С Т А Ц И О Н А Р

Глава вторая СОВЕТЫ ЗАВЕДУЮЩЕМУ ОТДЕЛЕНИЕМ  Введение Глава 1. Интеллектуальная поддержка врача Глава 3. Особенности приёмного покоя Глава 4. Как управлять стационаром Заключение ПОЛИКЛИНИКА

Если Вы прочли первую главу, то, вероятно, согласитесь, что требования, которые в условиях автоматизации предъявляются к врачу, и просты, и естественны. Они сводятся к соблюдению с древности известных профессиональных обязанностей (диагностировать, лечить и протоколировать) и следованию здравому смыслу (не игнорировать понятные и яркие сигналы на экране и ничего не откладывать на завтра). Необычна здесь только дотошность, с которой АРМ придирается к недоделкам. В остальном врач имеет дело со своей “родной” информацией, выраженной либо в общепринятых терминах, либо – иногда – в терминах новых, но с чётко определённым и клинически аргументированным смыслом (“задачи госпитализации”, “замечания смежному этапу”, “организационные трудности”, “контрольные сроки”).

Как только это осознаётся, врач осваивается в новой обстановке и начинает пользоваться АРМом как необходимым инструментом в повседневной работе. Заведующий отделением – совсем другое дело. Автоматизированная система вынуждает его осваивать управление лечебно-диагностическим процессом как науку, как систему строгих правил, как систему принятия решений на основе информации. А обычные условия приучили его к иному. Он привык относиться к своей работе не иначе как к искусству, в котором правил почти нет, а есть интуиция и свобода творчества.

Такая радикальная перемена в способе осуществления повседневных профессиональных задач дается нелегко. Она создает опасность, что руководитель будет отставать от подчиненных в овладении новыми инструментами работы. Отставание будет снижать авторитет заведующего и мешать полноценному использованию автоматизированной системы управления для улучшения результатов работы больницы. Так что руководителю, несмотря на его опыт и положение, надо заново учиться: учиться по-новому контролировать и оценивать врачей, рационально воздействовать на них, правильно (то есть по правилам) реагировать на регулярные оценки работы отделения, которые выдаются при автоматизированном анализе. Кроме того, надо отказаться от многих прежних привычек и это, пожалуй, труднее всего.

В связи со сказанным, советы заведующему можно свести в 5 групп:

1) овладейте всем, что должны знать Ваши ординаторы;

2) используйте все инструменты автоматизированного анализа;

3) усвойте принципы управления на основе информации;

4) содействуйте информационному обеспечению руководителей;

55) не делайте лишнего.

2.1. Овладейте всем, что должны знать Ваши ординаторы.

Это естественное условие эффективного руководства достигается с трудом: ординатор всегда превосходит руководителя в практике работы с компьютером. Поэтому мало отослать читателя к первой главе – надо, сверх того, предложить специальные приемы,

позволяющие возможно раньше сгладить различия если не в навыках, то в знании. Вот их перечень:

1) запомните, чего не должен делать ординатор в условиях автоматизации,

2) периодически заглядывайте в раздел “Дополнительные процедуры” в компьютерной истории болезни,

3) не обсуждайте с врачом его пациентов без компьютерной истории болезни,

4) применяйте рациональные приёмы повседневной работы.

2.1.1. Запомните, чего не должен делать ординатор в условиях автоматизации.

Смысл совета прост: если врач делает ненужное, значит, он не использует возможности автоматизации в ущерб и своим пациентам, и себе, и работе учреждения в целом. Обнаруживая ненужные действия и обращая на них внимание врача, Вы всегда управляете компетентно и эффективно, а заодно укрепляете свои знания о системе.

Чего не должен врач делать, если он использует автоматизацию в полной мере? Он не должен много писать ручкой, не должен жаловаться, не должен ничего забывать и не должен заботиться о статистике.

В самом деле, АРМ врача позволяет печатать все истории болезни, выписки из них, рецепты, списки больных, памятки больным и проч. Ручка нужна здесь только для подписи и крайне редко – для небольших правок. Поэтому пишет много только тот, кто не вносит сведения в компьютерную историю болезни и тем самым лишает себя интеллектуальной поддержки, а систему управления – важной информации.

Далее, АРМ воспринимает информацию обо всех вариантах неудовлетворенности врача условиями работы. Задержки с консультациями и лабораторным обследованием, отсутствие медикаментов, дефекты в действиях смежных этапов, недостатки в работе медсестёр, хозяйственные проблемы, - обо всём этом можно сообщить через автоматизированную систему управления. Эти сведения автоматически передаются туда, где они будут использованы для принятия необходимых мер. Поэтому нет никакого смысла тратить время и нервы на разговоры о трудностях жизни. Значит, брюзжит тот, кто этого еще не усвоил, кто не полностью вносит в истории болезни свои назначения, кто возникающие проблемы не конкретизирует, не сообщает о них сразу же через предназначенные для этого каналы, не превращает их в действенную информацию.

АРМ врача, если им пользуются, не позволяет ничего забыть. Всё намеченное на сегодня и упущенное в предыдущие дни отражается в ежедневной сводке отделения. При входе в АРМ выдаются напоминания о самых важных упущениях с обследованием и оформлением документации. История болезни сообщает “сигналами тревоги” обо всём, что надо сделать в отношении пациента сегодня. Значит, забывает, опаздывает с осуществлением необходимых мероприятий тот, кто не вносит всю информацию в историю болезни или игнорирует напоминания, которые появляются на экране.

Наконец, все подсчёты того, что сделано, осуществляет компьютер. Если врача постоянно волнует справедливость оценки его работы, если он тревожится по поводу полноты учёта его деятельности, значит, он не полностью или не вовремя вводит в компьютерную историю болезни свои планы и результаты их осуществления. Значит, он еще не усвоил, что только это и требуется для объективных оценок.

Таким образом, все четыре перечисленных формальных признака указывают на совершенно определенные и серьезные нарушения технологии лечебно-диагностического процесса. Формальные признаки обнаружить легко – остается объяснить врачу, что именно упускает он в новой технологии, и проследить за результатом.

2.1.2. Периодически заглядывайте в раздел “Дополнительные процедуры”

в компьютерной истории болезни.

В этом разделе содержится целый ряд полезных функций, о которых забывают из-за неопределенности наименования. Между тем, их использование экономит время врача, повышает культуру его работы, способствует профилактическим мероприятиям, улучшает взаимодействие с параклиническими службами и с поликлиникой.

Здесь можно ввести результаты антропометрических измерений и любых лабораторных анализов, а также получить лист анализов за заданный отрезок времени. Можно подсчитать суммарную дозу принятого препарата и общее количество принятых процедур, подсчитать вообще все лечебные и диагностические мероприятия за указанный период, сформировать рекомендации о лечении для поликлиники, выписать рецепт.

Две функции этого раздела предназначены для своевременного выявления ряда заболеваний. Одна дает возможность включить диалоговые процедуры: методичный опрос пациента на предмет возможной ИБС, гипертрофии предстательной железы или повышенного риска туберкулеза. Другая – это комплекс “Профосмотр”, позволяющий напечатать для пациента именную анкету, ввести результаты анкетного опроса и после этого получить обоснованные направления к специалистам.

Обращая внимание врачей на все эти редко используемые функции компьютерной истории болезни, Вы содействуете более слаженной и квалифицированной работе, а заодно укрепляете собственные знания о возможностях автоматизированной системы управления.

2.1.3. Не обсуждайте с врачом его пациентов без компьютерной истории болезни.

Это – важнейший прием Вашей работы. От того, как он используется, зависит и уровень Ваших представлений об управлении, и степень Вашего воздействия на лечебно-диагностический процесс.

Компьютерная история болезни, в отличие от обычной, - весьма совершенный носитель информации. Поэтому неразумно заменять её устными сообщениями врача, как это сплошь и рядом делается в традиционных условиях.

Исходите из того, что нет такой информации о пациенте и о врачебных суждениях, для которой в компьютерной истории не нашлось бы специально предназначенного места. Если в ней обнаруживается неполнота сведений, то либо это, действительно, белые пятна в представлениях и действиях врача, либо он не полностью регистрирует то, что знает и делает. Таким образом, строго упорядоченная и легко читаемая распечатка истории болезни обнаруживает перед Вами все достоинства и недостатки в работе врача с пациентом (включая и недостаточное использование средств автоматизации). Именно это и необходимо для обоснованного и эффективного управления.

