|
Медицинские информационные системы - 1. Специальные термины, Автоматизированный лечебно-диагностический процесс. Алгоритмы управленияя лечебно-диагностическим процессом. АРМ руководителей поликлиники. АРМы вспомогательных подразделений ЛПУ. Диагнозы - маркёры качества диагностики. Единое информационное пространство здравоохранения. Интеллектуальная поддержка пользователя МИС. Информационное обеспечение пользователя МИС. Информатизация здравоохранения. Лечебно-диагностический процесс. Медицинские информационные системы. Медицинские информационные технологии. Оперативное управление лечебно-диагностическим процессом. Организационное обеспечение лечебно-диагностического процесса. Персональная электронная медицинская карта (ПЭМК). Показатели использования средств. Ретроспективный анализ лечебно-диагностического процесса. Управление лечебно-диагностическим процессом. Частные алгоритмы действий врача. Электронная медицинсая карта (ЭМК). Электронный медицинский паспорт. 2. Общеупотребительные термины, требующие специального толкования Активное посещение больного на дому. Взаимодействие участников лечебно-диагностического процесса. Дефекты оказания медицинской помощи. Замечания предыдущему медицинскому этапу. Конечные результаты лечебно-диагностического процесса. Первичное посещение больного на дому. Повторное посещение больного на дому. Стиль управления лечебно-диагностическим процессом. Экспертиза оказания медицинской помощи. 3. Медицинские термины, требующие уточнённого толкования Карта обслуживания вызова ССМП. Массовый медицинский осмотр населения. Пятигрупповая система диспансеризации. Вступительные замечания Цель такого словаря - содействовать профессиональному и межпрофессиональному общению за счёт единообразного употребления терминов, которыми оперирует сегодня литература о компьютерных информационных технологиях в медицине. К сожалению, приходится констатировать серьёзное языковое неблагополучие в упомянутой сфере. В далёких семидесятых годах прошлого века, когда впервые сошлись медицина и вычислительная техника, всё было ясно. Термины "система", "системный анализ", "управление", "объект управления", "обратная связь", "аналитический блок" и даже "чёрный ящик" воспринимались медиками без труда, благо либо смысл слова был вполне определённым, либо он естественно сопрягался с тем, чем занимается медицина, - системами органов и обратными связями как в этих системах, так и между ними, а ещё обратными связями в системе "врач - больной". Никаких проблем не возникало и с терминами АСУ и ВЦ, потому что составляющие их слова точно обозначали то, к чему прилагались. Но пришли иные времена - XXI век. В новую сферу деятельности, на помощь медикам, ринулось множество людей, стали создаваться многочисленные и разнообразные технологии, появляться новые или мнимо новые сущности, и это сопровождалось (и сопровождается) совершенно произвольным словообразованием. Новые термины перестали соответствовать тому, что они должны бы обозначать по смыслу слов. - "Медицинский информационно-аналитический центр" никаким полезным для медиков анализом не занимается. - "Медицинская информационная система" даже не намекает на использование компьютера и противопоставляется "седой старине", как будто обычные больницы, поликлиники и станции скорой помощи - это не системы в полном смысле слова. Да ведь и медицинская библиотека - это строгая система, медицинская и информационная, и медицинский вуз, и медицинская академия наук. - Введенное в обиход "Единое информационное пространство здравоохранения" внушает ложную мысль, будто до сих пор всяк был сам по себе, будто и не было до того языкового единства всех врачей мира и нет сегодня здравоохранения, пользующегося одним языком, одними правилами и одинаковыми документами. - "Телемедицина" - не медицина, а телевизионная консультация или конференция (вот сеанс Кашпировского - это "телемедицина", а то и "телеанестезиология"). - А дальше неопределённые СППР, КМИС, ЛИС, ЭМК, ЭИБ, ПЭМК, "медицинские порталы" и проч. Термины, в которых слова не имеют отношения к тому, что хотят ими обозначить, неверно изображают прошлое, позволяют рапортовать о мнимых достижениях и дезориентируют в отношении того, чем надо заниматься во имя будущего. Как говорим, так и думаем. Одновременно оказались вытесненными недвусмысленные "система", "обратная связь", "управление", "АСУ". И с ними - забота о системности в разработках, об управляющих функциях компьютерных технологий, об обратных связях, которые надо изучать, автоматизировать и совершенствовать. Врачи не рассматриваются разработчиками систем в связи друг с другом и с руководителями лечебного процесса, деятельность медиков и уж тем более деятельность органов здравоохранения, МИАЦ и ТФОМС не рассматривается в связи с конечными результатами медицинской помощи. Неверные слова искажают жизнь, установки, способствуют искажениям, закрепляют их. Как говорим и думаем, так и поступаем. Однако приходится признать, что не выдерживающие критики термины прижились и менять их поздно. Остаётся паллиатив: раз сами по себе они не несут смысла, надо предложить рамки для их использования, предложить однозначные истолкования. Совсем другая проблема терминологии связана с тем, что компьютер и программирование врачебной деятельности открывают огромные возможности для регулярного, широкого и глубокого анализа информации о работе врачей с пациентами, о клинической деятельности, о состоянии здоровья населения на территории обслуживания и о том, что сделал, что потратил и что получил каждый врач. Однако клиницисты пользуются рядом таких понятий, которые нуждаются в уточнениях и детализации. "Тяжело больной", "выздоровление", "клинический разбор", "рекомендация врачу", "дефекты ведения пациента", "врачебная ошибка", "результаты медицинской помощи", - всё это требует определений или классификаций. Раньше этого не требовалось только потому, что нельзя было и вообразить себе возможность обработки историй болезни по подобным признакам. В условиях автоматизации это возможно, а потому становится интересным и очень полезным. Но и здесь на пути - несовершенство терминов. Дать им однозначные толкования, разукрупнить, классифицировать, обозначить, иначе говоря, формализовать - и препятствие будет обойдено. Сходная проблема возникает и тогда, когда к привычным для врача терминам добавляются эпитеты "электронный", "автоматизированный", "автоматический". Такое добавление к терминам "история болезни", "база данных", "подпись врача", "обработка историй", "рабочее место врача" означает существенное развитие привычных понятий, ведущее к важнейшим изменениям в добывании и использовании медицинской информации. Но изменения эти, хотя и предполагаются всеми, понимаются по-разному. Разработчики новых информационных технологий не имеют на этот счёт ни единых взглядов в своей среде, ни общих представлений с медиками. Организаторы здравоохранения вкладывают в новые словосочетания смыслы, соответствующие своим специфическим задачам. Участники лечебно-диагностического процесса от врача до главного врача в массе своей видят в новшествах то ли полезную, то ли досадную добавку к своей привычной практике. Оставлять такое положение дел без внимания - значит сохранять разнонаправленные стремления там, где они должны быть содружественными. Таковы причины, побудившие к составлению словаря. Он будет готов к развитию и совершенстованию. Он не претендует ни на полноту, ни на окнчательность суждений. Задача автора скромнее - положить начало. *
1. Специальные термины, АВТОМАТИЗИРОВАННЫЙ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС. Лечебно-диагностический поцесс, основанный на электронной истории болезни (в скорой помощи - на алгоритмах действий диспетчера и автоматизированной обработке карт обслуживания вызова). Очевидно, что если традиционная история болезни вытеснена из жизни лечебного учреждения электронной, то эту последнюю с самого начала используют для удовлетворения информационных запросов многих деятелей и структур. В идеале, электронная история болезни должна обеспечивать запросы на первичную или специально обработанную мнформацию для всех, кто имеет право на сведения о пациентах, о работе врачей с пациентами м о деятельности лечебного учреждения в целом. Выстроить такой идеал сразу нельзя. Как при всяком сложном строительстве, здесь нужны время, этапность, учёт конъюнктуры. Поэтому степень автоматизации нарастает постепенно и последовательность этапов может быть разной. Но фундаментом от начала и до завершения служит именно электронная история болезни. От её свойств зависят качество автоматизированной системы и способность её к развитию. Среди этих свойств важнейшие - структурность, полнота формализации данных и активность, способность оказывать интеллектуальную поддержку врачу, заведующему отделением и главному врачу. Автоматизация лечебно-диагностического процесса означает, что все его участники получают полную, достоверную и своевременноую информацию для принятия их решений, что от них теперь зависит не столько качество информации, сколько реакция на неё, которая тоже будет зафиксирована автоматизированной системой. В таких условиях лечебно-диагностический процесс приобретает строгость и определённость процесса технологического, в котором рационально совмещены разделение и кооперация труда и ответственности. См. Лечебно-диагностический процесс, Электронная история болезни. АЛГОРИТМЫ УПРАВЛЕНИЯ ЛДП - процедуры логического вывода о необходимых управляющих воздействиях, основанные на оперативной информации и результатах ретроспективного анализа лечебно-диагностического процесса, реализованные программно и средствами организационного обеспечения. О необходимости действий информационная система может сообщать руководителям разными способами. На уровне отделения эти сообщения содержатся, прежде всего, в документах для фонового контроля. Так, оперативные сводки привлекают внимание к работе врачей с больными из групп риска - их фамилии специально выделяются. Другие аспекты управления отделением обеспечиваются набором тематических списков (истории болезни с типичными дефектами, впервые установленные диагнозы, при которых нередко совершаются диагностические или тактические ошибки, пациенты, направляемые на госпитализацию, подготовленные к клиническому разбору, подготовленные к операции и проч.). Такая информация ориентирует заведующего отделением на определённые действия: тяжёло больного надо навестить, о больных из групп риска надо запросить уточняющую информацию на утреннем рапорте, у вновь выявленных проверить обоснованность и полноту назначений врача, при дефектах в историях проследить за их устранением, отражённую в сводках неравномерность нагрузки врачей надо сгладить и проч. Рекомендации врачу полагается отразить в истории болезни, а потом проследить за их выполнением (для этого используется список рекомендаций). При существенном дефекте в работе с пациентом надо не только зафиксировать замечание в истории болезни, но и указать суть дефекта, его причины и следствия, руководствуясь соответствующими справочниками. И т.д., и т.п. Другая основа управления - ретроспективный анализ. Он выявляет систематические нежелательные отклонения в оказании медицинской помощи, их причины, их упорных "авторов". Его результаты - повод для специального внимания к работе отдельных врачей в определённых ситуациях (о возникновении таких ситуаций обычно извещают оперативные сводки и списки). Способы управления либо подразумеваются, либо чётко формулируются информационной системой. Это - "дополнительный контроль", дополнение к фоновому контролю. Его отличие в целенаправленности: он устремлён только туда, где врача нужно чему-то научить или переучить, а управление абсолютно предметно: руководитель вмешивается в ведение пациента и делом показывает, как именно надо поступать, принимая при этом на себя ответственность за последствия. Такая реакция на информацию имеет целью своевременное устранение и предупреждение проблем. Она должна быть гарантирована установленным в учреждении порядком реакции на информацию - правилами фонового и дополнительного контроля. При недостаточной реакции проблемы накапливаются, их нарастание регистрируется программно. Тогда неэффективность управления отделением становится предметом внимания следующего уровня управления - главного врача. На некоторое время главный врач и его заместители могут взять дополнительный контроль на себя. При этом иной раз обнаруживаются новые факторы неэффективности управления, находящиеся именно в сфере ответственности главного врача. Управление на уровне главного врача, помимо слежения за эффективностью работы заведующих отделениями, имеет дело со своими спцифическими проблемами. Это выраженные в оперативных сводках не удовлетворённые запросы на медицинские ресурсы (медикаменты, консультации, диагностические средства), сведения о нагрузке лечащих врачей и лабораторных служб, заполнение стационара, а также претензии подразделений друг к другу. Реакция на такую информацию может быть немедленной и отсроченной. Немедленной она должна быть, когда проблемы касаются тяжело больных, при большом числе накопившихся у врачей проблем, при особенном перенапряжении диагностических служб. В других случаях она может быть отложена до следующей сводки. Если проблема (например, задержка лабораторных анализов) носит случайный характер, она к следующей сводке сама пойдёт на убыль или исчезнет, или останется на низком уровне. Если же она нарастает, необходим предварительный анализ и последующее вмешательство. В том же примере надо сначала понять, где источник: в неожиданно больших запросах или в недостаточных возможностях лаборатории. Часть информации на этот счёт выдаёт автоматизированная система: из предыдущих сводок видны прежные запросы каждого подразделения и их удовлетворение. Другие сведения - о проблемах самой лаборатории - известны руководителю по иным каналам. Остаётся решить, на что воздействовать: усиливать ли работу лаборатории, или предложить врачам умерить свои запросы (но не запросы для больных из групп риска). Аналогичным образом - простейшими логическими приёмами, которые легко программируются, - вырабатываются решения и в других разделах обеспечения лечебно-диагностического процесса. Система своевременно подсказывает их руководителю. Ретроспективный анализ может ставить перед главным врачом задачи перераспределения внимания к подразделениям, радикального усиления той или иной вспомогательной службы, изменения организационных форм. В случаях, когда рекомендации ретроспективного анализа раз за разом обнаруживают систематические недостатки в работе одного и того же врача, у главного врача появляются основания рассматривать вопрос об особенностях условий, в которых он трудится, о специальном обучении этого врача или о перемещении его на другой вид работы. Наконец, ретроспективный анализ может выдавать главному врачу сравнительную оценку врачей, показывать роль каждого в получении конечных результатов работы учреждения. В поликлинике и на станции скорой помощи, где личная ответственность за конечные результаты особенно чётко выражена, возможно формирование балльных оценок работы врачей - надёжных интегральных характеристик, позволяющих выдавать автоматически аргументированные решения о распределении премий в соответствии с полученными за месяц результатами. Главному врачу остаётся тогда лишь утвердить эти решения или обосновать их частичную коррекцию не учтёнными в системе чрезвычайными обстоятельствами. Информационная система выдаёт руководителям информацию, которая предполагает использование управляющих воздействий или прямо предлагает их. Чтобы на этой основе получились и действовали алгоритмы управления, регламент работы учреждения должен включать в себя правила получения и использования информации. Реализация алгоритмов управления требует чёткого организационного обеспечения. Алгоритмы управления - область такого развития медицинской информационной системы, которое состоит в постепенной передаче ей накопленного опыта управления. При внимательном отношении к этому опыту шаг за шагом вырисовываются типовые проблемные ситуации, анализ и разрешение которых поддаются строгой логике. Их-то и можно передавать, включать в программное обеспечение. Чтобы это осуществлялось, необходимо долговременное сотрудничество разработчика системы и руководителей лечебных учреждений, нацеленное на совершенствование управления средствами атвоматизации. См. Оперативное управление ЛДП, Ретроспективный анализ, Дефекты оказания медицинской помощи, Экспертиза оказания медицинской помощи, Организационное обеспечение ЛДП. АРМ "ПРИЁМНЫЙ ПОКОЙ". Терминальный программный комплекс МИС (модуль), предназначенный для регистратора, врачей и медицинских сестёр приёмного отделения стационара. Этот АРМ предоставляет пользователям все те возможности, которыми располагает АРМ врача стационара, но сверх того у него есть свои специфические функции. К ним относятся 1) регистрация отказов в госпитализации, 2) оперативная сводка для главного врача о работе и проблемах, 3) отчёт главному врачу о работе за сутки, 4) отчёт о работе за заданный период, 5) сравнительный анализ работы дежурных бригад. Полноценное функционирование АРМа "Приёмный покой" возможно только в целостной МИС "Стационар", куда, как минимум, должны входить АРМы врачей стационара и АРМы руководителей стационара, а по максимуму - ещё и АРМ "Лаборатории и диагностические кабинеты". См. АРМы пользователя МИС, АРМ врача стационара. АРМ ВРАЧА ПОЛИКЛИНИКИ. Терминальный программный комплекс МИС, предназначенный для участкового врача или "узкого" специалиста поликлиники, а также для медицинской сестры. Функциями этого АРМа являются 1) формирование и ведение поликлинических историй болезни с регистрацией врачебных назначений и их результатов; 2) интеллектуальная поддержка врача при принятии медицинских и медико-организационных решений. 3) обеспечение взаимосвязей врача с другими участниками лечебно-диагностического процесса; 4) формирование еженедельного плана лечебно-диагностической и профилактической работы на врачебном участке; 5) формирование таблиц и списков для обобщения и анализа работы с пациентами участка. 6) регистрация и передача главному врачу хозяйственных и организационных проблем врачебного участка (кабинета). Основа АРМа - поликлинические электронные истории болезни. Их структура варьирует: у участкового терапевта она не совсем такая, как у педиатра или акушера-гинеколога, свои особенности есть у офтальмолога, психиатра, хирурга. Но различия тут немногочисленны и не затрагивают базовой информации о пациенте. Это позволяет один и тот же АРМ настраивать на разные условия использования. Отдельные "специализированные" АРМы врача нерациональны за одним исключением: во фтизиатрии совершенно своеобразная группировка контингентов и такая же своеобразная отчётность вынуждают создавать самостоятельный АРМ фтизиатра. Полноценное функционирование АРМа врача поликлиники возможно только в целостной МИС "Поликлиника", куда, как минимум, должны входить АРМ главного врача поликлиники и программный комплекс для учёта и анализа заболеваемости, а по максимуму - ещё и АРМы "Больничный лист", "Вакцинопрофилактика", "Флюорография", "Экспертиза смертности, инвалидности и онкозапущенности", "Лаборатории и диагностические кабинеты", "Физиотерапия" и "Регистратура". В приведенном перечне "Регистратура" поставлена на последнее место намеренно. По опыту и убеждению автора, это тот объект, который легче всего автоматизировать, но именно он нуждается в автоматизации в последнюю очередь. Хотя бы потому, что проблемы записи к врачу связаны не с регистратурой, а с работой врачей, с её организацией, с тем, как используется время врача. См. АРМы пользователя МИС. АРМ руководителей поликлиники, АРМы вспомогательных подразделений ЛПУ. АРМ ВРАЧА СТАЦИОНАРА. Терминальный программный комплекс МИС, предназначенный для врачей госпитального отделения и заведующего отделением, а также для палатных медсестёр и старшей медицинской сестры. Функциями этого АРМа являются 1) формирование и ведение госпитальных историй болезни с регистрацией врачебных назначений и их результатов; 2) обеспечение взаимосвязей лечащих врачей с заведующим отделением и другими участниками лечебно-диагностического процесса; 3) интеллектуальная поддержка врача и заведующего отделением при принятии медицинских и медико-организационных решений. 4) формирование ежедневной сводки, отражающей текущую работу отделения и возникающие в ней проблемы; 5) формирование списков и таблиц для обобщения и анализа работы отделения и каждого врача в отдельности, для сравнительной характеристики работы врачей и для оценки дифференцированной работы заведующего отделением с врачами. 6) регистрация и передача главному врачу хозяйственных и организационных проблем отделения. Основа АРМа - электронные истории болезни. Их структура и особенности работы с ними незначительно варьируют в зависимости от профиля отделения, обычно это учитывается при настройке одного и того же АРМа на конкретные условия применения. В стационаре АРМ врача служит инструментом сразу для всех врачей отделения и его заведующего (в отличие от поликлиники, где АРМ привязан к одной территории обслуживания - участку). Это вызвано особенностями организации госпитальной работы. Во-первых, здесь велико повседневное воздействие заведующего отделением на конкретные действия лечащих врачей. Во-вторых, врач стационара нередко, помимо "своих" больных, должен включаться в сферу ответственности коллег (дежурные врачи, меняющиеся каждые сутки реаниматоры и неонатологи; совместное ведение оперированного больного реаниматором и хирургом). Поэтому каждому врачу нужен полный доступ к историям болезни всех больных отделения. Соответственно, и ежедневные сводки отделения, и списки, и аналитические таблицы представляют интерес не только для заведующего, но - во всём их объёем - и для каждого врача отделения. Полноценное функционирование АРМа врача стационара возможно только в целостной МИС "Стационар", куда, как минимум, должны входить АРМ "Приёмный покой" и АРМы руководителей стационара, а по максимуму - ещё и АРМы "Больничный лист", "Лаборатории и диагностические кабинеты", "Физиотерапия" и "Психотерапия". См. АРМы пользователя МИС, АРМ руководителей стационара, АРМ "Приёмный покой", АРМы вспомогательных подразделений". АРМ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ПОЛИКЛИНИКИ. Терминальный программный комплекс (модуль МИС), предназначенный для главного врача, его заместителей, медицинских статистиков и заведующих отделениями поликлиники. Функциями этого АРМа являются 1) формирование на основе историй болезни еженедельных сводок о лечебно-диагностической работе и планах участковых врачей и узких специалистов для управления медицинскими ресурсами, взаимодействием лечащих врачей между собою, со вспомогательными службами, со стационарами а также для слежения за клиническими и организационными проблемами в процессе ведения больных; 2) ежемесячное обеспечение заведующих отделениями списками для целенаправленного контроля врачей (впервые выявленные, часто болеющие, лица с неблагоприятными сочетаниями заболеваний, список подозрений на часто совершаемые диагностические ошибки); 3) ежемесячный отчёт о профилактической работе врачей, структуре, численности и движении диспансерных контингентов; 4) ежемесячный сравнительный анализ работы участковых врачей и узких специалистов; 5) ежемесячный сравнительный анализ работы заведующих отделениями; 6) доступ руководителям (для чтения) к любой истории болезни поликлиники; 7) учёт и анализ расходования медицинских ресурсов; 8) анализ смертности, инвалидности и онкозапущенности, организация экспертизы случаев смерти, выхода на инвалидность и онкозапущенности, учёт и анализ экспертных заключений, сравнительная оценка работы экспертов; 9) интеллектуальная поддержка заведующих отделениями и руководителей поликлиники при принятии решений об управляющих воздействиях на лечебно-диагностический процесс (в частности, рекомендации о дифференцированном воздействии на деятельность врачей); 10) формирование официальных отчётов; 11) создание и поддержка местных справочников системы ("Сотрудники", "Отделения", "Медицинские учреждения", "Улицы". "Финансирующие организации", "Цены", "Население участков" и т.