Глава третья ОСОБЕННОСТИ ПРИЁМНОГО ПОКОЯ			3.1. Особенности работы с компьютерной историей болезни. Компьютерная история болезни в приёмном покое стационара рассчитана на то, что начинает её регистратор, средний медицинский работник, причём вначале о пациенте многое неизвестно. Поэтому программа позволяет до поры до времени оставлять в истории незаполненными некоторые обязательные реквизиты. Их заполнение станет необходимым только при завершении работы с пациентом в приёмном покое: при переводе его в отделение, при отказе в госпитализации и в случае смерти. Чтобы в любой момент узнать, какие истории болезни оформлены ещё не полностью, в АРМ приёмного покоя предусмотрена сводка о неполноте информации.
К ДРУГИМ РАЗДЕЛАМ: Введение Глава 1. Интеллектуальная поддержка врача Глава 2. Советы заведующему отделением Глава 4. Как управлять стационаром Заключение ПОЛИКЛИНИКА

Особое значение в приёмном покое имеет фактор времени. Предполагается, что если пациент находится в приёмном покое, то все возникающие с ним проблемы должны быть решены в пределах часа, а кпоказанному хирургическому лечению надо приступить не позднее, чем через 3 часа. Поэтому в истории болезни всегда фиксируется не только дата, но также час и минуты обращения, чтобы затем автоматически следить за сроками пребывания, а в самом АРМе предусмотрена возможность в любое время получать сводку о выходе за критические сроки.

Ещё одна особенность - выделение случаев травм и отравлений в особую категорию. Об этих случаях надо извещать милицию. Поэтому при постановке диагноза травмы автоматически предлагается указать их природу (бытовая, транспортная, суицидная попытка и проч.).

Все приёмы интеллектуальной поддержки врача, описанные в первой главе, используются и здесь. Применяются те же шаблоны, напоминания, подсказки, диалоговые процедуры, те же справочники “Диагнозы”, “Осложнения”, “Рецепты”, “Операции” и другие. Так же, как и в отделении, в приёмном покое можно создавать свои диагностические и лечебные комплексы, чтобы потом назначать их одним нажатием клавиши.

Работа с пациентом в приёмном покое заканчивается отказом в госпитализации или переводом в отделение. В первом случае предлагается указать причину отказа, во втором обеспечивается передача компьютерной истории болезни в отделение на дискете или через сеть. При этом в актуальной базе приёмного покоя история болезни переведенного пациента сохраняется в течение всей текущей дежурной смены и всей следующей. Фамилии переведенных пациентов выводятся с соответствующей пометкой о переводе, в историю болезни в течение указанного срока ещё можно вводить некоторые поправки. В частности, здесь отмечается летальный исход в отделение, если он наступил до суток от момента обращения.

Истории болезни пациентов, умерших в приёмном покое, переносятся в центральный архив больницы, информация об отказах в госпитализации сохраняется только в АРМе “Приёмный покой”. Имеется возможность передать информацию о пациенте, которому отказано в госпитализации, в поликлинику на дискете и точно так же принять информацию из поликлиники. Для этого во "Вспомогательных процедурах” предназначен режим “Обмен с поликлиниками”.

3.2. Оперативные сводки и списки.

“Сводку о работе на текущий момент” можно получать в любое время суток. Она содержит статистику проделанной к настоящему моменту работы

(число обратившихся, помещенных в отделения, находящихся в приёмном покое, оперированных, число отказов в госпитализации). Далее приводятся пофамильные списки больных, находящихся в приёмном покое, помещённых в отделения, оперированных, не принятых, умерших. Работа с больными, оставшимися в приёмном покое с предыдущего дежурства, показывается в сводке отдельно. Список отказов в госпитализации содержит сведения о причинах отказов. Во всех списках приводятся фамилии врачей, принявших пациентов.

Сводка “Проблемы и препятствия” позволяет ответственному дежурному врачу, а иногда и главному врачу своевременно вмешаться, чтобы воздействовать на “узкие” места в работе и предупредить возможные упущения в действиях врачей. Три раздела этой сводки отражают специфические задачи приёмного покоя: “Информация о проблемах”, “Информация об отклонениях” и “Список случаев, о которых надо известить милицию”. В первом из них - больные с факторами риска, а также те, кто ожидает консультаций, анализов, операции, во втором - случаи неполноты информации и выхода за критические сроки, в третьем - случаи травм и отравлений. При интенсивной работе эту информацию имеет смысл получать каждые 3-6 часов, а “Сводку о работе на текущий момент” - реже, каждые 6-12 часов. В дополнение к информации о случаях, требующих сообщения в милицию, можно с помощью клавиши F8 вызвать эти случаи на экран и здесь же зафиксировать время сообщения и фамилии передавшего и принявшего информацию. Клавиша F9 позволяет просматривать журнал этих сообщений.

Кроме того, для стола справок несколько раз в сутки стоит распечатывать список “Обратившиеся на текущем и предыдущем дежурствах”. В нём указывается, где пациент находится в настоящее время: в приёмном покое, в каком-то из отделений, направлен ли в другое учреждение, отпущен ли домой. Наконец, из режима “Списки” можно в любой момент получить список помещённых в отделения на текущем дежурстве, список отказов на текущем дежурстве, список больных, в отношении которых надо подать экстренное извещение в санэпидстанцию или онкологический диспансер, список оперированных, перечень сделанных операций и процедур.

