КОМПЬЮТЕРНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Основные требования Базовая структура Автоматизация записей Вывод информации Варианты и аналоги Активность компьютерной истории болезни	Радикально изменить информационную среду, в которой протекает лечебно-диагностический процесс, нельзя без усовершенствования истории болезни. В нынешнем виде она не соответствует своему назначению - быть первичным носителем информации. Произвольная форма записей, произвольное содержание, отсутствие сортировки сведений, излишества с единственной целью защититься от упрека в недостаточном внимании к больному, - всё это затрудняет пользование историей болезни как для того, чтобы составить представление о пациенте, так и для обобщений, для комплексного анализа. Результат - снижение клинической и экономической эффективности медицинской помощи. Ясно, что первичный носитель информации должен быть усовершенствован, и сделать это радикально можно только средствами автоматизации. Вопрос в том, как именно и для чего усовершенствовать. Обычно исходят из необходимости разгрузить врача от рутинных записей и обеспечить автоматизированное составление отчётов учреждения. Это неполная и поверхностная постановка задачи. Рассмотрим внимательно требования, которые надо предъявить к компьютерной истории болезни. Основные требования Первое требование - эффективный способ ввода информации в историю болезни. К сожалению, его
часто подменяют лозунгом "освободить от писанины", а он на поверку лишен смысла. Содержательные записи - об установленных фактах и о соображениях врача - в истории болезни необходимы. Их сегодня явно недостает, особенно сведений о том, как врач рассуждал. Если же речь о бессодержательных текстах, которых, наоборот, множество, то они - скверная привычка, порожденная желанием защититься, показать на бумаге, что больной не забыт. Конечно, от неё надо освобождаться, но совершенствование формы истории болезни отношения к этому не имеет: защитное поведение врача надо снимать разумной системой оценок его работы, системой анализа и управления лечебно-диагностическим процессом. Заметим, кстати, что после того, как такая система вводится, врачи еще долго, именно по привычке, по остаточному страху продолжают пресловутую "писанину". Им психологически трудно от неё отказаться. Усовершенствование записей должно состоять в другом. Средствами автоматизации можно и надо защитить врача и документ от большинства орфографических, стилистических, логических и терминологических ошибок, которыми сегодняшняя история болезни пестрит. Для этого существует немалый набор приемов. Для ряда стереотипных записей (дневники, описание симптоматики при определенных заболеваниях и др.) могут быть заранее заготовлены наборы шаблонов, которые в конкретной истории болезни надо только слегка подправить. Наконец, надо поручить компьютеру вычисление производных величин. За врачом надо оставить только ввод первичных данных: даты рождения, времени поступления в больницу, срока беременности при первой явке к акушеру, даты операции и пр. Вычислять же возраст больного, длительность госпитализации, срок беременности к настоящему моменту, день послеоперационного или послеродового периода должен компьютер. Второе требование - полнота и демонстративность выходной информации. С точки зрения интересов пациента, история болезни должна позволять каждому врачу в любой момент получить полное представление о ходе событий, о положении дел в настоящий момент, о планах, намеченных на ближайшее время, причем сведения, требующие срочных мер или указывающие на повышенную опасность для больного должны выделяться, подчеркиваться. Без этого не обеспечить разумную последовательность действий, их преемственность, их своевременную переоценку. Следовательно, все сведения, которые вводятся врачом в историю болезни, должны строго упорядочиваться независимо от времени и последовательности ввода и предлагаться затем врачу в соответствии с особенностями запроса. Просто просмотреть историю болезни, сделать из неё выписку для другого учреждения, составить этапный или исчерпывающий эпикриз, - каждая из этих задач имеет свои особенности, для каждой надо подать информацию в наиболее соответствующем виде. При этом допущенные ошибки, пробелы и несообразности должны бросаться в глаза, чтобы, прежде всего, сам врач мог их легко обнаружить и своевременно устранить. Третье требование к истории болезни - однократность ввода сведений при их многократном использовании. Однажды введенная информация должна затем превращаться в любые выходные формы программно. Эпикризы, выписки из истории, направления к консультантам, направления