П О Л И К Л И Н И К А	Глава первая ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ВРАЧА				Автоматизированное рабочее место (АРМ) врача поликлиники предназначено не только для ведения историй болезни, их хранения и составления отчетов. Его особенное и важнейшее назначение – оказывать постоянную и разностороннюю помощь врачу в его рассуждениях и решениях, напоминать и подсказывать, страховать от ряда ошибок, предоставлять информацию для размышления, а временами включаться в диалог с врачом или даже принимать решения независимо от него (но на основе введенных им сведений). АРМ ведёт себя, как внимательный, строгий, компетентный и ничего не забывающий помощник. Чтобы
	К ДРУГИМ РАЗДЕЛАМ Введение Глава 2. Советы заведующему отделением Глава 3. Как управлять поликлиникой Заключение

пользоваться его услугами в полной мере, достаточно соблюдать несколько несложных правил, а самое главное – знать, что это дает. Перечислим эти правила с тем, чтобы потом подробно изложить, почему именно стоит их соблюдать:

1) вводите в компьютерную историю болезни всю информацию,

2) не игнорируйте напоминания, выделенные красным цветом,

3) не уклоняйтесь от предлагаемых диалоговых процедур,

4) пользуйтесь “Дополнительными процедурами”,

5) руководствуйтесь “Планом работы на неделю” и “Планом посещений на дому”,

6) используйте “Списки” для целенаправленного улучшения медицинской помощи жителям Вашего участка,

7) применяйте рациональные приемы при работе с АРМом.

1.1. Вводите в компьютерную историю болезни всю информацию.

Эпитет “компьютерная” использован здесь вынужденно, только ввиду новизны проблемы. История болезни при автоматизации не может быть никакой иной, содержание термина изменилось. Если врач будет по-прежнему понимать под историей свои привычные записи, а кое-что “для начальства” вводить в компьютер, то автоматизация станет не подспорьем, а обузой. История болезни это то, что записано на магнитном устройстве компьютера. На нем она

обрабатывается автоматически, с него переносится на другие компьютеры и с него печатается на бумагу. Этот ее бумажный аналог должен иметь только одно существенное отличие – собственноручные подписи врача.

История болезни содержит сведения о состоянии пациента, о Вашей работе с ним, Ваших результатах и проблемах. Всё это потребуется и Вам самим на следующем шаге работы с пациентом, и Вашим консультантам, и Вашим руководителям и контролёрам. Всё это будет своевременно и уже без Вашего участия использовано для заявок и запросов, для списков и отчетов, которыми Вам не надо заниматься. Еще важнее, что эта информация регулярно поступает в оборот, циркулирует в учреждении и используется множеством участников лечебно-диагностического процесса в самых разных целях, в том числе и для оценки Вашей работы. Наконец, введенные Вами сведения подвергаются анализу и внутри самой истории болезни: сопоставляются, проверяются на логичность и полноту, на соответствие вложенным в программу многочисленным правилам. В результате автоматически выявляются недостатки, делаются некоторые диагностические и прогностические выводы, программа задаёт Вам дополнительные вопросы и даёт рекомендации. Так происходит, если Вы вводите информацию. Пусть она будет не окончательной, неточной, сомнительной, избыточной – это обнаружится и будет исправлено, дополнено, уточнено. Но если Вы ее не вводите, помощнику не с чем работать, программа выхолащивается.

В рамках общего требования полноты стоит рассмотреть важнейшие конкретные правила регистрации сведений в истории болезни. Вот они:

1) не записывайте в текстовые части истории те данные, для которых есть формализованные разделы,

2) не пренебрегайте социально-бытовой характеристикой пациента,

3) вводите результаты антропометрических измерений и лабораторных анализов,

4) определяйте задачи диспансерного наблюдения,

5) регистрируйте факторы риска,

6) не забывайте о женщине,

7) не умалчивайте о Ваших проблемах.

1.1.1. Не записывайте в текстовые части истории те данные, для которых есть формализованные разделы.

