|
ПРЕДМЕТНЫЙ СПРАВОЧНИК
|
|
Автоматизированное рабочее место (АРМ) врача стационара предназначено не только для ведения историй болезни, их хранения и составления отчётов. Его особенное и важнейшее назначение – оказывать постоянную и разностороннюю помощь врачу в его рассуждениях и решениях, напоминать и подсказывать, страховать от ряда ошибок, предоставлять информацию для размышления, а временами включаться в диалог с врачом или даже принимать решения независимо от него (но на основе введенных им сведений). АРМ ведёт себя, как внимательный, строгий, компетентный и ничего не забывающий помощник. Чтобы пользоваться его услугами в полной мере, достаточно соблюдать несколько несложных правил, а самое главное – знать, что это даёт. Перечислим эти правила с тем, чтобы потом подробно из ложить, почему именно стоит их соблюдать: 1) вводите в электронную историю болезни всю информацию, 2) не игнорируйте напоминания, выделенные красным цветом, 3) не уклоняйтесь от предлагаемых диалоговых процедур, 4) пользуйтесь “Дополнительными процедурами”, 5) руководствуйтесь “Ежедневной сводкой отделения”, 6) используйте “Списки” для целенаправленного совершенствования работы, 7) применяйте рациональные приемы при работе с АРМом.
1. Вводите в электронную историю болезни всю информацию Эпитет “электронная” использован здесь вынужденно, только ввиду новизны проблемы. История болезни при автоматизации не может быть никакой иной, но содержание термина изменилось. Если врач будет по-прежнему понимать под историей свои привычные записи, а кое-что “для начальства” вводить в компьютер, то автоматизация станет не подспорьем, а обузой. История болезни – это то, что записано в бахе данных автоматизированной системы. В ней она обрабатывается автоматически, с неё передаётся на экраны других компьютеров и с неё печатается на бумагу. Этот ее бумажный аналог должен иметь только одно существенное отличие – собственноручные подписи врача. История болезни содержит сведения о состоянии пациента, о Вашей работе с ним, Ваших результатах и проблемах. Всё это потребуется и Вам самим на следующем шаге работы с пациентом, и Вашим консультантам, и Вашим руководителям и контролёрам. Всё это будет своевременно и уже без Вашего участия использовано для заявок и запросов, для списков и отчётов, которыми Вам не надо заниматься. Еще важнее, что эта информация регулярно поступает в оборот, циркулирует в учреждении и используется множеством участников лечебно-диагностического процесса в самых разных целях, в том числе и для оценки Вашей работы. Наконец, введенные Вами сведения подвергаются анализу и внутри самой истории болезни: сопоставляются, проверяются на логичность и полноту, на соответствие вложенным в программу многочисленным правилам. В результате автоматически выявляются недостатки, делаются некоторые диагностические и прогностические выводы, программа задаёт Вам дополнительные вопросы и даёт рекомендации. Так происходит, если Вы вводите информацию. Пусть она будет не окончательной, неточной, сомнительной, избыточной – это обнаружится и будет исправлено, дополнено, уточнено. Но если Вы ее не вводите, помощнику не с чем работать, программа выхолащивается. В рамках общего требования полноты стоит рассмотреть важнейшие конкретные правила регистрации сведений в истории болезни. Вот они: 1) не записывайте в текстовые части истории те данные, для которых есть формализованные разделы, 2) не пренебрегайте социально-бытовой характеристикой пациента, 3) вводите результаты антропометрии и лабораторных анализов, 4) определяйте задачи госпитализации, 5) регистрируйте факторы риска, 7) планируйте сроки очередного контроля, 8) не умалчивайте о Ваших проблемах. 1.1. Не записывайте в текстовые части истории те данные,
Выше было подчеркнуто, что история болезни с помощью средств автоматизации используется для самых разных целей организации и управления. Однако надо знать, что это относится, главным образом, к формализованным её частям, а не к текстовым разделам, которые Вы заполняете произвольно, таким, как описание анамнеза и статуса, дневники, протоколы операций. Поступают “в оборот” именно формализованные сведения. Если, например, Вы внесете всё заподозренное у больного в разделы “Диагнозы”, “Осложнения”, “Факторы риска”, а свои назначения – в разделы “Консультации”, “Лабораторные исследования”, “Лечение” и т.