|
ЗАМЕТКИ ОБ УСЛОВИЯХ УСПЕШНОСТИ
|
|
1 Пандемия. Какой урок государство преподало самому себе! 30 лет позволяло рынку и бюрократии уродовать организацию медицинской помощи населению страны, терпело её деградацию. Но в острой, отчаянной ситуации вдруг спохватилось и взяло непосредственное управление на себя, пустив в ход совсем было заброшенные инструменты. Совокупность обязательных требований к гражданам, организациям и предприятиям, ситуационное маневрирование материальными, кадровыми, финансовыми, информационными, научными, правовыми и силовыми ресурсами, ответственность властных органов на каждой территории, сортировка пациентов, этапность оказания помощи, общие для всех рамки действия в сочетании с поощрением инициативы на местах, оценка всех и всего по конечному результату, посуточное слежение за этим результатом для своевременного обнаружения нежелательных тенденций, еженедельная и ежемесячная оценка результатов с целью коррекции действий, осмысления растущего опыта и немедленного тиражирования успешных инициатив. И, властно взяв всё это на себя, государство установило непременность разделения труда в системе здравоохранения, когда: непосредственно с пациентом работает коллектив лечебного учреждения, руководствуясь данными медицинской науки, когда он ограничен только ими и наличием необходимых ресурсов, когда: вторгаться в эту красную зону со стороны не вправе никто: ни организаторы здравоохранения, ни другие властители любого уровня. Зона, где принимаются решения о пациенте, - не их компетенция и не их ответственность. Их дело - создавать условия, оберегать и не мешать. И требовать полной отдачи, И стихия поддалась. Поддалась системе целевого управления. Что это было? А было восстановление смысла вещей: пациент – не клиент, медицинская помощь – не услуга, а миссия государственной важности, её цель и критерий успешности – не «качество» и не «удовлетворённость больных», а снижение заболеваемости и смертности. . Было восстановление роли, значения и престижа врача, главного врача, лечебного учреждения, – тех, кто на земле, Было возвращение к истокам, к собственному, отечественному опыту управления. Какое отношение имеет всё сказанное к цифровой трансформации здравоохранения? Фундаментальное. Вынужденно притерпевшись к уродствам, мы вдруг увидели, каким должен быть нормальный объект этой трансформации. Увидели, что он возможен. И ведь он у нас был, он был у наших предшественников. Так какую же организацию медицинской помощи мы будем теперь трансформировать? И с какой целью? Для получения каких результатов? 2 Весь прошлый век российское здравоохранение формировалось и развивалось как система управления медициной массовых поражений. В первой его половине к этому вынуждали эпидемии и войны («война – травматическая эпидемия»), затем – задача быстрого послевоенного восстановления огромной страны. К середине века бурный прогресс медицинской науки обогатил практику новым арсеналом средств профилактики, распознавания и лечения болезней. И к этому же времени организационные приёмы, принятые в эпидемиологии и военной медицине, были распространены далеко за пределы военных сражений и борьбы с острыми заразными болезнями. Охват медицинским наблюдением всего населения, сортировка больных по профилям и особенностям необходимой медицинской помощи, этапная организация ведения больных, - всему этому государство придало всеобщий характер. Здравоохранение перешло к активному слежению за здоровьем всех с целью предупреждения, раннего выявления и своевременного лечения всех болезней. Для радикальной борьбы с группой тяжёлых массовых заболеваний были созданы и развиты диспансеры: противотуберкулёзные, трахоматозные, кожно-венерологические, психоневрологические, онкологические. На диспансерный метод (не путать с ежегодными осмотрами!) перешла и общая сеть: поликлиники, детские поликлиники, женские консультации, медико-санитарные части на предприятиях. Появился термин первичное звено здравоохранения, обозначающий единую цепь территориальных поликлиник, станций скорой медицинской помощи и объединённых с поликлиниками стационаров. За этой цепью выстроились центры узкоспециализированной и высокотехнологичной помощи, местные, региональные, межрегиональные и столичные. Были обеспечены разделение и преемственность действий всех этих структур. Так, приняв за конечную цель снижение заболеваемости и смертности населения и располагая обогащённым арсеналом медицинских ресурсов, государство взяло на себя активную систематическую заботу о здоровье всех и каждого. И создало необходимые для этого структуры, скомпонованные в гибкую целеустремлённую систему, основанную