ОПЕРАТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ - совокупность повседневных решений, основанных на информации из актуальных историй болезни и направленных на своевременное и адекватное оказание медицинской помощи каждому пациенту в условиях ограничений на ресурсы (время, средства обследования и лечения, штаты, кадры медицинских работников, финансы)..

Основа принятия решений в сфере оперативного управления - своевременное выявление

а) неблагоприятных тенденций в состоянии пациентов,

б) неадекватного (недостаточного или избыточного) расходования ресурсов,

в) затруднений организационного характера в работе врачей,

г) систематических различий в работе врачей при сходных прочих условиях.

Отсюда первая характеристика оперативного управления - "управление по отклонениям", то есть такое, которое выявляет нежелательные отклонения своевременно, когда ещё можно предупредить их неблагоприятное воздействие на конечный результат. Из последнего следует и вторая характеристика - "целевое управление", такое, эффективность которого оценивается уровнем и динамикой конечных результатов медицинской помощи.

Оперативное управление осуществляется на всех трёх уровнях принятия решений:

на уровне врача, когда полученная информация о пациенте побуждает к определённым действиям, а сами эти действия организуются вложенными в МИС правилами;

на уровне заведующего, когда он узнаёт о сложных задачах у врачей, об их неадекватных решениях, о дефектах ведения историй болезни, а также когда он настраивает по своему усмотрению специальные функции МИС, которыми затем пользуются лечащие врачи;

на уровне главного врача, когда система оповещает его о нагрузках на подразделения в данный момент, о необеспеченности врачей необходимыми ресурсами, о проблемах их взаимодействия с вспомогательными службами и другими лечебными учреждениями, об использовании дефицитных ресурсов, о количестве и качестве работы, проделанной лечебным учреждением за прошедший месяц, о систематических недостатках в работе отдельных врачей и подразделений.

Импульсом для оперативных управляющих воздействий всегда служат сегодняшние данные в историях болезни, а ближайшая задача состоит в нормализации ведения конкретных пациентов в данный момент. На уровне врача этим всё исчерпывается, надо только подчеркнуть, что одной из реакций врача на информацию (и его обязанностью) является ввод в систему сигналов о таких неблагополучиях, которые требуют безотлагательного внимания заведующего или главного врача.

При той же самой цели, что у врача, реакция заведующего отделением на информацию сложнее. Во-первых, она может состоять и в помощи врачу, и в коррекции его суждений и действий, и в замечаниях ему, и в подмене врача. Во-вторых, она может быть намеренно отложенной в расчёте на самостоятельные действия врача, причём сам этот расчёт основывается на регулярной сравнительной оценке врачей средствами ретроспективного анализа.

Наконец, у главного врача и информация, и цели те же, что у лечащих врачей и заведующих, но он видит лечебно-диагностический процесс во всей его полноте и динамике, включая сведения о наличествующих ресурсах и представления о том, как сами врачи и их заведующие способны справляться с проблемами. Это налагает отпечаток на принятие оперативных решений со стороны первого руководителя и его заместителей, позволяет им различать случайные "узкие места", которые могут исчезать самопроизвольно, частные проблемы, легко решаемые простыми распоряжениями, и систематические недостатки, коренящиеся в организации, ресурсном обеспечении, квалификации того или иного сотрудника, а потому требующие специального вмешательства и протяжённого контроля.

Об эффективности оперативного управления можно судить, во-первых, повседневно - по тому, как скоро исчезают или как успешно предупреждаются проблемы, а во-вторых, ежемесячно - по конечным результатам медицинской помощи за представительный (месячный) отрезок времени.

Оперативное управление использует только информацию, введенную в электронные истории болезни. В этом смысле она полна и достоверна. Она автоматически сортируется, группируется, обрабатывается логически и своевременно подаётся участникам ЛДП в виде, пригодном для принятия решений. На каждом следующим витке она несёт в себе результат решений, принятых на витках предыдущих. Весь процесс доступен формализации в такой степени, которая позволяет говорить об алгоритмах управления. Эти алгоритмы частично выражаются в простых правилах реакции на информацию (для врача, заведующего отделением и главного врача), а частично могут быть переданы компьютеру.

Методологически оперативное управление складывается из фонового контроля, ретроспективного анализа и дополнительного контроля. Фоновый контроль обеспечивается регулярными сводками, в которых отражены сегодняшние проблемы в работе врачей с пациентами. Ежемесячный ретроспективный анализ выявляет систематические отклонения от должного, от желаемого в работе врачей, подразделений, учреждения в целом и связывает конечные результаты медицинской помощи с использованием основных ресурсов и с деятельностью каждого врача. Это позволяет понять, с чьими и с какими именно действиями связано недостижение желаемого результата.

Итогом анализа являются рекомендации о дополнительном контроле за определёнными разделами работы определённых участников ЛДП. Для него, наряду с обычными сводками (фоновым контролем), используются инструменты целенаправленного поиска предполагаемых дефектов. Смысл дополнительного контроля в том, чтобы увидеть, понять в деталях систематические дефекты в действиях определённых сотрудников тогда, когда всё ещё можно поправить, продемонстрировав должный образ действий в реальных обстоятельствах. Если при очередном ретроспективном анализе обнаруживается, что недостаток перестал проявляться, дополнительный контроль становится ненужным.

Оперативное управление - способ регулиовки лечебно-диагностического процесса применительно к меняющимся реальным обстоятельствам. В условиях автоматизации оно обеспечено программно - средствами обработки и доставки информации. Но одного этого недостаточно. Программному обеспечению должно соответствовать организационное - правила внутреннего распорядка, регламентирующие реакцию участников ЛДП на доставленную им информацию.

В отличие от оперативного управления, есть управляющие воздействий другого рода, с другими основаниями, содержанием и оценкой. Они состоят в использовании новых, полученных извне ресурсов и решении новых задач, не входивших до сих пор в повседневную практику учреждения. Таковы освоение новых методов лечения и диагностики, структурные изменения в учреждении, кадровые изменения, включая переподготовку специалистов, и т.п. К этим решениям побуждают не только достигаемые учреждением результаты, но и открывшиеся новые материальные возможности, и поставленные перед учреждением новые задачи. Оценка эффективности таких решений возможна только по истечении значительного времени и только по конечным результатам. Это - стратегическое управление. Роль МИС в нём сводится к информационному обеспечению начального и итогового этапов. Ретроспективный анализ средствами МИС за достаточно представительные сроки позволяет выявить такие слабые места в оказании медицинской помощи, укрепить которые или сделать точками роста можно только за счёт новых ресурсов и новых приёмов. Тот же анализ позволяет со временем оценить эффектиность стратегического решения.

См. Алгоритмы управления ЛДП, Показатели достижения цели, Показатели использования средств, Ретроспективный анализ ЛДП, Организационное обеспечение автоматизированного ЛДП.