п., то этот пациент попадет и в сводки, и в списки, и в отчёты, а Вы своевременно получите ряд важных услуг. На экране будут всегда к месту предложены справочники операций, процедур, осложнений, современная классификация диагнозов, обширный фармакологический справочник, перечни лечебных столов и режимов, физиотерапевтических методов, способов ингаляционной терапии. При постановке некоторых диагнозов будут выдаваться напоминания о дифференциальной диагностике и возможных осложнениях, автоматически назначаться обязательные исследования и консультации, а то и включаться диалоговые процедуры, проверяющие обоснованность диагноза (например, в случае, когда нервно-психическое расстройство устанавливает не психиатр, а терапевт). Если те же сведения вносить не в формализованные, а в текстовые разделы, они останутся там недосягаемыми для автоматической обработки. Отсюда не следует, что анамнез, статус и дневники вообще никак не используются, – у них есть свое специфическое назначение, но для эффективной работы надо усвоить, что в эти разделы полагается вносить только то, для чего нет разделов формализованных. Не надо здесь записывать ни паспортные данные пациента, ни диагнозы, ни результаты антропометрических измерений и лабораторных анализов, ни планы ведения пациента, ни лечебные мероприятия, - для всего этого есть свои специальные места. Немаловажно и то, что формализация значительно экономит Ваше время. Чтобы запланировать консультацию, достаточно трёх-четырёх щелчков мыши для выхова списка консультантов и выбора из него. Так же просто -выбором даты из предлагаемого календаря - отмечается, что консультация проведена и заключение консультанта получено. То же касается назначения и получения анализов, постановки и выполнения задач госпитализации, пометок о факторах риска, социально-бытовых особенностях и проч. Во всех этих случаях вместо того, чтобы писать целые предложения, достаточно трех-четырех щелчков, чтобы найти нужный пункт в словаре и ввести дату. 1.2. Не пренебрегайте социально-бытовой характеристикой пациента. Раздел “Социальное положение” даёт Вам возможность отразить внешние обстоятельства, важные для принятия решений о пациенте, причем и такие, о которых легко забывают. Среди последних, например, лучевое поражение в анамнезе (в том числе и в предыдущих 3 поколениях), профессиональные вредности, психо-социальные особенности, такие, как агрессивность, склонность к суицидным попыткам, недееспособность. Не менее существенно, что ряд социальных проблем пациента (низкий доход, неблагоустроенное жилье, отсутствие детей и др.) можно автоматически сопоставлять с данными о медицинском состоянии. Результатом такого сопоставления может быть программный вывод о повышенном риске некоторых заболеваний. В поликлинике это реализовано: отметка о таком риске появляется в истории, а фамилия пациента включается в списки больных с повышенным риском. 1.3. Вводите результаты антропометрии и лабораторных анализов. Конечно, сведения из лабораторий проще всего подколоть к распечатке истории болезни. Но тогда Вы лишитесь не только возможности тиражировать эти сведения с каждой новой распечаткой, а и ряда более важных услуг. Если результаты анализов и данные о росте, весе, артериальном давлении, частоте пульса, жизненной емкости легких и пневмотахометрии, а у детей еще и об окружности головы и груди вводить в специально предназначенном для этого месте (в разделе “Дополнительные процедуры”), то они будут выводиться на экран и печататься в строго упорядоченном, табличном виде, позволяющем увидеть динамику каждого показателя. Еще важнее, что при таком вводе они подвергаются логической обработке: сопоставляются друг с другом, с возрастом, диагнозом, назначенными и уже проведенными исследованиями. На этом основании Вам выдаются напоминания о недостаточном или избыточном весе и связанном с этим риске, указания на заболевания, о которых в связи с этим надо подумать, ав ряде случаев автоматически назначаются действительно необходимые консультации и лабораторные исследования и регистрируется повышенный риск некоторых заболеваний. 1.4. Определяйте задачи госпитализации. Раздел “Задачи госпитализации” служит для формулирования стратегии, для определения главных целей на данном этапе ведения пациента. Здесь можно и нужно отметить, что диагноз еще не установлен и необходима дифференциальная диагностика, что показано лечение острого заболевания или обострения хронического, что уже предполагается хирургическое вмешательство или еще определяется операбельность. Здесь же указывается, что надо обследовать подростка в качестве допризывника, а работающего пациента - для направления на ВТЭ, что больной склонен нарушать предписания врача и это надо преодолевать, что госпитализация связана с необходимостью ухода за ребёнком или другим родственником. Если эти задачи сформулированы, то руководитель может сопоставлять с ними Вашу тактику, понимать её, а, обнаруживая несоответствие Ваших действий и намерений, своевременно Вам помочь. 