на тех организационных принципах, которые оправдали себя в социальных потрясениях предшествующих десятилетий. Главные из этих принципов – сортировка пациентов и этапность медицинской помощи. В прошлом они обеспечили рациональное использование ограниченных медицинских ресурсов, формируя и направляя потоки пациентов так, чтобы на каждом этапе достигалось соответствие потребностей тем ресурсам, которыми этап оснащён. В новых, мирных условиях эта задача остаётся такой же актуальной как в период эпидемий и войн. И решается она так же. Но ресурсы стали многообразнее, этапов стало больше, сортировка больных и взаимодействие между этапами усложнились, широта и интенсивность мероприятий предъявили новые требования к управлению ими на всех уровнях от лечебного учреждения до министерства. В распоряжении медиков появилась огромная и разносторонняя информация, но из-за своей огромности она перестала поддаваться своевременному анализу для принятия решений. Не поддавалась ни на уровне органов здравоохранения, ни на уровне больницы, ни на уровне лечащего врача. Возникла угроза потери управляемости всей системы и её компонентов на пути к общей цели – поступательному снижению заболеваемости и смертности. Эта угроза была осознана организаторами здравоохранения в 70-е годы, Ими же было намечено и то решение проблемы, которое сейчас обозначено кличкой «цифра», а тогда внятно именовалось автоматизацией управления. Первопроходцы знали и точно выражали, чего хотели. Знали потому, что имели строгое представление о целях, задачах и устройстве системы здравоохранения, благо сами же её создавали на протяжении предыдущих пяти десятилетий. Теперь для успешной реализации зарекомендовавших себя принципов и методов понадобились новые средства обработки информации на всех уровнях созданной ими конструкции. Тогда и начались работы над АСУ, автоматизированными системами управления тем стройным и эффективным здравоохранением, которым страна к тому времени располагала. Это потом оно подверглось страшной коррозией и целеустремлённый, обязывающий термин АСУ был вытеснен безликим МИС. Сегодня игра в термины остановилась на цифровизации, только проблема не в терминах, а в объекте, который надо подвергнуть цифровой трансформации. МИС создаются четверть века и не имеют успеха у практиков, потому что сама практика осуществляется в ущербной среде, в условиях уродливой организации, где искажены роли врача, заведующего отделением, главного врача, лечебного учреждения в целом, искажены в угоду прихотям бюрократии и финансирующих организаций. Автоматизация (информатизация, цифровизация – как ни назови) против этих прихотей бессильна. Она их лишь закрепляет и усугубляет. Да перед нею сегодня и не ставят тех задач, которыми задавались серьёзные люди сорок лет назад. На слуху «облегчение», «разгрузка от писанины», «качество услуг», деньги. Если всё так и оставить, цифровая трансформация здравоохранения успеха не принесёт – она не доберётся до сути дела, до медицинской помощи. Для постановки настоящих задач, для настоящего успеха надо восстановить прерванную связь поколений, вернуться идейно назад, к тем принципам организации, которые позволили и проблему вовремя понять, и настоящие задачи поставить, и пути их решения наметить. Тогда в автоматизации видели всеобщий способ обеспечить прогресс медицинской помощи за счёт управления использованием знаний и материальных ресурсов. Этот прогресс должен был выражаться в положительной динамике вычисляемых показателей здоровья населения: заболеваемости, своевременности выявления болезней, исходов лечения, численности и структуры больных хроников, смертности, продолжительности жизни. Цели, задачи и критерии успеха цифровой трансформации здравоохранения должны быть те же самые, что у самого здравоохранения. Точнее, те же самые, что тридцать лет назад у него были, а потом забылись. 3 Между прочим, при таком возвращении термин «трансформация» неожиданно оказывается хотя бы частично соответствующим задаче: требуется именно перенос содержания, которое переросло свою форму, в форму новую, позволяющую расти и развиваться дальше. Само содержание надо переносить полностью, бережно ощупывая каждую деталь и связи деталей между собою. Иначе трансформация обернётся деформацией. Значит, стоит рассмотреть содержание в свете предстоящей работы. Содержание здравоохранения – это, во-первых, лечебно-диагностический процесс в лечебных учреждениях и, во-вторых, объединение этих учреждений в целостную государственную систему с помощью территориальных органов здравоохранения. У каждого из этих компонентов свои особые задачи, свои правила и свои виды деятельности. Полезно выделить и третий компонент со своей спецификой - это взаимодействие лечебных учреждений с органами здравоохранения, у него свои задачи, правила и формы. Оцифровывать надо всё, но порознь и в рациональной последовательности.
