|
ИЗВЛЕЧЕНИЯ ИЗ ТЕОРИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
|
|
Элементарная клиническая ситуация – повторяющийся этап в работе с пациентом, когда на основании уже имеющейся информации надо ответить на вопрос «что это может быть?» (перечислить все возможные варианты; сделать выбор одного из них, приведя аргументы для выбора; ответить на вопрос «что делать сейчас?»; сделать соответствующие сделанному выбору врачебные назначения; установить контрольный срок затем осуществлять всё назначенное и в пределах контрольного срока оценить полученные результаты, Ситуации кодируются. Выделяются диагностические и лечебные ситуации, в тех и других даются рекомендации о необходимых назначениях. Это позволяет рассчитывать ресурсную нагрузку ситуации, а на её основе - предстоящие потребности в соответствующих ресурсах. Лечебные ситуации заканчиваются этапной оценкой результата лечения за контрольный срок. Оценка сводится к выбору из 4 или 5 вариантов (нормализация, улучшение, без перемен, ухудшение, резкое ухудшение). Это позволяет на массиве историй болезни вычислять этапный прогноз данной ситуации– вероятность улучшения и ухудшения на протяжении контрольного срока. Так можно выделить ситуации, с плохим прогнозом, то есть требующие повышенного внимания от врачей и их руководителей. Ресурсная нагрузка ситуации – результат подсчёта тех медицинских ресурсов, которые указаны в её рекомендациях с учётом её длительности, определяемой контрольным сроком, и заданной ею же периодичностью тех назначений, которые будут повторяться. Классы ситуаций - группировка встречающихся в практике специалиста клинических состояний на основе общих начальных проявлений, позволяющих сразу очертить дифференциально-диагностический круг и способы дифференциальной диагностики, либо группировка состояний, связанных с использованием таких видов терапии, которые осуществляются по своим собственным правилам вне зависимости от заболевания (терапия воспаления, разгрузочно-диетическая терапия и др.) Ближайшая задача – желаемый эффект (новая информация, изменения в состоянии пациента), которые на основе сведений, уже имеющихся в данной элементарной клинической ситуации, необходимо получить за заранее определённый контрольный срок. Рекомендации – составная часть клинической ситуации, формулирующая необходимые в данной клинической ситуации врачебные назначения. Контрольный срок – минимальный срок решения ближайшей задачи, когда получаемые результаты уже могут и должны либо подтвердить, либо опровергнуть правильность принятых в последней клинической ситуации решений, либо заставить в них сомневаться. С наступлением контрольного срока осуществляется оценка ситуации. С помощью ближайшей задачи и контрольного срока конкретизируется и становится действенным понятие «прогноз». С контрольным сроком связаны такие оценки реальной работы врача с пациентом, как опоздание и опережение в развитии ситуации. Опоздание и опережение в развитии ситуации – отклонения от контрольного срока. Опережение обычно связано с ухудшением состояния пациента или с неожиданно пришедшей информацией, существенно меняющей представление о пациенте. Опоздание – всегда либо следствие организационных трудностей в ведении пациента, либо упущение врача. Клинический минимум (составная часть рекомендации) - минимальное первоначальное обследование, необходимое для отнесения болезни к определённой медицинской специальности и определения класса ситуаций. Обычно клинический минимум - один в пределах одной и той же медицинской специальности. Полное обследование (составная часть рекомендации) – назначения, необходимые для дифференциального диагноза и таких уточнений состояния пациента, от которых зависят детали лечения. Обычно полное обследование – одно в пределах одного и того же класса ситуаций. Контроль (составная часть лечебной рекомендации) – перечень способов наблюдения за состоянием больного с указанием их частоты на протяжении контрольного срока. Дополнительное обследование (самостоятельная диагностическая ситуация) - исследования, которые способны дать строго определённый перечень результатов, включающих такие, которыми устанавливается бесспорный или высоковероятный диагноз. Обычно это инструментальные и лабораторные исследования, а также консультации «узких» специалистов со строго определёнными задачами. Консультация специалиста: а) составная часть клинического минимума, полного обследования или контроля; б) самостоятельная диагностическая ситуация, в которой делается выбор из заранее определённого полного множества возможных решений консультанта. Рабочая гипотеза – диагностическое предположение, взятое за основу для выбора врачебной тактики. Обычно это наиболее вероятное или наиболее грозное из возможных предположений. Частные алгоритмы действий врача исходят из того, что не следует считать установленный диагноз таким решением, которое уже не может измениться (уточниться в существенных деталях или вообще замениться другим диагнозом). Лечение – процесс, разделяющийся на чётко очерченные этапы. При одном и том же заболевании врач обычно проходит через две или три лечебных ситуации, а то и более. Это диктуется рядом обстоятельств. Уверенность в диагнозе или сомнения в нём, тяжёлые проявления болезни или умеренные, ухудшение на фоне лечения, получен первый желаемый эффект от лечебных мер или в нём ещё только предстоит убедиться, надо ли закрепить продолжением лечения уже достигнутый полный клинический эффекте, - каждому из таких обстоятельств может соответствовать свой комплекс лечебных мер. свои контрольные сроки и свои критерии оценки результатов.. Оценка ситуации - заключительный момент элементарной клинической ситуации, когда предлагаются для выбора все возможные варианты оценки результатов и аргументы для выбора. Сделанный врачом выбор влечёт за собой переход в следующую элементарную клиническую ситуацию или закрытие линии . В новой ситуации надо будет опять дать ответы на вопрос «что это может быть?» и «что делать сейчас?» Это тот момент, когда в принятии решений особенно уместно участие заведующего отделение. Линия – последовательность переходящих друг в друга клинических ситуаций с указанием контрольных сроков и фактических дат переходов. На основании линии формируется протокол работы врача в пройденных им ситуациях. Параллели – две и более линии, развивающиеся одновременно. Они отображают одновременно существующие у больного состояния, каждое из которых требует своих действий. Числом параллелей можно характеризовать сложность больного и сложность работы врача. Закрытие параллелей. Параллели могут взаимодействовать: сливаться, приходя к одной и той же ситуации, или противоречить друг другу, когда одна рекомендует то, что запрещает другая. Решение о действиях в таких случаях принимает врач – в алгоритме рекомендаций на этот счёт нет, поскольку здесь в принципе не может быть общих правил. Это ещё один момент, где особенно уместно участие заведующего отделением в принятии решений. Этапный эпикриз – протокол последнего сеанса работы врача с историей болезни. Выдаётся автоматически на основании всех оставшихся открытыми, а также закрытых в этом сеансе линий. Излагается в виде клинического рассуждения, обосновывающего врачебные решения. Для открытых линий указываются контрольные сроки. История болезни – протокол всех сеансов работы врача с историей болезни. Выдаётся автоматически на основании всех имеющихся линий. Излагается в виде этапных клинических рассуждений с указанием контрольных сроков и фактических дат оценки ситуаций. Для открытых линий указываются контрольные сроки. История болезни – это история рассуждений врача и их реализации.
См. также О различном использовании термина «алгоритм».
|