1.5. Регистрируйте факторы риска. Раздел “Факторы риска” предназначен для сортировки пациентов по степени и особенностям внимания, которое им требуется. При этом предполагается вполне определенное клинико-организационное толкование терминов “тяжело больной” и “сложный больной”. Если в “Факторах риска” выбрана строка “Тяжело больной”, это означает, что в вечернее время этого пациента обязан осмотреть дежурный врач и сделать о результатах осмотра запись в истории болезни, а утром заведующий отделением должен не только выслушать доклад о нём и ознакомиться с этой записью, но и навестить его. Пациенты, у которых в разделе “Факторы риска” есть любые другие пометки, относятся к категории “сложных”. Заведующий узнаёт от лечащих врачей о ходе их обследования и лечения ежедневно. Списки сложных и тяжело больных выдаются и в ежедневной сводке отделения, и в ежедневной сводке больницы, при этом всегда указывается дата, когда был установлен соответствующий фактор риска. Это позволяет постоянно держать таких пациентов в поле зрения заведующего отделением и главного врача. При обобщении работы лечащего врача за тот или иной период полученные им результаты (общее число выбывших пациентов, исходы, средняя длительность госпитализации) сопоставляются с количеством сложных и тяжело больных. К сожалению, практика показывает, что в огромном большинстве случаев врачи не уделяют внимания гинекологическому статусу женщины (речь, разумеется, не о гинекологах): не интересуются акушерским анамнезом и способами контрацепции, с опозданием отмечают факт беременности. Между тем, история болезни напоминает о необходимости учитывать гинекологический статус двумя своими пунктами: “Акушерский анамнез” и “Беременность”. И находятся они на видном месте первого экрана для ввода данных в историю. И работа с ними занимает секунды. Зато, если собран акушерский анамнез, то в части случаев будет автоматически назначена необходимая консультация генетика, а если отмечена беременность, то при каждом обращении к истории болезни почти на всех экранах для ввода данных будет напоминание об этом с указанием срока на данный момент. Надо ли доказывать, что своевременная генетическая консультация позволит решить ряд диагностических и терапевтических проблем, что о беременности и её сроке надо помнить при назначении многих медикаментов, что при ряде хронических заболеваний врач должен дать совет о предупреждении беременности? Другое дело, что за узкими “своими” заботами обо всём этом часто забывают. Компьютерная история болезни как раз и позволяет ничего не забывать – надо только внести исходную информацию. 1.7. Планируйте срок очередного контроля. Работу врача можно представить как чередование периодов сбора и накопления необходимой информации (обследование, наблюдение) и моментов принятия решений, за которыми следует выполнение решений с накоплением новой информации. Результаты принятого решения не могут быть получены раньше некоторого срока, который определяется как техническими возможностями, так и особенностями патогенеза болезни. До этих результатов врач не предпринимает новых действий, если только к этому не вынудит ухудшение в состоянии больного. Он наблюдает и накапливает сведения. Минимальный срок, который необходим для получения очередных результатов, для оценки эффективности врачебных действий и для их обоснованной коррекции - это “контрольный срок”. Приняв решение об очередных действиях, сделав назначения, наметив результаты, которые Вы рассчитываете от этого получить, всегда указывайте предполагаемый минимальный срок, раньше которого нет смысла менять тактику. Для этого и существует раздел “Контрольный срок”. Если в действительности Вам придется пересматривать тактику раньше намеченного срока (“опережение”), это будет означать признание недостаточности или ошибочности действий (например, при обнаружении явных упущений, при ухудшении в состоянии больного или, наоборот, при неожиданном улучшении, из-за которого надо поставить под сомнение первоначальный диагноз). Если очередной контрольный срок ставится позднее намеченной даты (“опоздание”), это означает потерю времени, которая зависит либо от организационных проблем (не доставлены вовремя анализы, не пришёл консультант), либо только от Вас самих. Когда Вы ставите дату очередного контроля, сегодняшняя дата (дата фактического контроля) вводится в историю болезни автоматически и сопоставляется с предыдущим планом. Так создаётся возможность анализа эффективности Ваших планов и прогнозов. Число контрольных сроков - это число моментов, когда врач принимал ответственные решения. Чем сложнее больной, чем динамичнее и многообразнее патологический процесс, тем больше будет этапов в истории болезни и больше контрольных сроков. По их числу за время госпитализации можно судить о сложности больного, по их количеству в работе врача за заданный период времени можно делать заключения об интеллектуальной нагрузке врача, по частоте “опережений” и “опозданий” - о качестве принятия и исполнения решений. В перспективе предполагается использовать эти возможности в автоматическом анализе деятельности стационара. 1.8. Не умалчивайте о Ваших проблемах. История болезни позволяет отразить те возникающие в ходе работы затруднения, преодоление которых – за пределами Ваших возможностей. Для этого предназначены пункты “Замечания смежному этапу”, “Замечания медицинской сестре”, “Организационные трудности” (задержки с консультациями и анализами, отсутствие медикаментов). Кроме того, в главном меню АРМа есть пункт “Хозяйственные проблемы” – здесь вводится информация, относящаяся не к конкретному пациенту, а к условиям работы во врачебном кабинете (тепло, свет, телефон, компьютер и проч.).
