ДИАГНОЗ.

1. Название болезни по Международной классификации болезней и причин смерти с возможным комментарием об особенностях течения болезни (фаза, стадия, обширность поражения, давность).

2. Код заболевания по Международной классификации болезней и причин смерти.

Использование Международной классификации болезней (МКБ) - непременное условие автоматизации лечебно-диагностического процесса. Код МКБ определяет собою только нозологическую форму заболевания, но это никак не противоречит часто возникающим рассуждениям о "диагнозе болезни" и "диагнозе больного", о неповторимости каждого отдельного заболевания у конкретного пациента, об индивидуальном подходе и проч. В истории болезни диагноз по МКБ дополняется датами, комментарием и рядом атрибутов, отражающих соотношение диагноза с другими болезнями у того же пациента, а также особенности, учитываемые при статистической обработки.

Дата диагноза в истории болезни обязательна. Она указывает на тот момент, когда установленный или предположенный диагноз принят во внимание в лечебном учреждении. Иначе говоря, это совсем не обязательно момент распознавания болезни - она могла быть обнаружена ранее, в другом учреждении (в госпиталной истории болезни это чаще всего именно так). Кроме того, в электронной истории может быть использована дата отмены диагноза. Тогда важно указывать и причину отмены (излечение, ошибка или переход болезни в другую форму).

Для регистрации фазы, стадии, тяжести, протяжённости и глубины патологических ихменений, а также функциональных нарушений диагноз сопровождается комментарием. Его не следует смешивать с сопутствующими диагнозами и осложнениями, для которых существуют свои коды, наименования и комментарии.

См. Атрибуты диагноза, Течение болезни, Расхождения диагнозов.