|
ОТ ТЕРМИНОВ К СУТИ И ОБРАТНО
|
|
1 «Рыбы по полю гуляют, Жабы по небу летают…». К.И.Чуковский «Путаница». Примета времени – заниматься не своим делом. Певцы боксируют, шоумены ста-новятся президентами. Вот и организаторы здравоохранения вторгаются в работу лечащего врача. Причины есть всегда, наш мир причинно обусловлен. Смысл - не всегда. Вред – часто. В самом деле, можно ли ждать пользы от командного вмешательства в работу врача со стороны того, кто сам не лекарь, не видит ни этого врача, ни его пациента и ответственности за их взаимодействие и своё вторжение не несёт? А вторжение принимает тотальный характер. Оно вносит в лечебное дело совсем иную, до сих пор не свойственную медицине систему представлений. Представления эти выражаются рядом новых терминов и новым пониманием старых. Стоит в это вглядеться. 2 «Есть речи- значенье Темно иль ничтожно…» М.Ю.Лермонтов. Вот эти системообразующие термины и понятия: медицинские услуги, платные услуги (содержание деятельности врача и лечебного учреждения); качество медицинских услуг, удовлетворённость услугами (цель врача и лечебного учреждения); поддержка принятия врачебных решений, информатизация, цифровизация, искусственный интеллект в медицине, экспертные системы, медицинские информационные системы, медицинские стандарты, клинические рекомендации, протоколы, телемедицина (средства регламентации работы врача с пациентом); мониторинги, внутренний контроль качества и безопасности (способы контроля со стороны чиновников); врачебные ошибки (отклонения от установленных чиновниками правил); экспертиза историй болезни (поиск чиновниками отклонений от введенных ими правил); электронная регистратура, личный кабинет пациента в Интернете (способы улучшить положение пациента): врач-интегратор - представление иных организаторов о том, как побочные эффекты узкой специализации будут преодолены с помощью ещё одной специальности; наконец, лечащий врач - тот, кто оказывает услуги и отвечает за всё. За одними из этих терминов, хотя бы и прижившихся, нет строго определённых понятий: МИС, СППР, цифровизация, ИИ, качество услуг могут означать что угодно. Другие термины – не что иное, как командное вмешательство чиновника в конкретные решения лечащего врача. Третьи лишены медицинского содержания: телемедицина – это всего лишь общение медиков не по телефону, а по телемосту, электронная регистратура ничем не отличается от любых заказов по Интернету, личный кабинет пациента – не более чем расширение возможностей пациента вникать в детали своей болезни и жаловаться на врача. Наконец, центральное понятие – лечащий врач – обеднено и искажено. Тем не менее, из этих-то элементов и сформировано представление организаторов здравоохранения о должном лечебно-диагностическом процессе. Надо полагать, им импонирует простота картины. Врач оказывает услуги, выбор услуг регламентирован обязательными рекомендациями и искусственным интеллектом, организаторы здравоохранения следят за качеством услуг и удовлетворённостью пациентов, привлекая к контролю и этих последних. Наконец, чтобы врач всё соблюдал, необходим набор санкций, финансовых, административных и юридических. И, руководствуясь таким пониманием объекта, сегодняшние организаторы здравоохранения уже вторгаются в работу лечебного учреждения, используя силу рубля, администрирования и закона. Можно только удивляться, как эта простота, этот, с позволения сказать, интеллектуальный продукт мог овладеть массами и превратиться в материальную силу. Ещё недавно этому могли сопротивляться устои отечественной медицины, профессиональное достоинство врачей, элементарный здравый смысл и просто трудоёмкость самого вторжения. Но сегодня бюрократия осознала, что для неё широко внедрённые в ра-боту врачей компьютерные технологии создали уникальную возможность– лёгкость вмешательства при обезличенной ответственности. Ворота для любой глупости открыты настежь. 3 «Напрасные слова – Виньетка к ложной сути…» Л.А.Рубальская. Конечно, ничего путного из этого не выйдет. Не может быть верных движений при такой картине мира. Она ложна, а если учесть образование её авторов, то и лжива. Это конъюнктурная пустышка. В ней нет лекаря с его профессиональным умением, профессиональной самостоятельностью и ответственностью за оказываемую людям помощь. В ней сама эта помощь представлена не как профессионально обусловленное действие, а как запрошенная или предопределённая общим порядком услуга тому, кто платит, или за кого платят. В ней нет уважения к врачам, напротив, она подстрекает к неуважению и недоверию, нанося непосредственный и глубокий вред пациентам. Она – грубое нарушение деонтологии. Поразительно, но в ней нет тех людей, в непременном взаимодействии с которыми лечащий врач осуществляет свои функции: врачебного коллектива, заведующего отделением, начмеда, главного врача. По существу, в ней нет целенаправленно функционирующего лечебного