п.); 12) взаимодействие с разработчиком с целью пополнения и коррекции системных справочников, а также адаптации выходных документов к меняющимся условиям. Основа АРМа - поликлинические электронные истории болезни, которые формируются в ходе использование АРМов врачей поликлиники. См. АРМы пользователя МИС, АРМ врача поликлиники. Оперативное управление ЛДП, Ретроспективный анализ. АРМ РУКОВОДИТЕЛЕЙ СТАЦИОНАРА. Терминальный программный комплекс (модуль МИС), предназначенный для главного врача стационара, его заместителей и медицинских статистиков. Вот основные функции этого АРМа: 1) формирование (на основе актуальных историй болезни) ежедневной сводки больницы для управления коечным фондом, медицинскими ресурсами, взаимодействием отделений между собою и со вспомогательными службами, а также для слежения за клиническими и организационными проблемами в процессе поступления и ведения больных; 2) формирование (на основе актуальных историй болезни) тематических списков и таблиц с целью своевременного выявления систематических отклонений от должного в ведении больных и организации лечебно-диагностического процесса; 3) доступ (для чтения) к любой истории болезни стационара, как актуальной, так и архивной; 4) формирование аналитических таблиц и списков на основе историй болезни выбывших для регулярного ретроспективного анализа работы стационара, его подразделений, заведующих отделениями, отдельных врачей, а также для оценки эффективности управления; 5) учёт и анализ расходования медицинских ресурсов; 6) отбор историй болезни на экспертизу, организация работы экспертов, учёт и анализ экспертных заключений, сравнительная оценка работы экспертов; 7) интеллектуальная поддержка руководителей при принятии решений об управляющих воздействиях на лечебно-диагностический процесс; 8) формирование официальных отчётов и реестров. 9) создание и поддержка местных справочников системы ("Сотрудники", "Отделения", "Медицинские учреждения", "Улицы". "Финансирующие организации", "Цены" и т.п.); 10) взаимодействие с разработчиком с целью пополнения и коррекции системных справочников, а также адаптации выходных документов к меняющимся условиям. Основа АРМа - госпитальные электронные истории болезни, которые формируются в ходе использования АРМов врача стационара и АРМа "Приёмный покой". Сферы деятельности пользователей этого АРМа совпадают не полностью: не всё, что могут и должны делать статистики, надо разрешать главному врачу, у разных заместителей - разные зоны ответственности. Эти различия учитываются настройкой на конкретные условия применения АРМа и дифференцированными правами на доступ к данным. См. АРМы пользователя МИС, АРМ врача стационара. АРМ "Приёмный покой", Оперативное управление, Ретроспективный анализ. АРМы ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ ЛПУ. АРМы вспомогательных подразделений ЛПУ предназначены для узкоспециализированных функций, связанных с электронной историей болезни либо только прямыми, либо прямыми и обратными связями. Одни из этих АРМов служат лишь для учёта, контроля, анализа и обобщения информации о пациентах, другие сверх того обеспечивают запросы лечащих врачей. Некоторые могут получать информацию о пациентах извне, не из электронной истории болезни - тогда они имеют свою собственную базу данных. АРМ "ЛАБОРАТОРИИ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КАБИНЕТЫ" - модуль МИС, предназначенный для получения запросов от врачей, регистрации результатов исследований в электронных историях болезни и учёта лабораторно-диагностической работы. Он основывается на двусторонней связи с электронными историями болезни стационара и поликлиники. Его пользователи - врачи и лаборанты диагностических подразделений ЛПУ, руководители диагностической службы, главный врач, медицинский статистик. Поскольку к услугами лабораторий и диагностических кабинетов могут прибегать другие ЛПУ, у этого АРМа есть специальная база данных для соответствующих пациентов, где сохраняются их паспортные и важнейшие медицинские данные. АРМ "ФИЗИОТЕРАПИЯ" - модуль МИС, предназначенный для получения запросов от врачей, выбора физиотерапевтического лечения, регистрации его осуществления и обобщения накапливаемых данных. Он основан на двусторонней связи с электронными историями болезни поликлиники и стационара. Его пользователи - врачи и лаборанты отделения физиотерапии, медстатистик, главный врач. Особенность этого АРМа (а точнее - отделения физиотерапии) состоит в том, что не лечащий врач, а физиотерапевт определяет и показания к лечению, и выбор метода, и слежение за его результатами, и время отмены. Поскольку к услугами отделения физиотерапии могут прибегать другие ЛПУ, у этого АРМа есть специальная база данных для соответствующих пациентов, где сохраняются их паспортные и важнейшие медицинские данные. АРМ "ПСИХОТЕРАПИЯ" - модуль МИС, предназначенный для получения запросов от врачей, выбора психотерапевтического лечения, регистрации его осуществления и обобщения накапливаемых данных. Он основан на двусторонней связи с электронными историями болезни поликлиники и стационара. Его пользователи - врачи отделения психотерапии, медстатистик, главный врач. Особенность этого АРМа (а точнее - отделения психотерапии) состоит в том, что не лечащий врач, а психотерапевт определяет и показания к лечению, и выбор метода, и слежение за его результатами, и время отмены. Поскольку к услугами отделения психотерапии могут прибегать другие ЛПУ, у этого АРМа есть специальная база данных для соответствующих пациентов, где сохраняются их паспортные и важнейшие медицинские данные. АРМ "БОЛЬНИЧНЫЙ ЛИСТ" - модуль МИС, предназначенный для регистрации выдачи документов о временной нетрудоспособности, контроля за соблюдением сроков временной нетрудоспособности и правильностью обследования и лечения больных, обобщения и анализа накапливаемых данных о временной нетрудоспособности. Источником информации для этого АРМа служат электронные истории болезни стационара и поликлиники. В историю болезни из него вводятся номер выданного документа и заключение очередной врачебной комиссии. Его пользователи - регистратор больничных листов, заместитель главного врача по экспертизе, главный врач. АРМ "УЧЁТ И АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ" - модуль МИС, предназначенный в поликлинике для учёта впервые выявленных заболеваний, контроля за правильностью диагноза, анализа заболеваемости, учёта первой в году явки к врачу больных хроническими заболеваниями и для сравнительного анализа диагностической работы врачей. Источником информации являются электронные истории болезни, связь с ними однонаправленная (АРМ ничего не передаёт в историю болезни). Пользователи АРМа - заведующие отделениями поликлиники, медицинский статистик, главный врач поликлиники. АРМ "ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА" - модуль МИС, предназначенный для планирования и учёта прививок, а также для составления отчётов. Его пользователи - кабинет вакцинопрофилактики и главный врач поликлиники. Источником информации для планирования служат электронные истории болезни поликлиники. Связь с ними двусторонняя: информацию о сделанных прививках, а также о медицинских отводах в историю болезни могут вводить как работник кабинета, так и участковый врач (со своего рабочего места). АРМ "ФЛЮОРОГРАФИЯ" - модуль МИС, предназначенный для планирования флюорографических осмотров населения, учёта результатов флюорографии и составления отчётов. Ему необходима собственная база данных (электронная картотека), которая формируется, во-первых, из сведений, извлечённых из электронных историй болезни поликлиники, а, во-вторых, в самом этом АРМе (с клавиатуры), когда на флюоростанцию обращаются люди, не относящиеся к этой поликлинике или ещё не учтённые ею. Результаты флюорографии передаются в поликлинические истории болезни. Пользователи модуля - регистраторы и врачи флюоростанции, заведующие отделениями поликлиники, медстатистики, главный врач поликлиники, центральная флюоростанция. На функционирование "ФЛЮОРОГРАФИИ" накладывает отпечаток то обстоятельство, что каждая флюоростанция крупного города обследует не только больных "своей" полклиники. Она - часть сети флюоростанций, причём вся информацию по городу собирается Центральной флюоростанцией. Поэтому полная автоматизация этого раздела медицинской помощи достигается созданием АРМов "ФЛЮОРОГРАФИИ", связанных с АРМом "Центральная флюоростанция". Через последний данные о результатах обследования "чужих" жителей попадают по адресам - в нужную поликлинику. АРМ "ЭКСПЕРТИЗА СМЕРТНОСТИ, ИНВАЛИДНОСТИ, ОНКОЗАПУЩЕННОСТИ" - модуль МИС, предназначенный для учёта, оценки, обобщения и анализа событий, зарегистрированных организациями, не зависящими от поликлиники: органами ЗАГС, комиссией медико-социальной экспертизы, онкодиспансером. Помимо документов из внешних организаций, АРМ использует для сопоставлений м анализа поликлинические истории болезни. Функцци этого АРМа разделяются на 2 группа. Одна - это статистика смертности, выхода на инвалидность и онкозапущенности на территории обслуживания поликлиники. Другая - организация экспертизы соответствующих случаев (отбор, назначение экспертов, сбор экспертных заключений), обобщение результатов экспертизы и оценка работы самих экспертов. Пользователи - заведующие отделениями поликлиники, медстатистики, старший эксперт, главный врач поликлиники. См. АРМы пользователя МИС, АРМ врача поликлиники, АРМ врача стационара. АВТОМАТИЗИРОВАННОЕ РАБОЧЕЕ МЕСТО (АРМ) пользователя МИС. Терминальный программный комплекс (модуль), обеспечивающий пользователю в рамках его компетенции контролируемый ввод информации в базу данных. её обработку и вывод в виде различных выходных форм, а также информационный обмен с другими модулями МИС. По назначению все АРМы можно разделить на три группы: 1) АРМы врача (имеются в виду лечащий врач в поликлинике или стационаре), 2) АРМы руководителей лечебно-диагностического процесса и 3) АРМы вспомогательных медицинских подразделений лечебного учреждения. МИС, сконструированные по принципу модульности, способны включать любое число АРМов первого и второго типа, но хотя бы один АРМ врача и один АРМ руководителя необходимы - без этого нет системы. АРМы вспомогательных подразделений, напротив, не обязательны, оснащаться ими можно постепенно. Модульность позволяет приспосабливаться к каждому конкретному случаю, учесть реальности, важные как для разработчика при планировании работ, так и для пользователей, потребности и возможности которых разнообразны и со временем меняются. Специфическая функция АРМа врача - формирование и ведение историй болезни. В ней надо особенно выделить регистрацию врачебных назначений и передачу их исполнителям. Только в двух видах АРМов вспомогательных подразделений - для физиотерапии и психотерапии - есть подобие этой функции: лечение подбирает физио- или психотерпевт. Но, во-первых, их вмешательство в лечебный процесс осуществляется только по запросу лечащего врача, а, во-вторых, оно строго ограничено небольшим набором возможных решений. За этим исключением, АРМы вспомогательных подразделений не дают возможности принимать обязательные решения о действиях в отношении пациента. АРМы руководителей ЛПУ сходную возможность дают, но своим специфическим способом: не в виде непосредственного назначения, а в форме указания лечащему врачу. Специфическая функции АРМов руководителей - использование данных, которые накапливают АРМы врача и вспомогательных подразделений, для анализа, принятия и передачи управленческих решений. АРМы вспомогательных подразделений - это, по сути, электронные журналы для регистрации, обобщения и анализа информации строго определённого вида. Связанные тем или иным способом с электронными историями болезни, они получают оттуда необходимые им сведения и запросы врачей. В последнем случае они же передают в истории болезни результаты своей деятельности. Разделение на группы по функциональному признаку не обязательно совпадает со структурной обособленностью. АРМ врача стационара одновременно является и АРМом заведующего отделением, АРМ "Больничный лист" служит и регистратору больничных листов, и заместителю главного врача по экспертизе, АРМ "Учёт заболеваемости" предназначен для медстатистика, заведующих поликлиническими отделениями и главного врача. При одной конструкции МИС все АРМы могут опираться на централизованную базу данных (прежде всего - на электронные истории болезни), при другой каждый АРМ располагает своей базой данных, а между этими базами осуществляется информационные обмен, при третьей АРМы вспомогательных подразделений, пользуясь централизованной базой историй болезни, создают и свою собственную базу, удобную для обобщения и анализа деятельности соответствующей службы. Каждая из трёх групп АРМов характеризуется внутренним многообразием и заслуживает отдельного рассмотрения. См. АРМ врача поликлиники, АРМ врача стационара, АРМ руководителя поликлиники, АРМ руководителя стационара, АРМы вспомогательных подразделений ЛПУ. ДИАГНОЗЫ - МАРКЁРЫ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ - группы заболеваний, распознавание которых требует от врача квалифкаиции и специальных усилий. По частоте их выявления и по их численности на врачебном участке поликлиники можно сравнивать качество диагностической работы врачей. В поликлинике, насчитывающей хотя бы десяток врачебных участков, как правило, обнаруживается существенное различие в числе состоящих на учёте с этими заболеваниями, тогда как различий по другим диагнозам практически нет. Обычно это означает, что тот или иной врач ошибочно принимает ряд сравнительно редких и не простых для диагностики заболеваний за то, что бывает чаще и распознаётся проще. Привожу вместе с кодами по МКБ-10 две группы таких диагнозов-маркёров: одну - для терапевтического участка, другую - для педиатрического. Обе были составлены на материале крупнейших поликлиник Тюмени в 90-е годы. Обе успешно использовались и в их практике, и в обучении руководителей. ДИАГНОЗЫ - МАРКЁРЫ ДИАГНОСТИКИ
1 A10-A19 Туберкулез
ДИАГНОЗЫ - МАРКЁРЫ ДИАГНОСТИКИ 1 A10 Первичный туберкулез Чтобы установить гипертоническую болезнь, достаточно измерить аретриальное давление, а для констатации ожирения хватает осмотра. Но для диагноза сахарного диабета требуется ещё и анализ крови на сахар натощак, а то и сахарная кривая. Поэтому, когда на одном из двух участков с равной частотой гипертонии и ожирения констатировано сравнительно меньшее число больных диабетом, естественно предположить, что там среди больных гипертонией и ожирением диабет просто не выявлен из-за недостаточного лабораторного обследования. Автоматизированный анализ электронных историй болезни позволяет не только обнаружить статистическое различие, но и проверить гипотезу о недостаточном использовании анализа крови на сахар. Подобные соотношения существуют для описторхоза и диагноза "дискинезии желчевыводящих путей" (особенно у детей), для гастрита и скрывающейся за ним язвы желудка (требуется фиброгастроскопия), для гипертонии и ИБС (нужны ЭКГ и анализ крови на холестерин) и проч. и проч. Чтобы распознать злокачественное новообразование, нужно и помнить о нём, и своевременно обследовать, если болезнь не сразу поддаётся лечению. Чтобы выявлять различные болезни крови, проявляющиеся снижением гемоглобина, нужно применять специальные гематологические анализы. Глаукому не обнаружишь, если при упорных головных болях не направить больного к окулисту. Врождённые аномалии не распознаются, если целеустремлённо не изучается семейный анамнез. Без этого менее распространённые, требующие специальной настороженности, знаний, углублённого обследования болезни числятся под именами более распространённых до тех пор, пока не проявятся тяжёлыми симптомами со всей очевидностью. Вовремя заподозрить, целенаправленно исследовать, побудить пациента к неприятным процедурам и повторным визитам, - всё это зависит от врача, от его настороженности, знаний, умений, от его опыта и привычек. Сравнительная статистика учтённых на участках заболеваний позволяет установить различия врачей в этом отношении, а значит компенсировать их средствами управления. См. Ретроспективный анализ лечебно-диагностического процесса. ЕДИНОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ ПРОСТРАНСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ЕИПЗ). Гипотетическое объединение информационной деятельности лечебно-профилактических учреждений и органов здравоохранения региона или страны на основе компьютерных технологий. Это пока что только идея, лозунг. Сформулирован он крайне неудачно. Ассоциация с "Единым экономическим пространством" государств не работает: там - границы, по разные стороны которых свои законы, правила и валюта. В медицине России ничего такого не наблюдается, правила в сфере Минздрава одни, в самой медицине - тем более (всё же на науке и опыте основана, а не на приказах чиновников). Поэтому "информационное пространство" в здравоохранении всегда было единым. Приходится домысливать, что речь идёт об усовершенствовании давно существующего информационного обмена, и догадываться, что для этого применяются компьютеры. Скверно, когда словами пытаются выразить не то. что эти слова сами по себе означают. Но домыслим и догадаемся, И посмотрим теперь, к чему всё это. Можно увидеть здесь две цели. Одна - обеспечить врачу всю медицинскую информацию о прошлом пациента, где бы она ни хранилась. Для этого предполагается ввести единую в стране электронную медицинскую карту (пока, правда, не ясно, что это будет за карта). Вторая цель - обеспечить необходимой информацией органы здравоохранения и финансирующие учреждения. О ней, впрочем, либо умалчивают, либо её достижение связывают тоже с ЭМК. Последнее сомнительно уже потому, что предыдущая цель предполагает использование персональных данных о пациенте, а эта - обезличенных. Но достичь желаемого можно, если использовать не ЭМК, а специальную форму, куда любая МИС в любом ЛПУ будет перекачивать обезличенные данные из историй болезни - все, какие нужны органам здравоохранения и финансирования, дабы они сами составляли из них любые свои отчёты, реестры и проч. Предположим, что всё сделано. Что же получилось? Получилась система, в которую любая информация о пациенте (гражданине страны) вводится только один раз, а потом используется всеми, кто имеет на это право, без посредников. С точки зрения системщика, принципиальной новизны тут нет: всякая МИС должна строиться на этом принципе. Мы просто экстраполировали его с ЛПУ на всё здравоохранение страны. Зачем же из-за этого вводить якобы новое понятие и новый термин? Другое дело, что упомянутая экстраполяция открывает для всех уровней здравоохранения возможность действенного (в том числе сравнительного) анализа работы лечебных учреждений, медицинских служб и самих органов здравоохранения (точно так, как МИС в лечебном учреждении создаёт условия для оперативного и ретроспективного анализа работы каждого врача и руководителей учреждения). Но для этого всю систему снизу доверху (именно снизу доверху, а не наоборот) должны пронизывать единые принципы анализа, а "Единое пространство здравоохранения" пониматься как совокупность взаимодействующих "единых пространств" регионов, городов, районов, специализированных медицинских служб. Тогда вместо аморфной неопределённости возникнет структурированная картина, тогда представления о здравоохранение в эпоху автоматизации существенно обогатятся. Пока же мы наблюдаем только конъюнктурные устремления: рапорты властям о создании "единых пространств" регионов. См. Электронная медицинская карта. ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ МИС - такие способы автоматической обработки данных, которые либо дополняют (исправляют) действия врача, либо побуждают пользователя к решениям, обосновывают возможные решения или формулируют готовые рекомендации о действиях. Составная часть информационного обеспечения. К интеллектуальной поддержке относятся обеспечение правильности ввода информации, её своевременности и полноты (контроль ввода по формату и соответствию новых данных уже введенным сведениям, текстовые шаблоны, напоминания о нерешённых проблемах, рисках, наступивших и пропущенных сроках); автоматические расчёты и выводы из них (например, расчёт индекса массы тела с определением степени ожирения и сопряжённых рисков), напоминания об осложнениях и предостережения о возможных ошибках при постановке некоторых диагнозов; автоматическое назначение регулярно повторяющихся мероприятий (очередные контрольные обследования больных хроническими заболеваниями, беременных, детей при переходе из одной возрастной группу в другую, очередные ВК при временной нетрудоспособности, очередная вакцинация или ревакцинация и т.п.); представленные в виде диалоговых процедур медицинские тесты и опросы для выявления рисков или уточнения диагноза; автоматическое назначение обследования и лечебных мер при некоторых клинических состояниях (тромбоопасность в послеоперационном периоде, впервые установленная ишемическая болезнь сердца и др.), заранее заготовленные диагностические и лечебные комплексы, предназначенные для первоначальных действий при определённых диагнозах; автоматическое определение источника финансирования пациента (ОМС, ДМС, бюджет и др.) в зависимости от диагноза, профиля помощи, социального статуса, местных установлений; автоматическое составление плана работы участкового врача и узкого специалиста поликлиники, сортировка пациентов с выделением групп риска, оперативные сводки о проблемах врачей и подразделений, списки дефектов в историях болезни, автоматизированный анализ работы врачей с выводами об управляющих воздействиях; частные алгоритмы действий врача. См. Информационное обеспечение пользователя МИС, Ретроспективный анализ, Частные алгоритмы действий врача. ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ МИС - все доступные пользователю в пределах его прав первичные данные и результаты обработки первичных данных, которыми располагает информационная система. Информационное обеспечение - это истории болезни, справочники системы, сводки, списки, официальные отчёты, аналитические таблицы, средства поиска данных и способы интеллектуальной поддержки пользователя. См. Интеллектуальная поддержка пользователя МИС. ИНФОРМАТИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. Системная замена традиционных способов использования информации в здравоохранении компьютерными технологиями. Термин неудачен; в нём нет указания на автоматизацию, хотя именно она имеется в виду. Он вводит в заблуждение, создавая впечатление, будто здравоохранение прошлого то ли не располагало необходимой информацией, то ли не умело ею пользоваться. Практика применения термина так широка, что вмещает всё: от частных, вырванных из контекста медицинской практики, решений (льготные рецепты, телемедицина, электронная регистратура) до создания некоего Единого информационного пространства здравоохранения страны. Именно поэтому целесообразно сделать акцент на определении "системная". Применение термина следовало бы ограничить - использовать его для обозначения такой деятельности, которая предполагает принципиальные решения для всего лечебного учреждения или вообще для здравоохранения определённой территории. Тогда само понятие можно было бы структурировать: различать информатизацию ЛПУ, информатизацию системы здравоохранения района, города, субъекта РФ, специализированных медицинских служб. Приведенное понимание "информатизации" означает необходимость ревизии традиционных способов обращения с медицинской информацией. При этом важно отдельно рассмотреть и оценить а) функции, которые диктуются самой сущностью ЛПУ (диагностической, лечебной, профилактической работой с пациентами, организацией работы врачей и управлением), и б)задачи хранения, движения, обобщения и анализа накапливаемой в ЛПУ информации для связи с внешней средой. Функции первой группы (собственно медицину и организацию медицинской помощи) надо перенести в новые условия со всей бережностью, понимая их смысл, вложенные в них принципы и правила, выработанные отечественной медициной. Средствами автоматизации это богатство можно и нужно реализовать полнее и точнее, его надо развивать и наращивать, прежде всего имея в виду интеллектуальную поддержку участников лечебно-диагностического процесса. Вторая группа нуждается в радикальных преобразованиях. Компьютерные технологии позволяют избавиться от вспомогательных, вторичных по отношению к истории болезни учётных форм, а всем заинтересованным лицам дать как непосредственный доступ к информации, на которую они имеют право, так и средства её обработки. Это означает возможность избавить ЛПУ от специальных усилий по информационному обслуживанию органов здравоохранения, МИАЦ, ЦОД, ТФОМС и проч. См. Единое информационное пространство здравоохранения, Медицинские информационное технологии, Медицинские информационные системы. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС. Основанный на историях болезни процесс информационного взаимодействия всех лиц, принимающих или осуществляющих решения о состоянии и ведении пациентов в сфере ответственности стационара, поликлиники (диспансера, женской консультации) или станции скорой медицинской помощи. Под историями здесь имеются в виду и амбулаторные карты, и карты обслуживания вызова скорой помощи, поскольку они так же, как и госпитальная история болезни, суть протоколы событий в хронологической последовательнлсти. Этот термин используется в литературе с 70-х годов прошлого века для обозначения нового явления, порождённого коренными изменениями в работе врача в эпоху информационного взрыва. Уже в 60-е годы нарастающая специализация медицины привела к тому, что врач окончательно расстался с положением самостоятельно и единолично действующего универсала. Каждый углубился в одну определённую область и стал зависим от помощи специалистов из других областей. Стремительное развитие средств обследования и лечения сопровождалось появлением специализированных лабораторий, диагностических и лечебных кабинетов, - все они стали необходимыми помощниками лечащего врача. Лечебные учреждения укрупнялись, усложнялись их задачи и формы деятельности, в организации работы врачей как в стационаре, так и в поликлинике быстро нарастала роль заведующих отделениями, а на станциях скорой медицинской помощи - роль старших врачей смен. Значитеьно возросла роль главного врача и его заместителей в рациональном использовании имеющихся ресурсов. Резко усилились функции контролирующих структур. В том, что когда-то делал один врач со своей медицинской сестрой, теперь принимает повседневное участие множество людей, каждый из которых обладает свободой воли и имеет собственные цели и задачи, а вовсе не только задачу удовлетворять отдельного врача. Все эти люди связаны информационными потоками, начала и завершения которых - в историях болезни. Эти потоки образуют систему со множеством прямых и обратных связей и с двуединой целью: обеспечивать каждому пациенту адекватную медицинскую помощь и действовать так, чтобы имеющихся ресурсов хватило на всех. Иными словами, оформилась новая сложная целеустремлённая система. Образующие её взаимосвязи отчётливо разделяются на 3 сопряжённые подсистемы: "врач - пациент", "врач - лечебное учреждение" и "главный врач - лечебное учреждение". Каждая из них решает свои задачи, но все вместе они устремлены к сформулированной в предыдущем абзаце цели. Остаётся подчеркнуть специфичность описанной сферы деятельности. Она не совпадает с тем, что решает и предпринимает врач, устанавливая диагноз и подбирая лечение, с той областью, где властвуют законы природы и медицинская наука. Не совпадает она и с деятельностью органов здравоохранения, где основанием для решений служат человеческие законы, научно обоснованные или конъюнктурные, а главным предметом являются взаимосязи лечебных учреждений между собою и с вышестоящими органами управления. Закономерности лечебно-диагностического процесса другие. Это закономерности так называемых "больших систем", правила формирования, преобразования, хранения и движения информации. Здесь решения подготавливаются, обеспечиваются информацией, регистрируются, оцениваются по результатам. Здесь в центре внимания - работа с информацией как таковой. Здесь властвуют законы управления на основе информации. Разумеется, это прежде всего информация, добытая врачами по правилам медицинской науки. Но, чтобы её добывать, нужны ещё решения и действия организационные. А добытую, её надо целенаправленно использовать: сортировать, сохранять, сопоставлять во времени и пространстве, обобщать, оценивать, подготавливать для принятия повседневных решений, направлять тем, кто эти решения принимает или реализует, то есть всем: от врача и медсестры до главного врача. И ещё - органам здравоохранения и тем, кто финансирует лечебное учреждение. Лечебно-диагностический процесс - это система целевого управления и самоуправления на основе обратных связей. Управление здесь совершается в каждом звене: врач управляет патологическим процессом, а наблюдаемые им события управляют им самим. Врач делает назначения, которые должны выполнять другие подразделения, а те могут влиять на него. Главный врач находится под давлением информации о событиях с пациентами, о затратах, о проблемах у врачей, он распоряжается - и оказывается под воздействием результатов своих распоряжений. Сопоставление полученного с ожидаемым становится основанием для очередных решений. Изложенную суть лечебно-диагностического процесса деформируют два обстоятельства. Одно - несоответствие объёмов циркулирующих сведений и возможностей эти сведения своевременно осмысливать и использовать. И рукописное представление информации, и способы её передачи - та же малочитабельная история болезни, докладные записки, устные сообщения и заявления - крайне несовершенны. Для быстрого получения и обобщения отдельных сведений приходится вводить вторичные по отношению к истории болезни документы (выписки, талоны, карты, направления, журналы), которые увеличивают нагрузку на людей и создают условия для разночтений, а попутно принижают значение первоосновы - исходного документа. Другое обстоятельство, деформирующее лечебно-диагностический процесс, - незащищённость от субъективизма его участников, от их различного понимания писаных и неписаных правил, от их способности нарушать элементарную логику и отклоняться от здравого смысла под воздействием различных житейских факторов. Оба обстоятельства ведут к тому, что информация, необходимая для принятия решений, искажается, запаздывает, теряется и её недостаток восполняется "интуицией" и "творчеством", то есть личными впечатлениями, побуждениями и привычками. Так искажается важнейшая функция современного лечебного учреждения и затемняется её особый смысл. Выход в том, чтобы значительную часть работы с информацией передать технике, не умеющей ни воспринимать двусмысленности и неопределённости, ни искажать данные, ни терять их, ни нарушать правила. Необходимо целенаправленное использование компьютерных информационных технологий.
См. История болезни , Автоматизированный лечебно-диагностический процесс. МЕДИЦИНСКИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ (МИС). Автоматизированные системы управления лечебно-диагностическим процессом на основе электронной истории болезни. Термин неудачен: в нём нет ни указания на компьютеры, ни намёка на управление (в кибернетическом смысле этого слова, а не в смысле администрирования). Он создаёт впечатление, будто информационных систем в медицине в докомпьютерные времена не было. Между тем, деятельность и отдельного лечащего врача, и, тем более, лечебного учреждения в целом - это именно системы управления на основе информации, давно и хорошо отлаженные. Они оказались неэффективными лишь с того момента, когда старые технические средства работы с информацией перестали справляться с разросшимися структурами, связями и объёмами данных. Тогда и понадобились компьютеры. Это важно знать, чтобы за основу МИС брать отшлифованную поколениями врачей систему работы, чтобы автоматизировать именно её, её принципы и правила, а не создавать с нуля нечто совсем новое. Но термин "МИС" прижился, приходится с этим считаться. Мало того - он стал применяться неоправданно широко, конкурируя с "медицинскими информационными технологиями". А вот этому надо воспрепятствовать. Из всех компьютерных технологий, применяемых в медицине, понятию "система" вполне удовлетворяют только те, которые основаны на электронной истории болезни. В той или иной мере это всегда технологии развивающегося во времени целенаправленного процесса. Его участники в разных сочетаниях выступают то как лица, принимающие решения, то в качестве объектов управления. Они объединены прямыми и обратными связями. В самом процессе чётко выделяются аналитические блоки, обеспечивающие принятие решений (на основе медицинской науки и правил организации здравоохранения) и слежение за их результатами. Всё перечисленное - признаки системы. Несмотря на такое ограничивающее определение, МИС - обширная группа различных программных продуктов, которые в интересах пользователя надо классифицировать по их назначению. Это можно сделать, опираясь на следующие четыре характеристики: 1) степень автоматизации работы лиц, принимающих решения о ведении пациента и распределении ресурсов, 2) автоматизация вспомогательных медицинских служб лечебного учреждения, 3) автоматизация немедицинских служб лечебного учреждения, 4) тип лечебного учреждения, для которого предназначена система (поликлиника, стационар, станция скорой медицинской помощи, больнично-поликлиническое объединение). Систему, которая охватывает автоматизацией взаимодействие всех трёх главных действующих лиц (врача, заведующего отделением и главного врача), можно назвать полной системой. Соответственно, изолированные АРМы для врача или для отделения будут неполными МИС. Неполные системы решают частные задачи отдельных лиц, принимающих решения. Они улучшают условия труда данного работника, но не способны существенно повысить эффективность медицинской помощи. Полные системы, обеспечивая взаимодействие главных действующих лиц, достигают этой цели. Кроме того, они, в отличие от неполных, могут включать в себя автоматизацию вспомогательных подразделений - лабораторий, лечебных и диагностических кабинетов. Тогда это будут сложные системы, в отличие от простых полных систем (без автоматизации так называемой "параклиники"). Сложные системы улучшают условия труда как лечащих врачей, так и работников вспомогательных подразделений. В них автоматизацией охвачена вся медицинская информация - не только электронная история болезни и её производные, но также журналы диагностических подразделений и специальных лечебных кабинетов, их отчётность, анализ их деятельности. Они отличаются большей степенью автоматизации документооборота, делают его более точным и быстрым. Те системы, которые в одном конгломерате охватывают и медицинскую, и административно-хозяйственную деятельность, обозначим как комплексные (КМИС). Комплексные системы, сохраняя всю самостоятельность лечебно-диагностического процесса, обеспечивают автоматический обмен данными между ним и административно-хозяйственными службами. Наконец, система может быть унитарной, для одного типа ЛПУ, или объединённой, для больнично-поликлинического объединения. Понятно, что в последнем случае предполагается автоматизация обмена данными между компонентами. Однако и в унитарной системе целесообразно предусматривать развитие, при котором встанет проблема передачи информации из стационара в поликлинику и наоборот. Каждая МИС - система управления. Даже тогда, когда разработчик не ставил себе такой задачи. Это обусловлено содержанием и назначением циркулирующей информации: она призывает к действию. Она прямо или опосредованно не просто влияет - она определяет действия участников лечебно-диагностического процесса. Именно это - управление в кибернетическом смысле слова, а отнюдь не администрирование - имеется в виду, когда речь идёт об информационной технологии. Информация управляет врачом непосредственно. Далее, она управляет заведующим отделением, а через него - врачами. Наконец, она управляет главным врачом, а через него - лечащими врачами и всей больницей. Действия лиц, принимающих решения, порождают новую информацию, оказывающую на них новое воздействие по принципу обратной связи. Понятия, которыми можно было бы описывать этот процесс в лечебном учреждении, надо определить и дать им названия. См. Автоматизированный лечебно-диагностический процесс, Медицинские информационные технологии, Оперативное управление лечебно-диагностическим процессом. МЕДИЦИНСКИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ. Средства автоматизации (компьютерные технологии), применяемые в медицине. Термин неудачен: в нём нет указания на автоматизацию, хотя именно она имеется в виду. Это создаёт ложное представление, будто до нынешних времён врачи и организаторы здравоохранения обходились без информационных технологий. На деле, достаточно строгими способами работы с информацией медицина насыщена ничуть не меньше, чем любая другая область человеческой деятельности, основанная на науке и законах. Только поэтому здесь и возможно применение компьютеров. Систематизированно представить всё многообразие компьютерных медицинских технологий можно следующим образом. 1) Компьютерные технологии в медицинских аппаратах и приборах. 2) Электронные медицинские справочники. 3) Компьютерные технологии для общения медиков на расстоянии (телемедицина). 4) Программы учёта и анализа ресурсов медицинского учреждения. 5) Программы статистической обработки медицинских документов. 6) Программы для частных медико-организационных задач (массовый профилактический осмотр населения, выдача льготных рецептов, формирование реестров для ТФОМС и т.п.). 7) Системы автоматизации лечебно-диагностического процесса на основе электронной истории болезни (медицинские информационные системы). Термин "Медицинские информационные технологии" не синоним "Медицинских информационных систем" уже потому, что он охватывает широкий круг объектов, большая часть которых системами в точном смысле слова не является. По сути, к системам можно отнести только то, что обозначено в последнем из приведенных пунктов. По словарю Ожегова и Шведовой, система - "это нечто целое, представляющее собой единство закономерно расположенных и находящихся во взаимной связи частей". Очевидно, что технологии, охваченные первыми шестью пунктами либо не являются некоей целостностью (телемедицина), либо не характеризуются взаимосвязями (обратными связями). Несистемность технологий, предназначенных только для отдельных медико-организационных задач, может приводить к отрицательным побочным последствиям: автоматизация обработки данных в ТФОМС или МИАЦ вынуждает медиков стационара вручную делать многочисленные подсчёты для реестров и "мониторингов", а врачей поликлиники - составлять дополнительные документы на каждую встречу с пациентом. Результаты массовых профосмотров, отвлекающих на себя немалые ресурсы, остаются недоступными для участковых врачей и узких специалистов поликлиники. Запись к врачу через Интернет никак не решает проблему очередей, но создаёт неравные условия для пациентов. Не только СМИ, но и специальная литература, конференции и выставки придают решению второстепенных задач вроде "Электронной регистратуры" и "Телемедицины" преувеличенное значение, а это заслоняет собою нерешённость главных информационных проблем здравоохранения. Что касается лечебно-диагностического процесса, то его целостность и его внутренние взаимосвязи налицо. Его автоматизация означает создание медицинской системы по определению. Причём такая система обычно включает в себя (или способна включить) и статистическую обработку историй болезни, и использование электронных медицинских и других справочников, и решение специфических частных задач (профосмтр, регистратура, льготные рецепты, реестры), и учёт расходуемых медицинских ресурсов. См. Лечебно-диагностический процесс, Автоматизированный лечебно-диагностический процесс, Медицинские информационные системы. ОПЕРАТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ - совокупность повседневных решений, основанных на информации из актуальных историй болезни и направленных на своевременное и адекватное оказание медицинской помощи каждому пациенту в условиях ограничений на ресурсы (время, средства обследования и лечения, штаты, кадры медицинских работников, финансы).. Основа принятия решений в сфере оперативного управления - своевременное выявление а) неблагоприятных тенденций в состоянии пациентов, б) неадекватного (недостаточного или избыточного) расходования ресурсов, в) затруднений организационного характера в работе врачей, г) систематических различий в работе врачей при сходных прочих условиях. Отсюда первая характеристика оперативного управления - "управление по отклонениям", то есть такое, которое выявляет нежелательные отклонения своевременно, когда ещё можно предупредить их неблагоприятное воздействие на конечный результат. Из последнего следует и вторая характеристика - "целевое управление", такое, эффективность которого оценивается уровнем и динамикой конечных результатов медицинской помощи. Оперативное управление осуществляется на всех трёх уровнях принятия решений: на уровне врача, когда полученная информация о пациенте побуждает к определённым действиям, а сами эти действия организуются вложенными в МИС правилами; на уровне заведующего, когда он узнаёт о сложных задачах у врачей, об их неадекватных решениях, о дефектах ведения историй болезни, а также когда он настраивает по своему усмотрению специальные функции МИС, которыми затем пользуются лечащие врачи; на уровне главного врача, когда система оповещает его о нагрузках на подразделения в данный момент, о необеспеченности врачей необходимыми ресурсами, о проблемах их взаимодействия с вспомогательными службами и другими лечебными учреждениями, об использовании дефицитных ресурсов, о количестве и качестве работы, проделанной лечебным учреждением за прошедший месяц, о систематических недостатках в работе отдельных врачей и подразделений. Импульсом для оперативных управляющих воздействий всегда служат сегодняшние данные в историях болезни, а ближайшая задача состоит в нормализации ведения конкретных пациентов в данный момент. На уровне врача этим всё исчерпывается, надо только подчеркнуть, что одной из реакций врача на информацию (и его обязанностью) является ввод в систему сигналов о таких неблагополучиях, которые требуют безотлагательного внимания заведующего или главного врача. При той же самой цели, что у врача, реакция заведующего отделением на информацию сложнее. Во-первых, она может состоять и в помощи врачу, и в коррекции его суждений и действий, и в замечаниях ему, и в подмене врача. Во-вторых, она может быть намеренно отложенной в расчёте на самостоятельные действия врача, причём сам этот расчёт основывается на регулярной сравнительной оценке врачей средствами ретроспективного анализа. Наконец, у главного врача и информация, и цели те же, что у лечащих врачей и заведующих, но он видит лечебно-диагностический процесс во всей его полноте и динамике, включая сведения о наличествующих ресурсах и представления о том, как сами врачи и их заведующие способны справляться с проблемами. Это налагает отпечаток на принятие оперативных решений со стороны первого руководителя и его заместителей, позволяет им различать случайные "узкие места", которые могут исчезать самопроизвольно, частные проблемы, легко решаемые простыми распоряжениями, и систематические недостатки, коренящиеся в организации, ресурсном обеспечении, квалификации того или иного сотрудника, а потому требующие специального вмешательства и протяжённого контроля. Об эффективности оперативного управления можно судить, во-первых, повседневно - по тому, как скоро исчезают или как успешно предупреждаются проблемы, а во-вторых, ежемесячно - по конечным результатам медицинской помощи за представительный (месячный) отрезок времени. Оперативное управление использует только информацию, введенную в электронные истории болезни. В этом смысле она полна и достоверна. Она автоматически сортируется, группируется, обрабатывается логически и своевременно подаётся участникам ЛДП в виде, пригодном для принятия решений. На каждом следующим витке она несёт в себе результат решений, принятых на витках предыдущих. Весь процесс доступен формализации в такой степени, которая позволяет говорить об алгоритмах управления. Эти алгоритмы частично выражаются в простых правилах реакции на информацию (для врача, заведующего отделением и главного врача), а частично могут быть переданы компьютеру. Методологически оперативное управление складывается из фонового контроля, ретроспективного анализа и дополнительного контроля. Фоновый контроль обеспечивается регулярными сводками, в которых отражены сегодняшние проблемы в работе врачей с пациентами. Ежемесячный ретроспективный анализ выявляет систематические отклонения от должного, от желаемого в работе врачей, подразделений, учреждения в целом и связывает конечные результаты медицинской помощи с использованием основных ресурсов и с деятельностью каждого врача. Это позволяет понять, с чьими и с какими именно действиями связано недостижение желаемого результата. Итогом анализа являются рекомендации о дополнительном контроле за определёнными разделами работы определённых участников ЛДП. Для него, наряду с обычными сводками (фоновым контролем), используются инструменты целенаправленного поиска предполагаемых дефектов. Смысл дополнительного контроля в том, чтобы увидеть, понять в деталях систематические дефекты в действиях определённых сотрудников тогда, когда всё ещё можно поправить, продемонстрировав должный образ действий в реальных обстоятельствах. Если при очередном ретроспективном анализе обнаруживается, что недостаток перестал проявляться, дополнительный контроль становится ненужным. Оперативное управление - способ регулиовки лечебно-диагностического процесса применительно к меняющимся реальным обстоятельствам. В условиях автоматизации оно обеспечено программно - средствами обработки и доставки информации. Но одного этого недостаточно. Программному обеспечению должно соответствовать организационное - правила внутреннего распорядка, регламентирующие реакцию участников ЛДП на доставленную им информацию. В отличие от оперативного управления, есть управляющие воздействий другого рода, с другими основаниями, содержанием и оценкой. Они состоят в использовании новых, полученных извне ресурсов и решении новых задач, не входивших до сих пор в повседневную практику учреждения. Таковы освоение новых методов лечения и диагностики, структурные изменения в учреждении, кадровые изменения, включая переподготовку специалистов, и т.