4 Всё начинается с лечебно-диагностического процесса. Система здравоохранения основана на нём и выстроена для него. В ходе этого процесса врачами добывается и регистрируется вся информация о здоровье населения, о фактических потребностях в медицинских ресурсах и методах, об их эффективности. Здесь фиксируются конечные результаты медицинской помощи. Этот компонент наиболее устойчив к коррозии и деформации. Он заземлен. Здесь действуют неотменяемые законы биологии и правила медицинской науки. Здесь медицина встречается с пациентом непосредственно, глаза в глаза и у всех на виду. Здесь живут и умирают. Здесь вся тяжесть моральной ответственности за результат. Здесь в высокой цене профессионализм. У органов здравоохранения задачи другие: обеспечение деятельности лечебных учреждений ресурсами, слежение за эффективностью их использования, руководство взаимодействием лечебных учреждений, одобрение предлагаемых наукой новых методов диагностики и лечения и передача их в практику. Здесь при принятии решений опираются не на законы природы и правила науки, а на добытые в лечебных учреждениях сведения: о пациентах, о ходе лечебно-диагностического процесса, о его результатах, о затратах, о проблемах с ресурсами. Гарантией устойчивости здесь служит сама структура системы здравоохранения, совокупность лечебных учреждений с их предназначением, внутренней организацией, штатами, кадрами, производственными связями. Эту структуру, складывавшуюся десятилетиями, сравнительно просто дополнять и усложнять, но не так-то легко уродовать. Хотя при большой силе можно и это, что доказала пресловутая оптимизация здравоохранения. Наконец, взаимодействие органов здравоохранения и лечебных учреждений, способы и содержание их информационных связей – самое уязвимое звено. Эфемерное, в минимальной мере оформленное структурно, не защищённое от волюнтаризма, оно проникает в оба других компонента и воздействует на них в полной зависимости от своего собственного состояния. А состояние это давно далеко от нормы. Взрывной рост медицинской информации создал в этом звене высокое напряжение. Передавать сведения во всей полноте прежними средствами не удаётся, органы здравоохранения все хуже обеспечиваются данными о том, что происходит на земле, как и с каким успехом выдаваемые ресурсы превращаются в здоровье населения. Когда информация для управления недостаточна, неточна и запаздывает, она разбавляется домыслами и волевыми решениями. Ущербность этих решений не очевидна, их отдача – где-то впереди, и они успевают войти в привычный набор инструментов раньше, чем обнаружатся их бессмысленность и вред. Как уже сказано, проблема была осознана своевременно, в 70-х годах. Тогда появились специальные промежуточные структуры - статистические бюро, центры обработки данных (ЦОД), областные и городские вычислительные центры здравоохранения. Началась разработка АСУ: для облздрава и горздрава, а с появлением персональных компьютеров – и для лечебных учреждений. Многое было понято, уже появилось кое-что работающее, предстояло развитие и масштабирование сделанного. Но тут настала свобода. И взаимодействие органов здравоохранения с лечебными учреждениями, не успевшее получить адекватный инструментарий, стало подвергаться немедленной и прогрессирующей деформации. Внезапно ослабевшее государство отодвинуло здравоохранение за пределы своих непосредственных забот: финансирование передало нескольким посредникам, конечными результатами перестало интересоваться. Организаторов и финансистов эти результаты тоже перестали занимать. Во-первых, они не получали достаточной информации, объясняющей, как эти результаты получаются и как надо управлять, чтобы они улучшались. Во-вторых, перед многими замаячили совсем иные горизонты: возможности политической карьеры или финансового успеха. В результате, в течение ряда лет правили бал временщики. Мало того, что они быстро сменяли друг друга, - все они были с «легкостью в мыслях необыкновенной». В такой обстановке свершилось невозможное – подмена целей здравоохранения. Медицина была объявлена сферой услуг, пациент – клиентом, который всегда прав, а работа врачей стала оцениваться вне зависимости от результатов лечения. Об этих результатах просто перестали говорить. Вместо них в оборот были введены чуждые отечественной медицине понятия и критерии успеха: законченный случай, мониторинг, стандарты, объём услуг, реестры