Если Вы будете выражать свою неудовлетворенность с помощью этого инструментария, то сэкономите на нервных затратах и выиграете в эффективности. Ваши сигналы будут поступать именно тем сотрудникам, которые должны Вам помочь, и поступать неуклонно, повторно, пока Вы сами их не погасите, а главное – не непосредственно от Вас, а через руководителя, от него. Между прочим, этим сотрудникам тоже удобнее получать Ваши заявки именно так, а не в виде раздраженных устных заявлений. По правилам работы в условиях автоматизации Вас нельзя упрекать за необоснованность претензий к той или иной службе – нельзя подавлять источник информации, даже если он порою не прав. Слишком важна эта информация руководителю для поддержания высокого уровня взаимодействия в учреждении. Точно так же Вас нельзя упрекать в чрезмерности запросов на медикаменты, консультации и исследования, если это не доказано при обсуждении конкретной истории болезни. Если больной, действительно, нуждается в чем-либо, то эта потребность должна быть отражена в истории болезни даже тогда, когда её невозможно удовлетворить. Заметьте, что при этом чётко разделяется ответственность за неиспользование показанных средств. Пока они не назначены и пока не высказана Ваша тревога, ответственны Вы, далее ответственность возлагается на руководителя. Ваша неудовлетворенность, Ваши тревоги, зафиксированные в истории болезни, – важнейший стимул для руководителя, стимул и чёткий ориентир. Не лишайте руководителей стимулов и ориентиров. 2. Не игнорируйте напоминания, выделенные красным цветом. Уже при входе в АРМ Вам может быть выдано полезное напоминание, что есть больные, о которых надо экстренно известить санэпидстанцию или онкологический диспансер и фамилии которых можно получить через меню “Списки”. Получите их и сделайте всё необходимое возможно раньше – это всё равно придется делать, а своевременность – одно из важных слагаемых успеха. На первом экрана АРМа врача ярко выделенная строчка “Хозяйственные проблемы” напоминает Вам о Ваших же запросах, посланных главному врачу. Если они уже удовлетворены, погасите их, чтобы не попасть впросак, когда уже без всяких оснований эти запросы снова попадут в ежедневную сводку больницы. Вверху может выделяться цветом еще одна строчка, которая сообщает, что Вам передана полезная информация от главного врача: распоряжение, объявление или инструкция. Здесь их можно не только прочесть, но и напечатать. Это напоминание будет сохраняться течение недели. Как говорится, “смотрите и не говорите потом, что вы не видели”. Однако наиболее важные напоминания появляются в самой истории болезни. Это “сигналы тревоги” – окрашенные в красный цвет цвет те разделы работы с пациентом, где сегодня нужны определённые действия. Для пунктов “Диагноз”, “Задачи госпитализации” или “Акушерский минимум” такое окрашивание означает, что соответствующие разделы истории болезни пусты. Наоборот, для пунктов “Операции и процедуры”, “Беременность”, “Рекомендации”, “Замечания”, “Клинический разбор” это указывает, что здесь есть информация, с которой надо считаться. В остальных случаях такое окрашивание сообщает, что наступило или даже просрочено время действий, которые Вы запланировали ранее (">контрольный срок, ""Консультация", "Лабораторное исследование"" и проч.). Руководствуйтесь этими сигналами и Вы будете в срок выполнять собственные планы, соблюдать правила обследования пациентов и оформления документации, своевременно реагировать на рекомендации и замечания, сделанные руководителем. “Сигналы тревоги” – эта Ваш способ делать первоочередные дела действительно в первую очередь. 3. Не уклоняйтесь от предлагаемых диалоговых процедур. В некоторые моменты история болезни вступает с Вами в диалог. От большинства таких диалогов можно уклониться. Не делайте этого, если у Вас нет причин для чрезвычайной спешки, - эти диалоги преследуют важные цели. Так, один из них – это опрос на предмет выявления ишемической болезни сердца, другой предназначен для своевременного обнаружения аденомы предстательной железы и т.п. Такие диалоги предлагаются Вам только раз за время госпитализации и только при условии, что пациент еще не обследовался в этом направлении. Разумеется, учитываются пол, возраст, уже установленные диагнозы, Ваш профиль (кардиологу не будут задаваться вопросы об ИБС, а урологу – о предстательной железе). Эти диалоги Вы можете вызвать и сами из раздела “Дополнительные процедуры”. При этом Вам будут заданы только те вопросы, на которые еще нет ответов в истории болезни. В то же время введенная Вами в ходе диалога новая информация (например, о вредных привычках, о бытовых условиях) запомнится на будущее. Один из диалогов предназначен для предупреждения организационных упущений: Вас спрашивают, не отправили ли Вы экстренное извещение каким-либо другим (помимо АРМа) путем и предлагают отпечатать это извещение немедленно.
Если игнорировать диалоговые процедуры, они будут предлагаться вновь. Поэтому не только полезнее, но и проще ответить на задаваемые вопросы содержательно.
4. Пользуйтесь “Дополнительными процедурами”.<
“Дополнительные процедуры” - термин не очевидный. Поэтому имеет смысл обратить внимание, на то, что за ним кроется. А кроется здесь, помимо уже упоминавшегося определения вероятности некоторых заболеваний, возможность еще нескольких полезных услуг.
Вы можете напечатать бланк рецепта (с реквизитами пациента и Вашего учреждения), а можете выписать и сам рецепт, причем будете гарантированы не только от неразборчивости Вашего текста, но и от различных ошибок и описок. Всё выписанное таким способом можно одновременно внести в историю болезни (в раздел “Лечебные назначения”) и заодно, по Вашему желанию, автоматически учесть стоимость Ваших назначений.
Подсчёт всего сделанного Вами и оценка стоимости лечения пациента за любой отрезок времени – еще одна существенная услуга. Подсчитывается количество этапов лечения (контрольных сроков, число анализов и консультаций каждого вида, число курсов лечения, процедур и проч. Этот перечень достаточно выразительно отображает Вашу работу на любом этапе. Если в учреждении заполнен справочник “Цены”, то тут же будет рассчитана и стоимость всех медицинских услуг. Наряду с оценкой стоимости, можно подсчитать количество принятых больным медикаментов заданной группы и количество принятых физиотерапевтических процедур, если, конечно, при лечебных назначениях Вы пользовались справочником “Средства лечения”, а не делали записи с клавиатуры. Здесь же, пользуясь этим справочником, можно составить чёткие рекомендации для поликлиники, под наблюдение которой выписывается пациент, и включить их в историю болезни – в раздел “Заключения и рекомендации”.