п. К этим решениям побуждают не только достигаемые учреждением результаты, но и открывшиеся новые материальные возможности, и поставленные перед учреждением новые задачи. Оценка эффективности таких решений возможна только по истечении значительного времени и только по конечным результатам. Это - стратегическое управление. Роль МИС в нём сводится к информационному обеспечению начального и итогового этапов. Ретроспективный анализ средствами МИС за достаточно представительные сроки позволяет выявить такие слабые места в оказании медицинской помощи, укрепить которые или сделать точками роста можно только за счёт новых ресурсов и новых приёмов. Тот же анализ позволяет со временем оценить эффектиность стратегического решения. См. Алгоритмы управления ЛДП, Показатели достижения цели, Показатели использования средств, Ретроспективный анализ ЛДП, Организационное обеспечение автоматизированного ЛДП. ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ АВТОМАТИЗИРОВАННОГО ЛДП - поддерживаемый главным врачом регламент использования медицинской информационной системы в работе лечащих врачей, руководителей подразделений и руководителей всего лечебного учреждения, а также порядок взаимодействия лечебного учреждения с разработчиком МИС. Автоматизация вносит в деятельность участников лечебно-диагностического процесса новое качество. Оно состоит в том, что программное обеспечение берёт на себя часть интеллектуальных функций: своевременное оповещение о необходимых действиях, предупреждение многих ошибок при вводе информации, напоминание о проблемах, подсказку их решения, своевременную доставку информации адресатам, подсчёты, обобщения и выводы, хранение данных и предоставление их в любом обработанном виде. Это резко сужает область неблагоприятного воздействия "человеческого фактора" - способности человека забывать, ошибаться, откладывать на потом, не соблюдать или искажать правила. Но само обращение с таким мощным и необычным ресурсом, каким является автоматизация, тоже зависит от этого фактора. Поэтому для полного использования возможностей автоматизированной системы необходимы специальные организационные приёмы. Ввод МИС в эксплуатацию должен сопровождаться обстоятельным приказом главного врача, где каждому разъясняется, что именно изменилось в его работе с переходом на электронную историю болезни. Затем правила работы в условиях автоматизации должны стать неотъемлемой частью всего регламента работы лечебного учреждения. Организационные меры нужны для поддержания работоспособности самой системы. Слежение за техникой, правила обращения с нею. способы предупреждения и ликвидации аварийных ситуаций, - всё это надо предусматривать, всё это должно стать ответственностью определённых сотрудников. Работоспособность системы зависит от поддержки её справочники. Местные справочники (врачи, подразделения, медицинские учреждения, улицы, страховые организации) поддерживает само лечебное учреждение: ответственные лица должны своевременно отражать в них изменения тех объектов, которые этими справочниками описываются. Поддержка системных справочников, которые сам пользователь не вправе изменять, требует организации взаимодействия с разработчиком. В распоряжении врачей должны быть простые способы регистрации недостатков, выявленных в системе при её эксплуатации. Для запросов к разработчику необходимы установленные формы. Передачу запросов разработчику и контроль за их удовлетворением надо вменить в постоянную обязанность администратору системы или медицинскому статистику. Необходмы бесперебойная связь и согласованные предельные сроки исполнения. Но главное - организация самого лечебно-диагностического процесса должна быть такой, чтобы МИС стала для всех основным инструментом работы с информацией. Под историей болезни должна пониматься только электронная история (и её "твёрдая копия"). В ней необходимо отражать как все действия и проблемы лечащего врача, так и непосредственные вмешательства руководителей в ведение пациента (рекомендации, замечания, клинические разборы). Передача назначений врача медсёстрам, запросы врача к параклиническим подразделениям, консультации, направления, справки, - всё должно осуществляться через автоматизированную систему, а не помимо неё. Любые запросы сведений о пациенте со стороны руководителей, контролёров, медицинских статистиков надо удовлетворять именно из электронной базы данных. Отсюда надо брать все списки, сводки, отчёты, - всё, что несёт информацию о пациентах, о работе врачей, о проблемах с обеспечением больных теми или иными средствами обследования и лечения. Обходы и консультации руководителей, совещания по медицинским вопросам, подготовка документов к аттестации врача, экспертная деятельность и проч. и проч., - всё должно опираться на информацию из медицинской информационной системы. Основное, если не единственное, условие такого использование системы - правильное отношение к ней руководителей. Они должны быть не над системой, в в ней, то есть в своей деятельности, в принятии решений руководствоваться электронными историями болезни и результатами их обработки. Вся система работает тем эффективнее, чем полнее её используют главный врач, его заместители и заведующие отделениями. См. Оперативное управление ЛДП, Ретроспективный анализ ЛДП, Дефекты оказания медицинской помощи, Экспертиза оказания медицинской помощи. ПЕРСОНАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА (ПЭМК). "Совокупность персональных электронных медицинских записей, поступивших из различных источников и относящихся к одному человеку, который и осуществляет их сбор, управление ими, а также определяет права доступа к ним" (Б.В.Зингерман, "Врач и информационные технологии", 2010, № 3, стр. 24). Карту заводит на специальном Интернет-сервисе сам пациент. По его требованию туда заносятся копии историй болезни или отдельные её части. Сам пациент может вводить туда тексты, полученные от медиков. Тот, кто вводит информацию, может давать к ней свои комментарии. В каждом конкретном случае владелец ПЭМК может разрешать или не разрешать врачу доступ к этой информации или к её частям. Идея такого предприятия - пусть пациент позаботится о полноте медицинских сведений сам (матерям предлагается завести ПЭМК на детей) и обеспечит, если захочет, эту полноту врачу. Сомнительна и цель, и способ её достижения. Странно возлагать на пациента то, что должно делать здравоохранение, да ещё давать ему возможность фильтровать и комментировать медицинские сведения. Не менее странно считать, будто врачу нужна буквально вся информация о контактах пациенте с медициной от рождения до настоящего момента. Вполне вероятный результат такого предприятия - сумбур, субъективно и всегда тревожно оцениваемый пациентом, а врачу создающий нагромождения, которые мешают решать сегодняшние задачи. Но проект реализован - увидим, что получится. *
ПОКАЗАТЕЛИ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ - вычисляемые по историям болезни относительные величины, характеризующие динамику здоровья людей, находившихся за заданный период в сфере ответственности врачей. Клинические результаты ЛДП.
Целевые показатели отражают, в какой степени медицина обеспечивает то, что от неё нужно обществу: своевременное обнаружение заболеваний, успешное лечение, снижение смертности. Удовлетворение этих потребностей отражается структурой вновь выявленных заболеваний (долей ранних форм в общем их числе), движением диспансерных групп населения (из более тяжёлых в менее тяжёлые и обратно), своевременностью вывода на инвалидность (долей 3-ей группы в общем числе), смертностью, госпитальной летальностью и структурой госпитальных исходов (долей положительных результатов), смертностью на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи. И рост, и снижение каждого из таких показателей оцениваются недвусмысленно: никому не нужно объяснять, что хорошо, а что плохо. В этом их первая особенность.
Вторая особенность целевых показателей заключается в невозможности непосредственно связать их динамику с тем или иным участником лечебно-диагностического процесса. В формировании результатов прямо и косвенно участвуют многие участники ЛДП, они могут и содействовать, и противодействовать друг другу, а, кроме того, есть ещё и внешние факторы, есть обстоятельства непреодолимой силы, есть, наконец, элемент случайности, поскольку оказание медицинской помощи - процесс вероятностный, а не строго детерминированный.
Чтобы оценить роль врача в нежелательном уровне целевого показателя, надо сначала вычислить, как были использованы те медицинские ресурсы, которые имеют непосредственное отношение к данной цели. При правильном использовании средств упрекать врача не в чем. Отсюда важный вывод: повседневные действия врачей надо ориентировать не на целевой показатель, а на правильное, обоснованное медицинской наукой и опытом, обследование и лечение. Надо указывать врачу не на плохой результат, а на допущенные неправильности в действиях (для этого придётся сначала их обнаружить). Нельзя подталкивать врача к работе "на показатель" - это оборачивается искажением информации.
Часть целевых показателей исказить нельзя. Таковы смертность (по данным бюро ЗАГС), госпитальная летальность, показатели инвалидности (по данным комиссии медико-социальной экспертизы), своевременность выявления онкологических заболеваний (по данным онкодиспансера). Другие могут искажаться, причём искажения имеют различную природу. Одна из причин - организация. Например, одно и то же острое респираторное заболевание могут под разными названиями зарегистрировать сразу участковый врач, пульмонолог и ларинголог, увеличив таким образом показатель заболеваемости. То же может сделать и один врач, если ему поставили задачу напрямик - повысить показатель выявляемости. Статистика заболеваемости искажается и тогда, когда недостаточно вдумчивый врач систематически не распознаёт некоторые заболевания, обманывается их масками (рак - пневмония, диабет - ожирение, ИБС - гипертония и т.п). Статистика госпитальных исходов может искажатьcя в связи с тем, что термины "выздоровление" и "улучшение" допускают произвольное толкование. К грубым искажениям приводит работа "на показатель", тут можно исказить даже статистику смертности: "Напиши не инфакрт миокарда, а инсульт; инфарктов у нас уже много, за них ругают", - сказала как-то заведующая поликлиникой молодому врачу...
Последний пример иллюстрирует ещё одну особенность целевых показателей: они могут быть частными и обобщёнными. Обобщённый показатель (например, смертность), как правило, исказить нельзя, а входящие в него частные (смертность от инфаркта миокарда, смертность от инсульта) - можно. В работе станции скорой помощи используются показатели "смертность до прибытия бригады" и "смертность при бригаде". Если за ориентир взять не всю смертность, а только "при бригаде", то этот показатель непременно улучшится за счёт увеличения смертности до прибытия. Если же врачей ориентировать не на показатель смертности, а на скорость прибытия к больному, то число смертей при бригаде возрастёт (станет истинным), но общая смертность снизится (кому-то из умирающих ещё успеют помочь). Подобные искажения структуры смертности и заболеваемости, движения диспансерных контингентов, структуры исходов госпитализации весьма распространены. Коренная причина - в неправильных ориентирах.
В автоматизированной системе искажения целевых показателей достаточно легко обнаруживаются. Для этого служат три группы приёмов: сопоставление целевых показателей с использованными ресурсами, анализ соотношений внутри обобщённых показателей и сравнение врачей друг с другом. Ни один показатель нельзя правильно оценить, если брать его изолированно. В каждом разделе ретроспективного анализа используется система связанных между собою показателей. Возможность огромного числа вычислений и логических сопоставлений позволяет не только обеспечить достоверность информации, но и выявить систематические ошибки в действиях отдельных врачей, в их знаниях, в их представлениях о должном.
См. Конечные результаты ЛДП, Показатели использования средств, Системы показателей, Алгоритмы управления ЛДП, Оперативное управление, Ретроспективный анализ ЛДП.
ПОКАЗАТЕЛИ ИСПОЛЬЗОВАНИЕЯ СРЕДСТВ - вычисляемые по историям болезни относительные величины, характеризующие затраты на медицинскую помощь людям, находившимся за заданный период в сфере ответственности врачей. Экономические результаты ЛДП.
В отличие от целевых показателей, уровень и динамика показателей использования средств сами по себе не дают оснований для оценок. Значительные затраты, как и их рост в сравнении с предыдущим отрезком времени, могут означать и рациональную энергичную работу, и бесполезную растрату ресурсов (в угоду моде, из перестраховки, по скверной привычке). За снижением затрат может стоять и рациональная экономия, и недостаточное для достижения цели использование необходимых ресурсов. Показатели использования средств можно оценивать только в сопоставлении с целевыми показателями.
Вторая особенность этих показателей как раз в том и состоит, что каждый их вид находится в причинно-следственных отношениях с достижением определённых целей или групп целей. Недостижение цели и недостаточное использование соответствующих средств можно рассматривать как следствие и непосредственную причину.
Есть и третья особенность: использование средств, будь то анализы, медикаменты, приёмы в поликлинике, направления на госпитализацию и проч. и проч. или сигналы о необеспеченности пациента необходимыми ресурсами, - всё это суть отражённые в истории болезни решения определённых врачей в определённое время и в определённых условиях. Их можно как обобщать, так и обсуждать во всей конкретности, чётко связывая с авторами решений и с имевшейся конъюнктурой. Этим обеспечивается точность анализа и адресность рекомендаций об управляющих воздействиях.
Показатели использования средств могут не отражать истинной потребности в тех или иных ресурсах. Одна из причин - организация работы, ориентированная не на соблюдение медицинских правил, а на показатель. Если участкового врача оценивают по числу приёмов в день, у него будет много приёмов. Если главный ориентир для стационара - сокращение средней длительности госпитализации, больных будут выписывать недолеченными, а при упоре на заполнение коек пациентов будут держать дольше, чем необходимо. В обоих случаях средняя длительность госпитализации будет соответствовать не действительным потребностям, а бюрократическим установкам. Точно так же, если расход средств предопределён обязательным медицинским стандартом, этот стандарт станет для больных прокрустовым ложем, а показатели отразят вовсе не то, что считают нужным для своих пациентов думающие врачи. Выход один - оценивать работу врачей не по показателям, а по степени соблюдения медицинских правил, для того и выработанных наукой и опытом, чтобы всё применять к месту и в меру. По принципу "необходимо и достаточно". Показатели же нужны для того, чтобы выявить, кто и какие правила нарушает.
Другая причина искажения истинных потребностей в медицинских ресурсах - нерациональные субъективные стереотипы поведения врача. Тот, кто не умеет убеждать пациента, реже использует инвазивные методы исследования и лечения. Тот, кто не уверен в себе, назначает избыточные исследования, консультации и множество лекарств, в которых нет необходимости. Этот субъективизм можно преодолеть лишь в ходе оперативного управления, когда на конкретных примерах руководитель показывает, как следует поступать, давая тем самым врачу недостающую ему точку опоры. Но сначала искажения надо обнаружить.
Систематические искажения показателей использования средств обнаруживаются при сравнении врачей, когда оказывается, что одни и те же цели достигаются при разных затратах. При этом учитывается, что показатели использования средств могут быть частными и обобщёнными, состоящими из нескольких частных. Количество приёмов в поликлинике, например, - обобщённый показатель. Для оценки использования этого средства важно знать не только общее количество принятых врачом пациентов, но и распределение их по группам диспансерного учёта, а оно может искажаться в сторону недостаточного внимания к хроникам в фазе ремиссии или, наоборот, резко возрастать за счёт именно этих больных, требующих меньших забот. Антибиотики можно использовать широко, но не самые эффективные и не в лучших комбинациях. Лабораторных исследований может быть много, но за большим общим количеством подчас скрывается недостаточное число анализов крови на сахар (необходимых для выявления диабета), фиброгастроскопий (позволяющих отличить язву желудка от гастрита), консультаций офтальмолога (для своевременного обнаружения глаукомы) и т.п.
Автоматизированная система вполне способна вычислять использование как основных групп ресурсов, так и отдельных способы обследования, лечения и организации работы. Но ни один показатель не может быть оценен сам по себе. Для оценок в каждом разделе ретроспективного анализа используется система сопряжённых показателей. Возможностью делать множество вычислений и логических сопоставлений обеспечиваются и достоверность информации, и обнаружение промахов в организации, и выявление дефектов в действиях отдельных врачей, в их знаниях и субъективных установках.
См. Показатели достижения цели, Конечные результаты ЛДП, Системы показателей, Алгоритмы управления ЛДП, Оперативное управление, Ретроспективный анализ ЛДП.
РЕСУРСНАЯ НАГРУЗКА ВСТРЕЧ - частное от деления числа всех врачебных назначений плюс число встреч пациента и врача (приёмы в поликлинике и посещения больных на дому) на число встреч. Элемент ежемесячного анализа работы поликлинических врачей, руководителей подразделений и руководителя поликлиники. Характеризует использование медицинских ресурсов в зависимости от стиля работы врача и эффективности управления.
Этот показатель наиболее прост и ценен при регулярном (ежемесячном) сравнении поликлинических врачебных участков для выявления скрытых возможностей рационального использования ресурсов. В работе с отдельным больным ресурсная нагрузка встреч на разных этапах диспансерного наблюдения позволяет оценить соответствие интенсивности врачебных действий изменениям в состоянии пациента. Приложенный к группам диспансерного учёта или к отдельным диагностическим группам, этот показатель характеризует степень дифференцированности врачебных усилий по отношению к разным категориям больных. Дисперсия значений показателя для врачебных участков поликлиники и динамика этой дисперсии отражает эффективность управления со стороны руководителей.
Оценка поликлинических врачей по количеству приёмов сама по себе не даёт верного представления об их работе. Врач может не предпринимать всех необходимых действий, ограничиваясь преимущественно осмотром и беседой, и больной будет приходить к нему опять и опять. Врач может с самого начала всё сделать верно и очень скоро необходимость в повторных приёмах отпадёт. Наконец, можно назначать очень многое, но не то, что нужно: тогда большое количество приёмов дополнится бесполезными затратами. Если один из подобных вариантов - не случайность, а привычка врача, стиль его работы, то это непременно сказывается на конечных результатах медицинской помощи населению.
Показатель "ресурсная нагрузка встреч" позволяет выявить существенные, неслучайные различия между врачами в использовании ресурсов. Практика показывает, что они могут быть очень большими: в разы и даже на порядок. Сопоставление этих различий с конечными результатами обнаруживает, какого врача надо поправить. Наконец, достаточно добавить сюда анализ структуры затрат, чтобы установить, в чём именно должно заключаться совершенствование врачебных действий.
См. Оперативный анализ, Конечные результаты медицинской помощи.
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА - регулярная (ежемесячная) обработка историй болезни (на станции скорой помощи - карт обслуживания вызова) с целью выявления таких нежелательных систематических отклонений в деятельности определённых участников ЛДП, которые можно устранить или компенсировать средствами организации и управления, улучшив за этот счёт конечные результаты медицинской помощи.
Ретроспективный анализ - компонент оперативного управления. Основной объект анализа - работа врачей и её результаты за представительный отрезок времени. Его суть - выявление внутренних резервов улучшения медицинской помощи. Эти резервы затем будут мобилизованы с помощью двух других компонентов оперативного управления - фонового и дополнительного контроля. Частота анализа - каждый месяц. Такой срок необходим и достаточен, чтобы получить основания для оценки динамики показателей ЛДП, для сравнительной оценки работы врачей, для предположений о неслучайности повторяющихся дефектов и для своевременного корригирующего вмешательства. То обстоятельство, что не все данные за месяц репрезентативны, преодолевается простым приёмом: возникшие предположения всегда можно проверить на более значительном отрезке времени, прилегающем к последнему месяцу (за "скользящий квартал").
Анализ основан на вычислении показателей достижения цели и показателей использования средств по отношению к каждому врачу и каждому отделению. Далее проводятся статистические сравнения и логические сопоставления. Показатели отделения в целом сравниваются с предыдущими месяцами. Выявляются врачи, у которых целевые показатели либо хуже, чем у других врачей, либо ухудшились в сравнении с предыдущим месяцем. Выделяются врачи с наилучшими результатами. Отмечаются тенденции к улучшению или ухудшению. Затем каждый целевой показатель сопоставляется с использованием тех ресурсов, которые имеют непосредственное отношение к достижению данной цели. Так обнаруживаются причины как нежелательных, так и очень хороших результатов и тенденций. На этом основании делается предположение, что определённые результаты у определённых врачей можно улучшить, если взять под повседневный контроль те разделы их деятельности, в которых они поступают недостаточно совершенным образом. Иными словами, ретроспективный анализ завершается рекомендациями заведующему отделением о дополнительном контроле за определёнными действиями врача, за правильным использованием определённых средств. И логической, и психологической точкой опоры служат здесь хорошие результаты, достигнутые другими врачами.