Вот почему не стоит упускать ни малейшего повода взглянуть на историю болезни, обращаются ли к Вам за советом, просят ли Вашей санкции на продление больничного листа, Вашей подписи (при выписке больного, при направлении во ВТЭК или санаторно-курортную комиссию), жалуются ли Вам и т.д. и т.п. В каждом таком случае Вы не только выполните то, что от Вас ждут, но и быстро оцените ведение пациента во всём объеме. Вы легко обнаружите “белые пятна”, противоречия между диагнозом и лечением, между диагнозом и обследованием, между назначениями и установленной степенью сложности и тяжести состояния. Обнаружите и предложите устранить эти изъяны.

Особое значение имеет возможность запротоколировать Ваше вмешательство в ведение больного с помощью разделов “Рекомендации врачу” и “Замечания врачу” в истории болезни. Ею стоит пользоваться по нескольким причинам. Прежде всего, Ваши рекомендации будут волей-неволей чётко сформулированы, а замечания - еще и дополнены Вашей оценкой выявленного дефекта с точки зрения его причин и последствий. Далее, сделанные рекомендации не будут забыты: они выводятся в списке “Рекомендации и замечания” и высвечиваются каждый раз в истории болезни. По тому же списку Вы можете проследить, как врач на них реагирует: список выдается в двух вариантах – выполненные рекомендации за любой отрезок времени и еще не выполненные на сегодняшний день. Наконец, сделанные Вами пометки, накапливаясь, образуют дополнительный материал для оценки врача и его взаимодействия с Вами.

Регулярное знакомство с историями болезни – полноценными и дефектными – само по себе будет поддерживать Ваши знания о возможностях автоматизации, которыми вполне должен владеть каждый врач Вашего отделения.

2.1.4. Применяйте рациональные приёмы повседневной работы.

2.1.4.1. Некоторые приемы работы с историей болезни. Чем полнее Ваши знания об АРМе врача, тем зорче будет Ваш пусть даже беглый взгляд на каждую предъявленную Вам историю болезни. Стереотипность истории позволяет легко обнаруживать в ней логические несоответствия и белые пятна. Их повторение у одного и того же врача означает существенные недостатки в его работе с пациентами.

Сразу после адреса и страхового полиса в истории болезни помещаются результаты последних антропометрических измерений. Если их нет, это – упущение, оно блокирует возможность автоматически определять риск ряда заболеваний. Затем выводятся социально-бытовые характеристики. Если их нет, значит врач не нашёл нужным вводить эту информацию.

Разделу “ДИАГНОЗЫ” предшествует анамнез, а если анамнеза нет, то об этом здесь помещается специальное указание. У женщин за анамнезом следует акушерский анамнез или тоже прямое указание, что он не собран.

Следом за “ДИАГНОЗАМИ” идут сведения о факторах риска и повышенном риске некоторых заболеваний. Их отсутствие может быть результатам невнимания врача к соответствующим деталям анамнеза.

Если далее нет сведений о консультациях, лабораторных исследованиях, терапии, операциях и проч., это означает, что в истории болезни данных на эти темы нет. У работающих в конце истории болезни сообщаются сведения о больничном листке.

Удобно использовать распечатку истории болезни для пометок о том, что надо поправить. Дайте свои рекомендации врачу, а распечатку с пометками оставьте у себя в папке. Тогда Вы не забудете проверить, как выполнены Ваши указания.

2.1.4.2. Пользуйтесь разделом “Быстрый ввод и вывод данных”. Здесь можно осуществить одну и ту же процедуру с несколькими заранее намеченными историями болезни: ввести Ваши рекомендации и замечания, получить полные истории болезни, выписки из историй болезни, листы анализов. Кроме того, Вы можете получить список больных, которым в настоящее время назначены препараты той или иной клинико-фармакологической группы, физиотерапевтические процедуры, ингаляции. Можно получить вообще все лечебные назначения у всех больных, чтобы составить себе представление об этой стороне деятельности врача.

2.1.4.3. Поручите часть функций медицинским сестрам. Все приемы работы в АРМе просты. Овладев ими, Вы легко многому научите старшую медицинскую сестру, а затем и поручите ей регулярно осуществлять ряд функций. Прежде всего, это распечатка ежедневной сводки отделения, списков больных для стола справок, для лабораторий и рентген-кабинета.

Ясно, что, если, кроме того, Вы поручите ей еженедельное копирование базы данных на дискеты и хранение этих дискет в определенном месте, то всё это, конечно же, будет делаться регулярнее и точнее, чем в исполнении врачей, просто потому, что исполнительность – первейшая и неотъемлемая профессиональная черта среднего медицинского работника.

По сути, именно для палатных медсестёр предназначен режим “Быстрый ввод и вывод”: ввести результаты лабораторных анализов и антропометрических измерений, напечатать одну за другой выписки из историй болезни, подготовить всю информацию к еженедельному клиническому обходу, распечатать обновленные назначения по списку, который задали врачи, - всё это вполне можно им доверить.

2.2. Используйте все инструменты автоматизированного анализа.

Средства комплексной обработки данных в системе управления стационаром обширны и разнообразны. Часть их применяется для обеспечения внешних связей – это формирование официальных отчётных форм, реестров для медицинских страховых компаний, экстренных извещений

для санэпидстанции, замечаний направляющим учреждениям и т.п. По их поводу можно сделать лишь небольшие комментарии. Автоматизация официальных отчётных форм позволяет получать их не раз в год, а ежемесячно или ежеквартально, следить за их формированием на протяжении года. Автоматизированные реестры и экстренные извещения означают избавление от рутинной работы при одновременном повышении её своевременности и качества. Замечания врачей направляющим учреждениям (они направляются главному врачу) позволяет судить, во-первых, о качестве работы Ваших основных партнёров, а, во-вторых, о требовательности Ваших ординаторов, на которую можно влиять.

Основной арсенал - это средства, которые обслуживают внутренние потребности, предназначены для принятия решений об управляющих воздействиях, являются в полном смысле слова инструментами управления. Прежде всего, это регулярная информация для ежедневных, еженедельных и ежемесячных решений. Сверх неё имеется обширный набор вспомогательных средств углублённого анализа, которые Вы можете использовать по собственному желанию в любое время.

2.2.1. Средства ежедневной обработки информации.

Сюда относятся ежедневная сводка отделения, списки больных для стола справок, лабораторий и медицинских сестёр и листы назначений.

2.2.1.1. Ежедневная сводка отделения - Ваша программа на день. Ежедневная сводка выводится нажатием клавиши “+”. Если врачи своевременно вносят информацию в истории болезни, если то же самое делают дежурные врачи, если старшая сестра, сестра хозяйка и Вы сами своевременно регистрируете в АРМе возникновение и решение общих проблем отделения, то сводка в любой час дня и ночи является полным отражением состояния ваших дел. Ординаторам она напоминает о том, что надо сделать с их пациентами, для старшей медицинской сестры содержит претензии врачей к медсестрам, для сестры-хозяйки - перечень нерешенных хозяйственных проблем, для зашедшего в ординаторскую главного врача и его заместителей - ориентиры для ответа на большинство возникших у них вопросов. Для Вас она - программа действий на день.

Сводка нужна Вам ещё до утреннего рапорта в отделении. Она позволяет сориентироваться в последних событиях и быстро наметить то, что надо обсудить или уточнить. Поэтому утром её лучше иметь в напечатанном виде. Можете печатать её сами, но лучше установить такой порядок, когда перед Вашим приходом её распечатывает дежурная медицинская сестра. Никто не мешает Вам выводить сводку на экран или на печать и в любое другое время, если надо быстро вникнуть в ту или иную проблему. Всегда полезно просмотреть её на экран незадолго до окончания Вашего рабочего дня, когда врачи уже внесли в истории болезни всё новое. Это позволит доделать самое необходимое и отдать дополнительные распоряжения дежурному врачу. Для последней цели можно, находясь в главном меню АРМа, нажать клавишу F1 (“Пояснительные тексты”), затем F5 (“В сводку для дежурного врача”), а после этого ввести любой адресованный дежурному врачу текст. Разумеется, дежурные врачи должны строго соблюдать правило, по которому обходу отделения должно предшествовать ознакомление с ежедневной сводкой на экране.

Сводка отражает движение больных по состоянию за истекшие сутки (на 24-00), перечисляя пофамильно поступивших, переведенных, выписанных и умерших. Отдельно перечисляются поступившие за текущие сутки (после полуночи), подготовленные к переводу и выписке, а также те, чьи истории после убытия, по каким-то причинам не перенесены на дискете в архив больницы.

Истории болезни вновь поступивших появляются в базе данных пятью путями: они могут быть заведены Вашим ординатором или дежурным врачом прямо в АРМе отделения либо переданы на дискете из другого отделения больницы, из приёмного покоя или из поликлиники. В сводке рядом с фамилией поступившего указываются палата и лечащий врач. Если номер палаты - ноль, значит больной лежит в коридоре. Если не указана фамилия врача, значит, история болезни заведена на дежурстве и лечащий врач к ней ещё не прикоснулся. Всё это помогает Вам распределять поступивших между ординаторами, своевременно знакомиться с новыми пациентами, следить за оформлением документов при выписке, рационально распоряжаться коечным фондом отделения.

