Глава четвертая КАК УПРАВЛЯТЬ СТАЦИОНАРОМ			Эта глава обращена к главному врачу и его заместителям. Что дает вам, руководителям верхнего уровня управления, автоматизация лечебно-диагностического процесса и чего от вас требует? Дает – возможность целенаправленно и эффективно действовать, улучшать медицинскую помощь за счёт рационального использования имеющихся ресурсов, объективно оценивать подчиненных, быть на высоте при решении медицинских, а не только административных и хозяйственных проблем. Требует – отнестись к своему делу как к специальности, овладеть им как профессией. Специфическая функция руководителей стационара всех уровней - управление профессиональным поведением людей.
К ДРУГИМ РАЗДЕЛАМ: Введение Глава 1. Интеллектуальная поддержка врача Глава 2. Советы заведующему отделением Глава 3. Особенности приёмного покоя Заключение

Но без автоматизации и руководство больницей, и заведование отделением - это стихийная деятельность. Руководствоваться здесь можно только требованиями конъюнктуры и личными представлениями о должном. Пока нет науки об управлении лечебно-диагностическим процессом, пока аморфны правила и критерии, не сформулированы принципы, пока невозможно детально оценивать эффективность этой специфической деятельности, она не может быть поднята до уровня специальности, профессии

Автоматизация радикально меняет положение. И дело не в том, что ряд функций за человека выполняет компьютер. Создание автоматизированной системы управления предполагает, что конкретная область управления будет изучена, что будет разработана система правил обращения с информацией, будут отлажены способы обоснования решений, которые повседневно принимают руководители, будут предложены критерии эффективности этих решений. Наука о конкретном управлении возникает и развивается вместе с созданием автоматизированной системы. Тогда и становится возможным говорить об управлении лечебно-диагностическим процессом как о специальности, а о руководителях – как о специалистах, работающих с той или иной степенью профессионализма.

Автоматизированная система управления позволяет в конечных результатах деятельности стационара различать вклад врачей и руководителей, распределять ответственность между всеми лицами, принимающими решения. Руководитель-профессионал видит результаты своего труда, понимает их происхождение и несет за них ответственность. Его ответственность за результаты возрастает в той мере, в какой увеличиваются его возможности принимать и осуществлять обоснованные решения. От руководителя в обычной системе руководитель-профессионал отличается так же, как образованный врач от народного лекаря.

Если Вы руководите больницей, где лечебно-диагностический процесс автоматизирован, то должны обеспечивать профессиональное управление, основанное на полной информированности руководителей, на обширном наборе инструментов для управляющего воздействия и на ряде принципов и правил, большая часть которых уже была изложена. Надо обеспечить, чтобы руководители всех уровней работали именно этими инструментами, именно по этим принципам и правилам. Стало быть, и Вы должны уметь всё, что умеет в сфере управления заведующий отделением. Это следует уже из принципа передачи неэффективного управления вверх: проблема, с которой не удается справиться заведующему, становится непосредственным объектом деятельности главного врача и его заместителей, то есть, требует от них соответствующих знаний и умения.

Но есть способы воздействия на лечебно-диагностический процесс, которыми располагаете только Вы. Вы устанавливаете регламент работы учреждения, непременной частью которого является порядок информационного обеспечения участников лечебно-диагностического процесса. Вы оперативно разрешаете те проблемы, которые возникают между подразделениями Вашего учреждения. Вы используете автоматизированную систему для оценки работы руководителей. Наконец именно от Вас зависит использование накапливающейся разнообразной информации для принятия стратегических решений (о расстановке, обучении и движении кадров, о материально-техническом обеспечении, о необходимости дополнений и исправлений в самой системе управления). Предметом дальнейшего изложения будут именно эти специфические функции и возможности руководителей стационара.

О регламенте работы стационара Запросы на информацию извне Запросы на дополнительную информацию Движение информации	Реакция на сводку приёмного покоя Реакция на ежедневную сводку Реакция на еженедельную сводку Реакция на ежемесячную информацию Специальные способы передачи информации вниз	Совещания Врачебные конференции Обновление справочников Кабинет медстатистики Обратная связь
4.1. О регламенте работы стационара.	Важнейшая составная часть регламента работы Вашего учреждения - порядок движения информации о лечебно-диагностическом процессе. Поэтому обеспечить соответствующие требования системы, как явные, так и

неявные, и таким путем использовать заключенные в ней возможности - Ваша первостепенная задача. Эти требования затрагивают многие важные стороны жизни больницы.

4.1.1. Удовлетворение информационных запросов извне.

Автоматизация радикально меняет способы Вашего общения с окружающей средой. Все официальные отчётные формы, которые составляются по историям болезни, выдаются автоматически. То же относится к различным спискам и реестрам – для медицинских страховых компаний, для санэпидстанции, для обмена информацией между стационаром и поликлиниками. Это невозможно лишь в том случае, если Вы не сообщаете разработчику о введении новых форм отчётности.

По запросу извне (например, из другого лечебного учреждения, из горздравотдела, из следственных органов) всегда можно распечатать любую историю болезни, в том числе и архивную. Наконец, можно автоматически формировать разнообразную информацию по запросам научно-исследовательских учреждений и отдельных научных работников.

Сведения, не требующие чьей-либо подписи, могут быть выданы на магнитных носителях. Можно передавать текстовые файлы, которые получатель распечатает сам, а можно и копии баз данных. Если автоматизация лечебно-диагностического процесса не ограничилась отдельными учреждениями, а поднята до городского уровня, то именно копии баз становятся главным способом передачи информации из стационара в горздравотдел. Копии баз данных АРМа главного врача и АРМа “Приёмный покой” передаются в базу горздрава еженедельно, копии баз АРМов отделений – раз в месяц.

Легкость получения, доступность информации имеет и оборотную сторону. Вы не всегда и не со всеми готовы делиться материалами своего учреждения, не говоря уже о принципиальной конфиденциальности ряда медицинских сведений. Тем важнее установить чёткие правила, регулирующие Ваши внешние информационные связи.

Прежде всего, надо запретить всем обращаться за информацией непосредственно к врачу или к заведующему отделением (а им - отвечать на такие запросы). Информацию вовне должен выдавать только кабинет медицинской статистики и лишь в том случае, если Вы это санкционировали. Такой порядок полезен обеим сторонам: руководители стационара оказываются в центре общения, а “потребители” могут воспользоваться для удовлетворения своих желаний компетентными советами главного врача, его заместителей и медицинских статистиков. Такие советы особенно важны при нестандартных запросах, когда из богатого арсенала информационной системы надо выбрать самые адекватные средства, определить наиболее подходящие объекты и сроки. Во всём этом лучше всех ориентирован именно верхний уровень управления учреждением.

Далее, легкость получения официальных отчётов позволяет установить такой порядок, когда они выдаются не раз в год, а ежеквартально, чтобы следить, как формируются годовые итоги и вовремя реагировать на нежелательные тенденции. Кроме того, можно и надо отказаться от практики “закрывать год” за несколько дней до его окончания – все отчёты за полный календарный год можно получить уже 3-4 января.

Наконец, установите порядок, который обеспечил бы заблаговременное оповещение разработчика о новых требованиях внешних инстанций. Однако к их запросам, если это не официальные отчётные формы, отнеситесь критически. Если необычный новый запрос это не форма, утвержденная Минздравом или Госкомстатом России, проверьте его на разумность и рациональность, убедитесь, что он соответствует поставленной цели и что сама цель имеет смысл. Поясним эту рекомендацию.

Примером неразумности могут служить бытующие на практике попытки медицинских страховых компаний судить о медицинской помощи по поставленному диагнозу и длительности госпитализации. Такой предельно упрощенный подход ни затратам не соответствует, ни качества помощи не повышает, он подталкивает врачей лишь к “выгодному” искажению диагнозов. Конечно, по возможности, надо противостоять подобному “использованию” информации.