Управление на основе информации предполагает, что последняя своевременна, полна и достоверна. Ежемесячный автоматизированный ретроспективный анализ берёт сведения из электронных историй болезни - они своевременны по определению. С полнотой и достоверностью сложнее. Некоторые сведения врач может не вносить, а иные даже искажать, невольно, а то и специально, стараясь работать "на показатель". Эти помехи ("человеческий фактор"!) обнаруживаются следующим образом. Анализ учитывает, что есть легко искажаемые показатели, а есть и не поддающиеся искажениям. Сопоставление искажаемых величин с неискажаемыми и сравнение врачей по тем и другим позволяет делать высоковероятные предположения об искажениях из-за неправильных представлений врача о должном, из-за неверных установок. В таких случаях ретроспективный анализ выдаёт рекомендации о контроле за правильностью регистрации определённых сведений у определённых врачей. После этого полнота и достоверность информации обеспечивается целенаправленно: и общими указаниями врачу, и в конкретных ситуациях при дополнтельнм контроле.
Достоверность информации позволяет не только рекомендовать определённый контроль, но и давать интегральные оценки работе каждого врача за заданный период. Эти оценки важны психологически, а для такой задачи, как дифференцированное премирование, они просто необходимы. Но здесь возникают трудности: один врач преуспевает или отстаёт в одних разделах работы, другой - в других, а сами разделы имеют для лечебного учреждения разное значение, да ещё и непостоянное: острота одних проблем со временем снижается (на то и управление), на первый план выходят другие. Стало быть, проблемы надо ранжировать по актуальности и важности для конечных результатов, а в интегральной оценке учитывать в интегральной ранги тех разделов работы, в которых врач преуспевает или отстаёт. Для этого автоматизированная система предоставляет руководителям специальную функцию. Она позволяет устанавливать ранги и время от времени их изменять, то есть настраивть систему оценок врачей на актуальные задачи управления, на степень их сегодняшней важности.
Объектом анализа являются не только лечащие врачи, но и заведующие отделениями, эффективность самого управления. Здесь используются два приёма. Один логично вытекает из рекомендаций о дополнительном контроле: если заведующий их использует, то через месяц-два работа подконтрольных врачей должна улучшиться. Второй способ оценки работы заведующего состоит в измерении дисперсии показателей у врачей-ординаторов. Чем больше разброс результатов, чем больше разница между отстающими и передовыми, тем слабее управление. Важна и динамика дисперсии: её уменьшение от месяца к месяцу означает эффективное руководство.
В полном виде описанная схема ретроспективного анализа и всего оперативного управления была реализована в виде программ и успешно применена на практике в моих системах "Поликлиника" (для поликлиники, детской поликлиники, женской консультации и тубдиспансера) и "Скорая помощь". В системе "Стационар" изложенные принципы использованы пока частично..
См. Алгоритмы управления ЛДП, Показатели достижения цели, Показатели использования средств, Оперативное управление ЛДП, Дефекты оказания медицинской помощи, Экспертиза оказания медицинской помощи.
СИСТЕМЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛДП - совокупности показателей, объединённых структурными и причинно-следственными связями, достаточные для выявления тенденций в основных разделах оказания медицинской помощи и для установления факторов как недостаточной, так и высокой её эффективности. Инструменты ретроспективного анализа ЛДП.
По отдельным целевым показателям ЛДП и показателям использования средств нельзя делать никаких выводов. Для правильной оценки надо в каждом разделе медицинской помощи сравнивать показатели у разных врачей и сопоставлять их в динамике, от месяца к месяцу. Регулярная обработка этого множества величин осуществляется специальными программами. Но обнаружить различия в конечных результатах при сходных или неодинаковых условиях - только первая задача таких программ.
Главное - это установить природу различий, их связи с определёнными действиями определённых участников ЛДП. Для этого и необходимо объединение показателей в систему. Оно позволяет с помощью специальных алгоритмов анализа отсеять случайные явления и установить систематические отклонения от должного: недостаточные или избыточные действия врачей, нерациональные способы организации работы, вольные и невольные искажения показателей. Кроме того, разделы работы и связанные с ними проблемы ранжируются по их актуальности; соответствующую. шкалу устанавливают в системе и периодически корректируют руководители лечебного учреждения. Всё это и позволяет информационной системе вырабатывать рекомендации об эффективном управлении: об устранении причин, а не последствий.
Приведём краткие (неизбежно огрублённые) примеры.
Пример первый - поликлиника. Большое число переводов из 4-й группы диспансерного учёта в 3-ю (констатация достигнутой стойкой ремиссии) обычно указывает на успешное лечение. Но при одновременно увеличенном переводе в обратном направлении (констатация обострений) надо предположить, что решения об успехе принимаются преждевременно, а значит преждевременно снижается интенсивность медицинского наблюдения. Картина становится более определённой, если привлечь данные о численности каждой группы учета, о доле ранних форм в числе вновь выявленных хронических заболеваний, о своевременности вывода на инвалидность, о смертности. Всё это ещё нужно дополнить данными об основных врачебных действиях: о частоте приёмов, об их ресурсной нагрузке (среднее число диагностических и лечебных назначений на один приём), об использовании наиболее эффективных методов обследования, консультаций, госпитального лечения, о числе оторвавшихся от диспансерного наблюдения. Подобный набор сведений на каждом врачебном участке позволяет при сравнении врачей обнаружить такие нежелательные результаты, которые связаны либо с врачом, либо с особенностями ресурсного обеспечения, либо с недостатками организации. То есть то, на что можно повлиять средствами управления.
Пример второй - стационар. "Функция койки" - официальный показатель использования коечного фонда - сам по себе недостаточен для оценок. Можно лечить многих кратковременно (может быть, недостаточно) или немногих, но долго (может быть, чрезмерно долго) - и в том, и в другом случае койки пустовать не будут. Поэтому важно знать ещё оборот койки и среднюю длительность госпитализации в основных диагностических группах. У разных лечащих врачей одного отделения могут существенно различаться и средняя длительность госпитализации, и использование основных средств обследования и лечения, и структура госпитальных исходов. Естественно, различаются врачи и по числу получаемых ими рекомендаций и замечаний от заведующего отделением (зафиксированным в историях болезни). Совокупность этих показателей - по отделению в целом, по каждому врачу, на данном отрезке времени и в динамике - позволяет выявить те внутренние резервы улучшения госпитальной помощи, которые можно мобилизовать средствами организации и управления.
Пример третий - станция скорой помощи. Часто используемые среднее время выезда и среднее время доезда характеризуют только быстроту действия выездной бригады и то не полностью. Общее время на вызове (от направления бригады до окончания работы с пациентом) дополняет эти показатели. Однако для оценки того, как оказывалась помощь, надо использовать "среднее время прибытия" - от поступления вызова до прибытия к больному. В этот показатель входит ещё время, потраченное диспетчерской службой на выбор необходимой бригады и её направление по адресу. Не менее важно знать, как точно диспетчер, принимающий вызов, определяет нужный профиль помощи и как часто потом профиль высланной бригады соответствует обнаруженному у пациента диагнозу и состоянию.
Всё перечисленное учитывается в карте обслуживания вызова, куда последовательно заносятся решения диспетчера 03, диспетчера-эвакуатора, врача бригады, старшего врача смены. Автоматизированная обработка позволяет всё сосчитать. Анализ, основанный на системе соответствующих показателей, выясняет, как скоро, за счёт чьих действий и какая медицинская помощь приходит к больным.
Не менее богата и система показателей, характеризующих собственно оказание медицинской помощи. Это время у больного, частота транспортировок в стационар, частота отказов в госпитализации, основные потраченные ресурсы, повторные вызовы из-за недостаточной помощи при предыдущем вызове, летальные исходы при бригаде, летальные исходы до её прибытия. Такая система показателей, рассчитанных по дежурным сменам, по видам бригад, по каждому врачу и диспетчеру, позволяет находить причинно-следственные связи между действиями и результатами.
См. Алгоритмы управления ЛДП, Показатели достижения цели, Показатели использования средств, Оперативное управление ЛДП, Дефекты оказания медицинской помощи, Экспертиза оказания медицинской помощи.
УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ -
1) концепция медицинских информационных систем, основанная на свойстве медицинской информации побуждать к целенаправленным действиям в определённые сроки;
2) совокупность функций программного обеспечения и организационного обеспечения, которые опираются на электронную историю болезни и воздействуют на принятие решений врачом, заведующим отделением и главным врачом по принципу обратной связи.
Медицинская и медико-организационная информация, получаемая в ходе лечебно-диагностического процесса служит для его участников импульсом к действию. Чем полнее, достовернее и своевременнее сведения, тем этот импульс сильнее, тем точнее действия, к которым он побуждает. Системы, основанные на электронной истории болезни, позволяют обеспечивать всех полными, достоверными и своевременными данными, поэтому они становятся средством управления даже тогда, когда их авторы не задавались такой целью. Они обладают мощныи потенциалом для управления.
Традиционная система медицинской деятельности практически лишена такого потенциала: из-за нечитабельности истории болезни, из-за совершенно недостаточной формализации данных, из-за устаревших способов их обработки и доставки по назначению.
Чтобы реализовать управленческий потенциал МИС, необходим набор специальных функций, использующих информацию историй болезни (или факты отсутствия необходимой информации) для подсказок, напоминаний, слежения, целеустремлённого анализа, сравнений и обобщений. С такими функциями МИС становится главным инструментом управления для всех, от врача до главного врача.
Электронная история болезни и принцип обратной связи - ключевые элементы управления. Первая обеспечивает всем участникам лечебного процесса информационное единство, второй создаёт условия для рациональной реакции на информацию. Это и есть то новое, что вносит в медицинскую практику автоматизированная информационная система. Ориентированная на повседневную деятельность врача, заведующего отделением и главного врача, она становится имитационной моделью лечебно-диагностического процесса и образует с его участниками человеко-модельный комплекс.
В таком комплексе роль модели заключается в слежении за соблюдением правил, в сигналах о нежелательных отклонениях, в подсказке и подготовке решений, в регистрации их успешности или неэффективности. За человеком остаётся реакция на информацию, сами решения, их реализация, включая и осознанные отклонения от того, что требует модель. Компьютерная программа при каждом сочетании условий работает строго определённо, инвариантно. Человек обладает свободой воли: в одних и тех же условиях он может поступать по-разному или вообще никак не поступать, не реагировать на информацию. Система может это выявлять, но не исправлять.
Чтобы полностью использовать возможности модели и в то же время сохранить за человеком право отклоняться от её требований, чтобы улавливать и оценивать эти отклонения, нужны специальные приёмы. Программное обеспечение лечебно-диагностического процесса необходимо дополнять организационным обеспечением, установленными в учреждении правилами работы с информацией, правилами реакции на неё. Эти правила должны распространяться не только на лечащих врачей, но и на заведующих отделениями, на врачей вспомогательных подразделений, на главного врача и его заместителей. Тогда пресловутый "человеческий фактор" утрачивает свою непредсказуемость, бесконтрольность и опасность. Во взаимодействии с программой он становится фактором развития системы.
См. Интеллектуальная поддержка пользователей МИС, Оперативное управление ЛДП, Ретроспективный анализ ЛДП, Целевое управление.
ЧАСТНЫЕ АЛГОРИТМЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА - диалоговые процедуры логического вывода, предлагающие врачу пошаговые оптимальные решения при оказании медицинской помощи в конкретных обстоятельствах.
Идея частных алгоритмов и даже тотальной алгоритмизации врачебной деятельности основывается на нескольких допущениях.
1) Опытные эксперты, обнаруживая ошибки врача, всегда указывают, как он должен был поступить при тех данных, которыми располагал. Значит, объективно правильное поведение всегда известно заранее. Остаётся найти способ подсказать его врачу в нужный момент, дать ему приемлемое в реальной практике дерево решений (буквально "на все случаи жизни").
2) Как ни разнообразны пациенты и клинические ситуации, решения врача всегда сводятся к конечному числу диагностических предположений, способов обследования и методов лечения. Поэтому вся последовательность оптимальных щагов может быть строго изложена. Каким бы огромным ни было число этих шагов, его можно отразить и на бумаге, и в компьютерных программах.
3) Алгоритмы действий врача, реализуя в чистом виде врачебную логику, должны избавить медицинскую практику от логических ошибок и от ошибок, связанных со свойствами памяти, соответственно улучшая конечные результаты медицинской помощи.
Мне посчастливилось проверить эти допущения на практике и получить выразительные результаты. Желающие пройти этим путём и продвинуться дальше могут воспользоваться моим опытом. Он изложен в двух монографиях и в 14 выпусках рвссылки "Зачем и как автоматизировать лечебно-диагностический процесс" (№№ 57-70), а сами алгоритмы доступны для скачивания на моём сайте. Эти алгоритмы создавались с участием великолепных клиницистов в семидесятые - девяностые годы прошлого века для многих специальностей. Они использовались стационарами, поликлиниками и станциями скорой помощи. Ныне их содержание во многом устарело. Но остаётся метод, позволяющий изложить должную деятельность врача так, чтобы этим изложением можно было руководствоваться в ходе работы с пациентом, чтобы его можно было изменять и развивать по мере развития медицины, чтобы это дерево решений можно было автоматизировать.
Успех на этом пути обеспечивается рядом методических приёмов. Ключевой из них - выделение понятия элементарной клинической ситуации: момента, когда накопленная информации о пациенте позволяет сформулировать очередную задачу, поставить очередной вопрос и сформулировать все возможные ответы на него. Вместе с вопросом эти ответы (в том числе и "неизвестно" или "выбор затруднён") предлагаются врачу для выбора. Выбор влечёт за собой вариант лечебных и диагностических действий на ближайший срок. Их результатом на протяжении заданного срока будет новая элементарная клиническая ситуация. Клинические ситуации переходят друг в друга, их совокупность - это и есть вся медицинская практика. Эта совокупность делится на специальности, а каждая специальность - на классы клинических ситуаций. Ситуация имеет свой номер или код, так что весь лечебно-диагностический процесс описывается последовательностями кодов клинических ситуаций. Такое описание всегда готово к уточнениям и развитию.
ЭЛЕКТРОННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (ЭИБ). Этим термином обозначаются три самостоятельных, но сопряжённых друг с другом понятия.
1. Функция автоматизированной медицинской системы для ввода, вывода и коррекции записей конкретных врачей об отражающих состояние пациента фактах и их истолковании, о предпринятых действиях, затраченных медицинских ресурсах и полученных результатах. В этом значении электронная история болезни отличается от "бумажной" двумя принципиальными особенностями. Первая - её предельная структурированность, сопряжённая с тенденцией к формализации (кодировке) максимального числа данных. Не формализуются только текстовые описания (анамнез и статус пациента, дневники, эпикризы, заключения консультантов, некоторые результаты специальных исследований), комментарии к диагнозам, лечению, "паспортным данным", а также фрагменты направлений и расписок. Формализация достигается тем, что каждой структурной единице истории болезни соответствует исчерпывающий справочник. Ввод информации состоит в выборе из справочника, а не в наборе текста с клавиатуры. Вторая особенность ЭИБ - её активность: она в той или иной мере контролирует правильность ввода данных, их непротиворечивость, напоминает о назначенных и невыполненных действиях, сопровождает ввод информации подсказками, предлагает интерактивный диалог для уточнения данных и т.п.
2. Формируемый автоматизированной системой документ - аналог традиционной истории болезни. Специфические особенности электронного документа - возможность просмотра на экране, единообразный порядок изложения, полнота, читабельность, возможность передачи заинтересованным лицам в виде текстового файла, возможность многократной распечатки. С появлением электронной цифровой подписи электронная история болезни становится сама по себе юридическим документом. До этого юридическую силу имеет только подписанная врачом распечатка.
3. Логическая единица электронной базы данных лечебного учреждения. В этой роли ЭИБ используется точно так, как "бумажные" истории болезни. Однако структурированность и формализация информации в электронной базе данных позволяют делать из неё выборки и обобщения по каждому разделу врачебной работы, по каждой детали и по любым их комбинациям (пол и возраст, диагнозы и факторы риска, способы и сроки лечения, исходы, группы диспансерного учёта, социальные характеристики, лечащие врачи и консультанты, хирурги и анестезиологи, только запланированные и уже выполненные мероприятия и проч. и проч.).
Следует подчеркнуть важнейшие следствия, вытекающие из этих определений. Во-первых, электронная история болезни - объект, принадлежащий конкретноому лечебному учреждению точно так, как и её "бумажный" прототип. Во-вторых, она полностью вытесняет "бумажную" историю болезни. В-третьих, это вовсе не исключает распечатки истории болезни на бумаге. В чётвертых, электронная история болезни создаёт возможность регулярно, за любые отрезки времени и на любую глубину автоматически обрабатывать данные о больных, болезнях, медицинских затратах, а также о работе отдельных врачей, подразделений и учреждения в целом.
ЭИБ - системообразующий элемент АРМа врача и основной первичный носитель информации в автоматизированном лечебно-диагностическом процессе.
См. История болезни, АРМ пользователя МИС, Автоматизированный лечебно-диагностический процесс.
ЭЛЕКТРОННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА (ЭМК). Гипотетический единый для всей страны инструмент, позволяющий получить всю медицинскую информацию о пациенте, где бы и когда бы тот ни получал медицинскую помощь.
Далее возможны различные и противоречащие друг другу толкования.
1. Аналог поликлинической электронной истории болезни, который помещается в базе данных региона или страны. В этом случае непонятно, как сюда будут поступать данные о медицинской помощи, оказанной вне поликлиники (в травмпункте, на станции скорой помощи, в специализированном диспансере, в центральных институтах, в частном стоматологическом кабинете, в стационарах и проч.). Кроме того, очевидно, что для оказания медицинской помощи в данный момент вся информация, накопившаяся за жизнь человека, не нужна (исключение - помощь детям раннего возраста). Следовательно, врачу будет постоянно предлагаться много лишнего - информационный шум.
2. Совокупность электронных записей в базе данных региона или страны, содержащих экстракты из всех медицинских документов на пациента, где бы и когда бы эти документы ни заводились. В этом варианте сохраняются все проблемы предыдущего и добавляется ещё одна: что должны представлять собою эти экстракты, чтобы удовлетворять разных врачей в различных ситуациях? Решаема ли такая задача вообще?
3. Совокупность электронных записей в базе данных страны или региона, содержащая указания на все поликлинические и госпитальные истории болезни, карты обслуживания вызова ССМП и другие подобные документы, когда либо и где-либо заводившиеся на пациента, и позволяющая запросить и получить полный текст нужной врачу истории болезни или выписку из неё. В этом варианте проблемы двух предыдущих снимаются. Остаётся определить, что именно должно быть в такой ЭМК, кроме очевидно необходимого (наименование и профиль учреждения и подразделения, дата начала и, если есть, дата завершения истории). Вероятно, чтобы решить, запрашивать ли выписку, врачу будет полезно заранее знать о диагнозах, которые ставились пациенту, а для немедленной ориентировки - о непереносимости лекарств и эффективных препаратах срочного действия (при астме, диабете и проч.). Остальное - вопросы технические и юридические.
Термин ЭМК тесно связан с так же плохо определённым термином "Единое информационное пространство здравоохранения". Последнее предполагается создавать именно на основе ЭМК.
См. Единое информационное пространство здравоохранения.
ЭЛЕКТРОННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПАСПОРТ. Гипотетическая совокупность электронных записей, содержащих медицинскую информацию о гражданине, на его личном магнитном носителе (смарт-карте). Предполагается, что это будут либо выписки из историй болезни, либо только важнейшие сведения о диагнозах, непереносимости медикаментов, группе крови и проч. Информация может быть записана и в обычном текстовом формате, доступном для чтения на любом компьютере, и в формате, который принят в конкретной МИС, и в формате, доступном для конвертирования в формат других МИС. В двух последних вариантах электронный паспорт становится средством обмена между электронными базами данных, принадлежащих разным учреждениям.
В какой мере эта информация должна быть доступна самому пациенту, какие задачи должна она помочь решить врачу, кто будет эту карту создавать и выдавать пациенту, - эти и многие другие вопросы либо не решены, либо даже не поставлены.
2. Общеупотребительные термины, требующие специального толкования АКТИВНОЕ ПОСЕЩЕНИЕ БОЛЬНОГО ВРАЧОМ НА ДОМУ.
1. Запланированная в истории болезни дата очередного посещения больного врачом на дому.