услуг, качество, удовлетворённость, источники финансирования. Само собой, всё это вошло в отчётность, дополнительно отягощая информационные потоки. Наконец, организаторы нарушили естественную границу: они позволили себе непосредственно вмешиваться в лечебную работу, давать указания и преследовать врачей за их невыполнение, посылая в обход главного врача своих некомпетентных контролёров Лишённый организационной инициативы и финансовой самостоятельности главный врач в глазах организаторов перестал быть хозяином учреждения и ответственным лидером врачебного коллектива. Кнутом и пряником его все настойчивее побуждают стать лишь исполнителем указаний свыше Взаимодействие органов здравоохранения и лечебных учреждений оказалось деформированным полностью: искажённое финансирование, искажённое соподчинение структур, искаженное соотношение прав и ответственности, подмена целей, подмена критериев успешности, При цифровой трансформации ничего отсюда брать нельзя. Нельзя также без строгой критической оценки брать перенесенные отсюда в работу лечебных учреждений «новшества». Добротным материалом может служить только то, что было создано в ходе естественного развития, до эпохи свободы и рынка. 5 Цифровая трансформация системы здравоохранения нужна для её эффективного функционирования, для совершенствования управления за счёт обработки данных средствами вычислительной техники. Она вызвана к жизни потерей управляемости и должна эту управляемость восстановить. Надо ясно представлять, что она такое. Всё начинается с того, что сведения и суждения, которые лечащий врач вносит в историю болезни человеческим языком, тут же запоминаются техническим устройством в цифровом формате и теперь могут снова переводиться на человеческий язык и доставляться всем участникам лечебно-диагностического процесса, в том числе и возвращаться лечащему врачу. В цифровом формате данные хранятся как угодно долго, накапливаются в каких угодно количествах и выдаются в любое время. Их нельзя изменить или уничтожить. Однажды введенные, они могут многократно использоваться. Они поступают ко всем участником общего дела прямо из баз данных, без посредников, без их интерпретаций, без потерь и искажений, резко сужая область применения традиционных устных и письменных способов информационного обмена. Но главное – они позволяют запрограммировать человеческие функции: множество интеллектуальных операций, из которых состоит умственная работа участников лечебно-диагностического процесса и организаторов здравоохранения: от простого счёта до сложных обобщений, сопоставлений и умозаключений. Лицам, принимающим решения, мало простой возможности своевременно получать надёжные факты. Для них надо подбирать совокупности фактов по рабочим темам, по множеству вопросов. И не просто подбирать, а ещё подвергать их такой логической обработке, когда из её результатов напрашиваются ответы. Это может быть специальное обобщение, сопоставление и расположение сведений, из которых варианты решений вытекают очевидным образом. В хорошо проработанных областях деятельности это может быть аргументированный перечень заранее сформулированных альтернативных решений, а в некоторых случаях и безальтернативная рекомендация. Чтобы так поддерживать принятие решений, нужно создавать программы, учитывающие или даже автоматически реализующие профессиональную логику врача и организатора, их поведение в конкретных условиях Эти несущие врачебную мысль программы выдают пользователям то, что востребовано производственным процессом. Врачу - обзор состояния пациентов с выделением деталей, требующих сегодняшних мер, а в части случаев и указание на эти меры. Заведующему отделением - нагрузку его врачей, их проблемы, дефекты в действиях врачей, которые ещё можно исправить, готовность больных к клиническому разбору или выписке, обобщение работы врачей за последний контрольный отрезок времени. Лабораториям, диагностическим кабинетам и консультантам передаются запросы врача, Медицинской сестре и пищеблоку – его назначения. Операционному блоку – график операционного дня. Аптеке – сводка об использовании медикаментов за месяц. Главному врачу демонстрируются проблемы взаимодействия между подразделениями, нагрузка подразделений, узкие места с ресурсами, сведения о взаимодействии с другими учреждениями, список тяжело болеющих пациентов, которым может потребоваться его внимание. Самому пациенту выдаются выписка из истории болезни и любые направления и справки. А ещё получателями информации из баз данных могут быть контролёры, эксперты, полиция, научные работники, преподаватели медицинских вузов. Для некоторых из них могут быть созданы и специальные программы. Органам