учреждения, той первичной структуры, молекулы, которая и создаёт базис здравоохранения. Реальность совсем иная. Она всегда была известна. Она очевидна. Извратить её можно только в каком-то особом состоянии ума. Описывать её – значит вынужденно говорить банальности. Врач руководствуется не запросами на услуги, от кого бы те ни исходили, а требованиями и правилами медицинской науки. И традицией, впитавшей коллективный опыт. И ещё личным опытом. Его учат этому и потом он всю жизнь этому учится. Все детали действий, предположений и суждений врача не могут и не должны быть достоянием пациента – давно известно, что это глупо и вредно для больного. Оценку своего состояния и смысл медицинских мероприятий пациент должен узнавать только от своего врача. Успешность действий врача измеряется не количеством и качеством неких услуг и даже не формально выраженной удовлетворённостью пациентов, а структурой исходов лечения и уровнем и динамикой демографических показателей. И обеспечивается эта успешность не безответственным бюрократическим вмешательством в действия с пациентом, а организацией работы внутри лечебного учреждения. По ходу ведения больного внешние по отношению к ЛПУ контролёры, всегда некомпетентные, безапелляционные и за свои действия не отвечающие, могут только помешать и навредить. Врачу не нужны их неуместные мониторинги, обязательные рекомендации, усреднённые стандарты, примитивный контроль за соблюдением той или иной формы. Не потому, что врач самодостаточен, а потому, что его работа всегда в поле зрения заведующего отделением, начмеда, главного врача, главного специалиста городской службы, - людей опытных, профессиональных, вникающих в события и обстоятельства, разделяющих с лечащим врачом ответственность за результат. Не надобен ему и «врач-интегратор» будущего, потому что и в поликлинике, и в стационаре, и на скорой помощи он сам определяет необходимое объединение усилии разных специалистов для помощи больному, а заведующий отделением, начмед, старший врач смены и главный врач это объединение обеспечивают. Выдумывать то, что давно есть, - это симуляция кипучей деятельности.
Но чего-то же всё-таки нет, если медицинскую помощь слишком часто оказывают не лучшим образом, если её уровень отстаёт от существующих возможностей? Да, кое-чего нет. 4 «В начале было Слово…» Евангелие от Иоанна. Причины несоответствия результатов медицинской помощи существующим возможностям были поняты ещё в 70-е годы прошлого века. Тогда же был найден и ключевой термин для решения этой проблемы – УПРАВЛЕНИЕ. Нарастающую специализацию уже в те годы старались уравновесить кооперацией, взаимодействием специалистов в интересах каждого больного. Да ещё пытались сделать это в сочетании с диспансерным принципом оказания медицинской помощи, то есть с активным охватом всего населения. В это самое время заговорили о кибернетике, системах, системном анализе, электронно-вычислительных машинах и автоматизации производств. Появились первые ВЦ в здравоохранении и проекты первых медицинских АСУ. Интеллигенция вообще и медицинская в частности были захвачены потоком новых идей и знаний, партия объявила их развитием марксистско-ленинской теории. Смеялись, конечно. О схемах системного анализа: «фразеология, квадратология, стрелометание, наказание невиновных и награждение непричастных». О системах управления: «капель в лесу, сопля в носу, не позабыть бы про АСУ». Смеялись и постигали. И делали. Лечебное учреждение и совокупности связанных между собой ЛПУ были осознаны как кибернетические системы: многоуровневые, полные, открытые, целеустремлённые и с той особенностью, что их движение к цели обеспечивается деятельностью множества людей, каждый из которых обладает несколькими степенями свободы. Успешно управлять такими системами, то есть объединять разнородные усилия множества лиц, принимающих решения, в единый технологический процесс можно только в условиях автоматизации. Так стали разрабатываться первые АСУ в здравоохранении. И организаторы здравоохранения, и многие главные врачи ждали от них решения своих проблем, ждали прорыва. Но всё смешалось в СССР в ближайший десяток лет, а ещё спустя десяток идею АСУ выжили из российского здравоохранения вместе с её носителями. И там, где был осмысленный и заряжающий на действия термин «АСУ», появилось индифферентное, ни к чему не обязывающее «МИС». Эта подмена в словах и умах фатально сказалась на информатизации здравоохранения: обеднила её цели, лишила специфики работы лечебного учреждения, исказила развитие. Теперь вернёмся в наши дни и попробуем согласиться, что ключ – в управлении, в АСУ. Но тогда ясно, что надо говорить не об отдельном враче, а о той полной системе, в которую он включён, то есть обо всём учреждении. Управлением надо охватить все три уровня, где принимаются решения: врача, заведующего отделением и главного врача. Надо автоматизировать деятельность каждого из