в стационар, справки, рецепты, - для всего этого в истории болезни уже есть необходимые сведения: фамилия больного, его пол, возраст, адрес, фамилия врача, наименование медицинского учреждения, диагнозы. Значит, перечисленные документы надо получать из истории болезни автоматически. Так же автоматически и вообще без участия врача должны составляться все отчёты, сводки, списки, основанные на данных историй болезни. Обобщение сведений, имеющихся в историях болезни, должно использоваться не только для официальных отчётов, но, прежде всего, для глубокого сравнительного анализа работы врачей, для обнаружения трудностей и проблем в ходе лечебно-диагностического процесса, для своевременного устранения нежелательных тенденций, для слежения за эффективностью управления. Поэтому информация в истории болезни должна быть организована с расчётом на комплексную обработку данных, чтобы множество историй можно было бы группировать, сортировать и сосчитывать по всем признакам, которые имеют клинико-организационное значение. Форма истории болезни должна открывать возможность составления любых имеющих медицинский смысл списков и числовых таблиц. Четвертое требование - любая информация из истории болезни должна выдаваться и на экран, и на печать, и в файл. Экран позволяет быстро ориентироваться и тут же вносить в историю болезни поправки, распечатки обеспечивают культуру "бумажного" дубликата истории болезни и документов, служащих для обмена между врачами (выписки, эпикризы, направления, справки, рецепты). Запись в файл позволяет врачу отредактировать выходной документ по своему вкусу и только потом напечатать его. Наконец, пятое требование - простота эксплуатации. Усовершенствованная история болезни не должна требовать от врача никаких специальных знаний и навыков, кроме владения клавиатурой компьютера.
2. Базовая структура Разработанный нами программный комплекс для ведения компьютерной истории болезни, состоит из самой истории болезни, большого комплекта справочников и программы ввода и вывода информации. История болезни имеет 3 раздела: "Паспортная часть", "Социальная характеристика", "Медицинское состояние". Главное меню предлагает врачу любой из этих разделов для ввода или изменения информации. В каждом из них - свои подразделы. Они позволяют подробно описать пациента и действия врача и вывести на экран и на печать разнообразную информацию. Содержание паспортной части - фамилия и инициалы, дата рождения, Пол, домашний адрес, фонд медицинского страхования и номер страхового полиса. В поликлинике к этому добавляются группа учёта и дата взятия в группу, в стационаре - дата и время поступления, сведения об экстренности, о давности болезни, направившем учреждении, диагнозе при направлении, фамилия врача приемного покоя и т.п. Раздел "Социальная характеристика" позволяет подробно охарактеризовать жилищные условия, материальное и семейное положение пациента, его образование, профессию и место работы или учебы (а для неработающих - причины незанятости), профессиональные вредности, необходимость трудоустройства (в поликлинической истории болезни), группу инвалидности, принадлежность к особым контингентам (участники войн, беженцы, пострадавшие от радиации и др.), психо-социальные особенности. Основной раздел истории болезни - "Медицинское состояние" - содержит около трех десятков подразделов, позволяющих зафиксировать установленные диагнозы, осложнения, онкологические подозрения и онкологический риск, задачи госпитализации или диспансерного наблюдения, запросы врача на консультации, лабораторные и другие специальные исследования (и их удовлетворение), проведенные операции и процедуры, выдачу листка нетрудоспособности, исходы лечения, для женщин - акушерский анамнез и сведения о беременности. Здесь же фиксируются организационные проблемы, возникающие у врача при ведении пациента: отсутствие или задержка с предоставлением тех или иных средств, его замечания в адрес предыдущих медицинских этапов, замечания медицинской сестре. Наконец, есть специальные разделы для внесения в историю болезни рекомендаций и замечаний руководителя. 