здравоохранения выдаются все отчёты, поэтому становятся ненужными в принципе учетные формы и журналы (они в традиционной системе нужны только для составления этих отчётов). Базы данных лечебных учреждений могут обеспечить организаторов и другой информацией, ценной для управления: ежемесячными сведениями о показателях здоровья населения, о степени удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи, об использование ресурсов и особенностях их распределения между лечебными учреждениями, о проблемах взаимодействия лечебных учреждений между собою. Автоматизированную поддержку принятия решений можно развивать вглубь и вширь. Надо только, чтобы разработчик высматривал, выспрашивал у действующих лиц все варианты и аргументацию решений в реальной практике, не избегая и предложений от себя, а затем вместе с пользователями проверял впитавшие логику медиков программы на верность и прочность, шлифовал их в ходе использования. Тогда шаг за шагом компьютерным программам передаются те интеллектуальные операции, которые медики повседневно повторяют в своей работе. Те операции, для которых есть писаные и не писаные правила, для которых можно выбрать наилучшие правила. Это - компьютерное моделирование поведения медика, предназначенное не для его замены, а для точности и быстроты его мыслительной работы. Компьютерная модель позволяет автоматически пройти давно протоптанными дорожками до ситуации выбора, до развилки, где возникает возможность разных решений. В этом пункте программе позволено лишь перечислить возможные варианты или только намекнуть на них, а решение остаётся за человеком. Работающий специалист и программа, в которую вложена детальная модель поведения специалистов, образуют человеко-модельный комплекс. Глубина, скорость и точность автоматической обработки информации сочетается здесь с человеческой способностью действовать в условиях неопределённости. Так в результате цифровой трансформации обретает новые формы вся совокупность функций лиц, принимающих решения в лечебно-диагностическом процессе. 6 Цифровая трансформация не ограничивается существующими функциями. Она позволяет создавать и новые, обеспечивать точные решения таких задач, которые без неё даже не ставятся. Один пример. В ходе работы поликлиник, стационаров и станций скорой помощи постоянно растут массивы данных. Актуальные и архивные электронные истории болезни и электронные карты содержат все сведения о пациентах, врачебных решениях, потраченных медицинских ресурсах и полученных результатах. Все существенные детали этих сведений благодаря цифровому формату доступны и пригодны к регулярной комплексной автоматической обработке. Все они привязаны ко времени и все - к конкретным лечащим врачам, а также к лечебным учреждениям и их подразделениям, то есть, к главным врачам и заведующим отделениями. Они персонифицированы. Такое богатство позволяет вычислять конечные результаты медицинской помощи и затраты ресурсов у каждого врача. Эти подсчёты можно делать как для всей работы за выбранный отрезок времени, так и для каждого её раздела: в диагностике, в лечении, в профилактических мероприятиях, в каждой из групп диспансерного наблюдения или в заданной диагностической группе госпитальных больных. Значит, создаётся возможность сравнивать работу врачей в сходных условиях: в одном подразделении, в одном и том же деле, при одном и том же руководителе. Можно измерять разброс, дисперсию медицинских результатов и следить, как она меняется во времени. Можно отыскивать систематическое отставание одного врача от других в медицинских результатах и находить объяснение в том, что в использовании определённых ресурсов он тоже отличается от остальных. Иначе говоря, по дисперсии результатов и затрат можно вычислять существенные для результатов особенности поведения врачей. Разумеется, при программной реализации подобного анализа его логика создаётся разработчиком системы управления совместно с медицинскими руководителями, теми, кто готов испытать новый метод и отладить его в своём учреждении. Есть опыт, показывающий, что неслучайные, систематические различия в работе врачей проявляются уже в месячном объеме информации. Значит, таким сравнительным анализом можно своевременно обнаруживать в действиях каждого врача те его отличия от коллег, которые существенно сказываются на результатах. Сообщение о выводах ежемесячного анализа выдаётся заведующему отделением и самим врачам вместе с типовыми рекомендациями о целесообразной коррекции действий врача в том или ином разделе работы. Через месяц такой же анализ покажет, произошли ли изменения к лучшему, и теперь свяжет успех или его отсутствие уже