Важнейшая информация сводки - сортировка больных отделения по ряду признаков (так как это не взаимоисключающие признаки, одна и та же фамилия может быть в нескольких перечнях). Тяжело больные и все больные с факторами риска - это те, о ком Вам должны доложить на рапорте. Тяжело больных, сверх этого, Вам надо навестить в палате, чтобы иметь собственное представление об их состоянии. Кроме того, в историях тяжело больных должны были появиться вечерние записи дежурного врача - убедитесь в их наличии и полноценности. Своё недовольство действиями дежурного врача можно отразить в пункте “Замечания заведующего” в главном меню АРМа - Ваши претензии попадут в недельную сводку для главного врача.

Рядом с фамилиями пациентов выводятся фамилии лечащих врачей и даты, соответствующие установлению того или иного признака. Это позволяет видеть, как долго больной находится в тяжелом состоянии, сколько дней существует фактор риска. Вы можете не обнаружить в упомянутых перечнях тех, кого считаете сложными и тяжелыми, или, наоборот, посчитать, что некоторые фамилии из перечня пора исключить. Оба случая - повод для предметного обсуждения с лечащими врачами, для сопоставления мнений и выработки единой позиции.

Перечень больных на консультации позволяет проверить подготовленность к визитам специалистов, предупредить ненужные консультации, наметить себе встречу с консультантом. Здесь легко выявляются ординаторы, склонные к избыточным и преждевременным консультациям. При этом Вы лично приглашаете консультантов только для экстренных консультаций - остальные приглашения уже разослала главная медицинская сестра больницы, получающая такие же списки одновременно с Вами (заметьте, что с её уровня это выглядит, как приглашение от главного врача). Так что не тратьте времени на звонки консультантам.

Ваша реакция на перечни “Не собран клинический минимум”, “Подготовлены к клиническому разбору” очевидна, надо лишь подчеркнуть, что в первый из них заносятся только те больные, которые остаются без минимального обследования более 3 дней.

Три перечня связаны со сроками контроля, намеченными врачами в историях болезни. В первом - больные, в отношении которых врачи ещё не разу не сформулировали плана действий. Во втором - те, у которых планы нарушены. В третьем - те, чье положение надо обсудить сегодня, чтобы наметить очередной этап обследования и лечения. Что делать с первыми двумя, ясно: просить объясниться лечащих врачей. Третий же указывает Вам на благоприятный момент для личного участия в принятии очередных врачебных решений. Кроме того, число пациентов одного и того же врача в третьем перечне характеризует его сегодняшнюю интеллектуальную нагрузку, степень ответственности предстоящей ему сегодня работы. Когда эта нагрузка особенно велика, Ваша помощь может оказаться очень кстати.

Главный адресат информации в разделах “Задержка консультаций”, “Отсутствие медикаментов” и “Организационные трудности” - не Вы, а главный врач. Только на его уровне решаются соответствующие проблемы. Однако и для Вас эта информация полезна, по крайней мере, в трёх аспектах. Во-первых, убедитесь, что она полна. О проблемах этого рода надо сообщать только через систему сводок: устные заявления на планёрках могут вызвать самое большее справедливый упрёк в том, что Вы нарушаете технологию управления (когда врачу чего-то недостаёт, надо не говорить об этом, а сделать в истории болезни соответствующую пометку, не интересуясь причинами задержек и дефицитов). Во-вторых, можно проверить обоснованность сигналов о проблемах: будет лучше, если их ошибочность обнаружите Вы, а не главный врач. В-третьих, полезно поинтересоваться, как действует врач в неблагоприятных условиях, - ему может пригодиться Ваш своевременный совет.

Аналогичный смысл имеет раздел “Хозяйственные проблемы”. Всё, что с первого раза не могут получить от соответствующих служб старшая медицинская сестра и сестра хозяйка, должно быть отражено в АРМе врача, чтобы запросы были назавтра переданы вверх. Ваша же роль сводится к слежению за полнотой и обоснованностью этих сигналов.

Как большинство выходных документов системы управления, распечатка ежедневной сводки отделения может играть троякую роль. Когда утром заведующий пометил для себя фамилии больных, в проблемы которых он должен вникнуть, сводка становится планом действий. В течение дня пометки о сделанном превращают её в протокол событий, а к концу дня - в отчёт, полезный и для самооценки, и для различных обсуждений (с ординаторами, с дежурным врачом, с главным врачом).

Особое значение ежедневная сводка имеет для повседневной сравнительной оценки Ваших ординаторов. Изо дня в день Вы можете совершенно точно сопоставлять их по общей нагрузке, по числу тяжелых и сложных больных, по частоте обращения к консультантам, по соблюдению сроков обследования и контроля, по требовательности к медицинским сёстрам и направляющим учреждениям, наконец, по их способности изменяться под Вашим воздействием. Вы получаете здесь сравнительную характеристику стиля работы врачей - это важное дополнение к оценке количества и качества работы, выполняемой за те или иные иной отрезки времени.

2.2.1.2. Ежедневные списки больных отделения. Список больных для стола справок и для помещения, куда приходят посетители, упорядочен по палатам, содержит фамилии лечащих врачей, а также сведения о тех, кто подготовлен к выписке. Вручную здесь можно сделать пометки о том, разрешены или нет свидания. Список должен распечатываться, по крайней мере, раз в сутки. При интенсивном движении больных его можно обновлять и чаще. Еще один экземпляр этого списка может использоваться медицинскими сёстрами для записи вечерней и утренней температуры вместо традиционной температурной тетради.

Списки на лабораторные и рентгеновские исследования используются для оповещения параклинических служб об уже определившихся запросах врачей на ближайшие 4 дня (разумеется, к этому потом добавляются вновь возникающие потребности). Таким образом, службы могут ориентироваться в предстоящей нагрузке, а при необходимости договариваться с отделениями о передвижении тех или иных дел на день-два в ту или другую сторону. Эти списки могут распечатываться в двух формах: одна предназначена для планирования и контроля (и упорядочена по видам исследования), другая - для лаборантов и медсестёр (и упорядочена по палатам).

2.2.1.3. Листы назначений. Помимо перечня всех лечебных назначений, эти листы содержат графы для отметок о выполнении и отмене назначений, а также пустые строки, позволяющие врачу дописывать новое прямо на посту медсестры. Разумеется, это новое затем должно быть введено и в историю болезни, а сами листы назначений надо время от времени обновлять. Вечером в день еженедельного обхода заведующего имеет смысл обновлять все листы назначений или их большую часть. Из раздела “Быстрый ввод и вывод данных” это делается легко и стереотипно, так что соответствующее поручение можно дать медицинской сестре (врачам останется лишь поставить свои подписи). В зависимости от особенностей отделения Вы можете установить и другие критерии обязательного обновления листа назначений. На случай, когда инъекции принято делать не на посту, а в процедурном кабинете, предусмотрена возможность раздельных распечаток.

Важно подчеркнуть, что листы назначений вместе с появляющимися на них пометками - надёжный способ обмена информацией между врачом и медицинской сестрой, свободный от несовпадений в разных документах и от проблем, связанных с неразборчивостью записей.

2.2.2. Еженедельная информация.

Для тех традиционных способов управления отделением, которые обычно используются в недельном ритме - клинический обход руководителя, клинический разбор, составление графика операций, контроль за выполнением рекомендаций - в автоматизированной системе предусмотрен ряд полезных средств.

2.2.2.1. Информационное обеспечение клинического обхода. Для еженедельного обхода заведующего отделением предназначена распечатка важнейшей, ориентирующей информации обо всех больных отделения (или заданных палат). Она предлагается в разделе “Быстрый ввод и вывод”, саму процедуру целесообразно поручить медицинской сестре и осуществлять во время ночного дежурства накануне обхода.

Распечатка упорядочена по палатам, так что в каждой палате руководителю можно вручить список больных с диагнозами, факторами риска и назначениями, чтобы обсуждение пациента отталкивалось от уже имеющейся информации. На этих же распечатках записываются назначения и рекомендации руководителя, чтобы после обхода перенести их в истории болезни (это удобно сделать через раздел “Быстрый ввод”). Такая организация обхода повышает его эффективность и оберегает лечебно-диагностический процесс от потерь важнейшей информации.

2.2.2.2. Информационное обеспечение клинического разбора. Фамилии больных, подготовленных к разбору, выдаются в виде соответствующего списка (разумеется, врачи должны отмечать такую готовность в историях болезни). Это позволяет руководителю не только определить масштабы предстоящей работы, но и заранее познакомиться с историями болезни, которые надо будет обсуждать, а истории эти - тут же, в АРМе. После разбора все выработанные решения сам руководитель может внести в истории болезни, пользуясь разделом “Быстрый ввод” (разумеется, это могут делать и лечащие врачи).

