К оглавлению ИЗВЛЕЧЕНИЯ ИЗ ТЕОРИИ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА 4.Тяжёлое состояние и факторы риска

Диагноз, если понимать под ним только нозологическую форму, сам по себе достаточен только для официальных статистических отчётов. Состояние пациента он не определяет, а именно состояние надо иметь в виду при выборе лечебных действий. Указания на фазу или стадию болезни и на распространённость поражения, дополняющие нозологическую форму, образуют «диагноз больного», но и этого ещё мало для лечащего врача. Необходимая для лечебных мероприятий степень конкретизации достигается применением ещё двух клинических понятий – тяжести состояния и факторов риска. Однако оба эти понятия нуждаются в чётких определениях. Электронная история болезни в АСУ ЛДП и МИС-Т такие определения содержит и вводит их в повседневную практику. Факторы риска, с которыми надо считаться и для этого отражать их в истории болезни, перечислены в специальном справочнике,. При работе с историей он выдаётся врачу на экран и позволяет выбрать необходимое. При выборе дата ввода фиксируется в истории болезни. Если риск будет устранён, рядом запоминается дата отмены. Для оценки тяжести состояния пациента справочников нет, но для нёё используется организационный критерий: тяжёлым считается тот пациент, который нуждается в постоянном врачебном наблюдении. В поликлинике это больные, ежедневно обращающиеся к врачам или вызывающие скорую помощь, в стационаре – те, кого дежурный врач (по мнению врача лечащего) должен не только навестить, но и сделать о нём дневниковую запись. Последнее, между прочим, означает, что к тяжёлым можно относить и больных в первый день после тех исследований, которые могут сопровождаться осложнениями. Поскольку частота факторов риска и тяжёлых состояний характеризует степень сложности работы, важно предупреждать как неоправданно широкое, так и недостаточное использование этих понятий. Это достигается средствами управления. Списки больных с факторами риска и находящихся в тяжёлом состоянии подаются заведующему отделением и главному врачу. Недавно отяжелевшие и длительно находящиеся в тяжёлом состоянии выделяются в этих списках особо. Содействуя врачу в ведении таких пациентов, руководители, естественно, интересуются и обоснованностью решений лечащего врача, и их своевременностью. В стационаре к этому добавляется оценка состояния больных дежурным врачом, который должен сделать в истории болезни вечернюю дневниковую запись, потом попадающую в сводку. Знакомясь с пациентами лично (на обходах и по другим поводам), руководители могут указать лечащему врачу и на упущенную информацию о тяжести и рисках. Этими приёмами тяжесть состояния и риски становятся предметом внимания нескольких лиц, принимающих решения. Это способствует правильной оценке фактического состояния пациентов и точности лечебно-диагностических мероприятий.