3. Автоматизация записей Для ввода информации использован комплекс приемов, которые облегчают врачу ведение истории болезни. Движение по разделам и подразделам истории болезни обеспечено системой меню, выбор в которых может производиться как клавишей "ENTER", так и нажатием "горячих" клавиш. Возврат к предыдущему уровню обеспечивается клавишей "ESC". В большинстве разделов ввод информации сводится к выбору из заранее приготовленных справочников. Они появляются на экране в нужный момент упорядоченными по алфавиту ("Лечащие врачи", "Консультанты", "Улицы", "Медицинские учреждения", "Рецепты") или по определенным разделам ("Диагнозы", "Осложнения", "Лабораторные исследования", "Группы учёта"). Кроме того, поиск в них возможен путем нажатия начальных букв искомого слова. Широкое использование справочников освобождает врача от написания значительного количества текстов и предупреждает ошибки и опечатки. Еще важнее, что в таких разделах как "Диагнозы", "Социальное состояние" и ряде других справочники гарантируют использование общепринятых или официально установленных терминов. В большинстве разделов надо не только выбрать текст из справочника, но и ввести дату: дату постановки диагноза, дату возникшей потребности в консультации или лабораторном анализе, дату больничного листа и проч. В части случаев требуется и вторая дата - отмены диагноза, излечения, выполнения консультации, закрытия больничного листа. Ввод сегодняшней даты не требует набора цифр - достаточно нажать клавишу "+". В остальных случаях программный контроль не допускает ни невозможных дат, ни дат, противоречащих логике событий. Не удастся, например, отчитаться за консультацию или закрытие больничного листа датой, которая еще не наступила. Не будет допущена в историю болезни ни одна дата меньше даты рождения пациента. Меньше даты начала наблюдения за пациентом могут быть только даты рождения и диагнозов. И т.д., и т.п. Для удаления ошибочной записи достаточно снять дату - это делается нажатием клавиши "-". В то же время врачу предоставляется возможность ввести неформализованные произвольные тексты, печатая их с клавиатуры: дополнения к диагнозу, описание дефектов, допущенных предыдущим медицинским этапом, лечебные назначения, протокол операции и т.п. Описание анамнеза, истории заболевания и статуса больного, а также дневниковые записи могут быть сделаны как произвольно, так и с помощью заранее заготовленных шаблонов. Они вызываются в историю болезни и в ней подправляются в соответствии с фактическим состоянием больного. Набор шаблонов может пополняться, а сами они - совершенствоваться по мере накопления опыта в их применении. В разделах, представляющих собою обширные тексты (история заболевания, дневники, протокол операции), врачу предоставляются основные возможности текстового редактора, включая работу с блоками, отмену сделанных изменений и поиск. Программный контроль вводимой информации, помимо слежения за допустимостью дат, обеспечивает и более сложные функции. Так, не будет позволено описание беременности, если не описан акушерский анамнез. При явке больного в поликлинику программа напоминает врачу, что надо запланировать следующую явку. При нескольких диагнозах она потребует определить, какой из них является на сегодня основным. При впервые поставленном диагнозе будет автоматически оформлен статталон, а при первой явке хроника в текущем году - "статталоны с минусом" на все его заболевания. Кроме того, при ряде впервые поставленных диагнозов в историю болезни автоматически вводятся обязательные при соответствующих заболеваниях диагностические назначения, а у хроников - обязательные контрольные исследования, если истек установленный срок после предыдущего контроля. При ряде диагнозов в историю болезни автоматически вносится пометка об онкологическом риске. Таким образом, компьютеризация истории болезни позволила уменьшить затраты врача на ведение записей и одновременно сделать их более полными и защищенными от терминологических, логических и орфографических ошибок. 4. Вывод информации Компьютерная история позволяет легко и быстро ориентироваться в информации, которая накапливается о пациенте. Врач может просматривать то те, то другие её разделы или их комбинацию. Прежде всего, на экран выводится титул истории болезни: паспортная часть, социальное состояние и основной диагноз. Из предложенного тут же меню можно по желанию вызвать на экран или распечатать полную историю болезни, начиная от любой заданной даты до сегодняшнего дня, за исключением протоколов операций, б) "выписку из истории болезни" (то же самое, но без разделов "Организационные трудности", "Рекомендации врачу" и "Замечания" и без сведений о запланированных, но не осуществленных мерах) с включением анализов, рекомендаций следующему медицинскому этапу и любых дополнительных текстов, "этапный эпикриз" (все сведения о запланированных, но не осуществленных мерах), дневники за любой отрезок времени, только лечебные назначения, только описание жалоб, анамнеза и течения болезни, только дополнительные тексты, наконец, протоколы операций и процедур. Кроме информации, введенной в историю болезни врачом, на экран выдаются и результаты её некоторой обработки: напоминания о том, что наступил запланированный врачом срок, подсчёт дня болезни или дня послеоперационного периода (в стационаре), срока беременности, сигнал о том, что еще не выставлен клинический диагноз и т.