Под нерациональностью имеются в виду два варианта. Один – когда, не зная всех возможностей автоматизированной системы управления, запрашивают не то, что можно получить для наилучшего решения поставленной задачи. В этом случае можно предложить лучшие варианты, тем более что всё, что интересует внешнего наблюдателя, Вам тоже небезразлично. Другой вариант нерациональности – когда некое учреждение, например, научно-исследовательский институт, запрашивает у Вас регулярные сведения, а как они используются и оцениваются, Вы не знаете. В этом случае Вы нерационально тратите собственные ресурсы. Стоит помнить, что, с одной стороны, можно и не удовлетворять такие запросы, а с другой - Вы вправе рассчитывать как на ответные сведения, так и на упоминание Вашего учреждения в публикациях, где использованы Ваши материалы.

В заключение, еще раз подчеркнем, что внешние информационные запросы должны удовлетворяться только через кабинет медицинской статистики. Во-первых, это обеспечит качество выдаваемых сведений, а, во-вторых, позволит главному врачу быть в курсе информационного взаимодействия, регулировать его.

4.1.2. Обязательный порядок движения и обработки оперативной информации.

Информационная основа оперативного управления стационаром – ежедневная и еженедельная сводки больницы, сводка о работе приёмного покоя за сутки и автоматизированный ежемесячный анализ работы. К руководителям больницы эти документы должны поступать по строгому регламенту. Единый регламент движения информации должен быть установлен и для отделений. Речь идёт об отделенческих сводках, о порядке своевременной передачи историй болезни пациентов, которые переводятся из отделения в отделение, а также о ежедневно обновляемых списках больных для лабораторий, рентгеновского кабинета, стола справок и помещения для посетителей. Наконец, необходим чёткий порядок обновления нескольких справочников системы: "Врачи", "Кураторы отделений", "Отделения", "Улицы", "Место работы", "Страховые компании".

Ежедневная сводка больницы должна отражать положение дел в отделениях по состоянию на утро и лежать у Вас к началу рабочего дня. В отсутствии локальной сети лучше всего поручить сбор информации для сводки дежурному врачу. С вечера медстатистик оставляет ему предназначенную для сводки дискету, а рано утром, делая заключительный визит в каждое отделение, дежурный врач потратит 2-3 минуты на то, чтобы перенести на эту дискету данные из АРМа. Затем дискету надо отнести в статотдел (дежурный врач должен иметь туда доступ и в отсутствии медстатистика). Медстатистик начнёт свой рабочий день с переноса данных в АРМ главного врача и с распечатки сводки, которую и передаст главному врачу. Кроме того, если в кабинетах главного врача и его заместителя есть компьютеры, медстатистик тогда же обновит на них копии центральной базы данных. Тогда руководители смогут любые сведения выводить на свои экраны и принтеры.

Предполагается, что планёрки в отделениях начинаются спустя 15 минут от начала рабочего дня, а рапорт у главного врача - позднее, спустя 30 минут. При таком регламенте руководители больницы в первые четверть часа успевают ознакомиться со сводкой, распределить между собою неотложную реакцию на информацию и зайти в намеченные на сегодня отделения, чтобы присутствовать вместе с дежурными врачами на планёрках. К рапорту у главного врача они будут оснащены не только сводкой, но и дополнительными личными впечатлениями.

Специфические характеристики работы приёмного покоя за истекшее дежурство содержатся в сводке о его работе за сутки, которая тоже должна быть готова в первые минуты нового рабочего дня. Распечатку этой сводки и передачу её главному врачу проще всего поручить регистратору приёмного покоя или ответственному дежурному.

Для передачи историй болезни при переводе больных в АРМе есть режим “Переводы внутри больницы”. В середине рабочего дня медстатистик обходит все отделения с дискетой для ежедневной сводки и с помощью этого режима осуществляет передачу историй болезни. То же самое автоматически делает в конце своей смены дежурный врач. Порядок обхода отделений и у дежурного врача, и у статистика должен быть одинаковым и постоянным. В результате двух таких обходов за сутки осуществляется полный обмен историями болезни.

Кроме того, медицинским сёстрам можно поручить передачу историй болезни одновременно с переводом пациента - для этого надо в передающем отделении иметь специальную дискету, а в принимающем пользоваться в режиме “Переводы” пунктом “Только перенос дискеты” (а не пунктом “Полный обмен”). Точно так же передаются в отделения истории болезни из приёмного покоя. Использование этих приёмов обеспечивает своевременность передачи информации и полную преемственность в действиях врачей, а также исключает возможность дублирования историй болезни.

Списки больных, которым в ближайшие 3 дня необходимы лабораторные исследования и рентгеновские снимки, целесообразно передавать по назначению в середине рабочего дня, а списки для стола справок и в помещение для посетителей - в первые утренние часы. То и другое разумнее всего поручить старшим медицинским сёстрам, позволив им перепоручать эту функцию своим подчинённым.

Еженедельная сводка больницы содержит накопившиеся за неделю сведения о конфликтных ситуациях. Это замечания врачей смежным медицинским этапам, замечания заведующих отделениями своим ординаторам, дежурным врачам, консультантам, приёмному покою, замечания консультантов и дежурных врачей в адрес отделений. Собирает эту информацию и переносит её в АРМ главного врача медстатистик. Это должно делаться раз в неделю, за 1-2 дня до регулярного совещания с руководителями подразделений. Тогда к этому совещанию Вы успеете разрешить большую часть конфликтов, и возвращаться к ним на совещании не будет смысла.

Сведения для ежемесячного анализа медстатистики должны собирать из АРМов в первые 2 рабочих дня каждого нового месяца, чтобы на третий день снабдить ими руководителей. При этом Вы должны определить обязательный перечень аналитических таблиц для ежемесячной распечатки. Надо установить какие таблицы распечатываются по каждому отделению, какие - по больнице в целом, какие по сумме отделений, курируемых лично Вами и каждым из Ваших заместителей, а какие по сумме отделений, относящихся к одной службе (педиатрической, хирургической, инфекционной и т.д.). Последний набор таблиц может представлять особый интерес для главных специалистов города и потому его состав имеет смысл оговорить с ними.

Всё это дополняется информацией из комплекса “Приёмный покой”: отчётом о работе приёмного покоя за месяц и таблицей “Сведения о направляющих учреждениях” (из “Вспомогательных процедур”).

Результаты работы за месяц служат предметом обсуждения на совещании руководителей у главного врача, которое должно проводиться на первой неделе месяца, чтобы расставить акценты в управлении стационаром на ближайший месяц, поставить.

Для ежедневной, еженедельной и ежемесячной регулярной информации, поступающей к главному врачу, целесообразно иметь специальную папку “Информационное обеспечение главного врача”. Именно сюда медстатистик или Ваш секретарь будет помещать каждый поступающий документ и одновременно изымать отсюда одноименную предыдущую сводку. Последнее очень важно: в папке должна оставаться только свежая, последняя информация. Хранить устаревшие данные надо отдельно, хотя и в том вряд ли есть смысл: их всегда можно запросить из АРМа главного врача заново.

Кроме сводок, в папке “Информационное обеспечение” надо хранить те распечатки историй болезни, которые Вы запрашивали и по которым принимали какие-либо меры. Это позволит Вам контролировать выполнение своих распоряжений, ничего не забывая.

Обновление справочников - функция кабинета медицинской статистики. Для этого на центральном компьютере есть соответствующая процедура. Наиболее подвижный справочник - "Врачи". Здесь необходим чёткий порядок взаимодействия статистиков и отдела кадров. Фамилия нового работника должна поступать к статистикам до того, как тот приступит к работе. Справочник "Отделения" надо обновлять не только при открытии новых отделений, но и в случае изменения профиля коек. Справочник "Кураторы отделений" изменяется соответственно перераспределению зон ответственности между Вами и Вашими заместителями. Справочник "Цены" меняется, когда вводят или изменяют фактические цены на ресурсы.

Три справочника относятся к категории городских - это "Улицы", "Место работы" и "Страховые компании". Если система управления используется в масштабе города, новые наименования вводит в них горздравотдел, в противном случае это тоже делают Ваши медстатистики.

Кабинет медстатистики должен неуклонно соблюдать 2 условия: устаревшее содержание ни в коем случае не удаляется, обновленные справочники немедленно разносятся по всём АРМам больницы. Удаление недопустимо потому, что в историях болезни уже есть это наименование. Для того чтобы разнести обновлённые справочники, используется дискета с пусковым файлом _slovari.bat (она есть в директории |ARMS\\SLOVARI). Эта программ на центральном компьютере переносит словари на дискету, а на остальных - с дискеты.