2.2.2.3. График операций на неделю удобно составлять, опираясь на списки “Подготовленные к операции” и “Подготовленные клиническому разбору”. В первом из них - уже обсужденные больные, во втором могут быть те, кому на ближайшем разборе предложат операцию. Оба списка выдаются на экран или на печать в разделе “Списки”.

2.2.2.4. Слежение за выполнением рекомендаций обеспечивается возможностью выводить на экран или распечатывать не выполненные на данный момент рекомендации руководителей, а также и выполненные за заданный период времени (раздел “Списки”). При рекомендациях стоят даты их получения врачом и выполнения. Это позволяет сопоставлять суть рекомендации с затратами времени на её выполнение. При выполненных рекомендациях можно, отталкиваясь от полученного перечня, тут же познакомиться с соответствующими историями болезни.

2.2.2.5. “Лечащие врачи и их нагрузка” - список, позволяющий быстро сориентироваться в том, как распределена нагрузка между ординаторами.

2.2.2.6. “Длительность нахождения в стационаре” - список, с помощью которого можно выделить тех пациентов, пребывание которых в отделении затянулось, не соответствует средним срокам для заданного диагноза.

2.2.3. Ежемесячный анализ.

Месяц - такой срок, за который можно подводить итоги, делать оценки, заключения о наличии или отсутствии качественных сдвигов как в работе отделения в целом, так и в деятельности каждого лечащего врача, можно сравнивать врачей между собою. Конечно, и за месяц материалы могут быть недостаточно представительными, однако для ориентировки они достаточны, а там будет и следующий месяц.

Заранее готового стандартного автоматизированного анализа работы стационара и его отделений пока не существует, его разработка только планируется. Это, однако, не мешает главному врачу установить обязательный для каждого отделения перечень аналитических таблиц, которые надо получать и использовать для ежемесячной оценки деятельности подразделений и больницы в целом. Раздел АРМа “Анализ по выбывшим” предоставляет для этого широкие возможности, причем за пределами любого утверждённого стандарта всегда останется множество иных возможностей, позволяющих исследовать и оценивать различные стороны лечебно-диагностического процесса, когда это покажется желательным.

Как уже говорилось, здесь за редким исключением не будут рассматриваться официальные отчётные формы, хотя их тоже можно и, наверное, имеет смысл получать ежемесячно или хотя бы ежеквартально. Сейчас надо рассмотреть то, что способно служить инструментом анализа и управления.

 2.2.3.1. Примерный стандартный набор аналитических таблиц.

Самую общую ориентировку в проделанной за период работе дают, по крайней мере, три отчётные формы: “0. Список выбывших”, “01.1. Использование коек по профилю”, “14.01. Эффективность лечения и длительность пребывания в стационаре” (в педиатрии - 14.02) и группа таблиц “Состав больных, сроки, исходы” (14.30, 14.31, 14.32, 14.33).

Напомнить обо всём, что было завершено за месяц, позволяет форма “0. Список” выбывших”. Помимо фамилий, она содержит информацию о возрасте, основном диагнозе, длительности госпитализации и исходе. В итоговой строке - общее количество выбывших и их средний срок пребывания в стационаре. При необходимости с нею можно сопоставлять различные таблицы за тот же период. Таблица “01.1. Использование коек по профилю” отражает только те койко-дни, которые проведены больными именно в Вашем отделении, то есть учитывает дату перевода из отделения в отделение. При этом если в отделении имеются, кроме основного профиля, койки еще одного или нескольких специализированных профилей, расчёт делается по каждому из них. Логика расчёта здесь зиждется на основном диагнозе: если он принадлежит к дополнительному профилю, то время госпитализации относится к койкам этого же профиля. В таблице “14.01. Эффективность лечения и длительность пребывания в стационаре” (в педиатрии - 14.02) строки соответствуют диагнозам, которые в историях болезни помечены в качестве основных. Здесь видно, какие именно состояния встречались чаще всего, за счёт каких диагнозов возросло или уменьшилось среднее время госпитализации, улучшились или ухудшились исходы. В таблицах 14.30, 14.31, 14.32 и 14.33 сроки и исходы распределены не по отдельным диагнозам, а по их группам. Кроме того, из таблиц 14.30-14.32 исключаются пациенты, переведенные в другие стационары.

Следующие три выходные формы характеризуют условия, в которых протекала работа отделения, точнее - взаимодействие отделения с внешней средой. Таблица “04. Направляющие учреждения и замечания в их адрес” показывает долю каждой поликлиники и станции скорой медицинской помощи в потоке направленных на госпитализацию. Кроме того, здесь же представлены количество и типы дефектов в работе этих учреждений (по суждениям врачей стационара). Благодаря этому, можно установить не только наиболее крупных партнеров Вашего отделения, но и выделить среди них тех, которые не лучшим образом готовят больных к госпитализации. Такую информацию можно и нужно использовать для улучшения взаимодействия с направляющими учреждениями. Другие таблицы этой группы - “16. Организационные трудности” и “17. Случаи необеспечения медикаментами”. Таблица 16 содержит сведения о задержках с консультациями, лабораторными, рентгеновскими, эндоскопическими и функциональными исследованиями, таблицу 17 полностью характеризует её название. Все три формы отражают не только недостатки в организации лечебно-диагностического процесса, но и степень требовательности лечащих врачей. Они формируются только из той информации, которую врачи вносят в истории болезни. При низкой требовательности сигналов об организационных проблемах не будет ни в ежедневных сводках, ни в этих таблицах. Это надо иметь в виду при истолковании информации.

Общую характеристику хирургической работы в отделении, а также использования разнообразных процедур дают перечни “05. Операции” (в педиатрии - 05.0),” “05.4. Лечебные и диагностические процедуры (в педиатрии - 05.40) и “0.6. Обезболивание при операциях и процедурах”. Не удивляйтесь, что в них могут быть операции и процедуры, которые в вашем отделении не производились, - они производились пациентам, которые были переведены к вам из других отделений.

Особое значение имеют выходные формы, характеризующие работу каждого ординатора в отдельности (55.2, 55.3, 55.4 и 55.5). Таблица “55.2. Работа врачей, тяжесть и сложность больных, койко-день, исходы” сопоставляет лечащих врачей по количеству выбывших больных и по параметрам, перечисленным в её наименовании. Здесь учитывается работа всех, кто был у выбывшего лечащим врачом (поэтому в таблице могут быть и фамилии врачей других отделений). При этом длительность пребывания больного в стационаре делится между врачами соответственно датам перехода пациента от одного врача к другому, а сложность, тяжесть и исход засчитываются каждому лечащему врачу. Иными словами, если достигнут полный клинический эффект при трёх сменявших друг друга врачах, то все они участвовали в лечении выздоровевшего пациента, у всех трех будет учтен этот исход. Если пациент умер, то у всех трёх будет учтено, что лечение, в котором они принимали участие, не предотвратило летального исхода.

Для наилучшего использования таблицы “55.4. Работу оперирующих врачей” укажите однажды наименования тех операций, которые надо сосчитывать отдельно: это предлагается сделать каждый раз при составлении таблицы, причём, когда Вы не намерены менять справочник “Избранные операции”, достаточно нажать клавишу ESC. Для каждого хирурга указывается общее количество операций и количество операций каждого из избранных видов. В этой же таблице учитываются осложнения и летальные исходы у оперированных. Аналогично построена таблица “55.5. Работа анестезиологов” (число анестезиологических пособий каждого вида, осложнения, летальные исходы).

Таблица “55.3. Работа врачей, активность врача и руководителя” сравнивает лечащих врачей по некоторым своеобразным показателям. Во-первых, по использованию консультаций, причем отдельно учитываются консультации с руководителями - заведующим отделением, доцентом, профессором, главным врачом. Во-вторых, врачи сопоставляются по их требовательности к обеспечению лечебно-диагностического процесса, то есть по числу сигналов об организационных трудностях и замечаний в адрес направляющих учреждений и медицинских сестёр. Наконец, здесь приводится количество замечаний и рекомендаций, полученных каждым из врачей. Эту характеристику взаимодействия лечащих врачей с руководителями дополняет таблица “21. Активность руководства”, в которой приводится частота рекомендаций, замечаний и клинических разборов на 100 выбывших больных и на 100 сигналов о тяжести и сложности.