В “Дополнительных процедурах” вводятся результаты антропометрических измерений и лабораторных исследований и выдаётся “Лист анализов” за любой заданный отрезок времени.
Раздел “Профосмотр” (только в отделениях для взрослых) позволяет напечатать анкету для пациента и ввести ответы на неё, а затем на основании этих ответов и уже имеющихся сведений в истории болезни получить рекомендации о консультациях тех или иных “узких” специалистов. Здесь же потом регистрируются и результаты таких консультаций.
При использовании программы в дневном стационаре могут пригодиться режимы “Направления на лабораторные исследования” и “Направления на консультации”. Они позволят напечатать соответствующие направления.
Наконец, здесь же можно отредактировать и распечатать файл aa.txt, в который Вы перед этим записывали ту или иную выходную информацию, не желая направлять её на принтер сразу.
Таким образом, “Дополнительные процедуры” обеспечивают Вам ряд удобств и способствуют повышению качества Вашей помощи пациенту. Заглядывайте в них время от времени, чтобы не забывать об этом.
5. Руководствуйтесь “Ежедневной сводкой отделения”.
Если история болезни напоминает Вам, что надо сделать для пациента, то “Ежедневная сводка” делает то же самое по отношению ко всему отделению. В ней – всё, что намечено на сегодня, а также и то, что надо было сделать раньше, но почему-либо не сделано. Здесь – и то, что назначили Вы сами, и автоматические назначения, сделанные Вашим АРМом, и сортировка Ваших больных по факторам риска. Поскольку сводка отражает сегодняшнюю деятельность всех врачей отделения, она позволяет Вам ежедневно видеть себя в сравнении с коллегами (по нагрузке, тяжести больных, по количеству запросов на консультации, анализы, по своевременности выполнения собственных планов).
Выводить сводку и на экран и на печать можно когда угодно. Понятно, что она должна быть распечатана хотя бы раз в сутки, к утреннему врачебному рапорту. Не забывайте, что вся информация о Ваших проблемах уже с утра есть и в сводке для главного врача. Сводки обеспечивает успешное взаимодействие лечащих врачей с руководителями, причём позволяют врачам делать всё, что в их собственных силах, своевременно и тем самым избегать справедливых нареканий со стороны старших коллег.
6. Используйте “Списки” для целенаправленного совершенствования работы.
Эти выходные формы в главном меню АРМа предназначены для разных потребностей и лечащего врача, и заведующего отделением, и главного врача, и медицинских сестер. Если ежедневная сводка обеспечивает Вас сведениями, необходимыми для
>осуществления повседневной, рутинной работы, то списки позволяют время от времени подтягивать определенные разделы Вашей деятельности, работать “на тему”.
Так, можно получить списки подготовленных к операции и уже оперированных, подготовленных к санаторию, больных с определенным диагнозом, перечни рекомендаций руководителей, на которые вы еще не успели отреагировать, и рекомендаций, сделанных на клиническом разборе. Для целей самоконтроля пригодятся списки больных, которым Вы не только на сегодня, но и на ближайшие дни назначили лабораторные и рентгеновские исследования, о которых не послано экстренное извещение, у кого еще не заполнен раздел “Анамнез” или не назначено лечение, кто находится в стационаре дольше заданного Вами срока.
Для ретроспективного анализа работы представляют интерес списки выписанных, переведенных в другие отделения, умерших, списки больных с расхождениями диагнозов (при направлении и клинического, клинического и патологоанатомического).
Пользуйтесь этими возможностями регулярно для ориентации в своей сложной и многообразной работе, и Вы будете своевременно исправлять упущения, объективно оценивать свою работу и видеть своё место среди коллег.
Стоит помнить, что ежедневная сводка и списки - только малая часть способов обобщения Вашей работы. Обширный инструментарий имеется в разделе “Анализ по выбывшим”. То обстоятельство, что он предназначен, прежде всего, для заведующего отделением и главного врача (и потому описывается в главах 2 и 3), нисколько не мешает Вам проявить к нему собственный интерес. Скорее наоборот: почему бы Вам своевременно и независимо не познакомиться с тем, что о Вас периодически будут узнавать руководители?
7. Применяйте рациональные приемы при работе с АРМом.
Обилие возможностей АРМа врача поначалу может вызвать растерянность, тем более, если Вы не очень подготовлены к работе за компьютером. Это естественно. Плохо, если в результате Вы будете тратить лишнее время, а многим попросту не воспользуетесь. Между тем, достаточно соблюдать не очень большой перечень правил в дополнение к уже изложенному, чтобы АРМ
экономил Вам время и стал простым и приятным средством работы:
1) начинайте и заканчивайте работу стереотипно,
2) не откладывайте ввод информации на завтра,
3) читайте то, что написано по-русски,
4) используйте шаблоны текстов,
5) пользуйтесь своими лечебными и диагностическими комплексами,
6) пользуйтесь разделом “Быстрый ввод и вывод”,
7.1. Начинайте и заканчивайте работу стереотипно.