Все остальные справочники ("Диагнозы", "Осложнения", "Рецепты" и многие другие) изменяет только разработчик. Он передаёт их Вам, на центральный компьютер, а разносятся они так же.

4.1.3. Запросы на дополнительную информацию.

И лечащие врачи, и руководители разных уровней вправе запрашивать у кабинета медстатистики информацию сверх того, что дается им в обязательном порядке. Понятно, что для главного врача и его заместителей здесь нет ограничений. В зависимости от потребностей вы можете получать спорадически или регулярно любые таблицы и сводки за любые отрезки времени. Чаще всего дополнительные сведения потребуются Вам, чтобы следить за тем, как изменяется та или иная ситуация после решений, принятых по результатам месячного анализа. В этом случае вполне целесообразно, не дожидаясь, когда пройдет очередной месяц, получать некоторые аналитические таблицы еженедельно.

Для остальных сотрудников доступ к информации всей больницы должен быть ограничен. Заведующий отделением имеет право беспрепятственного доступа ко всей информации своего отделения, но не более того. Принцип персонификации результатов деятельности означает, информация всегда сопряжена с характеристикой того или иного действующего лица, а правом характеризовать других наделены не все. Поэтому выдавать врачу информацию о работе других врачей, а заведующему – о других отделениях можно только с разрешения главного врача. Любой врач может заняться исследовательской работой: искать в материалах стационара аналоги тому, что встретил сам, обобщать накопленные сведения по той или иной теме, готовить доклад, статью или диссертацию. Было бы странно не использовать для этого всё информационное богатство больницы, его обязательно надо использовать, но сначала надо получить на это разрешение.

Отдельно стоит сказать о подготовке материалов к аттестации. Разумеется, лечащий врач или заведующий отделением сами составят отчёт о своей деятельности. Но её оценка, сравнительный анализ полученных результатов, их значение для всего учреждения, - всё это в компетенции старшего. Он и должен руководить подготовкой, тогда материалы будут и более полными, и более выразительными.

4.1.4. О содержании регулярных совещаний у главного врача.

При традиционном управлении совещание руководителей у главного врача начинается с докладов его подчиненных. Докладывать приходится потому, что главный врач – наименее информированный участник совещания. При автоматизации эти доклады надо исключить, в них нет смысла, главный врач знает обо всём и уже представляет, что надо делать, а потому может начинать совещание с постановки задач или с вопросов о том, как именно его коллеги собираются решать имеющиеся проблемы. Не эмоциональные и всегда неполные устные доклады служат основой поведения главного врача на этих совещаниях, а бесстрастно изложенные на бумаге цифры, факты и готовые рекомендации.

Из тем совещаний полностью исключаются хозяйственные проблемы, организационные трудности, нехватки, претензии врачей к другим учреждениям, внутренние конфликты (взаимные претензии врачей, замечания врачам от руководителей, задержки с консультациями и анализами). Обо всём этом главный врач уже оповещен, обсуждать здесь нечего, реакция на проблемы такого рода состоит не в обсуждении, а в конкретном (и отнюдь не публичном) вмешательстве руководителя в те или иные события.

Когда на совещании руководителей возникают споры, то в большинстве случаев их можно решить не мнением первого руководителя, а с помощью дополнительной информации. Поэтому одним из важных видов решений, принимаемых руководителями, становятся решения о дополнительном анализе спорных вопросов за пределами совещания. Всё бесспорное принимается как руководство к действию, всё спорное формулируется как гипотезы, которые обязывают к углубленному анализу для установления истины.

В соответствие со сказанным надо привести и обязательный состав участников регулярных совещаний. Каждое утро заведующие отделениями с утра не нужны - нет ничего такого, что они уже знают, а Вы - ещё нет. Дежурные врачи нужны только для того, чтобы получить их устные комментарии к сводке о суточном дежурстве и поблагодарить за работу. Главная сестра сама получит из АРМа запросы на консультации и разошлёт их по адресам. Заместителю по хозяйственной части надо лишь дать задания, которые прямо вытекают из сводки. На первый план выходит распределение реакции на проблемы отделений между Вами и Вашими заместителями по медицинским вопросам. Они и есть Ваши обязательные утренние собеседники. Сверх этого в специально отведенное время к Вам заходит заместитель по хозяйству.

На еженедельном совещании и при ежемесячном обсуждении результатов работы Вам нужны только Ваши заместители (без заместителя по хозяйству) и руководители клинических подразделений, а также главная сестра и руководитель кабинета медицинской статистики. Что касается параклинических служб, проблемы которых, во-первых, индивидуальны, они не пересекаются, а, во-вторых, всегда подчинены задачам клинических отделений, то Ваше взаимодействие с их руководителями лучше всего осуществлять не на этих совещаниях, а при двусторонних встречах.

Ограничение состава участников только теми, кто нужен в соответствии с темой совещания, вовсе не сужает круг Вашего общения. Наоборот, оно предполагает увеличение предметных двусторонних контактов. Не должно страдать и общение “всех со всеми” - для него существуют врачебные конференции.

4.1.5. О регламенте врачебных конференций.

В условиях автоматизации врачебные конференции могут и должны стать значительно более действенным способом повышения квалификации врачей, чем это возможно при традиционном управлении.

Содержание сообщения, которое представляется на конференцию, почти всегда можно обогатить за счёт целенаправленных поисков в имеющихся базах данных. Подготовка к докладу должна, как правило, становиться поводом для обобщения данных стационара в том или ином аспекте. Это стоит иметь в виду и тогда, когда ставится задача будущему докладчику, и в резюме по докладу, которое делает председательствующий.

Особую роль надо придать клиническим разборам врачебных ошибок. От рецензентов надо требовать, чтобы, готовясь к конференции, они проводили соответствующий анализ материалов больницы, отыскивали случаи, аналогичные тем, которые будут обсуждаться, обобщали их. На самой же конференции всегда надо поставить и решить вопрос об организационной компоненте ошибки. Важно выяснить, есть ли в АРМе врача программные средства страховки от допущенных неправильных действий. Если средства есть и дело в том, что врач их игнорировал, вывод ясен: порицание за нарушение технологической дисциплины заслужено, впредь технологию надо соблюдать. Если таких средств в АРМе нет и не остается ничего лучшего, чем общие призывы работать хорошо, то очень важно зарегистрировать этот случай в журнале конференций, чтобы потом поставить разработчику задачу программного предупреждения подобных промахов. Накопление таких материалов необходимо для совершенствования интеллектуальной поддержки врача.

4.1.6. Об особом положении кабинета медицинской статистики.

Всё сказанное выше о регламенте работы стационара непременно связано с кабинетом медицинской статистики. Из подразделения, скромно ведущего статистический учёт, он превращается в сердце учреждения, в центр, который обеспечивает движение разнообразных потоков информации, следит за соблюдением правил её использования и побуждает всех выполнять основные управленческие функции в заданных ритмах. Это – очень большая ответственность.

Но на кабинет медицинской статистики возлагаются и некоторые другие заботы. Каждый день медстатистики бывают во всех отделениях, где стоят компьютеры, и именно к ним обращаются врачи, не подготовленные к работе с вычислительной техникой, со своими проблемами в этой области. Именно медстатистики повседневно помогают врачам освоиться с новыми условиями, распознают и мнимые трудности, и неправильности в обращении с техникой, и действительно аварийные ситуации, требующие вмешательства программистов и специалистов по техническому уходу. Контакты с этими специалистами, учёт техники, обеспечение врачей дискетами для копирования баз данных, контроль за тем, чтобы копии, действительно, делались, - всё это тоже возлагается на медицинских статистиков. Они же получают от разработчика новые версии программ, разносят их по всем компьютерам, обращают внимание врачей на существенные новшества.

Пользуясь легкостью общения, врачи пытаются высказать медстатистикам свои пожелания относительно совершенствования самих АРМов. По существу, это неправильно: содержательные предложения надо обсуждать с заведующим и с главным врачом, а через них – передавать разработчику, но это непросто, а со статистиком врач встречается каждый день. Чтобы предложения и вопросы, среди которых могут быть весьма важные, не остались без компетентного внимания, медстатистик обязан доводить их до сведения главного врача.