п. В разделе "Диагнозы" выдаются напоминания о том, с чем следует дифференцировать выставленный диагноз и какие осложнения следует при нем искать. В разделе "Операции и процедуры" клавишей F10 выводится и может быть напечатан протокол операции. Наконец, удобна и возможность напечатать прямо из компьютерной истории болезни справку, направление, рецепт. Паспортные сведения о пациенте и ряд других сведений вводятся в эти документы автоматически. Все они могут быть предварительно просмотрены на экране. Описанные возможности достаточны для того, чтобы практически отказаться от рукописных текстов в "бумажной" истории болезни - их можно заменить машинными распечатками. Одновременно эти возможности означают, что именно компьютерная история болезни, а не её бумажный аналог, становится наиболее удобным и эффективным инструментом обдумывания и обсуждения врачебных действий. На экране она, помимо того, что легко сортирует и выразительно представляет информацию о пациенте, еще и ведет себя активно: напоминает, подсказывает, предостерегает. Кроме того, работа с историей на экране позволяет тут же зафиксировать новые решения с уверенностью, что они не буду забыты. 5. Варианты и аналоги Компьютерная история болезни разработана в двух основных вариантах - для стационара и для поликлинического учреждения. Они различаются отдельными особенностями, отражающими специфику врачебной работы. Так, в стационаре регистрируется не только дата, но и время поступления, есть возможность отмечать клинические разборы, в эпикризе выдаются лечащие врачи, против назначений, сделанных не самим лечащим врачом, указывается в квадратных скобках фамилия врача и т.д. В поликлинической истории отмечается группа диспансерного учёта, переводы из группы в группу, курсы амбулаторного лечения, вакцинопрофилактика и др. Кроме того, поликлиническая история болезни настраивается на особенности профиля, когда речь идет о детской поликлинике, женской консультации или противотуберкулезном диспансере. Во всех перечисленных вариантах основные разделы истории - диагнозы, лечебные назначения, консультации, лабораторные исследования, операции и процедуры, осложнения, больничный лист, замечания и рекомендации, описание социального состояния пациента - выполнены одинаково и обеспечиваются одними и теми же программными модулями. Такая унификация удобна тем, что врач, переходя из стационара в поликлинику или наоборот, оказывается в знакомой ему обстановке. Одновременно облегчается совершенствование программного обеспечения в обеих областях его эксплуатации. История болезни как важнейший способ ввода информации о больном и её регулярного пополнения используется только в стационаре и поликлинике. Есть, однако, еще два сферы действия врача - скорая медицинская помощь и массовые профилактические осмотры - где такой ввод осуществляется каждый раз как единственный и окончательный акт. В классическом виде история болезни здесь неуместна - она заменяется соответственно картой выезда скорой медицинской помощи и картой профилактического обследования. Вряд ли целесообразно заменять эти документы, обычно заполняемые не в самых благоприятных условиях, машинными программами, однако максимально формализовать их и обеспечить в них необходимую полноту информации для последующего ввода в компьютер надо. Во всяком случае, мы пошли по такому пути. Использовавшаяся в нашей системе управления "Карта обслуживания вызова скорой медицинской помощи" была сделана с таким расчётом, чтобы врач легко фиксировал там свой личный код, основные временные точки (получение вызова, выезд, приезд к пациенту, начало и окончание транспортировки, возвращение на станцию), диагноз, свое заключение о тяжести и профиле патологии. В такой карте достаточно по возвращении на станцию проставить код диагноза, чтобы она была полностью готова к машинной обработке. Понятно, что автоматизировать и саму эту карты несложно. Это, несомненно, будет сделано, когда появится реальная возможность обеспечить портативным компьютером каждую бригаду скорой помощи. Для массовых профосмотров мы предложили двухэтапную систему, при которой на доврачебном этапе пациент заполняет формализованную анкету (обводит кружками номера вопросов, на которые хочет дать положительный ответ), куда потом заносятся результаты лабораторных исследований, флюорографии, электрокардиографии и проч. Медицинская сестра вводит эти данные в компьютер, после чего программа обработки выдает направления к специалистам. Результаты осмотра специалистами фиксируются в этих же направлениях и потом вводятся в базу данных, что позволяет не только отчитываться о результатах профосмотра, но и оценивать эффективность программного анализа симптомов. Описанная выше компьютерная история болезни для поликлиники и стационара содержит модуль, который позволяет осуществить и такой ввод данных, и такую обработку. 