не только с врачом, но и с руководителем. Описанный метод принципиально нов. Он заменяет мнения, интуитивные представления о работе врача, о его вкладе в общее дело регулярным вычислением точек систематического отклонения от цели, распознаванием причин этого отклонения и указанием на способы коррекции. Его заключения – не похвала или упрёк, а объяснение причин и – потом - констатация исправления. Он делает выявление отклонений от должного постоянным элементом в механизме целевого управления. Немаловажно и то, что построенные на такой информации способы морального и материального стимулирования воспринимаются врачами как справедливые и отличаются значительной действенностью. А ещё этот метод представляет дисперсию получаемых врачами результатов в качестве характеристики руководителя: меньше дисперсия - лучше управление. По величине и динамике дисперсии результатов, получаемых врачами, можно оценивать и сравнивать руководителей. Описанное – лишь частный пример того, как цифровой формат данных позволяет, применяя статистику и профессиональную логику, создавать интеллектуальные инструменты целевого управления по отклонениям. Возможны и другие инструменты на подобных принципах. 7 Для успешной цифровой трансформации здравоохранения тому, кто за неё берётся, надо знать объект: его цели, задачи, решением которых эти цели достигаются, логику решения этих задач и всю совокупность данных, используемых для принятия решений. Эти знания нужны не потом, когда придёт время программировать функции, а с самого начала. Уже при оцифровке данных надо предусматривать будущее использование каждого элемента всеми возможными пользователями, на всех уровнях управления, в разных аспектах, для разных задач. Это влияет на группировку данных, на особенности их кодирования, на правила контроля при вводе, на расположение в выходных формах для поиска. И в дальнейшем, при программировании функций каждого действующего лица надо понимать не только его задачи и подлежащие трансформации способы их решения, но и его место среди других участников общей работы, его информационные связи и зависимости. К сожалению, в большинстве нынешних МИС цифровой трансформации подвергнуто только то, что на поверхности. С порога больницы увидел разработчик перегруженного врача и бросился «освобождать его от рутины», автоматизировать то, что попалось на глаза: ввод данных, их хранение, формирование документов, которые ни самому врачу, ни главному врачу не нужны (учётные формы, талоны, реестры услуг, отчёты для министерства и фонда обязательного медицинского страхования и т.п.). Ни разработчики, ни сами врачи, ни наблюдавшие за созданием МИС организаторы не задавались целью преобразовать всю работу врача с информацией, все информационные потоки в учреждении, всё информационное обеспечение врача, его руководителей и организаторов здравоохранения. То, что видно стороннему наблюдателю, подверглось модернизации, то, что глубже, осталось в прежнем виде. А остался в прежнем виде весь сложный производственный процесс с множеством лиц, принимающих решения: врач с его решениями о пациентах, заведующий отделением, регулирующий работу врачей, главный врач со всем арсеналом медицинских ресурсов, необходимые всем им регулярные обобщения данных, способы их анализа, критерии оценок работы и её результатов, информационные потоки, обеспечивающие взаимодействие подразделений лечебного учреждения, - всё это иногда затронуто частично, а чаще не затронуто вовсе. С главной целью здравоохранения – улучшением здоровья населения – разработка большинства МИС не соотносилась никак. Предназначение информационных технологий разработчики увидели не в том, чтобы улучшить результаты медицинской помощи, а в создании удобств при выполнении нескольких простейших интеллектуальных операций. Цели и задачи были ошибочны с самого начала. Таково следствия разрыва с прошлым, пренебрежения тем, что было сделано предшественниками 8 Организатор здравоохранения полностью зависит от информации из лечебных учреждений. Пока нет своевременных и детальных сведений о том, что в них происходит, он принимает решения не на основе информации о работе с пациентами, а по субъективным предположениям, по отрывочным сигналам, по интуиции. А между тем, это решения о финансах, ресурсах, кадрах, об оценке работы учреждений, их главных врачей, о распределении потоков пациентов между учреждениями, о взаимодействии учреждений, о поисках полезного опыта на местах, о разработке инструкций и рекомендаций для врачей. Его решения должны работать на общую цель, но это не получается, потому что и о текущих потребностях лечебных учреждений, и об эффективности