Наконец, кабинет медицинской статистики должен предоставлять сотрудникам возможность поработать с центральными базами данных или развернуть на компьютере кабинета копию того или иного АРМа.

Всё это – основания для повышенного внимания главного врача к работе и проблемам этого подразделения. Несмотря на обширность задач, автоматизация не требует расширения штатов кабинета. Необходимо лишь соблюдение нескольких сравнительно простых условий, но об этих условиях надо позаботиться именно Вам.

Кабинету медстатистики надо отдать самый мощный компьютер из имеющихся в больнице, потому что обрабатываемые здесь базы данных на порядок больше, чем базы отделений. Желательно иметь отдельный компьютер для ежедневно обновляемой копии базы приёмного покоя. На каждом компьютере размещается “игровой” АРМ врача; здесь можно восстановить базу любого отделения для различных проверок и упражнений. В графике работы кабинета надо предусмотреть часы, когда с центральными базами данных могут работать руководители стационара, заведующие отделениями и другие сотрудники, получившие на это Ваше разрешение.

Чтобы обеспечить своевременность передачи информации, медстатистикам надо дать право беспрепятственного доступа ко всем компьютерам учреждения, в том числе и в кабинеты руководителей (даже в их отсутствие и тогда, когда у них есть посетители). Замечания статистиков в отношении нарушения правил работы с вычислительной техникой должны приниматься всеми и безоговорочно.

Старший медстатистик или заведующий кабинетом должен быть участником еженедельных совещаний у главного врача. Его проблемы, его рекомендации, задания ему от главного врача ничуть не менее важны для нормальной работы больницы, чем проблемы и суждения других руководителей. По своей значимости кабинет медицинской статистики должен находиться под постоянной и непосредственной опекой главного врача или его первого заместителя.

4.2.Оперативная реакция на информацию.

4.2.1. Реакция на ежедневную сводку больницы. В ежедневной сводке основным предметом внимания главного врача служат сигналы об организационных трудностях (нехватка медикаментов, задержки с

консультациями, анализами, рентген-исследованиями) и хозяйственных проблемах. Что касается хозяйственных проблем, то соответствующая часть сводки просто отдаётся заместителю по хозяйственной части (отрезается или печатается дубликат). При этом все сигналы о текущих хозяйственных проблемах должны поступать к Вам только через сводку. Сведения о таких проблемах за пределами отделений надо тоже вводить в автоматизированную систему – через ближайший АРМ. Привычку обсуждать хозяйственные проблемы на врачебных планерках необходимо решительно преодолеть. Вместо таких обсуждений надо требовать, чтобы именно через АРМы врачей Вам сообщали обо всём, что мешает нормальной работе, и сообщали вразумительно, с указанием сути каждой проблемы и её локализации.

Важно, чтобы заместитель по хозяйственной части получал адресованную ему часть сводки непосредственно от Вас, как Ваше задание. Для каждой проблемы в сводке указана дата её возникновения - это позволяет Вам без труда обнаружить всё, что слишком долго не решается, и попросить у заместителя объяснений. Одновременно выявятся и такие задачи, в решении которых заместителю по хозяйственной части полезны или даже необходимы Ваш совет, привлечение Вашего авторитета и Ваших связей.

Надо иметь в виду, что если ту или иную проблему в обозримое время устранить невозможно, это вовсе не основание, чтобы сотрудники о ней не сообщали. Неустранимые недостатки могут быть всегда – молчать о них, не доводить их до сведения главного врача нельзя никогда. Полная информация позволяет чётко видеть трудно решаемые проблемы, их давность и масштабы, и тогда решение рано или поздно находится. Во всяком случае, Вы не забудете о них и не упустите появившейся возможности их решить.

Отдельный раздел ежедневной сводки - запросы на консультации. По существу, это списки для консультантов. В отличие от задержек с консультациями, ими займётся, минуя Вас, главная медицинская сестра: напечатает ещё один экземпляр этого раздела и направит списки по адресам. Вам же эти запросы дают представление о том, какая работа предстоит консультантам сегодня.

Всё остальное в сводке требует и рассуждений, и дополнительного анализа, и личных контактов с заинтересованными сотрудниками. Такая реакция на сводку должна распределяться между Вами и Вашими заместителями или целиком передаваться заместителям. Обычно это должно совпадать с тем, как вообще распределены между руководителями зоны ответственности, но вполне возможна и известная гибкость. При дальнейшем изложении реакции главного врача на ежедневную сводку всё время имеются в виду и его заместители.

Основное - это реакция руководителя на организационные трудности. Поскольку все они указаны не вообще, а в связи с определенными пациентами и их лечащими врачами, можно определить важность каждого сигнала. Первоочередного внимания требуют, конечно, те больные, фамилии которых одновременно упомянуты в группах с факторами риска, а также множественные однотипные сигналы и давние сигналы - те и другие высвечивают “узкие” места больницы

Однако сигналы отделений об организационных трудностях - вовсе не истина в последней инстанции. У Вас вполне могут быть сомнения в обоснованности некоторых запросов, и фамилии больных в сводке позволяют эти сомнения проверить: достаточно просмотреть соответствующие компьютерные истории болезни и составить собственное представление о показаниях к тем или иным врачебным назначениям.

Задержки консультаций означают, что Вам надо лично позвонить консультанту и попросить его поторопиться. Систематические задержки заставят Вас подумать над совершенствованием графика работы консультантов, выборочно проверить обоснованность врачебных запросов и подготовленность больных к консультациям (фамилии больных указаны в сводке), проверить качество и результативность самих консультаций. Если при этих поисках обнаруживаются резервы, их легко пустить в дело с помощью средств автоматизации: сделать замечания в историях болезни у нерационально работающих врачей, передать на все АРМы напоминание о правилах подготовки к консультациям.

Реакция на систематические или нарастающие задержки лабораторных анализов, рентгеновских исследований, физиотерапевтических процедур, эндоскопий тоже состоит как в воздействии на лаборатории (при этом Вы волей-неволей поучаствуете в решении их проблем – кадры, реактивы, пробирки, оборудование), так и в проверке обоснованности врачебных назначений.

Проблемы с медикаментами, благодаря имеющейся информации, могут решаться разносторонне. В сводке указаны пациенты, не обеспеченные тем или иным дефицитным препаратом, - можно проверить и обсудить с врачами обоснованность назначений. В АРМах врачей (режим “Быстрый ввод и вывод”) выдаются списки больных, которые уже получают этот препарат, - кое-где можно поставить вопрос об его отмене. В аптеке можно поинтересоваться наличием других медикаментов той же клинико-фармакологической группы и известить об этом всех лечащих врачей через их АРМы. В части случаев такие приемы позволят справиться с дефицитом, не обращаясь за помощью во внешние инстанции.

Надо заметить, что не все и даже не большинство сигналов из отделений требуют немедленного вмешательства с верхнего уровня управления больницей. Дело в том, что соответствующей информацией располагают все заинтересованные стороны: и лечащие врачи, и заведующие отделениями, и консультанты, и аптека, и параклинические службы. Мало того, все знают, что о том же известно Вам. В меру своих сил и своего понимания каждый участник возникшей проблемы старается её разрешить и каждому из них надо позволить проявить и эти силы, и это понимание. Таким образом, Вам и Вашим заместителям надо реагировать только на действительно “узкие” места, которые обнаруживаются либо по значительному числу запросов на один и тот же ресурс, либо по дате возникновения проблемы, указывающей на неприемлемый срок её существования, либо по отражённой в сводке тяжести состояния пациента. Иначе говоря, нередко уместна не немедленная, а отсроченная реакция. Тогда Ваше вмешательство будет более обоснованным и эффективным.

Напряжённость работы в отделениях характеризуют заполнение коечного фонда, интенсивность движения больных, количество сложных и тяжело больных, давность пребывания их в тяжёлом состоянии, количество пациентов, у которых сегодня - срок очередного этапного контроля. Опоздания с этими сроками, если они накапливаются, - предмет Вашей особой заботы. Всё это представлено в ежедневной сводке.

Списки тяжело больных позволяют Вам и судить о самых острых проблемах в отделениях, об их давности, о необходимости ознакомиться с ведением того или иного пациента на месте. Заодно они позволяют Вам содержательно ответить на телефонные запросы родственников (в списках указывается номер палаты и фамилия лечащего врача).