Наконец, в таблице “62. Медицинские затраты” подробно представлен расход ресурсов: сделанные анализы, рентгенологические и функциональные исследования, консультации, операции и процедуры, курсы лечения. Помимо абсолютных величин здесь приведено их отношение к числу больных (то есть оцениваются затраты на 1 выбывшего) и к числу контрольных сроков. Последний расчёт позволять оценить в условных единицах так называемую ресурсную нагрузку врачебных решений. Если по распоряжению главного врача в справочник "Цены" введена фактическая стоимость ресурсов и медстатистики разнесли этот справочник по АРМам, то затраты будут выражены не только в количестве ресурсов, но и в рублях.

Приведенный стандартный набор позволяет охарактеризовать все важнейшие стороны деятельности Вашего отделения за истекший месяц и сравнить её с предыдущими месяцами, сравнить себя с другими отделениями больницы. Однако этим возможности анализа далеко не ограничиваются. Имеется еще множество средств, позволяющих уточнить Ваши заключения, проверить предположения, подтвердить и отвергнуть сомнения.

2.2.3.2. Дополнительная информация для анализа.

Способы развития анализа, заключённые в АРМе, можно разделить на 2 группы: специальные аспекты и углубление в тему.

Специальные аспекты анализа предусмотрены для ряда медицинских профилей. Так для педиатрии, помимо ряда форм, одноимённых с таблицами для “взрослых” отделений, можно получить таблицы “04.4. Недоношенность. Искусственное вскармливание”, “04.51. Вес при рождении”, “14.6. Сведения о больных с пневмонией”, “14.7. Занос инфекции. Внутрибольничная инфекция”, “14.8. Поступившие в возрасте 0-6 суток”, “26.2. Летальные исходы у новорожденных”, “26.3. Пол и вес умерших из числа новорожденных”. Для акушеров и гинекологов формируются таблицы “04.5. Экстрагенитальные заболевания у матери и недоношенность”, “04.52. Первая беременность”, “14.9. Особенности и исходы родов”, “14.90. Особенности и исходы родов у первородящих”, “14.91. Особенности и исходы родов у повторнородящих”. Таблицы 04.5 и 08-13 адресованы фтизиатрам (впервые выявленные, бацилловыделители, давность болезни, длительность госпитализации, исходы), таблицы 14.4 и 14.40 - травматологам и токсикологам.

Под углублением в тему имеется в виду несколько разнородных возможностей. Во-первых, это таблицы, раскрывающие детали того, что наметилось на основе стандартного набора. Взаимодействие с другими лечебными учреждениями более полно раскрывают списки “04.02. Умершие из числа переведенных из других стационаров” и “04.3. Переведенные в другие стационары” (в педиатрии - 04.30). Особенности состава больных раскрываются в таблицах “04.53. Профвредности”, “07. Осложнения”, “23. Пол и возраст выбывших” (для педиатров - 23.1), “23.2. Длительность болезни к моменту поступления”, “23.3. Сроки поступления экстренных больных и летальность”.

Дополнительные сведения о диагностической работе можно почерпнуть из таблиц “23.4. Сроки постановки диагноза” и “23.6. Сроки верификации диагноза”. Таблица 23.6 позволяет, в частности, судить, насколько своевременно прибегают врачи к высокоинформативным методам обследования (цитологическим и гистологическим, иммунологическим, ЭКГ, эндоскопии). Анализу диагностики способствуют формы, получаемые из раздела “Списки”: “Избранные диагнозы”, “Отмененные диагнозы”, “Расхождения диагнозов”.

Хирургическая деятельность подробно представлена таблицами 05.1, 05.2, 05.3, 05.11, 05.21 и 05.31 (операции и их результаты при злокачественных опухолях, при туберкулёзе и при прочих заболеваниях), “23.5. Сроки операции”, “25. Пол и возраст оперированных”, 29 и 30 (сроки пребывания в стационаре в зависимости от диагноза и вида операции). Деятельность реаниматоров отражается таблицей “14.5. Работа палаты интенсивной терапии”. Представление об использовании медицинских ресурсов уточняют таблицы “15. Консультации и их выполнение. Поводы к консультациям” и “62.1. Подсчёт препаратов и процедур”, а о взаимодействии лечащих врачей и руководителей - таблицы “18. Дефекты в работе врачей”, “18.1. Дефекты в работе среднего мед. персонала”, “18.2. Типы дефектов в работе персонала”, “18.3. Последствия дефектов в работе персонала”, “18.4. Причины дефектов в работе персонала”, “20. Решение задач госпитализации” и “55.6. Работа руководителей”. Наконец, группа таблиц предназначена для тщательного анализа летальности: “24. Госпитальная летальность”, “26. Пол и возраст умерших”, “26.4. Летальные исходы в отдельных группах больных”, “27. Диагнозы умерших”, “28. Причины летальных исходов”.

Анализ работы отдельных врачей своеобразно развивает таблица “55.12. Работа врачей, сложность, койко-день, исходы (по первому леч. врачу)”. Она относит все характеристики ведения больного на счёт первого лечащего врача, то есть оценивает влияние каждого врача на лечебно-диагностический процесс в тех случаях, когда он этот процесс начинает. Такой подход интересен в отделениях, оказывающих экстренную помощь, при которой первоначальные действия, действительно, определяют судьбу больного. Таблица “55.13. Работа врачей, сложность, койко-день, исходы (по врачу приёмного покоя)” имеет тот же смысл. Она даёт интересные результаты при сравнительной оценке врачей блока интенсивной терапии. В отделении, оказывающем исключительно плановую помощь, может быть полезной таблица “55.13. Работа врачей, сложность, койко-день, исходы (по последнему леч. врачу)”. С её помощью можно исключить из анализа дежурных врачей, которые принимают больных, а затем передают их для ведения своим коллегам.

Второй способ углубления в тему обеспечивается тем, что почти каждую из аналитических таблиц и все списки можно заказывать не по всему материалу за месяц, а лишь по избранной группе диагнозов. Так же можно выбирать только выписанных и умерших (без переведенных в другие отделения), только переведенных, только умерших.

Наконец, третью возможность предоставляют формы “61. Произвольные выборки” и “61.1. Произвольные комбинации диагнозов”. С их помощью можно получать за заданный период времени самые разнообразные выборки сразу по нескольким критериям. Это может особенно пригодиться при подборе материала для научных исследований.

2.3. Усвойте принципы управления на основе информации.

Хорошее информационное обеспечение - необходимое, но ещё не достаточное условие эффективного управления. Информацией надо правильно распоряжаться: отделять

закономерное от случайного, существенное от второстепенного, отличать то, что требует Вашего вмешательства, от того, за чем надо просто внимательно наблюдать. Надо научиться доверять информации больше, чем своей интуиции. В то же время интуитивные предположения надо превращать в импульсы для специальных поисков в базе данных. В условиях автоматизации управление лечебно-диагностическим процессом должно основываться на достаточно строгих правилах.

Строгие правила сами становятся объектом автоматизации. Поэтому идеальный вариант управления состоит в том, чтобы на основе периодического анализа информации автоматически вырабатывались рекомендации руководителю об управляющих воздействиях. Тогда человек освобождается от основных логических операций с накопленной информацией и может сосредоточить силы ума на том, как поступить с полученными рекомендациями: как именно их выполнить, как расставить приоритеты, как их критически осмыслить. Руководитель получает возможность переключиться с процесса принятия решений на их осуществление.

Такая схема в значительной мере осуществлена нами в системе управления поликлиникой. Для стационара это ещё не сделано. Здесь пока приходится ограничиться лишь перечислением общих правил. Тем не менее, последовательно соблюдение этих правил может значительно содействовать эффективности Вашей деятельности руководителя.

Итак, управление лечебно-диагностическим процессом основывается на следующих девяти принципах, которые мы подробно обсудим в этом разделе. Вот эти принципы:

1) опора на информацию из баз данных,

2) разделение функций анализа и управляющего воздействия,

3) сравнительный анализ и персонификация результатов,

4) реакция только на систематические отклонения,

5) адаптация управления к конкретной ситуации,

6) ритмичность и оперативность,

7) обратная связь и передача неэффективного управления вверх,

8) принцип рабочей гипотезы, 

9) приоритет настоящего над прошлым.

2.3.1. Опора на информацию из баз данных.

Этот принцип означает отказ от действий, за которыми нет фактов, отраженных в историях болезни. Основой Ваших повседневных решений, как и решений, принимаемых на более высоких уровнях управления, может быть только информация, полученная из автоматизированной системы: из АРМа врачей и из программных комплексов “Управление стационаром” и “Приёмный покой”.