них и их взаимодействие, подчинив всё общей цели – клинической и экономической эффективности медицинской помощи. Термины «система» и «управление» влекут за собою совсем иные понятия: цель системы (улучшение здоровья населения на территории обслуживания), показатели достижения цели (структура исходов, демография, структура и движение диспансерных групп), показатели использования средств (для сопоставления с достижением цели), управляющие органы и объекты управления на каждом уровне системы (пациент, врач, заведующий подразделением, начмед, главный врач), прямые и обратные связи, каналы связи (автоматизированные и традиционные), двухканальное управление (получение руководителем информации об объекте с двух уровней), сортировка и маркировка пациентов и проблем, факторы риска, автоматизированные диагностические и лечебные комплексы, автоматические режимы назначения профилактических исследований, автоматизированное выявление и обследование при социально значимых болезнях, организационные трудности, активность врача, активность руководителя, дисперсия результатов у однородных объектов управления, качества передаваемой информации (полнота, достоверность, своевременность), аналитический блок и обработка информации для принятия решений (оперативные сводки, ежемесячный сравнительный анализ работы врачей и руководителей, управление консультативной помощью, разделение ответственности между уровнями управления за результат, управление экспертизой), Каждому из этих терминов можно сопоставить соответствующую структуру, функцию, объект или приём в традиционно работающем ЛПУ. Ничего принципиально нового тут нет, кроме одного - автоматизации работы с данными. Это радикальное новшество позволяет всем от врача до главного врача пользоваться богатейшей информацией немедленно и в полную силу, резко увеличивая своевременность, обоснованность и точность своих решений. И все эти лица, как и всегда было, ориентированы на тот единый результат, который нужен обществу. И каждый ответственен за свои действия. И действия эти своевременно контролируются, поправляются, обобщаются, связываются с персонами и оцениваются в точном соответствии с получаемым результатом. АСУ сохраняет всё медико-организационное содержание лечебно-диагностического процесса в учреждении или в объединении учреждений и обеспечивает рациональное использование человеческих и материальных ресурсов. Она просто поднимает всё это на современный технический и технологический уровень. Если так, то системный взгляд на проблему побуждает пойти дальше. АСУ в лечебном учреждении – система открытая, она должна и может учитывать внешние связи. Из них важнейшая – связь с вышележащими уровнями управления. Для последних эффективно функционирующее лечебное учреждение – хорошо управляемый объект и источник своевременной полной и достоверной информации. Почему же останавливаться на одном объекте? Распространить успешное управление, использованное в одном учреждении, на всю совокупность ЛПУ в городе или регионе – дело техники, не более того. Но тогда достаточно на тех же кибернетических принципах автоматизировать управление здравоохранением территории, чтобы решить задачу совершенствования медицинской практики радикально в масштабах региона. Решить так, чтобы лечащий врач и организатор здравоохранения, как встарь, занимались каждый своим делом, а автоматизированная система обеспечивала согласованность и обоснованность их действий, неуклонно направляемых к общей для всех цели по общему для всех критерию успешности – улучшению и поддержанию на искомом уровне состояния здоровья населения. 5 «Уважаемые товарищи потомки! Роясь в сегодняшнем окаменевшем дерьме, Наших дней изучая потёмки, Вы, возможно, вспомните и обо мне…» В.В.Маяковский. Одна из самых первых моих публикаций в давние времена начиналась с вопроса «Почему медицина сильна, а врач слаб?» Я давно, долго, много и всласть над этим работал и обо всём этом писал. Сначала успешно, потом с переменным успехом, наконец, безответно. Почему продолжаю? Не могу безучастно смотреть, как губят записанную в моём истлевающем дипломе профессию – лечебное дело. Знать, что именно надо сделать, помнить, что всё было не единожды сделано и использовано прекрасными врачами и организаторами, и наблюдать нынешнее положение безучастно, - согласитесь, это вредно для здоровья. С другой стороны, а что если всё-таки прав Воланд, и рукописи, действительно, не горят? Здравый смысл всё равно когда-нибудь возвращается к людям. Вот тогда и зафиксированное мною сократит кому-то дорогу к истине. 6 И всё же теплится надежда на обыкновенное чудо. Ведь, в сущности, такая малость нужна, чтобы ещё сегодня опомниться и вернуться на круги своя. Как у мудрого Корнея Ивановича, когда на пике общего безумия лисички взяли спички, море синее зажгли и его тушат, тушат – не потушат, заливают – не зальют: «Тут бабочка прилетела, крылышками помахала,
|