Наконец, Ваше представление о ситуации в отделениях можно дополнить сводкой “Лечащие врачи и их сегодняшняя нагрузка”, которую всегда легко вывести на экран или напечатать. Она покажет Вам, насколько рационально заведующие отделениями распределяют нагрузку между ординаторами. Здесь порой можно выявить стремление заведующего взвалить большую лечебную работу на себя в ущерб своим основным функциям.

В конечном счёте, ежедневная сводка позволяет Вам компетентно воздействовать на отделения, вовремя помочь им своими ресурсами или, не мешая, внимательно следить за событиями.

4.2.2. Реакция на сводку о работе приёмного покоя за сутки.

Понятно, что такие свойственны всем отделениям проблемы, как организационные трудности, здесь требуют от Вас самых энергичных действий, тем более что дежурная бригада меняется. Вашего внимания заслуживают ещё остающиеся в приёмном покое тяжело больные и больные, у которых нарушены критические сроки решения вопроса о госпитализации и о хирургическом вмешательстве. Вы можете не только отдать здесь необходимые распоряжения, но и легко проследить за изменением ситуации: для этого достаточно, чтобы Вам на протяжении рабочего дня предоставляли в указанные вами часы “Сводку приёмного покоя на текущий момент”.

Специфическая информация сводки - сведения об отказах в госпитализации. Здесь важна не только их частота, но и обоснованность. Пофамильный перечень отказов содержит не только диагнозы и поводы, но и адреса отпущенных пациентов. Это позволяет Вам заподозрить возможность ошибочного отказа, а при необходимости и дать своевременные распоряжения, чтобы исправить допущенную ночью ошибку (это может оказаться очень существенным, например, в инфекционной больнице).

Общая статистика приёмного покоя за сутки (число обратившихся, госпитализация, отказы и их поводы, операции, консультации, выход за критические сроки, частота неполной информации в историях болезни, претензии к направившим учреждениям и проч.) достаточно полно характеризует как работу дежурной бригады и ответственного дежурного врача, так и особенности идущего на больницу потока пациентов. Понятно, что по одним суткам не надо делать никаких обобщающих оценок в отношении бригады, - для этого существует месячный отчёт. Тем не менее, каждый промежуточный результат полезен для ориентировки, когда речь идёт о таком непростом объекте как дежуранты. Что касается потока пациентов, то его оценка особенно интересна в периоды нарастания заболеваемости и при перераспределении потоков на госпитализацию по распоряжению горздравотела. В эти момента сводка приёмного покоя позволяет внимательно следить за запросами к вашей больнице и вашей способностью их удовлетворить, а значит, прогнозировать развитие событий в ближайшие дни и готовиться к ним.

4.2.3. Реакция на еженедельную сводку больницы.

Замечания и рекомендации, которые врачи получают от руководителей, не требуют оперативной реакции главного врача, но их количество, особенно сопоставленное с результатами деятельности, характеризует интенсивность непосредственного вмешательства руководителей в работу врачей, а это важно для принятия ряда решений. Кроме того, сам факт, что главный врач осведомлен о замечаниях, усиливает их действенность. Замечания врачей направляющим учреждениям передаются в горздравотдел и рассматриваются там. Если же это не организовано, то ими занимаетесь Вы, но лишь тогда, когда речь идет об учреждениях, к которым претензий вообще много и взаимодействовать с которыми приходится интенсивно.

Всё остальное содержание недельной сводки - это конфликты между людьми, друг от друга не зависящими, подчинёнными непосредственно только Вам. Следовательно, организовывать их слаженную работу можете и должны только Вы. Поскольку речь идёт об уже прошедших неприятностях, сведения о них нужны лишь на будущее, для предупреждения аналогичных ситуаций. Именно поэтому они не передаются Вам немедленно, ежедневно. Накопление позволяет отделить случайности от закономерно повторяющихся событий и реагировать только на последние.

Реакция состоит в воздействии на предполагаемого виновника, в индивидуальной беседе с ним. Авторы замечаний никогда не должны участвовать в их обсуждении. От них требуется лишь точно адресовать свои претензии к коллегам и чётко излагать их суть. Если автор прав, не надо его тревожить. Если он не прав, не надо с ним спорить, чтобы не отбить охоту сообщать о недостатках впредь. Вы всегда сами способны решить, как воспользоваться переданной Вам информацией, реагировать на неё или нет.

Таким образом, недельная сводка - вовсе не материал для Вашего еженедельного совещания с руководителями подразделений. Конфликтные ситуации надо обсуждать вне всяких совещаний. Информация у Вас есть, оценить её серьёзность Вы способны сами, здесь надо не обсуждать, а устранять и предупреждать. Если же Вам говорят о проблемах, не отражённых ни в ежедневной, ни в еженедельной сводке, то это означает лишь одно: Ваш коллега нарушает установленный в больнице регламент. Попросите его информировать Вас не устно, не на ходу, а через специально для этого существующие каналы.

4.2.4. Реакция на ежемесячную информацию о работе больницы.

Реакции на ежемесячный отчёт должен предшествовать вдумчивый и последовательный анализ. Автоматизированного анализа с выводами и рекомендациями не существует, но можно дать общие правила и ориентиры для стереотипной ежемесячной обработки данных. По ходу такой обработки могут потребоваться различные уточняющие сведения: и новые, не включенные в стандарт таблицы, и стандартные формы, но не по всем больным, а только по пациентам определённого возраста, с определённым диагнозом. Раздел “ОТЧЁТЫ. АНАЛИЗ” АРМа главного врача предоставляет для этого широкие возможности.

Главным способом оценки ежемесячного отчёта служит сравнительный анализ. Данные по больнице в целом сравниваются с такими же данными за предыдущий месяц, оценивается динамика важнейших показателей. Данные отделений сравниваются между собою, чтобы выявить роль каждого в совокупном результате больницы; кроме того, работа каждого отделения сопоставляется с его же работой за предыдущий месяц. Внутри отделения сопоставляются показатели работы ординаторов.

Оценки персонифицируются. Динамика (в том числе и стабильность) показателей отделения и разброс показателей ординаторов позволяют оценить работу заведующего отделением, динамика показателей больницы и разброс в оценках отделений - работу главного врача и его заместителей. Работу каждого куратора отделений можно оценить по суммарным данным его подопечных, работу главных специалистов горздравотдела и Ваших ведущих специалистов, если такие есть, - по суммарным данным отделений, относящихся к одной службе.

При всех перечисленных вариантах анализа используется единая логическая схема, однотипные правила для заключений. Сначала оцениваются целевые показатели: структура исходов и использование коечного фонда. В структуре исходов можно надёжно опираться на летальность и частоту ухудшений; что касается выздоровления, значительного улучшения, улучшения и “без перемен”, то в использовании этих терминов слишком много субъективного, чтобы можно было делать выводы из их соотношения. Использование коечного фонда точно оценивается по средней длительности госпитализации и по обороту койки. Надо подчеркнуть, что среднюю длительность госпитализации и исходы можно подсчитать не только на всём материале, но и отдельно в каждой из наиболее важных диагностических групп. Это позволяет точнее локализовать неиспользованные резервы. Например, сравнивая группы больных с одним и тем же диагнозом в разных отделениях, специализированном и не специализированном по отношению к этому диагнозу, можно узнать цену, которую платят пациенты и больница за недостаточное соблюдение профильности.

Удовлетворительные целевые показатели (их приемлемый уровень или положительная динамика, а также небольшие различия между отделениями) можно расценить как основание для того, чтобы ничего не менять в управляющих воздействиях или даже ослабить их. Однако в большинстве случаев продолжение анализа имеет смысл: можно обнаружить резервы экономии сил и средств больницы. Если же уровень целевых показателей неудовлетворителен, сдвинулся в нежелательную сторону или существенно различен у однотипных объектов управления, то продолжение анализа необходимо. Оно состоит в оценке показателей использования средств.

