиях неопределённости. Чтобы понять вещь полезно узнать, как она создаётся. Автор диагностических схем с выводами о лечении рисует эти схемы на основании лежащих перед ним данных литературы и развивает их, пользуясь собственным клиническим опытом в данной области и опытом своих коллег. Результат - развитые клинические рекомендации для определённого момента в ведении пациента, разовые указания при заранее заданных условиях. Разработчик частных алгоритмов действий врача отталкивается не от литературы и не от личного опыта, которого у него может и вовсе не быть. Он создаёт свой продукт в очном диалоге со специалистом. Он задаёт естественную для врача начальную ситуацию, этим специалистом подсказанную: больной обратился с такими-то симптомами. Затем он ставит вопросы: что это может быть? что делать для уточнения? чем уже теперь помочь больному7 какое время потребуется, чтобы убедиться в верности выбранных действий? Специалист отвечает. Разработчик предлагает очередную ситуацию: всё сделано, отведенное время закончилось, что теперь могут принести проведенные мероприятия, какие варианты выводов следуют из их результатов, что делать при каждом варианте? Специалист не может уклониться от таких чётких вопросов: они относятся к его профессиональной компетенции и сосредоточены на пусть и выдуманном, но конкретно описанном пациенте, на его пациенте. Он отвечает, а разработчик укладывает полученные сведения о возможных поворотах событий и логике врача в свою схему. При этом оба следят за тем, чтобы на каждый вопрос давать полное множество ответов вплоть до ответов «не знаю, что это» и «не знаю, как поступить», на которые, в конечном счёте, тоже находится содержательное решение. Так разработчик буквально вытягивает из специалиста его тактику в конкретных обстоятельствах. Финальная стадия такой работы – проверка: специалист играет «за природу», а разработчик – за лечащего врача. Специалист задаёт начальные симптомы, а разработчик, пользуясь алгоритмом, предлагает «природе» свои вопросы, получает от специалиста ответы и, к удивлению и удовлетворению последнего, выдаёт правильные рекомендации о дальнейших действиях с указанием, когда надо будет вернуться к обсуждению больного. Теперь алгоритм можно проверить в реальной работе самого специалиста и его товарищей, а также сопоставить с литературой. Частные алгоритмы действий врача – это не вытяжка из литературы. Это вытяжка из клинического опыта профессионалов. Поэтому она охватывает всё ведение пациента от начала до завершения. Это не одномоментная клиническая рекомендация, основанная на медицинской науке и данная сверху. Это полученная снизу разветвлённая врачебная тактика врача, явно представленное рассуждение, соответствующее медицинской науке и логике. Чёткое рассуждение допускает возможность возражений, дополнений, развития. Поэтому с частными алгоритмами действий врача можно спорить, от них можно отклоняться, но тогда для отклонения потребуются аргументы. Если они убедительны, их можно включать в алгоритм. Частные алгоритмы действий врача способны развиваться под влиянием практики.
См. также Частные алгоритмы уточняют клинические понятия, Нужно ли разработчику МИС медицинское образование
|