Это правило следует отнести и к работе с АРМом вообще, и к работе с отдельной историей болезни.
При входе в АРМ если Вам предлагают те или иные напоминания, отреагируйте на них тут же (например, отправьте экстренное извещение, если Вы с ним запоздали). После этого войдите в меню “Списки” и запросите на экран список еще не выполненных рекомендаций руководителя, найдите среди них те, которые имеют отношение к Вашим больным. Если их много, распечатайте список. Постарайтесь в течение дня сделать то, чего от Вас ждут старшие. Вполне уместно воспользоваться и распечаткой ежедневной сводки отделения - там рассортировано по темам и по степени важности всё то, что было запланировано Вами на сегодняшний день.
Если Вы только что пришли с обхода или клинического разбора, то для ввода новой информации и связанных с нею новых назначений воспользуйтесь разделом “Быстрый ввод данных” а в нём - функциями “Назначения” и “Рекомендации”. Это позволит Вам в каждой истории болезни работать лишь в строго определённом перечне разделов (“Рекомендации”, “Лечение”, “Консультации”, “Лабораторный контроль” и некоторые другие), чтобы быстро зафиксировать важнейшие новые решения. При таком стереотипном начале у Вас не будет ни забытых долгов, ни долгов вообще. Теперь можно приступить к произвольной работе с историями болезни.
Открывая историю болезни, отреагируйте на “сигналы тревоги”. Чтобы быстро войти в курс дел, надо вызывать на экран “Полную историю болезни” - она содержит всю информацию о пациенте, Ваших действиях и планах. Входить в отдельные разделы имеет смысл только для ввода новой информации. Завершая же работу в АРМе, постарайтесь отреагировать на напоминания о Ваших упущениях, если они появляются.
7.2. Не откладывайте ввод информации на завтра.
Дело не только в том, что откладывать – вообще плохо. Откладывая, Вы вынуждены многое запоминать сами, вместо того, чтобы эту функцию поручить компьютеру. Запоминать вместо Вас – это его первая задача. Вы многое можете забыть – компьютер не забудет ничего. Не откладывая, Вы разгружаете свою память.
Есть и другие основания соблюдать это правило. Добрая половина Вашей работы с клавиатурой – это ввод дат начала и окончания Ваших назначений. В подавляющем большинстве разделов истории болезни Вам предлагается для этого по умолчанию текущая дата вводить её уже не надо. Но если информация вводится задним числом, приходится дату вводить. Далее, отложив ввод новой информации, Вы лишаете себя возможности вовремя получить связанные с нею напоминания и подсказки, а это сопряжено с возможным ущербом для пациента. И, в заключение, стоит считаться с тем, что Ваши недоделки видны не только Вам: их обнаружит и руководитель, работая с Вашей историями болезни, они попадут в ежедневную сводку отделения и больницы и, что совсем уж нежелательно, будут учтены в ежемесячном автоматизированном анализе Вашей работы. Как ни взглянуть – откладывание нерационально.
7.3. Читайте то, что написано по-русски.
АРМ врача устроен с таким расчётом, чтобы им можно было пользоваться без всякой подготовки. Во-первых, как правило, недвусмысленны тексты меню, а там, где содержание пункта не очевидно, на экранеа появляются комментарии.
Вам подсказывают, как отказаться от только что сделанного шага, где Вы допустили явную ошибку (например, в дате), что необходимое Вы забыли сделать, прежде чем уйти из того или иного раздела истории болезни. Вас спрашивают, не хотите ли Вы напечатать то, что вывели на экран и не надо ли повторить распечатку, надо ли записать в историю болезни протокол диалоговой процедуры и т.д. и т.п.
Есть и подсказки медицинского содержания. Они нужны для единообразного толкования неоднозначных терминов. Так, в разделе “Диагнозы” комментируется понятие “Основной диагноз”, в разделе “Акушерский минимум” - “Врожденные и наследственные болезни в семье” и т.д.
Исходите из того, что если что-то непонятно, то разрешение проблемы – уже перед Вами: оно написано по-русски на видном месте и ждёт, чтобы его прочли. Это не самоуверенность разработчиков, а результат многолетней эксплуатации системы несколькими сотнями пользователей. Надо лишь внимательно смотреть на экран и их опыт будет служить Вам.
7.4. Используйте шаблоны текстов.
При работе в разделах “Анамнез и статус”, “Дневники”, “Специальные исследования и заключения” и “Операционный журнал” Вы можете воспользоваться шаблонными текстами. Напоминание об этом находится на соответствующем экране для ввода данных. Чтобы найти нужный шаблон и вставить его в Ваш текст, требуется 2-3 клика, после чего остается точно подогнать текст к конкретной картине, с которой Вы имеете дело.