Показатели использования средств можно разделить на несколько групп. К первой относится всё, что характеризует частоту возникающих у врача затруднений, разрешение и предупреждение которых - Ваша задача: задержки с консультациями, заминки при взаимодействии врачей с параклиническими подразделениями, нехватка медикаментов, дефекты в действиях направляющих учреждений. Сюда же относятся хозяйственные проблемы. Это информация позволяет выявить не сиюминутные, а длительно существующие “узкие” места. Надо решить, какие из них и в какой мере могут влиять на целевые показатели. Там, где такое влияние возможно, необходимо Ваше воздействие: оно может состоять в каких-либо специальных организационных мероприятиях или сводиться к тому, что на протяжении ближайшего месяца Вы будете особенно энергично реагировать те же сигналы в ежедневных сводках. Когда перечисленные проблемы встречаются во всех подразделениях примерно одинаково, всё ясно: надо либо увеличивать обеспечение соответствующими ресурсами, либо искать, в каких отделениях их можно сэкономить, не ухудшая конечных результатов. Сложнее оценка ситуации, когда одни отделения сталкиваются с определенными проблемами, а другие - нет, причём это различие не связано с их профилем. Здесь может быть либо избыточные запросы одного, либо недостаточная требовательность другого, либо сочетание обоих дефектов поведения. В таких случаях на следующий месяц надо запланировать дифференцированную реакцию на сигналы из этих отделений: в первом проверять обоснованность жалоб врачей на задержки и нехватки, во втором же время от времени проверять истинность отраженного в сводке благополучия.

Особое значение в этой группе имеют таблицы “Направляющие учреждения и замечания в их адрес” из АРМа главного врача и “Сведения о направляющих учреждениях” из комплекса “Приёмный покой” (в разделе “Вспомогательные процедуры”), сведения о частоте отказов в госпитализации и поводах к ним, а также о ресурсах, затраченных на пациентов, не принятых в стационар. Все эти сведения позволяют выделить те медицинские учреждения, взаимодействие с которыми надо совершенствовать. Для предметного разговора с их руководителями Вы не только имеете убедительную статистику, но всегда можете получить иллюстрации к ней - конкретные истории болезни.

Вторая группа показателей - это полная характеристика использованных ресурсов: лабораторных, рентгеновских и инструментальных исследований, консультаций, операций и процедур, курсов лечения, важнейших препаратов. Предполагается, что увеличение расходов в единицу времени, то есть повышение интенсивности лечебно-диагностического процесса, должно сопровождаться улучшением целевых показателей. Если такого соответствия нет, надо предположить напрасные затраты, не обусловленные клиническими показаниями. Углубление анализа в этом направлении приведёт Вас к тем подразделениям и даже отдельным врачам, которые расходуют ресурсы больницы избыточно, которым эта избыточность свойственна. При этом можно уточнить, при каких диагнозах она проявляется особенно рельефно. Теперь на протяжении текущего месяца надо будет контролировать “транжиру”, чтобы отучить его от вредной привычки.

Там, где расходы снижены, а целевые показатели ухудшились, возможны два варианта. Один - когда снижение расходов сочетается с повышенной частотой сигналов об организационных трудностях, о нехватке ресурсов, имеющих отношение к результату. Здесь врачи сделали всё, что могли, остановка за Вами. Если же таких сигналов мало, то либо врачи необоснованно отказываются от необходимых средств, либо не дают себе труда отразить в истории болезни трудности с их получением, лишая Вас важнейшей информации. Нетерпимо и то, и другое. Обе ситуации требуют Вашего повседневного контроля до тех пор, пока не будет выработан оптимальный стереотип поведения ординаторов.

К этой же группе надо отнести показатели рационального использования времени: опоздания со сбором клинического минимума, средний срок постановки диагноза, средний срок верификации диагноза, частота нарушений критических сроков в приёмном покое. Здесь вывод прост: нежелательное значение показателя даёт Вам повод ежедневно следить за случаями, которые его формируют.

Третья группа - показатели взаимодействия лечащих врачей и руководителей. Отмечая в истории болезни тяжесть и сложность больного, организационные трудности, делая замечания направившему учреждению и медицинской сестре, врач тем самым выражает своё беспокойство обо всём, что затрудняет его продвижение к искомому результату, обо всём, что заслуживает внимания старших коллег. Сумма этих сигналов, отнесенная к числу выбывших больных, показывает, в какой степени врач нуждается в предметной поддержке руководителей. Соответствующий показатель назван “активностью врача”. Низкая активность врача при неудовлетворительных целевых показателях означает, что врачи либо не видят возникающих проблем, либо не отражают их в историях болезни и тем самым лишают заведующего отделением и главного врача как возможности своевременно придти им на помощь, так и разобраться потом в причинах недостаточно хороших результатов.

Со своей стороны, заведующий отделением и главный врач (а также профессор клиники, доцент, заместители главного врача) вмешиваются в ведение конкретных больных, оставляя в историях болезни свои рекомендации, замечания и решения, принятые на клинических разборах. Сумма этих пометок, отнесенная к числу выбывших, названа “Активностью руководителей”. Чем сложнее ситуация в отделении, чем выше “Активность врача”, тем чаще руководители должны давать не только общие указания, но и предметно вникать в ведение конкретных больных, тем выше должна быть “Активность руководителей”. Ухудшение целевых показателей может быть связано с тем, что активность руководителей отстаёт от активности врачей. Всегда можно определить, за счёт какого компонента уменьшился этот показатель. Если снизилось число рекомендаций, надо чаще проводить клинические обходы (основная масса рекомендаций даётся именно при обходе). Если уменьшился компонент “клинические разборы”, надо на эти разборы выносить больше больных. Если мало замечаний, руководители должны найти в себе силы доводить дело до конца: при обнаружении дефектов в работе врача не только поправить его, но и сделать соответствующую пометку в истории болезни. Не стоит забывать, что пометка в компьютерной болезни помогает врачу помнить всё, что Вы ему сказали, и толковать сказанное Вами недвусмысленно.

Наконец, четвертая группа - это показатели, позволяющие сравнивать между собою лечащих врачей. Врачи сопоставляются по числу пролеченных больных, их тяжести и сложности, по средней длительности их госпитализации, структуре исходов, использованию консультаций, показателям “Активность врача” и “Активность руководителей”. Такое сопоставление характеризует врачей по количеству и качеству работы, по степени самостоятельности, по обращению с ресурсами. Выразительность соответствующих таблиц можно усилить, заказывая их не вообще, а лишь для определённых диагностических групп. Надёжность наметившихся различий можно проверить, заказывая ту же таблицу не за одни последний месяц, а за больший отрезок времени. Существенные различия между врачами одного отделения говорят о неиспользованном резерве управления: заведующий отделением должен так воздействовать на отстающих, чтобы их целевые показатели не очень отличались от результатов лучших врачей. Чем меньше разброс показателей у лечащих врачей, тем лучше работает заведующий отделением.

Оперирующие врачи сопоставляются по числу сделанных ими операций (причём операций каждого вида) и по исходам у оперированных. Анестезиологи сравниваются по числу анестезиологических пособий каждого вида. Интересы больницы требуют, чтобы хирурги (как и анестезиологи) были взаимозаменяемы, чтобы молодые врачи своевременно осваивали весь объем хирургической и анестезиологической деятельности. Указанное сопоставление позволяет обнаружить отклонения от этой стратегии, например, неоправданно узкую специализацию отдельных врачей или сосредоточение всех сложных операций в руках заведующего. Вы можете указать заведующему на нерациональность распределения работы, а затем следить, как выполняются Ваши указания по тем же таблицам. При этом не обязательно дожидаться следующего месяца - их можно получить и за более короткий срок.

Ежемесячный отчёт о работе приёмного покоя позволяет сравнить между собою дежурные врачебные бригады, то есть выявить, кто из ответственных дежурных врачей требует Вашего дополнительного внимания в течение следующего месяца и по каким разделам работы. Основными характеристиками здесь являются выход за критические сроки, частота отказов, затраты ресурсов, а также разброс показателей между врачами бригады. Сравнивая результаты, получаемые постоянными работниками бригады и случайными дежурантами, можно определить цену, которую Вы платите за текучесть кадров в приёмном покое. Сравнительная оценка дежурантов потребуется для Вашей беседы с ответственными дежурными, чтобы решить, кто из врачей нуждается в той или иной опеке. Впрочем, при постоянных бригадах это должно интересовать не столько Вас, сколько ответственного дежурного. Особый интерес представляет информация о частоте отказов в госпитализации и их распределении по поводам, а также о том, какие медицинские ресурсы затрачены на работу с пациентами, не принятыми в стационар. Наряду таблицей основного отчёта “Направляющие учреждения и замечания в их адрес”, эти сведения используются для улучшения взаимодействия с направляющими учреждениями.