использования предоставляемых ресурсов организатор либо имеет самое общее представление, либо не имеет никакого. В таких условиях целевое управление неосуществимо. Потому-то и совершается подмена целей и критериев успешности. Когда же лечебные учреждения оснащаются теми информационными технологиями, которые сделаны под их цели и задачи, всё меняется и для организатора здравоохранения. Появляется информация, возвращающая ему возможность со своего уровня содействовать решению этих задач и движению к общей цели. Она - в базах данных лечебных учреждений, туда она поступает непосредственно от врачей и её можно регулярно оттуда брать. Брать её можно и в исходном виде, и в той обработке, которая делается для главного врача. Последнее полезно спорадически, когда при обсуждении с главным врачом проблем его учреждения собеседникам удобно иметь перед глазами одну и ту же иллюстрацию этих проблем. Такой иллюстрацией может служить, например, последняя оперативная сводка для главного врача. Она содержит небезразличные и организатору сведения: об интенсивности потока пациентов, проходящих через стационар, о движении диспансерных контингентов в поликлинике, о сравнительной нагрузке бригад скорой помощи разных профилей, о том, каких ресурсов не хватает врачам сегодня, о трудностях при передаче больных в другие учреждения, о новых больных, в ведении которых на предыдущем медицинском этапе были серьёзные упущения. Уже обработанная информация, фотография момента, имеет смысл только в качестве вспомогательного средства, от случая к случаю и в отношение одного учреждения. Другое дело - информация в исходном виде, которую можно использовать для получения всей картины в сфере ответственности организатора. Она нужна ему от всех учреждений, регулярно, в строгом ритме, достаточном для слежения за работой всей системы здравоохранения на территории. Главные объекты его внимания – конечные результаты медицинской помощи, затраты ресурсов и их соотношение. Теперь он в том же ритме, что и главные врачи, может следить за всей ситуацией в сфере своей ответственности, отыскивать слабые места, обоснованно предполагать их происхождение, решать какими своими средствами на них воздействовать, и потом на очередном отрезке времени проверять эффективность своих решений. Он не вмешивается в работу врача с пациентом, не втискивает его в прокрустово ложе стандартов, не посылает к нему далёких от медицины контролёров, - не делает ничего на уровне лечебно-диагностического процесса, вне своей компетенции. Средства его уровня – распоряжение финансами, медицинскими ресурсами, кадрами, использование резервов. И теперь он может всем этим управлять, опираясь на регулярную и надёжную информацию, отражающую связь его распоряжений с конечными результатами медицинской помощи населению территории. Это уже значительный прогресс, он выражается в логичности, обоснованности и ответственности решений, в их опоре на то, что происходит в лечебных учреждениях. Но становится возможным и следующий шаг – создание и использование программ, которые реализуют логику организатора, владеющего информацией. Упомянутый выше метод, в котором для управления используется дисперсия конечных результатов работы лечащих врачей, может послужить не только главному врачу, но и организатору здравоохранения. По величине дисперсии можно сравнивать главных врачей, по её динамике следить за тем, как главный врач справляется с чрезмерным разбросом результатов и даже предполагать причины затянувшегося неблагополучия. То же самое можно отнести к работе всех врачей и подразделений одного профиля на данной территории, то есть к специализированной службе и соответствующему главному специалисту города или региона. Наконец, по динамике дисперсии результатов в лечебных учреждениях и службах можно оценивать и самого организатора здравоохранения. Принципиальная особенность метода, помимо его полной автоматизации, состоит в том, что он прямо связывает конечные результаты медицинской помощи с затратами и на всех уровнях использует одну и ту же неоспоримую информацию - данные из баз лечебных учреждений Разнообразие МИС, существующих сегодня в лечебных учреждениях, – не препятствие для информационного обеспечения организатора. В любой МИС электронная история болезни или электронная карта содержит необходимый ему минимум данных: учреждение и его подразделение, пол пациента, дату рождения, диагноз и привязанный к дате конечный результат медицинской помощи. Остаётся простая техническая задача – сделать программу регулярной передачи информации в базу органа здравоохранения с одновременным переводом кодов местной МИС в коды этой базы. После этого разработчик может вместе с организатором выстраивать логику аналитических функций и превращать её в компьютерные программы. Так что можно не дожидаться ни достаточного усовершенствования существующих систем для лечебных учреждений, ни появления давно обещанной ЕГИСЗ с её ИЭМК (единой электронной медицинской картой). Были бы на местах любые МИС, к цифровой трансформации рабочего места организатора здравоохранения можно приступать здесь и сейчас. 