“Сводка о работе за сутки” - итоговый документ, отражающий всю работу дежурной бригады к моменту сдачи смены. Она составляется с учётом установленного в больнице времени приема - сдачи (обычно 8 или 9 часов утра). Это время фиксируется и при необходимости меняется во “Вспомогательных процедурах”. Сводка состоит из описанной выше статистики и списков, к которым добавляется документ “Проблемы и препятствия”. В обоих документах разделяется работа с пациентами, поступившими за истекшие сутки, и с теми, кто остался в приёмном покое с предыдущего дежурства. Всем этим ответственный дежурный врач отчитывается перед главным врачом за прошедшую смену.

Одновременно с составлением итоговой сводки формируется очередная порция информации для “Журнала поступлений” и “Журнала отказов в госпитализации”, а вся информация о работе врачебной бригады переносится в архив приёмного покоя. Теперь остаётся с помощью клавиши F2 ввести фамилию нового ответственного дежурного врача (и его помощника, если такой есть) и программный комплекс начнёт учитывать работу новой бригады. Фамилия ответственного врача служит идентификатором бригады при последующем анализе.

Как и в отделении, АРМ врача приёмного покоя позволяет сообщить главному врачу больницы о хозяйственных проблемах, сделать замечания врачам и консультантам, учесть замечания консультантов в адрес приёмного покоя. Часть этой информации передаётся главному врачу в “Сводке о работе за сутки”, другая - в недельной сводке по больнице.

3.3. Анализ работы приёмного покоя

Если для оценки работы отделений важнейшим является набор таблиц “Анализ по выбывшим”, то в приёмном покое одноименному режиму отводится сугубо вспомогательная роль. Он представлен здесь в редуцированном варианте. Однако таблицы, отражающие расходование ресурсов, и тут сохраняют своё значение. Это

“05. Операции”, “05.4. Лечебные и диагностические процедуры”, “15. Консультации и их выполнение”, “22. Консультативная помощь” и “62.1 Подсчёт препаратов и процедур”. Кроме того, из “Вспомогательных процедур” можно получить таблицу “Подсчёт медицинских затрат”. Перечисленные формы можно получать как на всём материале, так и отдельно по помещённым в отделения и по тем, кому отказано в госпитализации.

Анализ специфических сторон деятельности приёмного покоя даёт “Отчёт за период”. Он может составляться за любой отрезок времени, но задуман как способ ежемесячного и ежеквартального анализа.

Три особенности характеризуют приёмный покой. Первая - это важность фактора времени: в каждом отдельном случае все проблемы должны решаться в пределах 1-2-3 часов. Вторая состоит в том, что части пациентов отказывают в госпитализации: здесь интересны и причины отказов, и помощь, которую получили в приёмном покое эти пациенты. Третья особенность - посменная работа. Логика обработки данных в программном комплексе “Приёмный покой” основывается на представлении, что в течение суток работу здесь обеспечивает одна бригада дежурных врачей во главе с ответственным дежурным, а затем её сменяет другая бригада. При этом предполагается, что ответственные дежурные - это небольшая и постоянная группа опытных руководителей и именно их надо сравнивать друг с другом. Это не мешает анализировать и работу каждого из рядовых дежурных врачей. Более того, их деятельность можно и должно оценивать не только саму по себе, но и в зависимости от того, под чьим началом они дежурят.

Отчёт состоит из двух разделов: “Отчёт о работе бригад” и “Отчёт о работе дежурных врачей. В первом из них сопоставляются между собою ответственные дежурные врачи, за каждым из которых - его бригада. Конечно, состав бригады на протяжении отчётного периода мог меняться, но здесь оценивается именно роль руководителя, так что непостоянством состава можно пренебречь. Каждый ответственный характеризуется общим количеством работы (числом смен и количеством обратившихся), структурой обратившихся (тяжело больные, факторы риска), предпринятыми действиями (лабораторные и рентгенологические исследования, консультации, операции, анестезиологические пособия) и исходами (приняты в отделения, отказы и их причины, летальные исходы). Кроме того, сосчитываются случаи задержки в приёмном покое свыше часа и задержки и с операцией свыше 3 часов, а также замечания врачам и медсёстрам. Наконец, учитываются и организационные трудности, в том числе необеспеченность своевременными анализами и консультациями. Вся эта информация позволяет давать сравнительную оценку нагрузке, сложности, интенсивность и качеству работы. Есть здесь и материал, позволяющий характеризовать требовательность ответственных дежурных врачей к своим подчинённым, к консультантам и параклиническим службам.

Второй раздел по тем же параметрам обобщает работу каждого дежурного врача.

В обоих случаях прежде всего рельефно выделяются постоянные работники, несущие основную нагрузку, и случайные, дежурящие изредка. Там, где работа приёмного покоя требует высокой квалификации (например, больницы скорой медицинской помощи), обычно бросается в глаза, что редко работающие дают худшие клинические и организационные результаты. Тем самым можно установить, чем приходится расплачиваться за отсутствие постоянных дежурантов.

“Отчёт за период” существенно дополняют 3 списка: “Рекомендации и замечания”, “Расхождения диагнозов” и “Избранные диагнозы”.