2. Зарегистрированный в истории болезни факт посещения больного врачом на дому в соответствии с намеченным планом (с указанием даты и принятых решений).
Одним из решений в результате активного посещения должно быть решение о дате следующей встречи в поликлинике или следующем активном посещении пациента врачом на дому. Количественные соотношения между первичными, повторными и активными посещениями пациентов на дому могут использоваться для характеристики работы участкового врача.
См. Первичное посещение больного врачом на дому, Повторный вызов врача на дом, Патронаж.
АКТИВНОСТЬ ВРАЧА.
1. В поликлинике. Число отметок о проблемах (тяжести, сложности, задержках, нехватках, замечаниях медсёстрам и предыдущим медицинским этапам, обращений за консультациями к руководителям) в историях болезни пациентов 3-5-й групп диспансерного учёта, отнесенное к численности этих групп (за заданный период).
2. В стационаре. Число отметок о проблемах (тяжести, сложности, задержках, нехватках, замечаниях медсёстрам и предыдущим медицинским этапам, обращений за консультациями к руководителям) в историях болезни выбывших, отнесенное к числу выбывших (за заданный период).
Активностью врача характеризуется напряженность работы. Она (активность) оценивается в связи с конечными результатами медицинской помоищи и активностью руководителей, а также в динамике - то и другое резко снижает роль субъективного отношения к подобной информации.
См. Активность руководителя, Взаимодействие участников лечебно-диагностического процесса, Конечные результаты медицинской помощи, Стиль управления.
АКТИВНОСТЬ РУКОВОДИТЕЛЯ.
1. В поликлинике. Число отметок о непосредственном вмешательстве руководителей, сделанное в историях болезни пациентов 3-5 групп диспансерного учётв (рекомендации врачу, замечания врачу, клинические разборы) и отнесенное к численности 3-5 групп учёта (за заданный период).
2. В стационаре. Число отметок о непосредственном вмешательстве руководителей (рекомендации врачу, замечания врачу, клинические разборы), сделанное в историях болезни выбывших и отнесенное к числу выбывших (за заданный период).
Этот показатель оценивается в связи с конечными результатами медицинской помощи и активностью врача, а также в динамике. Он характеризует корригирующую роль руководителей в ведении конкретных больных конкретными врачами.
См. Активность врача, Взаимодействие участников лечебно-диагностического процесса, Конечные результаты медицинской помощи, Стиль управления.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ УЧАСТНИКОВ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА. Совокупность активности врачей, активности руководителей и соотношения между ними.
В электронных историях болезни есть возможность учитывать две группы сигналов, указывающих на особенности взаимодействия участников лечебно-диагностического процесса. Одна - это отметки врача об особых проблемах, возникающих при ведении пациентов, другая - регистрация непосредственного вмешательства руководителей в действия лечащего врача.
Количество тех и других за заданный период, отнесенное к числу историй болезни, их соотношение между собой, их сопоставление с конечными результатами медицинской помощи и их динамика позволяют судить о том, как осуществляется взаимодействие лечащего врача с другими участниками ЛДП и насколько оно эффективно. Эта возможность специфична для условий автоматизации - в традиционной организации аналогов ей нет.
Снижение активности врача при улучшении конечных результатов - признак нормализации обстановки. Низкая активность при ухудшении результатов означает, что врач либо не видит проблем, либо не сообщает о них через историю болезни, то есть дезинформирует руководителей.
Если у врача хорошие конечные результаты, то
а) при низкой его активности и низкой активности руководителей по отношении к нему это - САМОСТОЯТЕЛЬНЫЙ врач,
б) при высокой его активности и высокой активности руководителей по отношению к нему это - АДЕКВАТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ врача,
в) при высокой его активности и низкой активности руководителей это - избыточная ПЕРЕСТРАХОВКА.
Если у врача плохие конечные результаты, то
а) при низкой его активности и низкой активности руководителей по отношении к нему это - врач, НЕОБОСНОВАННО ПРЕДОСТАВЛЕННЫЙ САМОМУ СЕБЕ,
б) при низкой его активности и высокой активности руководителей это - САМОНАДЕЯННЫЙ врач,
в) при высокой его активности и высокой активности руководителей по отношению к нему это - АДЕКВАТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ врача ПРИ НЕДОСТАТОЧНО ЭФФЕКТИВНОМ РУКОВОДСТВЕ.
Снижение активности руководителей при удовлетворительных конечных результатах означает нормализацию обстановки. Низкая активность руководителей в сочетании с ухудшением конечных результатов и (или) высокой активностью врачей указывает на НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ.
См. Активность врача, Активность руководителя, Стиль управления.
ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - установленные экспертом и оцененные с точки зрения причин и последствий отклонения от медицинских правил и общих правил поведения, которые следовало выполнить при оказании медицинской помощи пациенту в конкретных обстоятельствах.
Мало констатировать дефект - надо установить его причины и последствия. Последнее важно не только само по себе, но и потому, что требование такой оценки побуждает к более глубокому и ответственному анализу каждого случая. Причины и последствия должны быть классифицированы. Тогда накапливаемые в автоматизированной системе данные о дефектах можно обобщать, анализировать и использовать для совершенствования медицинской помощи.
В АСУ ЛДП классификация причин насчитывает 10 пунктов, 4 из которых связаны с врачом (грубые дисциплинарные нарушения, нарушение медицинских правил, неполноценный сбор информации, недостаточчное владение процедурами), 4 - с организацией (необесепеченность средствами работы, отсутствие чётких правил, технические дефекты в инструкциях, неполноценность правил) и 2 - с обстоятельствами непреодолимой силы (сопротивление пациента и внешние факторы).
Классификация последствий сводится в той же системе к 5 пунктам: без последствий, искажение информации, потери ресурсов. возможный ущерб для пациента, явный ущерб для пациента.
Ежё две категории позволяют в автоматизированной системе выявлять те области врачебных действий, где чаще допускаются дефекты. Это тип дефекта (дефекты диагностики, лечения, тактики) и суть дефекта (пример соответствующего справочника - в статье "Экспертиза").
Близкое понятие "врачебные ошибки" в условиях МИС менее предпочтительно. Оно охватывает только часть дефектов оказания медицинской помощи и преждевременно связывает их лишь с врачом. Это ограничивает поиск причин и делает термин непригодным для автоматизированной экспертизы.
См. Экспертиза оказания медицинской помощи.
ЗАДАЧИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. Поставленные перед врачом стационара обобщённые (вне зависимости от диагноза) медицинские задачи, характризующиеся определёнными средствами, сроками и организацией их решения.
Можно представить следующий перечень задач госпитализации (и предложить соответствующий справочник для МИС);
1) диагностика, дифференциальная диагностика;
2) обследование для медико-социальной экспертизы, военкомата, школы и т.п.;
3) определение показаний к операции,
4) лечение острого заболевания,
5) ликвидация обострения (ухудшения),
6) хирургическое лечение,
7) профилактические мероприятия,
8) лечение сопутствующего заболевания,
9) преодоление нарушений лечебного режима,
10) преодоление отказа от операции,
11) уход за родственником (ребёнком).
К этому общему для всех стационаров перечню добавляются
в акушерстве и гинекологии:
11) лечение осложнений беременности,
12) сохранение беременности,
13) подготовка к родоразрешению (индуцированные роды);
во фтизиатрии:
14) ведение по стандарту МЗ РФ;
в психиатрии:
15) реабилитационные мероприятия,
16) оформление в психоневрологический интернат,
17) уход за беспомощным пациентом,
18) идентификация личности, установление адреса.
В электронной история болезни предложение подобныого переченя позволяет врачу легко, точно и дифференцированно отражать основные заботы, связанные с ведением пациента. Они могут комбинироваться друг с другом, возникать и решаться на протяжении пребывания больного в стационаре, остаться нерешёнными. Регистрация их возникновения и разрешения даёт больнице ориентиры для прогнозирования предстоящих действий и затрат, материал для проверки соответствия между заявленными задачами и фактическими действиями, а также полезную информацию для ретроспективного анализа.
В традиционных условиях задачи в отношении обычно не формулируются. Это понятно: воспользоваться подобной информацией для анализа и обобщений можно только в условиях автоматизации.
См. Анализ работы врача стационара, Управление лечебно-диагностическим процессом.
ЗАДАЧИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ. Поставленные перед врачом поликлиники обобщённые (вне зависимости от диагноза) медицинские задачи, характризующиеся определёнными способами, сроками и организацией их решения.
Можно представить следующий перечень задач диспансерной работы с с пациентами (и предложить соответствующий справочник для МИС):
1) общий профосмотр,
2) диагностика,
3) обследование для медико-социальной экспертизы, военкомата, школы и т.п.;
4) решение вопроса о целесообразности хирургического лечения,
5) терапевтическое лечение острого заболевания,
6) хирургическое лечение,
7) терапия обострения хронического заболевания,
8) профилактические мероприятия,
9) лечение сопутствующего заболевания,
10) преодоление склонности пациента нарушать режим,
11) преодоление отказа от операции,
12) работа с призывником или допризывником.
К этому общему для всех перечню добавляются,
у участкового фтизиатра:
13) вернуть в стационар,
14) определение активности туберкулёза,
15) дообследовать вновь выявленного,
16) выход в очаг с эпидемиологом,
17) меры при обнаружении бациллярности;
у врача психоневрологического диспансера: 18) лечебно-консультативная психиатрическая помощь,
19) диспансерное наблюдение психиатра,
20) решение о госпитализация через суд (в психиатрии),
21) решение вопроса о невменяемости,
22) направление в дом-интернат.
В электронной истории болезни предложение подобного перечня позволяет врачу легко, точно и дифференцированно отражать основные заботы, связанные с ведением пациента. Они могут комбинироваться друг с другом, решаться, возникать вновь. Регистрация их возникновения и решения даёт поликлинике ориентиры для прогнозирования предстоящих действий и затрат, материал для проверки соответствия между заявленными задачами и фактическими действиями, а также полезную информацию для ретроспективного анализа.
При традиционной системе работы задачи в отношении каждого пациента либо не формулируются вовсе ("сами собой разумеются"), либо обозначаются в истории болезни слишком общо. При этом не принято регистрировать ни дату постановки задачи, ни дату её решения. Это вполне понятно: воспользоваться такой информацией для анализа и обобщений можно только в условиях автоматизации.
См. Анализ работы врача поликлиники, Управление лечебно-диагностическим процессом.
ЗАКОНЧЕННЫЙ СЛУЧАЙ. Искусственное понятие, введенное только для того, чтобы чиновник и плательщик могли, не зная медицины, понятным для них способом оценивать работу врача поликлиники.
Условия, при которых предлагается регистрировать "законченный случай" и осуществлять оценку работы врача с пациентом, таковы:
1) выздоровление;
2) состояние здоровья без изменения; 3) улучшение состояния здоровья;
4) госпитализация;
5) перевод на инвалидность;
6) перевод на диспансерное наблюдение;
7) отказ от лечения;
8) нарушение режима поликлинического обслуживания;
9) снятие с диспансерного учета;
10) перевод в другое ЛПУ;
11) летальный исход .
И само понятие, и его использование противоречит принципам диспансерной работы и правилам целевого управления. Это неизбежно, потому что в основу положена не совокупность врачебных действий и не конечные результаты медицинской помощи, не медицина, а желание чиновника и плательщика управлять, не вникая.
Диспансерный метод предполагает активное отношение врача ко всему населению территории обслуживания. Уже поэтому "законченным случаем" может быть только история болезни, сданная в архив в связи с летальным исходом или переходом пациента под наблюдение другой поликлиники. В этом контексте не имеют смысла "перевод на диспансерное наблюдение" и "снятие с диспансерного учёта": пациент всегда остаётся в зоне внимания участкового врача. Термины "улучшение состояния здоровья", "отказ от лечения", "нарушение режима", "без перемен" слишком доступны произвольному толкованию, чтобы непосредственно на них основывать управленческие решения. Вообще, перечень составлен так, будто хронических больных с их обострениями и ремиссиями не существует, как не существуют и группы диспансерного учёта. Между тем, состояние пациента характеризуется именно группой учёта, а существенные изменения - переводом из одной группы в другую. То и другое - не только интегральные, но и достаточно достоверные характеристики, поскольку решения принимаются врачом не единолично и на основе выработанных правил (сроки, полнота и результаты обследования, полноценность проведенного лечение).
Введенное административно понятие "законченный случай" становится для врача вынужденным непосредственным ориентиром: для хорошей оценки приходится заботиться о том, чтобы одних "законченных" было побольше, а других поменьше. Такое непосредственное нацеливание на искомый результат - грубая ошибка. Оно противоречит принципам целевого управления, при котором ориентировать надо не на конечный результат непосредственно, а на правильные действия, приводящие к цели. Но это предполагает достаточно предметный анализ действий врача, произведенных затрат и полученных результатов, что в традиционной системе работы невозможно. Зато при электронной истории болезни анализ возможен на любую глубину. Поэтому переносить в условия автоматизации понятие, которое неверно ориентирует врача и приводит к искаженным представлениям о действительности, грешно.
См. Диспансерный метод, Движение диспансерных групп, Пятигрупповая система диспансеризации, Целевое управление.
ЗАМЕЧАНИЯ ВРАЧУ. Отмеченная в электронной истории болезни дата замечания руководителя лечащему врачу о том, что в его работе с пациентом допущены серьёзные нарушения существующих правил и что эти нарушения необходимо исправить (с указанием конкретных действий).
Под руководителями имеются в виду заведующий отделением, главный врач, заместители главного врача по медицинским разделам, а также старший ординатор, доцент и профессор клинической кафедры, если они наделены правом обязательных для врача распоряжений.
По статистике замечаний (в сопоставлении с конечными результатами медицинской помощи) можно судить как о частоте и полезности непосредственного вмешательства руководителей в ведение пациентов, так и о дисциплинированности лечащего врача.
См. Активность руководителя, Взаимодействие участников лечебно-диагностического процесса.
ЗАМЕЧАНИЯ МЕДСЕСТРЕ. Отмеченная в электронной истории болезни дата замечания со стороны лечащего врача, дежурного врача или руководителя лечебно-диагностического процесса о невыполнении или неправильном выполнении медицинскими сёстрами врачебных назначений или других обязанностей в отношении пациента (с указанием конкретных обстоятельств).
Под руководителями имеются в виду заведующий отделением, главный врач, заместители главного врача по медицинским разделам, а также старший ординатор, доцент и профессор клинической кафедры, если они наделены правом обязательных для врача распоряжений.
По статистике замечаний медицинским сёстрам (в сопоставлении с конечными результатами медицинской помощи) можно судить как о работе медицинских сестёр, так и о требовательности врачей.
См. Активность врача, Взаимодействие участников лечебно-диагностического процесса.
ЗАМЕЧАНИЯ ПРЕДЫДУЩЕМУ МЕДИЦИНСКОМУ ЭТАПУ. Отмеченное в электронной истории болезни суждение лечащего врача о дефектах ведения пациента на предыдущем медицинском этапе (с указанием даты и описанием допущенных дефектов).
Под предыдущим этапом имеется в виду для госпитального больного - поликлиника или станция скорой медцинской помощи (ССМП), в поликлинике - стационар, откуда больной был выписан, или ССМП, а на станции скорой помощи - поликлиника, на учёте в которой состоит или должен состоять пациент.
И отдельные сообщения о дефектах в работе предыдущего медицинского этапа, и их статистика позволяют совершенствовать взаимодействие ЛПУ с другими медицинскими учреждениям, а также судить о требовательности врачей.
См. Активность врача, Взаимодействие участников лечебно-диагностического процесса.
КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - не поддающийся строгому определению и потому дезориентирующий термин, неоправданно подменяющий понятия исхода лечения, дефектов оказания медицинской помощи, эффективности медицинской помощи в сфере ответственности ЛПУ, оснащённости медицинского учреждения, применения высоких медицинских технологий.
Близкий по звучанию термин "качество медицинских услуг" тем более бесполезен, поскольку означает характеристику этих неопределённых услуг как таковых, а не по отношению к пациенту, не по их показанности, достаточности и успешности в конкретном случае. По существу, это синоним "уровня сервиса" - понятия, пригодного для гостиничного бизнеса, но не для медицины.
Оба термина, используемые для оценок, открывают простор как для беспочвенной удовлетворённости, так и для необоснованных упрёков. Оба низводят достаточно точный в этой области язык медицинской практики на уровень рыночного жаргона. От обоих следует оберегать медицинские информационные системы.
Бессмысленно оценивать действия врача словом "качественные". Они могут быть своевременными, запоздалыми или преждевременными. Средства диагностики и лечения могут быть использованы с учётом показаний и противопоказаний, в нарушение противопоказаний, без показаний. Они могут быть недостаточными или избыточными. Они могут осуществляться с соблюдением или с нарушением деонтологии. Всё это определяется медицинской наукой, всё это могут устанавливать специалисты. Наконец, результат медицинской помощи - это либо один из совершенно определённых вариантов исхода (полный клинический эффект, значительное улучшение, симптоматическое улучшение, без перемен, ухудшение, смерть), либо перевод из одной группы диспансерного наблюдения в другую. Попытки заменять или затушёвывать эти строго определённые характеристики, ориентиры. которыми руковдствовались поколения медиков, неким "качеством" - проявление непрофессионализма.
Не менее бессмысленно характеризовать термином "качество" всё лечебное учреждение. Его надо оценивать по понятным и осязаемым критериям: квалификацией сотрудников, материально-технической оснащённостью, обеспеченностью медикаментами, чёткостью организации и, разумеется, вполне определёнными, вычисляемыми конечными результатами медицинской помощи в сфере его ответственности.
Соответственно сказанному, и "управление качеством медицинской помощи" - странное выражение. Управляют процессом, людьми, осуществляющими процесс. Можно управлять автомобилем, самолётом, но что означает "управлять качеством движения" или "качеством полёта"? А если ничего, то термин нужен только некомпетентным распорядителям, чтобы по своему разумению и не отвечая за результат контролировать пустяки.
Управлять надо лечебно-диагностическим процессом, действиями врача, заведующего отделением, главного врача, основываясь при этом на информации о конечных результатах медицинской помощи, о нежелательных различиях в этих результатах, о связях между результатами и использованием средств. Автоматизация открывает для этого все возможности. Их и надо использовать, не отвлекаясь на термины, лишённые конкретного содержания.
См. Дефекты оказания медицинской помощи, Экспертиза оказания медицинской помощи, Конечные результаты ЛДП, Управление лечебно-диагностическим процессом.
КЛИНИЧЕСКИЙ МИНИМУМ. Дата в электронной истории болезни, констатирующая получение врачом стационара минимально необходимых сведений о пациенте.
Сам клинический минимум - это тот набор сведений, без которого нельзя сделать первые диагностические предположения и приступить к целенаправленному обследованию и лечению. Для каждого медицинского профиля этот минимум свой. У больного, поступающего в плановом порядке со свежими лабораторными и рентгеновскими данными, клинический минимум может быть соблюден уже тогда, когда врач описал его анамнез и статус.
Максимальный срок, который считается допустимым для сбора клинического минимума, - 3 дня. В автоматизированной системе средние сроки сбора клинического минимума можно использовать
а) для оценки организации лечебно-диагностического процесса в стационаре,
б) для оценки взаимодействия стационара с направляющими учреждениям,
в) для характеристики основных направляющих учреждений.
КОНЕЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА - вычисляемые по историям болезни относительные величины, характеризующие состояние и динамику здоровья людей, находившихся за заданный период в сфере ответственности врачей, а также затраты ресурсов, связанные с оказанной им медицинской помощью. Основа ретроспективного анализа ЛДП.
Под сферой ответственности имеется в виду для поликлиники - население территории обслуживания, в стационаре - обратившиеся в стационар (госпитализированные и те, кому отказано в госпитализации), на станции скорой медицинской помощи - все обратившиеся за этой помощью.
Конечные результаты описываются двумя группами показателей: одни отражают динамику здоровья людей (показатели достижения цели), другие - затраты (показатели использования средств). Источником информации для расчёта показателей служат
в поликлинике официальные сведения о численности населения и все истории болезни, кроме выбывших до начала заданного периода, а также данные бюро ЗАГС об умерших, данные комиссии медико-социальной экспертизы о выводе на инвалидность и данные онкодиспансера о своевременности выявления онкологических заболеваний;
в стационаре - все истории болезни выбывших за заданный период, а также тех, кому было отказано в госпитализации;
на станции скорой помощи - все карты обслуживания вызовов за заданный период, а также сведения о досуточной летальности в стационарах.
Показатели рассчитываются по учреждению в целом, по его отделениям (на станции скорой помощи - по подстанциям, дежурным сменам и профилям выездных бригад) и по лечащим врачам. Последние представляют ключевую ценность: они позволяют сравнивать работу врачей, анализировать работу каждого врача в динамике и вырабатывать рекомендации о корригирующих воздействиях.