Информация из всех этих источников характеризуется полнотой, достоверностью и своевременностью. Полнота обеспечена тем, что нет таких существенных для анализа состояний пациента и таких действий и заключений врача, которые нельзя было бы отразить во входной информации перечисленных комплексов. Достоверна она потому, что её единственным источником является врач, причем он вводит сведения в систему не для будущих отчётов, а для сегодняшних нужд. Это беспристрастный протокол событий, оценок и намерений, который никем не может быть искажен. Кроме того, основная информация всегда на виду у других участников лечебно-диагностического процесса, они пользуются ею и, обнаруживая в ней изъяны, способствуют их устранению. Иначе говоря, достоверность повышается за счёт того, что информация шлифуется в обращении. Наконец, своевременность достигается тем, что автоматизированная обработки данных и передача их на уровни управления осуществляются в суточном, недельном и месячном ритмах, а некоторые сведения передаются с компьютера на компьютер практически немедленно. Этого вполне достаточно для любых нужд управления стационаром.

Всё сказанное означает, что неразумно основывать оценки, выводы и решения руководителей не на этой информации, а на чем-то другом: на общих впечатлениях, на сложившемся мнении, на отдельных случаях, замечаниях “сверху” и т.п. Впечатления и мнения не исключаются вовсе, но им отводится иная роль - роль побудительного мотива, толчка к поиску объективной информации.

2.3.2. Разделение функций анализа и управляющего воздействия.

Информация, накопленная в базах данных, огромна. В ней всегда найдутся факты на любой вкус, сведения, иллюстрирующие любую мысль. Обилие сведений само по себе не гарантирует от их произвольного, неточного и неэффективного использования. Необходимы обобщения, рассчитанные на выявление закономерностей, на обнаружение существенных проблем, решение которых действительно ведет к улучшению медицинской помощи. Только результаты такой обработки данных, а не сами эти данные должны быть основой управления.

Анализ, в обычной системе управления - самая субъективная и спорная область деятельности, при автоматизации становится значительно объективнее. Во-первых, все подсчёты делаются автоматически, изо дня в день, из месяца в месяц. Во-вторых, пункт “Анализ по выбывшим” в главном меню АРМа предлагает Вам многие десятки таблиц, позволяющих оценивать в динамике самые разные стороны деятельности Вашего отделения и каждого из Ваших ординаторов. Ваши усилия можно теперь переключить с подсчётов и формальных оценок (“больше - меньше”) на логическое истолкование результатов и принятие решений о необходимых управляющих воздействиях. Дело в том, что подсчёты, оценки и основные логические выводы компьютерные программы способны делать обоснованнее, точнее и быстрее Вас – в том и состоит смысл автоматизации принятия решений. Воздействовать же на реальное положение вещей можете только Вы. Основная функция руководителя в автоматизированной системе – не подсчёты и истолкование цифр, а действия, не оценка ситуации, а её исправление.

При всём том и субъективные оценки имеют право на существование, но, во-первых, они не могут опровергать объективные сведения, а во-вторых, на них тоже распространяется принцип отделения анализа от управляющего воздействия. Никто не должен оценивать себя сам. Врача должен оценить заведующий, заведующего (в том числе и успешность его работы с отстающими врачами) – главный врач. В рационально организованной системе управления тот, кто обнаруживает недостатки в действиях подчиненных, с этого момента должен содействовать устранению дефектов и потому несет ответственность за очередной результат. Его успех или неудача в этом деле должны фиксироваться объективно, то есть не им самим.

2.3.3. Сравнительный анализ и персонификация результатов.

Ежемесячный автоматизированный анализ основан на сравнении, это сравнительный анализ. Сравниваются между собою однородные объекты управления (ординаторы одного отделения, однопрофильные отделения), сравниваются результаты последнего истекшего месяца с предыдущим и т.п. Поэтому, когда речь идет об ухудшении результатов, то имеется в виду сдача позиций, которые уже были освоены, которые, как показала практика, можно удерживать. Если делается вывод об отставании, то подразумевается отставание от большинства, предполагается, что отстающий не использовал тех возможностей, которые другие в той же обстановке успешно реализовали. При этом всякий результат связывается с персоной. Сравнительный анализ должен осуществляться с таким расчётом, чтобы исключить влияние объективных обстоятельств и выявить роль субъективного фактора. Именно субъективное поведение, субъективное отношение к делу, именно персона является объектом управления.

Анализ работы всей больницы, каждого отделения и каждого врача адресован руководителям, а через них – и врачам. Таким образом, все участники лечебно-диагностического процесса своевременно и полно информированы о ходе работы и её результатах. Информированность означает повышение ответственности за улучшение медицинской помощи или, по крайней мере, за её сохранение на удовлетворительном уровне. Поэтому можно и должно динамику показателей врача рассматривать как результат усилий врача, сдвиги в отделении связывать с работой заведующего, изменения в деятельности всего стационара – с главным врачом и его заместителями.

Характеристика любого участника лечебно-диагностического процесса складывается из множества черт и деталей: здесь и особенности личности, и послужной список, и стаж, и многое другое. Но для управления самое важное – это тот вклад, который работник вносит в сегодняшнюю работу, в решение сегодняшних задач учреждения. Хороший результат не тускнеет оттого, что он достигнут при небольшом опыте и при отсутствии регалий, плохой остаётся плохим, какой бы уважаемый сотрудник ни был его автором. Тот, кто лучше работает сегодня, - сегодня и лучший, для оперативного управления не имеет значения то, что было в прошлом.

2.3.4. Реакция только на систематические отклонения.

Случайности, будь то случайный успех или досадный промах, - не предмет управления. Они есть у всех, они неизбежны по определению и потому не интересны руководителю. Усилия заведующего отделением надо сосредоточить на тех неблагоприятных явлениях, которые приобрели систематический характер, повторяются, стали постоянными. Не надо заниматься всем и всеми, - надо работать с отстающими врачами и в отстающих, хромающих разделах деятельности. Здесь и только здесь нужны Ваши советы, опыт, требовательность. Там же, где результаты и так удовлетворительны, Ваше вмешательство лишь нарушает спокойную работу врачей и ведет к напрасной трате времени.

Ежемесячный автоматизированный анализ как раз тем и ценен, что позволяет опереться на систематические отклонения от желаемых результатов, выявлять систематически отстающее меньшинство. Именно оно и должно занимать всё Ваше внимание. Этот принцип надо соблюдать и тогда, когда Вы по своему желанию применяете те или иные способы дополнительного анализа. Исключение может быть сделано только для новичков: достаточной информации, чтобы судить об их стиле работы, еще нет, поневоле приходится руководствоваться отдельными фактами и произвольными предположениями.

Сказанное означает, что из отдельных неприятных случаев за пределами отстающего меньшинства не стоит делать обобщений, к ним надо относиться именно как к отдельным случаям. Наоборот, такие же неприятности в работе врачей, систематическое отставание которых уже установлено анализом, означают не случайность, а очередное проявление нежелательной закономерности, сохранение нежелательного стиля. Оставить их без внимания - значит поддерживать этот стиль.

Таким образом, управление по систематическим отклонениям означает повседневное дифференцированное отношение руководителя к врачам: одних контролируют, других – нет, одним прощают, другим – всякое лыко в строку, одни в центре внимания, на других до поры до времени внимания не обращают. Это – обоснованный отказ от уравниловки, это рационально.

2.3.5. Адаптация управления к конкретной ситуации.

Общие правила, которыми руководствуются компьютерные программы анализа, не могут учитывать всего множества конкретных ситуаций в поликлинике. Большая или меньшая актуальность отдельных проблем, колебания в нагрузке врачей, необходимость считаться с индивидуальностью некоторых работников, объявленные “сверху” кампании, - всё это и многое другое надо иметь в виду руководителю. Управление должно быть гибким. Автоматизация эффективно обеспечивает эту гибкость, ситуационность.

Как было показано в разделе о ежемесячном анализе, есть стандартный, всегда используемый набор аналитических таблиц, и множество других форм, каждая из которых применяется не всегда, а по специальным показаниям. Стандарт устанавливается главным врачом и существует без изменений, если не всегда, то длительные сроки. Всё остальное используется либо по Вашему собственному желанию, либо тоже по распоряжению главного врача, но всегда в течение ограниченного срока, для решения какой-то частной и временной проблемы. Здесь есть средства для предметной работы с недостаточно хорошим диагностом, с врачом, который нерационально расходует лечебные и диагностические ресурсы, со слишком самоуверенными, с чересчур осторожными, с недостаточно требовательными врачами, с теми или иными категориями пациентов, с направляющими учреждениями, к которым есть серьёзные претензии, и т.д.

2.3.6. Ритмичность и оперативность.

Управление состоит в ритмичном чередовании анализа и управляющих воздействий. Результаты анализа тем убедительнее, чем больший отрезок времени этому анализу подвергнут. С другой стороны, воздействовать надо не на то, что характеризует год или квартал в среднем, а на процессы, протекающие в настоящее время; результаты анализа тем актуальнее, чем короче и ближе к сегодняшнему дню исследованный отрезок времени. Наилучшее соотношение между репрезентативностью анализа и его актуальностью обеспечивает месячный ритм. Выводы по данным последнего месяца и достаточно представительны, и всегда актуальны.