6. Активность компьютерной истории болезни Выше уже был использован термин "активность истории болезни". Это свойство автоматизации заслуживает отдельного обсуждения. Активность компьютерной истории болезни проявляется уже в виде самих меню: они напоминают врачу о разделах, по которым можно описать пациента, возникновение проблем и их решение. Программа действий представляется в этих меню компактно и достаточно выразительно. Далее, действия врача строго программируются некоторыми справочниками, такими, как "Диагнозы", "Факторы риска", "Осложнения", "Исходы". Они не просто облегчают "писанину", а еще и удерживают рассуждения врача в рамках общепринятых терминов, классификаций, понятий. Лучший пример - справочник "Диагнозы", благодаря которому диагноз может быть поставлен только в соответствии с Международной классификацией болезней и причин смерти, причем врачу предоставляется всё богатство этой классификации. То же надо сказать и о шаблонах текстов. Несколько десятков этих шаблонов, составленных с участием специалистов, - это программы квалифицированного обследования и толкового описания его результатов. Наконец, во многих случаях на экран выводятся подсказки, обеспечивающие правильное и единообразное толкование терминов (определение групп диспансерного учёта, понятий "основной" и сопутствующий" диагноз, различий между "контрольным осмотром" специалиста и "консультацией" специалиста и т.п.). Вся эта группа средств - аналоги хорошо составленных бланков и клише, принципиально нового здесь нет, если не считать способа подачи - на экране, в подходящий момент. Но сведения, которые врач вводит в историю болезни, могут автоматически оцениваться отнюдь не только на предмет их формальной допустимости. Анализ может быть значительно глубже и с более обширными последствиями, чем одно обеспечение достоверности данных. За выполнением программы действий, которую задал себе врач, можно следить автоматически, сопоставляя запланированные даты с текущей датой. Напоминания о сроках - вторая и на этот раз специфическая группа приемов, обеспечивающая активность компьютерной истории болезни. Эти напоминания делаются на экране в уже упомянутых меню: когда настает время сделать намеченное, рядом с соответствующей строкой меню загорается сигнал тревоги - красная звездочка. Достаточно бегло взглянуть на экран, чтобы ознакомиться с задачами на данный момент. Третья группа приемов - автоматические врачебные назначения при ряде диагнозов. Во-первых, это назначения при выявлении заболевания. Так, например, при диагнозе ангины в истории болезни автоматически назначается мазок из зева на бациллу Леффлера, а при распознавании вегето-сосудистой дистонии - рекомендация обследовать пациента на предмет ишемической болезни сердца и гипертонии. Во-вторых, это контрольные исследования у хронически больных в соответствии с существующими медицинскими стандартами: компьютерная история болезни сама следит за своевременным назначением очередного контроля, учитывая и диагноз, и пол и возраст пациента, и уже проведенное обследование. Сюда же относятся стандарты профилактического диспансерного обследования здоровых лиц, обследование детей первого года жизни, обследование беременных (так называемый "акушерский минимум"). Четвертая группа приемов - автоматические предположения о диагнозе и прогнозе. Так, при установлении ряда диагнозов компьютерная история болезни сама относит пациента к группе онкологического риска, сообщая об этом "сигналом тревоги", а при повторной или затянувшейся пневмонии регистрирует подозрение на рак легкого и требует это подозрение либо опровергнуть, либо подтвердить. Наконец, пятая группа приемов - это автоматизированный диалог с врачом. Примером может служить опрос по схеме Халфена-Роузе на предмет выявления ишемической болезни сердца или опрос с целью ранней диагностики аденомы простаты. Первый проводится у мужчин за 30 лет и у женщин старше 40, второй - у мужчин после 50 лет. В стационаре это требуется раз за госпитализацию, в поликлинике - раз в год. Опрос завершается автоматическим заключением, и при положительном заключении в истории болезни автоматически назначаются необходимые исследования и консультации. Сам диалог тоже запоминается в истории болезни. Все эти приемы использованы в уже разработанной и используемой на практике компьютерной истории болезни. Их набор может наращиваться, сфера использования расширяться. Всё то, что сегодня требуют от врача в качестве непременных, обязательных минимальных действий, - всё это можно и должно поручить компьютеру, освободив врача от необходимости запоминать множество официальных требований и распоряжений. Компьютерная история болезни становится средством управления действиями врачей, куда более эффективным, чем любые объявления, письменные и устные распоряжения, инструктаж и прочая и прочая. 