Из показателей, характеризующих здоровье, надо вычленить те, что описывают возрастно-половую и социальную структуру контингентов медицинского обслуживания, а также структуру диагнозов. Это не результаты, а исходные условия оказания медицинской помощи. От медиков они не зависят. Во времени они склонны к постоянству, но могут существенно различаться у разных врачей, подразделений и учреждений. Тогда их надо учитывать при сравнительных оценках.
Основную же группу составляют показатели, отражающие динамику здоровья, - целевые показатели медицинской помощи. Они в высокой степени зависят от диагностической, лечебной и профилактической работы медиков - и лечащих врачей, и их руководителей, которые организуют деятельность учреждения, распределяют ресурсы и осуществляют оперативное управления лечебно-диагностическим процессом.
Под медицинскими затратами имеются в виду использованные средства и способы диагностики, лечения и профилактики, а также определённые, регистрируемые в историях болезни, организационные акты в отношении пациентов: приёмы в поликлинике, посещения больных на дому, консультации, рекомендации и замечания врачу, клинические разборы, сортировка пациентов по факторам риска, выделение больных, оторвавшихся от диспансерного наблюдения, и др.
Конечные результаты у разных врачей могут различаться при прочих равных условиях. Они могут изменяться от месяца к месяцу. Задача МИС - выявлять систематические различия и существенные изменения, отличать их от случайных колебаний, выяснять их происхождение, выделяя управляемые причины.
См. Показатели достижения цели, Показатели использования средств, Оперативное управление, Ретроспективный анализ ЛДП, Системы показателей.
КОНСУЛЬТАЦИИ.
1. Введенная в электронную историю болезни дата запроса лечащего врача на консультацию специалиста или руководителя.
Под руководителями имеются в виду заведующий отделением, главный врач, заместители главного врача по медицинским разделам, а также старший ординатор, доцент и профессор клинической кафедры, если они наделены правом обязательных для врача распоряжений.
2. Отмеченная в электронной истории болезни дата получения запрошенной консультации.
Количество консультаций в единицу времени, их распределение по специалистам, статистика сопоставлений дат запроса и получения консультаций, - всё это позволяет оценить, как каждый врач и учреждение в целом нуждаются в консультативной помощи и обеспечены ею. Особый смысл имеют обращения за консультацией к руководителям. Разумеется. оценки на основе такого материала делаются с учётом конечных результатов медицинской помощи.
См. Активность врача, Взаимодействие участников лечебно-диагностического процесса.
КОНТРОЛЬНЫЙ СРОК.
Дата в электронной истории болезни стационара, не позднее которой следует оценить накопленную о пациенте новую информацию и принять очередное решение о ближайших действиях.
Обыденное представление о работе врача, которое сводится к последовательности "Обследование - Диагноз - Лечение", не отражает действительности. С самого начала врач держит в уме несколько диагностических предположений, но в своих действиях руководствуется лишь одним из них - "рабочей гипотезой". По ходу обследования эту гипотезу надо всё время проверять. Врач всегда представляет себе, за какой срок можно получить очередные подтверждения или основания для сомнений. Точно так же он представляет, какое нужно время и какие средства, чтобы убедиться в успехе начатого лечения или заподозрить его неэффективность. Иными словами, врач, предпринимая диагностические и лечебные действия, прогнозирует тот срок, не позднее которого накопятся сведения, достаточные для этапной оценки ситуации. До этого момента остаётся только ждать - с его наступлением надо делать выбор: продолжить то же лечение, скорректировать его, сменить рабочую гипотезу и лечение (во всех этих случаях ещё и назначить новый срок) или закончить лечение. Ближайшая дата, когда предполагается получить информацию, достаточную для этапной оценки и принятия новых решений, - это и есть контрольный срок.
По определению, контрольный срок не должен пропускаться: опоздание с намеченным подведением итогов означает одно из двух: либо больница не обеспечила врача необходимой информацией (исследования, консультации), либо сам врач не сделал необходимого вовремя. Другое дело - пересмотр лечения или диагноза до намеченного срока. Оно всегда означает такой поворот событий, которого не предполагали. Таким образом, опоздание по отношению к контрольному сроку - признак дефекта в организации работы, а опережение указывает, на возникшие неожиданности, чаще всего неблагоприятные.
Регистрацию контрольных сроков в электронной истории болезни можно использовать для управления работой врачей стационара и для статистических оценок. Дата назначения очередного контрольного срока - это день, когда накопленная информация будет обдумана и послужит для очередного решения, это дата специальной мыслительной работы. Если заведующий видит в ежедневной сводке фамилии больных, для которых контрольный срок наступил, он может принять в этой работе участие в самый подходящий момент - когда накопилась новая информация. Число таких больных на сегодня отражает особую сегодняшнюю нагрузку лечащего врача. Большая частота контрльных сроков у больного указывает, что ему уделяется повышенное внимание.
По существу, контрольный срок в стационаре - аналог назначения очередной явки пациента в поликлинике или решения врача поликлиники об активном посещении больного на дому.
См. Явка к врачу поликлиники, Активное посещение больного врачом на дому, Повторный вызов врача на дом.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТРУДНОСТИ. Введенная в электронную историю болезни дата необеспеченности больного необходимым медикаментом или существенной задержки с выполнением тех врачебных назначений, которые адресованы консультантам или параклиническим службам (с указанием конкретной проблемы).
Под параклиническими службами имеются в виду лаборатории и специализированные диагностические и лечебные кабинеты.
По статистике организационных трудностей можно судить об организации лечебно-диагностического процесса в учреждении, а также о степени требовательности врачей к этой организации.
См. Активность врача, Взаимодействие участников лечебно-диагностического процесса.
*
ПЕРВИЧНОЕ ПОСЕЩЕНИЕ БОЛЬНОГО ВРАЧОМ НА ДОМУ. Зарегистрированный в истории болезни факт первичного вызова врача на дом и посещенияя больного врачом (с указанием даты и принятых решений). Под первичным вызовом на дом понимается вызов к пациенту, который до этого момента наблюдался в поликлинике или вообще не наблюдался. Помимо диагностических и лечебных решений, посещение на дому завершается определением либо даты следующего посещения на дому, либо даты явки пациента на приём в поликлинике. В первом случае говорят о намеченном активном посещении. См. Активное посещение больного врачом на дому, Повторный вызов врача на дом, Патронаж. ПОВТОРНЫЙ ВЫЗОВ ВРАЧА НА ДОМ. Зарегистрированное в истории болезни посещение больного на дому в интервале между предыдущим посещением и датой запланированной очередной встречи (на дому или в поликлинике). Повторный вызов на дом обычно означает, что прогноз врача не оправдался, что состояние пациента ухудшилось и потребовало внимания раньше, чем было намечено. Статистика повторных вызовов может быть использована для оценки качества работы врача при вызовах на дом. См. Активное посещение больного врачом на дому, Посещение больного врачом на дому. РЕКОМЕНДАЦИИ ВРАЧУ. Отмеченная в электронной истории болезни дата рекомендации руководителя об изменениях в ведении пациента в сравнении с тем, что к настоящему моменту предпринимает лечащий врач (с указанием конкретных действий). Под руководителями имеются в виду заведующий отделением, главный врач, заместители главного врача по медицинским разделам, а также старший ординатор, доцент и профессор клинической кафедры, если они наделены правом обязательных для врача распоряжений. Важно, что определение "рекомендация" не надо распространять на случаи, когда руководитель просто одобряет то, что врач решил сам. Смысл учёта рекомендаций - в том, чтобы улавливать ситуации, когда руководитель дополняет или изменяет решения врача (беря на себя всю ответственность). Одобрение же предполагается по умолчанию. По статистике рекомендаций (в сопоставлении с конечными результатами медицинской помощи) можно судить как о частоте и полезности непосредственного вмешательства руководителей в ведение пациентов, так и о степени самостоятельности лечащего врача. См. Активность руководителя, Взаимодействие участников лечебно-диагностического процесса. СТИЛЬ УПРАВЛЕНИЯ АВТОМАТИЗИРОВАННЫМ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ. Принятие оперативных решений руководителями преимущественно или исключительно на основе информации из баз данных и с использованием специальных функций управления, встроенных в МИС. Неполнота, недостоверность и несвоевременность информации - главная проблема врача и руководителя в обычных условиях. Врач располагает лишь тем, что помнит, руководитель - только тем, что доложили подчиненные, на что пожаловались отдельные пациенты и что заметил он сам. Не то в автоматизированной системе. Здесь врач в ходе работы получает интеллектуальную поддержку АРМа, позволяющую предупреждать ошибки, связанные с забывчивостью, небрежностью, неточностью и, в некоторой степени, с незнанием. Руководители же вовремя обеспечены полной и ничем не искаженной информацией из баз данных: и первичными сведениями (сами истории болезни), и результатами их обработки, нацеленной на выявление и решение проблем (оперативные сводки и тематические списки, показывающие, как проблемы возникают, нарастают и убывают в связи с действиями врачей и решениями руководителей). Это означает возможность иного стиля управления, когда единственная забота врача - пациент и история болезни, когда ни врач, ни заведующий отделением не докладывают и не отчитываются - каждый руководитель уже осведомлен и ему могут понадобиться лишь некоторые пояснения и советы. Поэтому недостатки и промахи не обсуждаются публично - у них есть точные адреса, на них предметно реагируют конкретные руководители. Для такой реакции руководителю предоставлен обширный набор функций управления, целенаправленного влияния на действия врачей. Это рекомендации и замечания в историях болезни, настройка автоматических режимов контрольного обследования больных, создание лечебных и диагностических комплексов для наиболее частых первоначальных врачебных назначений, автоматизация отбора на экспертизу с возможностью менять критерии отбора, анализ работы врачей поликлиники с возможностью ранжировать разделы работы по их актуальности для управления и проч. В таких условиях повторяющиеся дефекты означают неэффективность управления - информированный руководитель разделяет ответственность за них с подчиненными. При констатации неэффективности управления контроль передаётся следующему уровню (принцип передачи управления вверх). Оценки деятельности и деятелей основываются не на мнениях, а на анализе информации из баз данных о действиях и результатах. Главной целью анализа становится выявление систематических нарушений технологии автоматизированного лечебно-диагностического процесса, их "авторов" и их организационных причин. Именно такие дефекты в наибольшей степени сопряжены с неблагоприятным воздействием на конечные результаты медицинской помощи и именно они надёжнее всего предупреждаются средствами управления. Остаётся только пользоваться этими возможностями, перейти от волевого руководства к руководству на основе информации, к новому стилю управления. Соблюдение технологии автоматизированной системы, полное использование её возможностей руководителями становится главным организационным условием качества медицинской помощи. См. Активность врача, Активность руководителя, Взаимодействие участников лечебно-диагностического процесса, Экспертиза качества медицинской помощи, Интеллектуальная поддержка врача, Оперативное управление лечебно-диагностическим процессом. ЭКСПЕРТИЗА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. 1) Осуществляемые специалистом-экспертом поиск и оценка отклонений от медицинских правил и общих правил поведения при оказании медицинской помощи пациенту. В автоматизированной системе заключения экспертов регистрируются либо в истории болезни, либо в специальной экспертной карте в формализованном виде, чтобы можно было сопоставлять, обобщать и анализировать накапливаемый материал. Формализация не мешает эксперту выразить свои соображения обычным произвольным текстом, но ключевые характеристики случая - суждения о сути, типе, причине и последствиях обнаруженного дефекта - надо давать по строгим правилам, по специальным справочникам. 2) Система, осуществляющая отбор историй болезни для проверки на наличие дефектов оказания медицинской помощи, поиск и оценку дефектов, осуществляемые специалистами-экспертами, обобщение и анализ обнаруженных дефектов, оценку работы экспертов. Как отбирать истории болезни на экспертизу? Регулярно проверять каждую историю нецелесообразно: это означало бы тотальное недоверие к врачам и к заведующим отделениями, напрасную трату сил. По тем же соображениям не годится и случайная выборка. Автоматизация позволяет отбирать истории болезни целенаправленно, по определённым признакам: диагнозам, исходам, возрастным группам, срокам, конкретным врачебным действиям. Позднее выявление онкологических заболеваний, несвоевременный перевод на инвалидность, повторная или чрезмерно длительная госпитализация, впервые выявленное социально значимое заболевание, осложнения, летальный исход, - вот примеры серьёзных поводов к экспертизе. Не исключаются и случаи, когда экспертизе надо подвергать все истории болезни одного врача. Важно, чтобы на протяжении определённого периода (квартал, год) отбор производился стереотипно, по одним и тем же правилам и способствовал поиску возможностей улучшить медицинскую помощь. В автоматизированной системе эксперту предоставляется возможность ознакомиться со всей электронной историей болезни и зарегистрировать обнаруженные дефекты, указав по специальным справочникам их суть, главную причину и важнейшие последствия. Регулярная (ежемесячная) статистическая обработка результатов экспертизы позволяет установить те сферы деятельности, где дефекты наиболее часты, выявить их организационные причины, охарактеризовать врачей с точки зрения частоты и тяжести допускаемых дефектов, отразить всё это количественными показателями и следить за их динамикой, то есть оценивать эффективность управления. Констатация дефекта и его оценка - функция и ответственность эксперта. Субъективный элемент здесь неизбежен. Он может приводить к выводам, с которыми другой эксперт не согласится. Поэтому целесообразно по каждому случаю получать заключения двух экспертов, а при существенных расхождениях между ними - ещё и заключение старшего эксперта. Такой приём, помимо более полного исследования каждого случая, позволяет затем оценить и самих экспертов - выявить наиболее строгих и наиболее мягких и при этом проверить обоснованность их строгости или мягкости. См. Дефекты оказания медицинской помощи. ЯВКА К ВРАЧУ ПОЛИКЛИНИКИ. 1. Зарегистрированная в истории болезни дата очередной запланированной встречи врача с пациентом. Диспансерный метод предполагает, что каждую встречу с пациентом врач поликлиники завершает рекомендацией о следующей встрече. Её дата диктуется состоянием пациента, назначенными диагностическими и лечебными мероприятиями и группой диспансерного учёта. В автоматизированной системе сведения о предстоящих и о пропущенных встречах используются при составлении плана работы на очередной недельный срок. Явка пациента существенно раньше намеченного срока чаще всего свидетельствует о неблагополучии, а существенное опоздание расценивается как отрыв от диспансерного наблюдения (отсюда термин "оторвавшиеся") и обязывает врача к преодолению этого отрыва. Соответствующая статистика может быть использована для оценки работы врача с населением врачебного участка. 2. Зарегистрированный в истории болезни факт приёма пациента врачом с указанием даты и принятых решений. Частота посещения поликлиники пациентом может указывать на степень нарушения его здоровья и необходимую для него интенсивность медицинского наблюдения. В автоматизированной системе важно учитывать, принимает врач жителя своего участка или других участков. В анализе его работы используется показатель "участковость" - доля пациентов своего участка в общем числе принятых больных в единицу времени. Разумеется, участковость соотносится и с общим числом приёмов, и с другими важными характеристиками поликлинической деятельности. Изолированно использовать "нагрузку врача" (число приёмов в единицу времени) для оценки его работы бессмысленно и вредно. Бессмысленно, потому что важно не само это число, а медицинские мероприятия и их результаты. Вредна же такая оценка тем, что неверно ориентирует врача, побуждая его к частым приёмам и там, где они не нужны. Ещё хуже, что при этом создаётся иллюзия, будто оценка работы поликлинического врача можеет быть сведена к примитивной арифметике. См.Анализ работы врача поликлиники, Пятигрупповая система диспансеризации.
ЭКСПЕРТИЗА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. 1) Осуществляемые специалистом-экспертом поиск и оценка отклонений от медицинских правил и общих правил поведения при оказании медицинской помощи пациенту. В автоматизированной системе заключения экспертов регистрируются либо в истории болезни, либо в специальной экспертной карте в формализованном виде, чтобы можно было сопоставлять, обобщать и анализировать накапливаемый материал. Формализация не мешает эксперту выразить свои соображения обычным произвольным текстом, но ключевые характеристики случая - суждения о сути, типе, причине и последствиях обнаруженного дефекта - надо давать по строгим правилам, по специальным справочникам. 2) Система, осуществляющая отбор историй болезни для проверки на наличие дефектов оказания медицинской помощи, поиск и оценку дефектов, осуществляемые специалистами-экспертами, обобщение и анализ обнаруженных дефектов, оценку работы экспертов. Как отбирать истории болезни на экспертизу? Регулярно проверять каждую историю нецелесообразно: это означало бы тотальное недоверие к врачам и к заведующим отделениями, напрасную трату сил. По тем же соображениям не годится и случайная выборка. Автоматизация позволяет отбирать истории болезни целенаправленно, по определённым признакам: диагнозам, исходам, возрастным группам, срокам, конкретным врачебным действиям. Позднее выявление онкологических заболеваний, несвоевременный перевод на инвалидность, повторная или чрезмерно длительная госпитализация, впервые выявленное социально значимое заболевание, осложнения, летальный исход, - вот примеры серьёзных поводов к экспертизе. Не исключаются и случаи, когда экспертизе надо подвергать все истории болезни одного врача. Важно, чтобы на протяжении определённого периода (квартал, год) отбор производился стереотипно, по одним и тем же правилам и способствовал поиску возможностей улучшить медицинскую помощь. В автоматизированной системе эксперту предоставляется возможность ознакомиться со всей электронной историей болезни и зарегистрировать обнаруженные дефекты, указав по специальным справочникам их суть, главную причину и важнейшие последствия. Регулярная (ежемесячная) статистическая обработка результатов экспертизы позволяет установить те сферы деятельности, где дефекты наиболее часты, выявить их организационные причины, охарактеризовать врачей с точки зрения частоты и тяжести допускаемых дефектов, отразить всё это количественными показателями и следить за их динамикой, то есть оценивать эффективность управления. Констатация дефекта и его оценка - функция и ответственность эксперта. Субъективный элемент здесь неизбежен. Он может приводить к выводам, с которыми другой эксперт не согласится. Поэтому целесообразно по каждому случаю получать заключения двух экспертов, а при существенных расхождениях между ними - ещё и заключение старшего эксперта. Такой приём, помимо более полного исследования каждого случая, позволяет затем оценить и самих экспертов - выявить наиболее строгих и наиболее мягких и при этом проверить обоснованность их строгости или мягкости. См. Дефекты оказания медицинской помощи.
3. Медицинские термины, требующие уточнённого толкования АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА. Неудачное наименование, неправомерно вытесняющее термин "Поликлиническая история болезни". См. История болезни.
