_{В справочник}

ПРЕДМЕТНЫЙ СПРАВОЧНИК
Диагнозы: виды, комбинации, ввод

На экране "Диагнозы" при нескольких диагнозах необходимо выделить ОСНОВНОЙ - тот, которым определяются главные СЕГОДНЯШНИЕ мероприятия лечащего врача. Все остальные диагнозы являются сопуствующими. Основной диагноз может меняться в зависимости от течения болезни. По этому диагнозу составляются почти все отчёты и списки.

При летальном исходе по результатам вскрытия ставится "патолого-анатомический" диагноз. Его наличие в истории болезни, сверх всего, свидетельствует, что было произведено вскрытие. При обработке данных такой диагноз будет иметь преимущество перед поставленным прижизненно "основным" диагнозом, именно он используется при составлении списков и отчётов.

Уже после убытия пациента из стационара и перемещения истории болезни в архив могут придти результаты морфологического (цито- или гистологического) либо бактериологического исследования. Эти результаты разрешается вносить в архивную историю болезни (с фактической датой их получения). Если такой результат меняет поставленный до него диагноз, то и новый диагноз разрешается внести в архивную историю под именем "основной морфологический" или "основной бактериологический" с датой получения результатов анализа. Именно этот последний диагноз будет теперь использоваться при составлении списков и отчётов.

Дата отмены ставится в случае ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ, ОТМЕНЫ В СВЯЗИ С ОШИБКОЙ или естественного ПЕРЕХОДА БОЛЕЗНИ В ДРУГУЮ ФОРМУ.

Избегайте трехзначных кодов - ВЫБИРАЙТЕ из справочника НАИБОЛЕЕ ТОЧНУЮ ФОРМУЛИРОВКУ.

Подстрочник служит только для того, чего нет в справочнике (сторона поражения, фаза воспаления, тяжесть состояния и т.п.)

ОСЛОЖНЕНИЯ отражайте не в подстрочнике, а в разделе "ОСЛОЖНЕНИЯ" или как сопутствующие диагнозы.

ИСКАТЬ диагноз в справочнике лучше всего через оглавление; можно набирать наименование по буквам, или находить код по ключевому слову.

В АРМе врача поликлиники, если поставлен новый диагноз, то при выходе из истории болезни предлагается заполнить на него статталон, НО ТОЛЬКО ПРИ УСЛОВИИ, ЧТО В ЭТОМ ЖЕ СЕАНСЕ БЫЛ ОТМЕЧЕН ФАКТ ЯВКИ. Иначе заполнение статталона откладывается до ближайшей явки.

***

В МИС-Т нет необходимости использовать термины ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ, ПОЛНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ или ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ диагноз. Хотя эти термины бытуют в обычной практике, они избыточны, так как не несут нового содержания. Если диагнозы снабжены датами, то и так ясно, с каких предположений врач начинал и чем и когда закончил свои диагностические суждения. Поэтому дополнительные определения в автоматизированной системе лишены смысла.

Под термином "полный клинический" обычно понимают перечисление всех диагнозов, поставленных больному, и всех выявленных осложнений. Но в электронной истории болезни каждый диагноз и каждое осложнение регистрируются самостоятельно, их совокупность очевидна и не требует какого-либо дополнительного наименования.

См. Маркеры качества диагностики, Диагнозы - списки, Явки, Статталон .