Автоматизированная система управления стационаром предполагает именно ежемесячный анализ для принятия решений об управляющих воздействиях на очередной месяц. Этот анализ всегда можно осуществить уже в первые 2-3 рабочих дня нового месяца. Следовательно, в эти сроки уже можно приступить к новым управляющим воздействиям, которые соответствуют последним результатам. Растягивать срок нежелательно не только потому, что обоснованные меры надо применять без проволочек. Чем большая часть времени пройдет под знаком старого анализа, тем короче будет период воздействия новых рекомендаций, эффективность которых зарегистрирует анализ очередной. Вы увидите результаты своей деятельности за месяц тем отчётливее, чем раньше начнете действовать, чем большую часть месяца будете руководствоваться последними, а не устаревшими данными. Очередной анализ будет оценкой и Вашей работы, Вашей реакции на обнаруженные недостатки. Естественно, эта оценка будет тем выше, чем раньше Вы приступили к рекомендованным действиям.

Итак, месячный ритм анализа обеспечивает своевременное распознавание систематических отклонений от желаемого, своевременное воздействие на лечебно-диагностический процесс в стационаре.

На этот ритм должны быть настроены те формы работы, которые служат для оценок, для подведения итогов, для формирования планов.

Другое важное условие эффективности управления – ежедневный контроль. Если главным предметом месячного анализа является конечный результат деятельности отделения (исходы, средняя длительность госпитализации, использование основных ресурсов), то каждый день важно знать, что делается для улучшения конечного результата. Вы должны убедиться, что тот, кто плохо диагностирует, стал чаще пользоваться консультациями и информативными методами обследования, что тот, кто недостаточно лечит, стал лечить больше и лучше, а врачи, склонные к избыточным назначениям и консультациям, избавляются от этой склонности, и т.д. и т.п. АРМы врачей отделения даёт Вам соответствующую ежедневную информацию.

Ежемесячные решения об управляющих воздействиях и ежедневное слежение за тем, как эти решения проводятся в жизнь Вами и Вашими ординаторами обеспечивают оперативность управления лечебно-диагностическим процессом, адекватность управляющих воздействий фактическому положению дел.

Но не только своевременность реакции понимается под оперативностью управления. Оперативным (в отличие от стратегического) мы называем управление с помощью средств, которые всегда есть в наличии. Здесь надо разумно использовать имеющиеся средства диагностики и лечения, а не привлекать их извне, подтягивать отстающих, а не заменять плохих хорошими. Ни финансирование учреждения, ни материально-техническое обеспечение, ни движение кадров в сферу оперативного управления не входят, - всё это объекты управления стратегического. Туда должны передаваться проблемы, которые не удается решить в обозримые сроки имеющимися средствами. Туда, для стратегического управления, автоматизированная система поставляет полезную информацию, но не дает для него ни рекомендаций, ни инструментов.

2.3.7. Обратная связь и передача неэффективного управления вверх.

Принцип обратной связи означает, что управляющие воздействия регулярно корригируются по получаемым результатам. Фактический результат сопоставляется с поставленной целью и с предполагавшимся сроком её достижения. Когда цель воздействия достигнута, оно должно быть прекращено. Если же в намеченные сроки желаемый эффект не получен, воздействие надо усилить. Если и это ни к чему не приводит, приходится констатировать неэффективность управления, неэффективность действий руководителя.

Причины неэффективности различны. Сам объект может быть в принципе неуправляемым (например, некомпетентный и нерадивый врач), Ваши усилия могут быть сведены на-нет случайными, временными обстоятельствами (например, эпидемия гриппа), наконец, сами эти усилия могут быть недостаточными. Принцип персонификации результатов требует, чтобы последнее предположение выдвигалось прежде всего. Следствием такой позиции является принцип передачи неэффективного управления вверх. Имеется в виду, что в ту проблему, с которой за отмеренный срок не справился заведующий отделением, включается в следующем месяце заместитель главного врача, а если и это не дает результата, то в её решении принимает участие главный врач.

Смысл передачи управления вверх не только в том, чтобы старший проверил на деле, действительно ли нельзя было исправить положение. Каждый следующий уровень управления располагает своими специфическими возможностями, и ключом к решению проблемы могут быть именно эти последние. Здесь и авторитет старшего, и умелый подход к работнику, и организационные мероприятия, на мысль о которых может натолкнуть руководителя непосредственное соприкосновение с конкретными проблемами. То, что, в конце концов, так и не смогут сделать два или даже три уровня управления, надо отнести к разряду проблем, которые оперативными средствами не решаются, которые должны быть отложены до соответствующих стратегических решений.

Передача управления вверх означает, что, кроме всего сказанного, каждый следующий по рангу руководитель не может констатировать некомпетентность предыдущего, пока не попробует на трудном объекте свои собственные силы.

2.3.8. Принцип рабочей гипотезы.

Выводы, которые делаются на основе аналитических таблиц, нельзя использовать как окончательное заключение о недостатках в работе того или иного врача. Они – только предположения, которые надо подтвердить на исходном материале, на историях болезни. Чаще всего эти рабочие гипотезы оправдаются, но в отдельных случаях окажется, что Вы имеете дело со случайным стечением обстоятельств, что в конкретных случаях врач поступал правильно, а общий неудовлетворительный результат объясняется тем, что на небольшом отрезке времени скопилось необычно много действительно трудных проблем.

Иначе говоря, Ваше вмешательство в лечебно-диагностический процесс начинается с проверки рабочей гипотезы и именно в ходе этой проверки, когда гипотеза подтверждается, осуществляется управляющее воздействие. На конкретном примере Вы показываете врачу те его ошибки и недоработки, которые у него встречаются чаще, чем у других, и ухудшают показатели его работы.

Принцип рабочей гипотезы, обязательный при использовании автоматизированного анализа, тем более необходим, когда Вы делаете заключения сами: по отдельным показателям, по собственным впечатлениям, под влиянием отдельных событий. Вероятность ошибки в этих случаях намного выше, чем при автоматизированном анализе, значит и осторожность нужна большая.

Автоматизированная система управления предоставляет обширные возможности для проверки самых разных предположений. Можно подсчитывать разнообразные показатели, сравнивать врачей по любым критериям, оценивать динамику результатов, получать списки пациентов, в ведении которых с наибольшей вероятностью проявляется предполагаемый недостаток в работе врача. Проверяя свою гипотезу, Вы обнаружите детали, о которых вначале не подумали, уточните собственные представления о враче, подтвердите их конкретными клиническими фактами, а в части случаев откажетесь от первоначальных предположений. Врач не должен вовлекаться в эту предварительную работу – это Ваша кухня, где Вы можете пробовать и проверять всё, что угодно. После такой подготовки Ваше воздействие на врача будет всегда обоснованным, конкретным и эффективным.

Иначе говоря, цифры существуют только для того, чтобы строить предположения. Затем их надо проверить и другими цифрами, и, в конечном счёте, конкретными фактами, на историях болезни. Конкретные факты, а отнюдь не показатели, – предмет обсуждения с врачом. Заметим, что лишь при обсуждении фактов врач тоже может высказать свои суждения, пояснить ситуацию, а также отстоять свою правоту, когда для этого есть основания. Воздействовать на врача, убеждать и учить его надо не языком цифр, а языком клиники.

Для заведующего отделением это звучит вполне естественно. Но и главный врач, не будучи специалистом во всех клинических областях, тем не менее, вполне способен говорить с каждым специалистом на его языке. Дело в том, что систематические ошибки врача чаще всего состоят в нарушении технологии лечебно-диагностического процесса. Это неполнота сведений о больном, противоречия между диагнозом и обследованием, между факторами риска и интенсивностью ведения больного, между диагнозом и длительностью лечения и т.п. В компьютерной истории болезни такие огрехи видны очень рельефно. Для их обнаружения вовсе не надо быть специалистом во всех областях медицины. Как правило, те нарушения в технологии ведения истории болезни, которые стали причиной дефектов, очевидны. В большинстве случаев ясно, какими напоминаниями, подсказками, “сигналами тревоги”, какими возможностями врач пренебрег. На них-то и надо обратить его внимание прежде всего.

Сказанное касается любого уровня, до которого поднята автоматизация лечебно-диагностического процесса. Чтобы компетентно распознавать и лечить, нужно знать соответствующую врачебную специальность. Чтобы управлять распознаванием и лечением, надо быть специалистом в управлении, надо знать технологию лечебно-диагностического процесса и уметь ею пользоваться.