9 История с Ковид-19 в России – не частный случай, а пример стремительной реанимации той организации медицины массовых поражений, которую создавали, по меньшей мере, три поколения отечественных организаторов и которую последнее поколение волею судьбы забросило. Реанимация на краткий миг? Преходящий пример? Но когда в критической ситуации о необходимости цифровой трансформации здравоохранения говорят президент страны и председатель правительства, это позволяет надеяться, что власть придаёт государственное значение такой трансформации, связывает с нею одну из своих главных забот - сбережение народа, а ещё раньше – возвращает свое первостепенное внимание самому здравоохранению. Тогда тем, кто будет осуществлять цифровую трансформацию здравоохранения, стоит держать в уме два непременных условия успеха. Условие первое сводится к тому, что в системе здравоохранения надо полностью восстановить его изначальные принципы функционирования, те, которые делают систему целеустремлённой и управляемой во всех её звеньях: диспансерный метод (учёт всего населения по 5 группам, определяющим особенности медицинских мероприятий) как основу медицинской помощи населению, ориентацию всех, кто принимает решения, от врача до министра на единую цель – улучшение состояния здоровья населения; оценку каждого, кто принимает решения, по конечным показателям в сфере его ответственности, то есть по тому, что происходит со здоровьем населения: (исходы лечения, своевременность выявления болезней, численность и структура контингентов больных-хроников, выход на инвалидность, заболеваемость, смертность, продолжительность жизни); строгое разграничение функций, ответственности и прав между органами здравоохранения и лечебно-профилактическими учреждениями; самостоятельность главных врачей в их распорядительной деятельности, использовании ресурсов и руководстве лечебно-диагностическим процессом; финансирование лечебных учреждений из одного источника в соответствии с объёмами и профилем работ, особенностями задач и достигаемыми конечными результатами медицинской помощи. Условие второе:- цифровой трансформации подлежит вся работа с медицинской информацией в лечебных учреждениях, весь их информационный обмен с органами здравоохранения и работа самих организаторов. Это не предварительные условия, это установки наперёд, рамки и ориентиры. Если им следовать, цифровая трансформация каждого нового модуля целостной системы будет неизменно повышать эффективность управления, приводя к улучшению конечных результатов. Полное же завершение цифровой трансформации сделает здравоохранение хорошо управляемой системой, способной совершенствоваться на основе постоянного анализа своих слабых мест, легко воспринимающей всё, что приносит непрерывный прогресс медицинской науки и техники, и готовой к неожиданным вызовам судьбы. Послесловие для оппонентов Наверное, мне укажут на идеализацию. Не спорю. Да, предложен идеал, ясное представление о должном, свободное от всего несущественного. Всякий чертёж – идеал. Потом, в реальности, к нему прилипнет множество мелочей, как прилипают ракушки к дну корабля. Но пока идеал просвечивает сквозь неизбежные наслоения, он будет обеспечивать успех. А при изложенных здесь условиях успех, выраженный улучшением конечных результатов медицинской помощи, будет сопровождать каждый шаг в осуществлении цифровой трансформации здравоохранения. Это не вера. Это знание. Дело в том, что однажды это уже было сделано. Не в Москве – в провинции, в лечебных учреждениях десяти региональных центров востока страны: в поликлиниках и многопрофильных стационарах, в специализированных службах, женских консультациях и родильных домах, на станциях скорой медицинской помощи. В четырёх случаях эта работа осуществлялась в городском масштабе и возглавлялась руководителями отделов здравоохранения. Это было в восьмидесятые годы прошлого века и потом, за их пределами, ещё лет пятнадцать держалось « рассудку вопреки, наперекор стихиям». И всё анализировалось, публиковалось, отражено в монографиях, диссертациях, журнальных статьях, на Интернет-ресурсах / И ещё здравствуют некоторые участники и свидетели тех событий. В.М. Тавровский. 2021, февраль.
|