Итак, результатом обработки ежемесячной информации являются задачи, которые Вы поставите себе на следующий месяц: ликвидация узких мест, рационализация затрат, полное использование возможностей взаимодействия врачей и руководителей, уменьшение неравномерности в количестве и качестве работы врачей. Только через эти стороны лечебно-диагностического процесса (а не призывами лучше лечить и лучше использовать койку) можете Вы повлиять на конечные результаты. Когда задачи на очередной месяц сформулированы, остаётся на протяжении этого месяца воспринимать ежедневную и еженедельную информацию именно в свете этих задач. Запишите их на листе бумаги (объект управления, проблему, определяющий показатель), подколите его к обложке своей папки “Информационное обеспечение” и сверяйте с написанным повседневные действия. То, что в сегодняшней сводке можно отнести к дефектам, намеченным для исправления, требует непременного воздействия с Вашей стороны. Наоборот, проблемы, не созвучные месячному анализу, случайные, сиюминутные, могут некоторое время подождать.

В заключение стоит подчеркнуть, что и анализ информации, и реакция на него должны осуществляться в соответствии с теми принципами управления, которые были изложены во 2-й главе.

4.2.5. Специальные способы передачи информации “сверху вниз”.

Ваше воздействие на лечебно-диагностический процесс - это Ваши распоряжения и объявления. Когда их непосредственным объектом являются заведующие клиническими отделениями или сами лечащие врачи, автоматизированная система предоставляет Вам две группы специальных возможностей. Во-первых, это те способы, которыми располагают заведующие отделениями. Как и они, Вы можете вторгаться прямо в истории болезни: давать врачу свои рекомендации и делать замечания. Разумеется, в определённых ситуациях Вы вправе сами поставить диагноз, назначить или отменить лечение и т.п. Не забудьте только при таком непосредственном воздействии на ведение больного войти в АРМ под своей фамилией, иначе всё это будет считаться решениями лечащего врача. Кроме того, прямо в АРМе Вы можете сделать в адрес отделения общие замечания, а также зафиксировать обнаруженные Вами хозяйственные проблемы, - эти сигналы придут к Вам же в ближайших сводках и не позволят ничего забыть. Они заменят Вам записную книжку.

Во вторых, у Вас есть средство, позволяющее передавать на все АРМы больницы любые приказы, распоряжения и объявления. Это - программный комплекс “Приказ”. Он состоит из программы prikaz.exe и текстового файла prikaz.txt. Программа prikaz.exe имеется у медстатистиков на той дискете, которая предназначена для обмена между АРМами. Любой текст с Вашими объявлениями и распоряжениями с помощью этой программы можно разнести по АРМам. Запишите его в текстовый файл и скопируйте этот файл под именем prikaz.txt на упомянутую дискету. Теперь медстатистику достаточно с этой дискеты на каждом компьютере клавишей ENTER запустить на выполнение программу prikaz.exe. Появление в АРМах свежего сообщения приводит к тому, что на каждом из них в главном меню спокойная строчка “F1 – Пояснительные тексты” заменяется ярким мигающим текстом “F1 – есть сообщение” с указанием даты. Не заметить его невозможно и врач, нажав клавишу F1, не только прочтет всё, что Вы ему сообщаете, но может и распечатать это сообщение. Эффект будет длиться неделю, текст останется в АРМе, пока не будет затерт новым сообщением. Есть возможность не затирать его, а дополнять уже полученные “приказы” - всё определяется тем, какие инструкции получит медстатистик. Отключить “мигалку” раньше времени можно только одним способом – под именем prikaz.txt использовать файл-пустышку.

Описанный прием позволяет передать врачам сведения о появившихся в больнице новых возможностях диагностики и лечения, о показаниях к ним, о неликвидах в аптеке и т.п. Вы можете избавить себя и коллег от утомительного зачитывания присланных “сверху” приказов, которые надо довести до общего сведения: доведены они будут, а чтение вслух не потребуется. Наконец, тем же способом Вы известите сотрудников о врачебных конференциях в больнице и в городе, об их содержании, передадите поздравления, напоминания, сделаете другие общие объявления.

4.2.6. Осуществление обратной связи в ходе оперативного управления.

Если Вы реагируете на поступающую к Вам оперативную информацию и реагируете методично, это приводит к двоякому результату. Во-первых, быстро устраняется большинство проблем, улучшаются показатели работы сотрудников, которым Вы уделили повышенное внимание, сводки не перегружаются старыми, безответными сигналами. Во-вторых, врачи, ободрённые Вашей энергичной реакцией на их тревоги, будут еще охотнее информировать Вас обо всём, что затрудняет их работу, используя для этого именно автоматизированную систему. Тем полнее будут сводки и тем меньше времени и чувств будет тратиться на разговоры о проблемах. Наоборот, ареактивность руководителя означает сохранение неудовлетворительных показателей, у многих она отбивает охоту отражать в АРМе врача свои проблемы, сигналов в сводках будет мало и значительная их доля придется на сигналы старые. Неудовлетворенность сотрудников волей-неволей будет выплёскиваться старым способом.

Таким образом, в регулярной информации чётко отображается Ваша деятельность. За ней можно наблюдать, её эффективность в отношении каждого объекта можно оценивать: в одних случаях ежедневно, в других - еженедельно, в-третьих, – от месяца к месяцу. Вы можете своевременно констатировать отсутствие желаемого эффекта и попытаться усилить воздействие, сделать его более методичным, более точно направленным, более интенсивным. Следующие сводки подтвердят или опять опровергнут Ваши расчёты, позволят считать проблему решенной или побудят к новым попыткам. Точно так же могут и должны работать Ваши заведующие отделениями - у них такие же информационные условия.

Так в системе управления осуществляется обратная связь. Если в автоматизацию лечебно-диагностического процесса включен горздрав, то с определенного момента информация о нерешаемых проблемах передается руководителю городского здравоохранения. Эффективность обратной связи будет заметно усилена, если планы и прогнозы, построенные на основе сводок и отчётов, будут записываться прямо на полях этих документов, чтобы можно было сравнить ожидания с результатами в очередной порции информации.

4.3. Возможности оценки работы руководителей.

Основная оценка заведующих отделениями основывается на результатах работы их врачей. Однако если внутри отделения оценки основываются на сравнении врачей между собою, то разнопрофильные отделения сравнивать

нельзя. Остаётся следить за динамикой показателей каждого отделения и сопоставлять их с тем, что представляется желательным. Работу главного врача и каждого из его заместителей можно оценивать и сравнивать, основываясь на том же подходе, если отделения больницы распределены в качестве подшефных между этими руководителями. Такое распределение должно быть отражено в АРМе главного врача (раздел “Коррекция справочников”, справочник “Кураторы отделений”). Тогда появляется возможность получать все таблицы месячного отчёта по суммарным данным всех отделений, курируемых тем или иным руководителем. Это позволяет оценивать последних и по динамике показателей каждого такого блока, и по структуре последнего, по величине различий между передовыми и отстающими отделениями.

Кроме того, в ежемесячном анализе есть форма, непосредственно относящаяся к деятельности заведующих отделениями, главного врача и его заместителей, - таблица “55.6. Анализ работы руководителей” в месячном анализе. Здесь каждый руководитель характеризуется числом сделанных им лично рекомендаций и замечаний лечащим врачам. При этом когда речь идёт о замечаниях, то приводится ещё и оценка обнаруженных недостатков, данная руководителем, по их причинам и последствиям. Таким образом, здесь представлена сравнительная частота личного вмешательства руководителей в ведение больных и степень строгости их оценок.

4.4. Использование информации баз данных для стратегических решений.