2.3.9. Приоритет настоящего над прошлым.

На неудовлетворительный результат, связанный с неверными действиями, руководитель обязан реагировать. Естественное первое побуждение – показать врачу, как его ошибки привели к тем или иным неприятным последствиям, то есть прибегнуть к разбору случаев поздней диагностики, неправильного лечения, к анализу летальных исходов и т.п. Смысл всякого клинического разбора – поучение, расчёт на то, что оно поможет врачу в аналогичных обстоятельствах в будущем. В традиционной системе это единственный способ разумной реакции на ошибки. Однако, при автоматизации лечебно-диагностического процесса он и не единственный, и не лучший.

Если доказано, что ошибки - не случайность, значит, они совершаются и сейчас, там, где их последствия пока не наступили. Найти их в самом начале, обсудить их с врачом, устранить их и тем самым непосредственно повлиять на будущий результат – это важнее и поучительнее, чем разбирать уже непоправимое. Когда есть информация о сегодняшнем состоянии дел, анализ прошлого нужен не для того, чтобы продолжать копаться в нем же, расцвечивать его же, а для поиска того, что еще можно исправить.

Это не только соответствует интересам пациентов, но и уважительно по отношению к врачу. Упрекать за уже допущенную беду легко: тут нечего возразить, для виновника нет выхода, руководитель всегда прав. Другое дело, когда ошибка обнаруживается до её непоправимых последствий. Здесь у врача есть выбор: он может согласиться, а может упорствовать, выдвигая иной раз веские аргументы. Тогда перед выбором стоит и руководитель: настаивать на своём, приказать, либо согласиться, уступить. При этом в любом случае он разделит с лечащим врачом ответственность за предстоящие события. Такой стиль работы означает, что руководитель вправе распорядиться, но не может претендовать на обладание истиной. Последняя инстанция здесь не он, а будущее.

Итак, контроль по результатам анализа, проверка рабочих гипотез состоит не в том, чтобы подтвердить справедливость сделанных выводов конкретными примерами из того же материала, на котором они основаны, а в обнаружении новых проявлений неверных действий врача. Между прочим, если врач сам своевременно учтёт сделанные в его адрес рекомендации, а руководитель запоздает с контролем, то искомых недостатков к моменту проверки может уже не быть. Эту возможность надо использовать: врачи должны быть оповещены о результатах анализа одновременно с руководителем, а их упреждающие действия стоит всячески поощрять.

2.4. Содействуйте информационному обеспечению руководителей.

Информационное обеспечение организует главный врач: устанавливает регламент, поручает определенные функции медицинским статистикам. Однако и роль заведующих отделениями здесь не мала. Чем точнее Вы будете соблюдать технологию работы с оперативными документами, тем больше будете содействовать

информационному обеспечению учреждения в целом.

В установленные сроки Вы должны быть обеспечены обязательной информацией. В первые 3 дня нового месяца медстатистик (или старшая медицинская сестра) помещает в Вашу папку “Информационное обеспечение заведующего отделением” стандартный набор таблиц и все дополнительные таблицы, которые на этом отрезке времени требует анализировать главный врач или Вы сами.

Требуйте соблюдения этого регламента. Следите, чтобы каждая новая порция информации была полной, чтобы списки все формы составлялись именно за установленные сроки и по установленным критериям (фактические сроки и критерии печатаются в начале любой формы).

Позаботьтесь, чтобы Ваша папка “Информационное обеспечение” была всегда доступна для медицинского статистика и чтобы в ней не было ничего лишнего. Вкладывая в неё новые документы, статистик обязан сохранить в ней для сравнения отчёт за один предыдущий месяц. Всё остальное лучше удалить: папка должна содержать только ту информацию, которая актуальна, необходима для текущей работы.

Помещайте в эту папку распечатки историй болезни, которые надо обсудить с лечащим врачом, а также и те, которые уже обсуждены, но еще надо будет убедиться, что врач внес в свои действия необходимые поправки. Эти распечатки будут напоминать Вам обо всём, что не доведено до конца.

Наконец, от Вас зависит взаимодействие медицинских статистиков, медсестёр, дежурных врачей и лечащих врачей. Позаботьтесь, чтобы медстатистики и дежурные врачи переносили информацию с компьютера на компьютер по такому графику, который в наименьшей степени нарушал бы работу ординаторов. Одновременно содействуйте благожелательному отношению врачей к этой важнейшей функции. Помните, что от этого зависит своевременность и точность движения и обработки информации, а значит и обоснованность действий руководителей на всех уровнях.

2.5. Не делайте лишнего.

Обилие цифр, которыми снабжает Вас автоматизированная система, порождает желание “поработать с материалом”: поискать ошибки и несоответствия, заняться дополнительными собственными подсчётами.

Это – лишнее, потому что спорить с компьютером в точности расчётов не стоит. Конечно, ошибки в расчётах возможны. Но это бывает только из-за дефектов в программах обработки, а они, неизменно повторяясь, легко выявляются и устраняются на ранних этапах эксплуатации. Автоматизация обработки данных должна освобождать Вас от расчётов, а не порождать новую работу с цифрами.

К излишествам может подталкивать и обилие способов обработки данных. Между тем, это обилие не означает, что им можно пользоваться совершенно произвольно, бессистемно. Конечно, Вы вправе применять всё, чем располагаете, но совсем лишнее занятие – контролировать теми или иными средствами врачей, работа которых по результатам автоматизированного анализа признается безупречной. Даже если у них есть недостатки (а они всегда есть), предмет Ваших действий - не они. Не их работу надо улучшать в первую очередь. Но и там, где результаты неудовлетворительны, углублять анализ надо лишь для того, чтобы уточнить план действий. Если ясно, что и как следует делать, надо прекратить анализ и действовать. Если бесспорно, что сделать ничего нельзя, дальнейший анализ тоже не нужен. Анализ служит лишь для того, чтобы перейти к точным действиям.

Автоматизация делает лишними многие традиционные способы получения информации, принятия решений и управляющих воздействий. Новое в значительной степени должно вести к вытеснению старого, а не добавляться к нему. От ряда традиционных способов управления надо решительно отказаться.

Прежде всего, откажитесь от произвольного контроля. В условиях полной информированности он ведет лишь к неэффективным затратам времени и необоснованно задевает самолюбие врачей. Это относится и к работе любых проверяющих комиссий. Никто не должен, предполагая те или иные дефекты медицинской помощи, начинать с вопросов к врачу – сначала надо проверить эти предположения без него.

Не требуйте и никому не разрешайте требовать от врачей никаких отчётов, сводок, списков. Всё это Вы получите проще и надежнее (сами, с помощью медсестры или статистика, но без врача!) из АРМа или других программных комплексов. Откажитесь от традиционного требования к врачам регулярно писать так называемые этапные эпикризы. Компьютерная история болезни и без того вполне информативна. Подводить итоги надо не раз в 5 или в 7 дней, а тогда, когда в состоянии пациента произошли существенные перемены. И пусть врачи это делают по своему разумению, для чего и служит в истории болезни раздел “Анамнез, статус, течение заболевания”.

Не требуйте от врачей распечатывать каждую новую дневниковую запись. Разумнее распечатывать очередную порцию дневников только по ограниченным показаниям: когда отмечен поворотный момент в состоянии больного и когда историю болезни надо предъявить вовне (консультанту, ВТЭК, на клиническом разборе и т.п.).

Откажитесь от традиционной формы рекомендаций, упреков и замечаний в адрес врача. Всё это уместно только тогда, когда Вы вместе с ним обсуждаете, как именно надо поступить с пациентом, когда Вы имеете перед глазами историю болезни и Ваша точка зрения может быть чётко зарегистрирована. Это означает, что основная Ваша работа с врачом осуществляется не в аудитории или Вашем кабинете, а в ординаторской, за компьютером отделения (или за Вашим компьютером, на котором развернута копия этого АРМа).

Не реагируйте на разговоры о нехватках, задержках, хозяйственных проблемах, плохих партнерах и неудовлетворительно работающих сестрах. Более того, пресекайте их. Для этой информации есть специальные каналы, они направят её к тем руководителям, которые должны и будут на неё реагировать.

Сказанное означает, что должно измениться содержание Вашего ежедневного утреннего рапорта. Не надо говорить на нём о рутинных проблемах: если сведения о них введены в систему, ими уже занимаются проинформированные руководители. Рапорт нужен для доклада о состоянии больных за ночь, а также для общих объявлений, для сообщений об успехах и для того, чтобы договориться о времени встречи по тем или иным проблемам. Об успехах – публично, о проблемах – в процессе конкретной работы.

Автоматизация лечебно-диагностического процесса – это не усиление обычной организации техническими средствами, а радикальное изменение всего стиля управления, стиля поведения руководителей.