КАРТА ОБСЛУЖИВАНИЯ ВЫЗОВА ССМП. См. История болезни. АТРИБУТЫ ДИАГНОЗА. ОСНОВНОЙ и СОПУТСТВУЮЩИЕ ДИАГНОЗЫ. Основной диагноз - тот единственный, который в наибольшей мере определяет собою текущие усилия лечащего врача. Все остальные диагнозы - сопутствующие; их может быть несколько или не быть вовсе. Иными словами, термин "основной" отражает отношение лечащего врача к состоянию пациента в данный момент. Следовательно, при нескольких диагнозах основным может становиться то одно, то другое заболевание. Более того, диагноз, являющийся основным для одного специалиста, для другого можт быть сопутствующим. В стационаре при сдаче истории болезни в архив основным указывается всегда тот диагноз, по которому историю надо учесть в официальных отчётах. При летальном исходе и в стационаре, и в поликлинике в качестве основного диагноза указывается то заболевание, которого привело к смерти. Иногда основной диагноз может быть изменён после сдачи истории болезни в архив (в стационаре - после убытия больного, в поликлинике - после смерти или смены места жительства). Это случаи, когда используются такие морфологические или бактериологические исследования, результаты которых можно получить лишь по истечении длительного срока. Если эти результаты означают, что поставленный без них диагноз был ошибочным, новый основной диагноз приходится регистрировать задним числом. ДИАГНОЗ НАПРАВИВШЕГО УЧРЕЖДЕНИЯ. Зарегистрированный в госпитальной истории болезни диагноз, послуживший направившему учреждению основанием для направления в стационар. ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. Диагноз, установленный при вскрытии умершего. Если патологоанатомический диагноз отличается от прижизненного, то именно он учитывается в официальной статистике как основной. ДИАГНОЗ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ, ПОЛНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ, ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ. Хотя эти термины бытуют в обычной практике, они избыточны, так как не несут нового содержания. Если диагнозы снабжены датами, то и так ясно, с каких предположений врач начинал и чем и когда закончил свои диагностические суждения. Поэтому дополнительные определения в автоматизированной системе лишены смысла. Под термином "полный клинический" обычно понимают перечисление всех диагнозов, поставленных больному, и всех выявленных осложнений. Но в электронной истории болезни каждый диагноз и каждое осложнение регистрируются самостоятельно, их совокупность очевидна и не требует какого-либо дополнительного наименования. Если в электронной истории болезни врач, следуя привычке, старается описать "полный клинический диагноз", это ведёт к потере информации: сопутствующие диагнозы и осложнения вносятся в комментарий к основному диагнозу, тогда как они должны быть зарегистрированы отдельно со своими датами и комментариями. ДИАГНОЗ, ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫЙ В ТЕКУЩЕМ ГОДУ. Впервые в жизни установленный диагноз, а также определённые специальным перечнем диагнозы, которые всегда считаются впервые выявленными независимо от анамнеза. Упомянутый специальный перечень - это группа острых заболеваний, таких, как грипп, ОРЗ и проч. Регистрация впервые выявленных заболеваний используется для статистики заболеваемости и соответствующего анализа. В традиционной практике на каждое впервые выявленное заболевание составляется статистический талон ("талон с плюсом"). В условиях автоматизации учёт осуществляется автоматически. При регистрации каждого нового заболевания всегда отмечается, выявлено оно в текущем году или в предыдущие годы. При ряде впервые выявленных заболеваний действия врача поликлиники заслуживают дополнительного контроля со стороны заведующего отделением (его следует о них оповещать). ДИАГНОЗ, ВПЕРВЫЕ НАБЛЮДАЕМЫЙ В ТЕКУЩЕМ ГОДУ. Первая явка больного с данным диагнозом (со всеми его диагнозами) в поликлинику . Учёт первой в текущем году явки необходим, чтобы знать число больных, находящихся под наблюдением поликлиники с каждым диагнозом (статистика "болезненности"). При отмеченной в электронной истории болезни первой в году явке автоматически регистрируются все имеющиеся у этого больного диагнозы (в традиционной системе этому соответствует заполнение статистического талона на каждый существующий диагноз - "талона с минусом") См. Диагноз, Расхождение диагнозов. ДВИЖЕНИЕ ДИСПАНСЕРНЫХ ГРУПП. Совокупность показателей абсолютнолй и относительной численности диспансерных групп и частоты перехода пациентов из одних групп диспансерного учёта в другие. Пациенты переводятся из одной группы в другую при радикальном изменении в состоянии здоровья. По определению, возможны переводы из 1-й и 2-й групп - в четвёртую (острая фаза заболевания, обострение), из 3-ей - во вторую (выздоровление) или четвёртую (обострение), из 4-й группы - в третью (ремиссия) или пятую (обострение, не поддающееся купированию), из 5-й - в третью (ремиссия). Решение о переводе пациента из одной группы в другую принимает комиссия (обычно лечащий врач и заведующий отделением). Каждый перевод - это, по сути, обоснованное заключение об успехе или неудаче в ведении пациента. Чтобы успех констатировался объективно, используются ориентировочные сроки пребывания в 4-й и 3-ей группах, раньше которых перевод в 3-ю и 2-ю группы не допускается. Эти сроки различны для различных заболеваний. В женской консультации беременные зачисляются в особую группу сразу по установлении беременности, а по истечении послеродового периода (или после аборта) возвращаются в одну из 5 групп учёта по общим правилам. В детской поликлинике находящиеся в особой группе учёта дети первого года жизни по истечении этого года переводятся в одну из 5 диспансерных групп также по общим правилам. Статистическая обработка сведений о численности диспансерных групп, их соотношениях и о числе переводов в единицу времени, как благоприятных, так и неблагоприятных, даёт богатый материал для анализа эффективности диспансеризации. Сопоставление этого материала со статистикой заболеваемости, смертности и первичного выхода на инвалидность на территории обслуживания придаёт всей картине достаточную объективность, позволяет выявить и устранить искажения в информации, связанные с неправильным отнесением больных к той или иной группе, необоснованной задержкой в третьей и четвёртой группах или поспешностью с переводами из четвертой группы в третью. МИС, основанные на электронной поликлинической истории болезни, позволяют осуществлять описанную статистическую обработку и автоматический сравнительный анализ работы врачебных участков ежемесячно, отыскивать причины нежелательных отклонений и целенаправленно корригировать работу тех или иных врачей. Принципы такого анализа легко распространяются и на специализированную помощь в поликлинике. См. Диспансерный метод, Диспансеризация населения, Пятигрупповая система диспансеризации. ДИАГНОЗ. 1. Название болезни по Международной классификации болезней и причин смерти с возможным комментарием об особенностях течения болезни (фаза, стадия, обширность поражения, давность). 2. Код заболевания по Международной классификации болезней и причин смерти. Использование Международной классификации болезней (МКБ) - непременное условие автоматизации лечебно-диагностического процесса. Код МКБ определяет собою только нозологическую форму заболевания, но это никак не противоречит часто возникающим рассуждениям о "диагнозе болезни" и "диагнозе больного", о неповторимости каждого отдельного заболевания у конкретного пациента, об индивидуальном подходе и проч. В истории болезни диагноз по МКБ дополняется датами, комментарием и рядом атрибутов, отражающих соотношение диагноза с другими болезнями у того же пациента, а также особенности, учитываемые при статистической обработки. Дата диагноза в истории болезни обязательна. Она указывает на тот момент, когда установленный или предположенный диагноз принят во внимание в лечебном учреждении. Иначе говоря, это совсем не обязательно момент распознавания болезни - она могла быть обнаружена ранее, в другом учреждении (в госпиталной истории болезни это чаще всего именно так). Кроме того, в электронной истории может быть использована дата отмены диагноза. Тогда важно указывать и причину отмены (излечение, ошибка или переход болезни в другую форму). Для регистрации фазы, стадии, тяжести, протяжённости и глубины патологических ихменений, а также функциональных нарушений диагноз сопровождается комментарием. Его не следует смешивать с сопутствующими диагнозами и осложнениями, для которых существуют свои коды, наименования и комментарии. См. Атрибуты диагноза, Течение болезни, Расхождения диагнозов. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ. Медицинская деятельность поликлиники (детской поликлиники, женской консультации) по отношению к населению территории обслуживания, основанная на диспансерном методе. Важнейшие принципы диспансеризации - всеохватность, сортировка и дифференцированная активность медиков по отношению к пациентам. Её задачи - своевременное выявление и лечение заболеваний, противодействие их переходу в более тяжёлые формы, рациональное распределение медицинских сил и средств. В качестве объекта здесь выступает именно население в целом, а конечными результатами являются демографические показатели на территории обслуживания. Инструментом для реализации перечисленных задач служит пятигрупповая система диспансеризации населения. Поскольку речь идёт о постоянном наблюдении за состоянием здоровья всех жителей определённой территории, постольку управление диспансеризацией и оценка её результатов невозможны без регулярных и разноплановых обобщений, без статистической обработки данных. Автоматизация таких обобщений и оценок на основе электронных поликлинических историй болезни способна поднять диспансеризацию на новый уровень, увеличить её эффективность. Недопустимо отождествлять диспансеризацию населения с массовыми медицинскими профилактическими осмотрами. В конце восьмидесятых их стали неправомерно называть "ежегодной диспансеризацией", подменяя тем самым сложную многостороннюю повседневную работу разовыми кампаниями с единственной целью - отчитаться. Массовые осмотры, разумеется, занимают своё место в диспансерной работе, но сугубо вспомогательное. Не имеют серьёзного обоснования и попытки противопоставить диспансеризации населения некие "группы здоровья", которые на поверку оказываются либо теми же группами диспансерного наблюдения, либо чем-то оторванным от основы диспансерного метода - от ответственности врача за здоровье населения на территории обслуживания. См. Диспансерный метод, Пятигрупповая система диспансеризации, Массовый медицинский профилактический осмотр населения. ДИСПАНСЕРНЫЙ МЕТОД. Метод работы поликлинического лечебного учреждения (поликлиники, диспансера) с населением, основанный на следующих принципах: 1) тотальный учёт жителей территории обслуживания, 2) активное выявление больных, 2) группировка жителей по степени нуждаемости в лечебных и профилактических мероприятиях, 3) дифференцированное активное наблюдение и проведение необходимых медицинских мероприятий. Основы диспансерного метода были заложены российскими медиками во второй трети двадцатого века сначала фтизиатрами (для борьбы с эпидемией туберкулёза), потом - военными медиками в Великой Отечественной войне ("война - травматическая эпидемия"). Затем эти основы работы с массовыми заболеваниями и поражениями были востребованы послевоенной организацией российского здравоохранения. Наиболее последовательно и полно их реализовали отдельные специализированные медицинские службы (фтизиатрия, онкология, психиатрия), а потом диспансерный метод лёг в основу деятельности поликлиник, детских поликлиник и женских консультаций. Организация поликлинической помощи на основе диспансерного метода получила название диспансеризации населения. Ныне диспансерному методу нередко противопоставляют утверждение, что каждый сам обязан заботиться о своём здоровье - надо лишь дать людям свободу выбирать себе врача. При этом, как водится, ссылаются на опыт "цивилизованных стран". Однако и опыт этот противоречив, и считаться с российским менталитетом надо, и общий культурный уровень наших людей, а также их экономические возможности учитывать следует. Да и само противопоставление надуманно: свобода выбора пусть будет, но не надо освобождать систему здравоохранения от методичной и целенаправленной работы по "сбережению народа" медицинскими средствами. Тем более, что российская медицина имеет соответствующий опыт всей второй половины двадцатого века. В новейшие времена его сначала профанировали, а потом стали забывать. Но он есть. В условиях автоматизации к нему следовало бы по-настоящему вернуться. См. Диспансеризация населения, Пятигрупповая система диспансеризации. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (поликлиническая, диспансерная, госпитальная, санаторная, история развития ребёнка, карта обслуживания вызова ССМП). Первичный документ лечебного учреждения, относящийся к его пациенту и содержащий хронологически упорядоченные записи конкретных врачей об отражающих состояние пациента фактах и их истолковании, о предпринятых действиях, затраченных медицинских ресурсах и полученных результатах. Документ создаётся с момента, когда пациент попадает в сферу ответственности лечебного учреждения, и передаётся в архив, когда пациент из неё уходит (имеется в виду, что житель территории обслуживания поликлиники всегда остаётся в поле зрения этой поликлиники и является её пациентом). История болезни - информационная основа лечебно-диагностического процесса. С некоторого времени в поликлинике вместо "истории болезни" стали использовать термин "амбулаторная карта". На станции скорой медицинской помощи всегда использовалась "карта обслуживания вызова". Между тем, оба документа излагают историю событий ничуть не в меньшей степени, чем госпитальная история болезни. Разница только в основной единице времени: в стационаре - дни, у бригады скорой помощи - минуты, в поликлинике - дни, месяцы, годы. В поликлинике было бы разумно вернуться к термину "История болезни", чтобы отличать сам документ от карточки в картотеке регистратора. Нелишне напомнить, что смысл слова "карта" - это не описание некоего объекта или процесса, а его схема, чертёж, вехи (сравн. политический термин "дорожная карта"). Что касается скорой помощи, то вряд ли надо покушаться на изначально принятый термин - достаточно дать ему полное определение, приравнять "карту" к понятию "история болезни". ИСХОД ГОСПИТАЛИЗАЦИИ. Обобщающий клинический результат оказания медицинской помощи в стационаре. В условиях автоматизации целесообразно различать 6 вариантов исхода госпитализации: полный клинический эффект, существенное улучшение, [симптоматическое] улучшение, без перемен, ухудшение, летальный исход (позднее 24 часов от поступления, в первые 24 часа, в первые 6 дней жизни). Если электронная история болезни предлагает врачу выбор из приведенного перечня исходов, то тем самым минимизируются разночтения в толковании результатов, обеспечивается возможность сравнительного анализа работы и сохраняется всё, что нужно для официальных отчётов. Термин "полный клинический эффект" предпочтительнее выздоровления, поскольку в большинстве случаев больные выписываются из стационара с расчётом, что им предстоит ещё реабилитация, долечивание или поддерживающая терапия в поликлинике. "Существенное улучшение" означает, что достигнуты положительные сдвиги в самом существе патологического процесса, морфологические или функциональные. Этому варианту противостоит "симптоматическое улучшение" или просто "улучшение", когда результат сводится лишь к временному облегчению состояния больного. Остальные три варианта в комментариях не нуждаются, для произвольных толкований тут места нет. При такой классификации исходов их статистическая обработка приобретает ценность для достаточно дифференцированных характеристик работы врачей. МАССОВЫЙ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР НАСЕЛЕНИЯ. Кампания поликлиники по отношению к взрослому населению территории обслуживания (или по отношению ко всем сотрудникам предприятия либо учреждения) с целью своевременного выявления и взятия на учёт больных хроническими заболеваниями Единой программы проведения массового медосмотра не существует. Обычно он включает в себя основные лабораторные исследования, флюорографию органов грудной клетки, электрокардиографию и консультации нескольких специалистов: кардиолога, невропатолога, пульмонолога, офтальмолога, отоларинголога, хирурга. У женщин сюда добавляется гинеколог. В свою очередь, эти специалисты могут направить пациента к другим консультантам: эндокринологу, фтизиатру, онкологу, урологу и проч. Устоявшегося представления о частоте профосмотров одних и тех же контингентов населения, как и о том, какие именно контингенты осматривать, нет. Нет и общепринятых способов оценки эффективности этого мероприятия. В рамках 5-групповой системы диспансеризации было бы логичным проводить такие кампании только в отношении пациентов 1-й и 2-й групп учёта, а в остальных группах оставить профилактические обследования на усмотрение участковых врачей или подчинить их определённой периодичности, за соблюдением которой опять-таки должен следить участковый врач. Оценивать же эффективность массовых осмотров можно по частоте выявления ранних и запущенных форм социально значимых заболеваний (сердечно-сосудистые, онкологические, лёгочные, сахарный диабет, глаукома и т.п.), а также по произведенным трудозатратам. Массовые медосмотры имеют смысл только как элемент 5-групповой системы диспансеризации населения, когда выявленные больные тут же берутся на диспансерный учёт, а обобщённые данные о ранних и запущенных формах болезней используются для характеристики работы поликлиники и каждого участкового врача. Бытующий в качестве синонима массовых осмотров термин "Ежегодная диспансеризация" неправомерен: будучи лишь одним из элементов сложной системы, массовые осмотры не могут с ней отождествляться. В условиях автоматизации заслуживает внимания методика двухэтапного массового медосмотра. На первом - доврачебном - этапе делаются только лабораторные исследования, флюорография, ЭКГ и пациент отвечает на полсотни вопросов специальной анкеты. Затем результаты исследований и ответы на анкету обрабатываются алгоритмом "ДОВРАЧЕБНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ", задача которого - выдать обоснованные предположения о целесообразности направления пациента к тем или иным из специалистов. Второй этап состоит в приёме пациентов специалистами, учёте результатов, взятии выявленных больных на диспансерное наблюдение и подведении итогов. Такая система позволяет удешевить массовые осмотры и намного повысить их успешность. МЕДИЦИНСКИЕ СТАНДАРТЫ - усреднённые перечни и количества медицинских ресурсов и действий, необходимых для диагностики и лечения определённых заболеваний. Полезны в качестве предварительного ориентира при контроле за расходованием медицинских ресурсов в ЛПУ и при решении проблем обеспечения ЛПУ этими ресурсами. В обоих случаях сопоставление числа пролеченных в учреждении, структуры заболеваний, с которыми оно имеет дело, и фактических расходов со стандартами позволяет выделить такие несоответствия, которые побуждают к детальному анализу с целью выявить либо систематические нежелательные отклонения в действиях врачей, либо неполноценность самих стандартов. Как и всякие усреднённые характеристики, медицинские стандарты не могут успешно использоваться ни для оценки правильности врачебных действий в отношении конкретного пациента, ни в виде обязательных установок для лечащего врача. И в том, и в другом качестве они становятся прокрустовым ложем и наносят двойной вред: во-первых, приводят к нерациональному расходованию ресурсов и неполноценному лечению, а, во-вторых, уродуют врача, деформируя его представления о клиническом мышлении ("лечить не болезнь, а больного"), об индивидуальном определении показаний и противопоказаний к тем или иным медицинским действиям, об активном слежении за течением заболевания. Тенденция дать стандарты лечащему врачу в качестве обязательного набора действий - составная часть бюрократизации здравоохранения. Чиновники и плательщики берутся напрямик контролировать медицинскую деятельность, судить о её правильности или неправильности вместо компетентных в медицине экспертов. Взамен выработанных наукой и опытом правил, взамен методик, разработанных видными врачами и клиниками, апробированных, опубликованных в научной литературе и медицинских руководствах (и, тем не менее, не претендующих на догму), окончательной истиной объявляются анонимные огрублённые перечни диагностических и лечебных средств. Цель этого нового фельдшеризма - управлять медицинской практикой, не зная медицины. Сравнить действия врача с придуманными стандартами может всякий, кто знаком с арифметикой. Не надо проверять действия врача на обоснованность, полноту, своевременность, разумную последовательность - достаточно всего лишь сопоставить два ряда чисел. Просто, не сопряжено с ответственностью, однозначно, одним словом. Ума не надо... ПЯТИГРУППОВАЯ СИСТЕМА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ. Способ реализации диспансерного метода в поликлинике, детской поликлинике и женской консультации. Всё население территории обслуживания поликлиники делится на 5 групп по степени нуждаемости в медицинских мероприятиях (по интенсивности необходимых мероприятий). 1-ая группа - здоровые, не болевшие в прошлом хроническими заболеваниями. 2-ая группа - здоровые, перенесшие в прошлом хроническое заболевание. 3-я группа - больные в фазе ремиссии (стабилизации). 4-ая группа - больные в фазе обострения (прогрессирования). 5-ая группа - больные, нуждающиеся в постоянной врачебной помощи (у которых не удаётся добиться ремиссии). Пациент, впервые попавший в поле зрения поликлиники, которого надо обследовать, чтобы определить для него группу учёта, до результатов обследования числится в нулевой (диагностической)группе. С небольшими особенностями 5-групповая система диспансеризации приложима к работе узких специалистов поликлиники, а также к детской поликлинике (здесь выделяется особая группа - дети первого года жизни) и женской консультации (особая группа тут - беременные и родильницы на протяжении всего послеродового периода). Каждой группе соответствует своя ориентировочная периодичность встреч с врачом: для 1-й - раз в год или два, для 2-й - раз в полгода-год, для 3-ей - раз в 3-6 месяцев, для 4-й - раз в месяц, для 5-й - раз в неделю. Дифференцированные сроки предусмотрены и для беременных (в зависимости от срока беременности), и для детей первого года жизни (в зависимости от возраста). Этими критериями врач руководствуется в качестве минимума при назначении каждой очередной встречи (приём у врача всегда завершается планированием очередного посещения поликлиники пациентом). Нарушение сроков расценивается как отрыв от диспансерного наблюдения (отсюда термин "оторвавшиеся"). Количество оторвавшихся на участке - одна из важных характеристик текущей работы участкового врача. Общую характеристику здоровья населения на врачебном участке и на территории обслуживания поликлиники в целом дают численность и структура диспансерных групп, соотношения между ними. Если эти сведения сопоставляются с численностью населения, его возрастно-половой структурой и с показателями заболеваемости, смертности и первичного выхода на инвалидность, то появляется возможность объективно оценивать особенности работы каждого участкового врача. Автоматизация на основе электронной истории болезни позволяет реализовать эту возможность: производить необходимые вычисления ежемесячно и использовать их как для ретроспективного анализа, так и для оперативного управления лечебно-диагностическим процессом. См. Диспансерный метод, Диспансеризация населения, Движение диспансерных групп. РАСХОЖДЕНИЕ ДИАГНОЗОВ. 1. Несовпадение кодов МКБ диагноза, установленного в стационаре, и дагноза, установленного в направившем учреждении. Такие расхождения и их статистическая обработка используются для оценки диагностической деятельности направляющего учреждения. 2. Несовпадение кодов МКБ прижизненного диагноза и диагноза, поставленного в результате патологоанатомического исследования. Клинико-анатомические расхождения и их статистика используются для оценки диагностической деятельности лечебного учреждения. В МКБ при одном коде допускается несколько наименований-синонимов. Поэтому расхождение диагнозов - это различие именно кодов, а не наименований. Оно может быть полным, когда не совпадают первые три символа кода (до точки), или частичным, когда несовпадение относится только к символам после точки. См. Диагноз, Атрибуты диагнозов. ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ. 1. Указания на фазу, стадию, обширность, тяжесть, глубину патологических изменений и степень функциональных нарушений, помещённые в комментарии к диагнозу. 2. Фаза, стадия, обширность, тяжесть, глубина патологических изменений, отражённые группой диспансерного учёта. 3-я группа диспансерного учёта указывает на стойкую ремиссию, стабилизацию процесса, 4-ая - на обострение, прогрессирование, 5-ая - на тяжелое состояние, которое не удаётся купировать в течение длительного времени. Период реабилитации относится к 4-й группе. См. Диагноз, Пятигрупповая система диспансеризации. * |