При автоматизации лечебно-диагностического процесса в деятельности главного врача можно чётко выделить два типа поведения. Для решения большинства повседневных проблем у него есть регулярная и недвусмысленная информация, заранее готовые схемы реакции на неё, правила для оценки эффективности своих действий. Но за пределами этих схем и способов есть проблемы, от которых зависит перспектива. Здесь нет

стереотипных решений, здесь надо прогнозировать не ближайший месяц, а значительно более отдаленное будущее. Соответственно сказанному, мы делим решения главного врача на оперативные и стратегические. Под первыми понимаются решения регулярные, рутинные, использующие стандартные процедуры и, главное, наличные силы и средства. Под стратегическими, наоборот, имеются в виду те решения, для которых стандартных процедур нет, а необходимые силы и средства еще предстоит либо найти во внутренних резервах, либо привлечь извне.

До сих пор речь шла об оперативных решениях, именно их принятие может быть в значительной степени автоматизировано. Однако обширная информация, которой обеспечивает Вас автоматизированная система управления, может быть (а в ряде случаев обязательно должна быть) использована и для обоснования решений стратегических. Определение перспективных направлений в развитии больницы, поиск новых способов улучшения медицинской помощи населению, коррективы штатного расписания и кадровые проблемы (продвижение сотрудника по службе, создание “резерва на выдвижение”, поведение в отношении негодных работников), рациональное использование появившихся дополнительных финансовых средств, совершенствование способов взаимодействия с другими медицинскими учреждениями, горздравотделом, субъектами медицинского страхования, - всё это требует не только творческого подхода, но и серьезного обоснования, опоры на надежные факты и серьезные расчёты. Ваши информационные базы и есть такая опора. Поясним это на отдельных примерах.

Чтобы наметить новые пути улучшения медицинской помощи, можно воспользоваться рядом важных сведений. Из АРМа главного врача можно получить сводку проблем за год, выделить из них наиболее частые и продумать организационные мероприятия, позволяющие эти самые частые проблемы предупреждать. Сопоставьте с ними структуру затраченных медицинских ресурсов – Вы поймёте, какие ресурсы надо увеличить или просто рациональнее использовать.

Посмотрите на структуру летальности за год, выделите летальность от сравнительно управляемых причин, сопоставьте её с затратами ресурсов, поищите случаи соответствия между высокой летальностью и недостаточным использованием эффективных методов лечения. Сопоставьте досуточную летальность с показателями работы приёмного покоя.

Обратите внимание на все неэффективные оперативные решения, на застарелые проблемы, которые чётко видны и по месячному анализу и по недельным сводкам. Выделите из них наиболее важные, серьезно влияющие на конечный результат. Они подскажут Вам, в каком направлении надо осуществить радикальные изменения, чтобы сдвинуться с мертвой точки. Персонифицируйте результаты, относите их на счёт определённых руководителей (в том числе и свой собственный), это поможет обнаружить те проблемы, для решения которых необходима индивидуальная работа с тем или иным сотрудником.

Опираясь на такую информацию, Вы сможете принять обоснованные решения и о приобретении новой аппаратуры, и об изменениях штатов параклинических служб и консультантов, и об организационных мероприятиях. Они будут иметь целью улучшение определенных показателей, их можно сопровождать прогнозом, а значит, через некоторое время можно будет оценить их эффективность. Это повышает ответственность, но и придает Вашим решениям дополнительную убедительность, увеличивая шансы на поддержку извне.

Предложим другой ряд примеров. Направляя врача или заведующего отделением на аттестацию, Вы можете не только разносторонне характеризовать его, но и выдвигать солидно обоснованные предложения. Если молодой врач из месяца в месяц получает такие же хорошие результаты, как врачи опытные, и это достигается без особой поддержки заведующего, без его частых рекомендаций и замечаний, то этому врачу можно вполне обоснованно присвоить категорию, соответствующую полученным результатам. Тот же подход вполне применим к оценке заведующего отделением. Вы имеете основания настаивать, чтобы выводы аттестационной комиссии не очень расходились с объективными показателями работы, которые регулярно выдает автоматизированная система управления.

Возможность буквально вычислять сильные и слабые стороны врачей, сравнивать их означает, что можно разумно обосновать использование путевок на последипломное обучение, а по возвращении врача с курсов усовершенствования проследить, как сказались эти курсы на его работе. Рационально решается в автоматизированной системе проблема “резерва на выдвижение”. Ясно, что требование к кандидату в будущие руководители –не только сочетание молодости, опыта и активности. Надо, чтобы он был хорошим врачом. Когда качество работы врача можно вычислять, другой смысл приобретает термин “опыт”. Он уже не ассоциируется со стажем и не противоречит молодости. Вы можете выдвигать на руководящие должности совсем молодых, с 2-3-летним стажем, если эти молодые добиваются отличных результатов на своих участках. Руководствуясь сказанным, предложите заведующим выбрать себе постоянных дублеров на случай их отпуска, командировки или болезни, официально подтвердите этот выбор, пусть он расценивается, как поощрение, признание. Пусть дублер постоянно участвует в решении проблем отделения, в анализе и контроле, в помощи врачам, в обсуждении рангов. Тот месяц, в течение которого заведующий будет в отпуске, станет для дублера испытательным сроком: если показатели работы отделения за этот месяц не ухудшатся, то это говорит в пользу сделанного выбора. Очень полезно содействовать увеличению “испытательного срока”, например, предложить заведующему идти в отпуск сразу после курсов усовершенствования или командировки. Чем больше срок самостоятельной деятельности дублера, тем полнее Вы сможете оценить его способности и в сравнении с основным руководителем, и в сравнении с другими заведующими. Понятно, что когда есть дублер, то основной руководитель не только выступает в качестве учителя – со способным учеником порой приходится соревноваться. По той же схеме можно готовить смену Вашим заместителям, и совсем не обязательно, чтобы их дублерами были не рядовые врачи, а заведующие отделениями.

Институт дублеров позволяет Вам обеспечить непрерывность осуществления всех функций управления. В условиях, когда непрерывные и мощные потоки информации требуют своевременной реакции, это очень важно.

Если врач или руководитель хронически не справляется со своей работой, у Вас накапливаются сведения и об его отставании, и о тех усилиях, которые употребили старшие, чтобы помочь сотруднику стать вровень с другими. Это очень важная объективная информация. Она позволяет Вам с определенного момента констатировать исчерпанность оперативных средств и ставить вопрос о замене такого сотрудника, о его перемещении на другую должность, с которой он будет справляться.

В особую группу надо выделить решения, связанные с совершенствованием самой автоматизированной системы, с постановкой задач перед разработчиком. Основания для них разнообразны. Во-первых, это предложения Ваших сотрудников, которые делаются по ходу работы и часто высказываются не Вам, а медстатистикам. Надо сделать, чтобы они доходили до Вас, чтобы они не остались без Вашего внимания. Такие предложения должны оформляться письменно. Когда они касаются усовершенствования тех или иных выходных форм, то предлагаемые поправки надо вписывать в распечатки этих форм. Другой повод для обращения к разработчику – возникновение необычных ситуаций, в которых нужные новые способы обработки информации. Примером могут быть научные исследования на материалах учреждения, обоснование перспективных планов, появление новых параклинических структур в стационаре. Третья группа поводов – новые отчётные формы, введенные сверху.

Не годится, чтобы все такие разнородные запросы передавались разработчику помимо главного врача. Ваша роль здесь в том, чтобы отсеять явно ненужное, ошибочное и поднять на должный уровень, обобщить и обогатить полезные предложения. Немаловажен и Ваш авторитет при обсуждении новых предложений с разработчиком. Когда разработчик удовлетворит ваши запросы, Вам же надо будет оценить, как это сделано и какая от этого получена польза. Наконец, направляя на себя все предложения о совершенствовании системы, Вы тем самым организуете свое общение с наиболее активными сотрудниками, получаете возможность поощрять их активность и обогащаете свои представления о них.

Стоит лишний раз подчеркнуть, что каждое Ваше стратегическое решение отталкивается от имеющихся результатов и потому может сопровождаться прогнозом, расчётом предполагаемого эффекта. Это означает, что, кроме отдельных эффективных решений, есть возможность составлять общие перспективные планы деятельности стационара, планы его развития. В них можно доказывать, что медицинская помощь будет улучшена в таких-то и таких-то аспектах, если поликлинике будет предоставлены определенные ресурсы.