7. История болезни как элемент системы управления Описанные свойства компьютерной истории болезни позволяют именно на ней строить систему управления лечебно-диагностическим процессом, именно её взять в качестве системообразующего элемента. В самом деле, она полностью отображает действия врача и его проблемы и всё это можно получить в формализованном виде в любой момент времени, за любой срок и без участия самого врача. Достоверность информации обеспечивается уже при вводе данных (программный контроль, система справочников, подсказки), а потом и в ходе работы врача с историей болезни: выведенная на экран и напечатанная история болезни абсолютно читабельна, так что неполнота и несообразности бросаются в глаза и своевременно исправляются. У всех врачей эта информация отображается одинаково, причем компьютерная история болезни поддерживает одинаковое толкование терминов всеми врачами, единство понятий. Это создает возможность детальной сравнительной оценки работы врачей. Так как информацию можно получать не раз в год, а в оперативном режиме, например, ежемесячно, то и сравнения можно делать оперативно, а заодно и следить за динамикой показателей у каждого врача или в каждом подразделении. Значит, можно своевременно обнаруживать отстающих, устанавливать нежелательные тенденции. Понятно, что необходимы адекватные способы передачи этой информации на уровни управления - совокупность автоматизированных сводок и отчётов. Кроме того, если главный врач получает результаты обобщения работы врача, то еще раньше надо предоставить такую возможность самому врачу. Компьютеризация истории болезни должна дополняться автоматизированными средствами обобщения и передачи информации - тогда можно говорить об 1автоматизированном рабочем месте врача (АРМ)0. Всё это сделано. Описание АРМ'а врача, сводок, отчётов, способов их составления читатель найдет в главе 5. Свойства компьютерной истории болезни позволяют радикально изменить не только движение информации снизу вверх, но и способы воздействия сверху вниз, управление поведением врачей. Последнее можно осуществлять через содержание справочников, подсказки, шаблоны текстов, автоматические назначения и автоматизированные диалоги, поскольку всё это прямо воздействует на врачебные решения. Для этого, конечно, надо иметь возможность менять содержание перечисленных элементов истории. Такая возможность есть (она описана в главе 5) и это означает, что через историю болезни можно доводить до каждого врача все изменения в правилах ведения пациентов без объявлений и приказов и при этом быть уверенным, что именно эти изменения, а не старые привычки станут для врача руководством к действию. Возрастающие в десятки раз объемы информации, которые может получать главный врач, своевременность, достоверность и полнота этой информации, а с другой стороны, резкое повышение действенности решений руководителя значительно повышают ответственность последнего. Он всё узнает непосредственно от врачей, которым надо помочь или которых надо поправить, непосредственно из историй болезни. Неэффективность управления быстро обнаружится уже в очередном месячном отчёте. Значит, информацией надо распорядиться быстро и точно, для этого её надо быстро анализировать. Но в традиционных условиях это невозможно: во-первых, нельзя быстро обработать огромную информацию, во-вторых, никаких правил ежедневного, еженедельного или ежемесячного анализа работы медицинского учреждения, правил реакции на поступающую информацию не существует. Поэтому надо было разработать такие правила, алгоритмы анализа и управления, а самые сложные из них автоматизировать. Именно этому посвящена следующая глава. Итак, компьютерная история болезни - это и главный источник информации для руководителя, и его способ управления работой врача. Она закономерно приводит к созданию автоматизированного рабочего места врача, системы сводок и отчётов и к алгоритмам анализа и управления. На ней строится автоматизированная система управления лечебно-диагностическим процессом.