Шаблоны – не только облегчение пресловутой “писанины”. Они - средство полного и квалифицированного описания Ваших действий и находок, а значит, косвенно, - и программа расспроса и осмотра пациента, когда речь идет об анамнезе, статусе и дневниках. При составлении шаблонов учтены требования разных специалистов (например, требования терапевта, педиатра, инфекциониста и ларинголога – при описании ангины, требования терапевта, кардиолога и фтизиатра – при первоначальном описании анамнеза и статуса и т.п.). Чтобы подгонять надо было как можно меньше, шаблоны разукрупнены: например, терапевту предлагаются 2, а детскому психиатру - 3 шаблона: для первичного осмотра и для последующих встреч с пациентом, при гриппе - 3 шаблона: для первичного посещении, для дневников и для заключительных рекомендаций.
Шаблонные схемы лечения можно вставить в историю болезни, отредактировать, напечатать и отдать больному в качестве памятки. Есть и специальные “Памятка женщине о самообследовании молочных желез”, “Памятка кормящей матери”, “Памятка больному эпилепсией”. В истории болезни всё это после распечатки можно сохранить, а можно и не сохранять: выбор предлагается Вам при выходе из текстового поля.
Наконец, любой из уже имеющихся в истории болезни текстов Вы можете на время использовать как шаблон, если выделите нужный Вам блок и запомните его нажатием клавиши “C” при нажатой “Ctrl”. Теперь программа будет помнить этот текст, пока Вы вообще не выйдете из АРМа. Его можно многократно выводить в любых текстовых полях как в этой, так и в других историях болезни нажатием клавиши “V” (при нажатой “Ctrl”). По крайней мере, в трех ситуациях этим приемом можно воспользоваться с большим успехом. Во-первых, при записи дневников. Если предыдущий дневник взять в блок и вывести его тут же под сегодняшней датой, то Вам останется совсем небольшая правка: “неудовлетворительное” самочувствие заменить на “удовлетворительное”, то есть стереть 2 буквы, “множественные” хрипы – на “единичные”, “37.6” - на “36.9” и т.д. Дневники, которые пишутся таким “шаблонным” способом, очень наглядно показывают динамику симптомов.
Вторая ситуация, где полезен такой прием, - большой поток пациентов со сходным состоянием, например, в родильном доме. Сделав хорошее описание одного такого пациента и запомнив его указанным способом, Вы можете в течение всего дня выводить этот текст при работе с другими историями болезни и лишь немного его подправлять. Третья ситуация – когда Вы знаете фамилию пациента, в истории которого особенно удачно описаны анамнез и статус. Когда другого пациента надо будет описать аналогичным образом, можно открыть историю болезни с Вашим эталоном, выделить и запомнить его (CTRL+C), вернуться к сегодняшнему больному и вывести полюбившийся Вам образец (CTRL+V). Вполне возможно, что Вы определите для себя и другие показания к использованию такого приема работы с текстами.
7.5. Пользуйтесь своими лечебными и диагностическими комплексами.
Индивидуальный подход к пациенту вовсе не означает, что врач не пользуется в своей работе заранее определенными стереотипами. Стереотипы - это отшлифованный опыт целесообразного поведения в распознанной типичной ситуации. При обследовании и лечении больного всегда используется некоторый общий для данной группы пациентов набор средств, в котором затем можно производить изменения: что-то добавлять, что-то из него исключать. Такие наборы диктуются и общепринятыми медицинскими правилами, и существующими в учреждении традициями, и личными пристрастиями. АРМ врача позволяет всё это учесть и гибко использовать.
Во “Вспомогательных процедурах" есть функция “Составление диагностических и лечебных комплексов”. В лечебный комплекс можно включить диету, режим, лекарства и физиопроцедуры, в диагностический - консультации, лабораторные анализы, рентгенологические и функциональные исследования. Составление сводится к выбору из предлагаемых на экране справочников и завершается присвоением комплексу имени, в котором желательно отразить, для чего он предназначен (и, если это имеет смысл, чьим вкусам он соответствует). Такими именами могут быть, к примеру, “Острая пневмония”, “Затяжная пневмония”, “Комплекс И.И.Иванова”, “Схема 1” и т.п. В тексте истории болезни эти наименования отражаться не будут, поэтому возможны любые условности, лишь бы их понимали все врачи отделения. Количество комплексов не ограничено, так что можно отразить предпочтения каждого врача, если только эти предпочтения допускаются заведующим отделением. Впоследствии имена можно легко изменять, приводить их в систему.
Если комплексы созданы, их можно вводить в историю болезни разом в разделах “Консультации”, “Лабораторное обследование” и “Лечебные назначения”.
Когда выбирается лечебный комплекс, то входящие в него медикаменты предварительно предъявляются на экране для выбора доз и кратности введения и только потом вносятся в историю болезни. Всё остальное вводится сразу. Теперь в разделе “Лечение” Вы увидите все составные элементы лечебного комплекса и при необходимости можете кое-что убрать или добавить.
При вводе диагностического комплекса не забывайте, что откуда бы Вы его ни вводили (из “Консультаций” или из любого подраздела “Лабораторного обследования”), новая информация появится во всех разделах, для которых она предназначена. Чтобы в этом убедиться, надо в них зайти или вызвать на экран “Полную историю болезни”.
Дата назначения каждого элемента в комплексе будет соответствовать сегодняшней. Однако если какой либо элемент диагностического комплекса назначался раньше, но еще не получен, при нём останется первоначальная дата. Если Вы вводите сведения задним числом, то, конечно, даты придётся поменять вручную.
Сформируйте возможно большее число комплексов для разнообразных ситуаций, повторяющихся в Вашей практике. В реальных обстоятельствах они позволят Вам действовать быстро, разносторонне, ничего не упуская.
7.6. Пользуйтесь режимом “Быстрый ввод и вывод”.
Этот режим вызывается из главного меню АРМа клавишей F8 и удобен, когда надо ввести или вывести однотипные данные о нескольких больных: ввести - рекомендации, полученные на обходе или клиническом разборе, новые назначения, антропометрические данные, лабораторные анализы, вывести – листы анализов, выписки, лечебные назначения. Не пуская пользователя за пределы выбранной задачи, он не только экономит время, но и страхует от случайных изменений в других частях истории болезни.
Заметим к слову, что ввод результатов лабораторного анализа не избавляет от необходимости поставить в разделе “Лабораторные исследования” вторую дату против этого анализа. Вторая дата означает, что с анализом Вы ознакомились и согласны, что лаборатория сделала то, что Вы просили. Если второй даты нет, значит, Вы, несмотря на полученный ответ, не удовлетворены и настаиваете на повторении исследования.
Вывод лечебных назначений возможен в виде простого перечня и в форме листа назначений, который удобен для медицинских сестёр. По Вашему желанию можно отдельно напечатать инъекции (для процедурного кабинета).
Пункт “Подготовка к обходу” предназначен для обеспечения информацией руководителя клиники, однако это не мешает Вам заранее посмотреть на экране, в каком виде Ваша работа будет представлена заведующему отделением или профессору.
7.7. Не заботьтесь об отчётах.
Автоматизация предполагает полное освобождение лечащего врача от составления, каких бы то ни было отчётов, сводок, списков и реестров. Во-первых, всё это делает техника и технические помощники – медицинские статистики. Во-вторых, всё это требуется не Вам, а руководителям, контролерам, страховым организациям и проч. Их запросы, разумеется, надо удовлетворять, но без Вашего участия. Нет никакого смысла тратить Ваше время на то, что делает техника. Конечно, Вас тоже могут заинтересовать эти документы, но это уже другое дело.
Не стоит забывать, что Ваша единственная забота – пациент, а Ваши исконные обязанности – диагностика, лечение и регистрация того, что Вы видите и делаете. Отчёт о Вашей работе будет отражать только то, как это у Вас получается, и ничего более. Ни приукрасить, ни принизить Вашу деятельность нельзя.
Помните и то, что сами Вы не можете оценивать свою работу. Ежемесячный автоматизированный анализ работы стационара – основа всех оценок в управлении ЛДП – использует не абстрактные эталоны, а сравнение врачей между собою. Дополнительные комментарии к этим оценкам могут давать только те, кому равно дороги и равно известны все врачи, - заведующий отделением и главный врач. Они же должны объяснить Вам, что у Вас получается хуже, чем у других, и как можно исправить положение.
Не надо дублировать работу в АРМе привычными записями. Все обычные учётные формы – журнал поступлений, карта выбывшего, журналы операций и процедур –должны просто исчезнуть с Вашего стола. Эти бумаги никогда не понадобятся, так как к Вашим услугам всегда готовы их аналоги в АРМе. Не надо составлять себе на память рукописные списки больных на ту или иную тему – их всегда можно получить на экране или распечатать.
Не пишите лишнего в текстовых строках в “Замечаниях смежному этапу” и в подстрочниках к диагнозам. В “Замечаниях” не надо повторять фамилию пациента и Вашу фамилию – они уже известны. В подстрочнике к диагнозу имеет смысл указывать сторону поражения, фазу и стадию. Другие детали, как правило, отражаются через сам диагноз, если Вы, как это всегда следует делать, выбираете четырехзначную, а не трехзначную рубрику. Осложнения же надо регистрировать в разделе “Осложнения”, где предлагается одноименный словарь.
Не тратьте времени в попытках поймать компьютер на ошибке в подсчётах. В программе, конечно, могут быть ошибки, но тогда в соответствующей ситуации они возникают всегда и у всех. Такие ошибки в АРМе были устранены давно – на этапах его опытной эксплуатации. Поэтому в случае подозрений начните проверку с себя: всё ли и правильно ли Вы ввели в историю болезни, за те ли даты, которые Вам нужны, и по тем ли признакам, которые Вас интересуют, была заказана выходная форма и проч.
Не надо знакомиться с историей болезни, заглядывая порознь в каждый её раздел. Вместо этого выводите на экран полную историю болезни.
Не объясняйте старшим свои проблемы на словах – дайте им распечатку историй болезни. Вы избавите себя и коллег от лишних словопрений, половинчатых решений и недоразумений.
Не имеет смысла распечатывать историю болезни и дневники каждый раз, когда введена новая информация. Она не пропадёт, её всегда можно предъявить на экране, а печатать её стоит только на определённых этапах: при обнаружении заболевания или обострении, после излечения, при направлении на консультацию, в стационар, при необходимости обратиться к руководителю или отдать историю болезни больному.
|