Выше было подчеркнуто, что история болезни с помощью средств автоматизации используется для самых разных целей организации и управления. Однако надо знать, что это относится, главным образом, к формализованным её частям, а не к текстовым разделам, которые Вы заполняете произвольно, таким, как описание анамнеза и статуса, дневники, протоколы операций. Поступают “в оборот” именно формализованные сведения. Если, например, Вы внесете все заподозренное у больного в разделы “Диагнозы”, “Осложнения”, “Факторы риска”, а свои назначения – в разделы “Консультации”, “Лабораторные исследования”, “Явки”, “Лечение” и т.п., то этот пациент попадет и в планы, и в списки, и в сводки, а Вы своевременно получите ряд важных услуг. На экране будут всегда к месту предложены справочники операций, процедур, осложнений, современная классификация диагнозов, обширный фармакологический справочник, перечни лечебных столов и режимов, физиотерапевтических методов, способов ингаляционной терапии. При постановке некоторых диагнозов будут выдаваться напоминания о дифференциальной диагностике и возможных осложнениях, автоматически назначаться обязательные исследования и консультации, а то и включаться диалоговые процедуры, проверяющие обоснованность диагноза (например, в случае, когда нервно-психическое расстройство устанавливает не психиатр, а терапевт).

Если те же сведения вносить не в формализованные, а в текстовые разделы, они останутся там недосягаемыми для автоматической обработки. Отсюда не следует, что анамнез, статус и дневники вообще никак не используются, – у них есть свое специфическое назначение, но для эффективной работы надо усвоить, что в эти разделы полагается вносить только то, для чего нет разделов формализованных. Не надо здесь записывать ни паспортные данные пациента, ни диагнозы, ни результаты антропометрических измерений и лабораторных анализов, ни планы ведения пациента, ни лечебные мероприятия, - для всего этого есть свои специальные места.

Немаловажно и то, что формализация значительно экономит Ваше время. Чтобы запланировать консультацию, достаточно в списке консультантов одним нажатием клавиши “+” поставить сегодняшнюю дату. Так же отмечается, что консультация проведена и заключение консультанта получено. То же касается назначения и получения анализов, планирования и констатации явок пациента или Ваших посещений на дому, пометок о факторах риска, социально-бытовых особенностях и проч. Во всех этих случаях вместо того, чтобы писать целые предложения, достаточно нажатия трех-четырех клавиш, чтобы найти нужный пункт в словаре и ввести дату.

1.1.2. Не пренебрегайте социально-бытовой

характеристикой пациента.

Раздел “Социальное положение” дает Вам возможность отразить внешние обстоятельства, важные для принятия решений о пациенте, причем и такие, о которых легко забывают. Среди последних, например, лучевое поражение в анамнезе (в том числе и в предыдущих 3 поколениях), профессиональные вредности, психо-социальные особенности, такие как агрессивность, склонность к суицидным попыткам, недееспособность. принудительное лечение по решению суда. В дополнение к этому, в “Медицинском состоянии” есть пункт “Проявления социальной дезадаптации”, где отмечаются факты, повторение которых может характеризовать особенности личности (частая смена работы, частые травмы). Если Вы однажды этим воспользуетесь, то будете получать соответствующие напоминания при каждом выводе истории болезни на экран или на печать.

Не менее существенно, что ряд социальных проблем пациента (низкий доход, неблагоустроенное жилье, отсутствие детей и др.) автоматически сопоставляется с данными о медицинском состоянии. Результатом такого сопоставления может быть программный вывод о повышенном риске некоторых заболеваний. Отметка о таком риске появится в истории, а фамилия пациента будет включаться в списки больных с повышенным риском.

Наконец, совокупные данные о социально-бытовых проблемах населения на врачебном участке учитываются при сравнении Вашей работы с результатами на других участках. Это особенно существенно, если Вы педиатр или фтизиатр.

1.1.3. Вводите результаты антропометрических измерений

и лабораторных анализов.

Конечно, сведения из лабораторий и кабинета доврачебного осмотра проще всего подколоть к распечатке истории болезни. Но тогда Вы лишитесь не только возможности тиражировать эти сведения с каждой новой распечаткой, а и ряда более важных услуг. Если результаты анализов и данные о росте, весе, артериальном давлении, частоте пульса, жизненной емкости легких и пневмотахометрии, а у детей еще и об окружности головы и груди вводить в специально предназначенном для этого месте (в разделе “Дополнительные процедуры”), то они будут выводиться на экран и печататься в строго упорядоченном, табличном виде, позволяющем увидеть динамику каждого показателя. Еще важнее, что при таком вводе они подвергаются логической обработке: сопоставляются друг с другом, с возрастом, диагнозом, назначенными и уже проведенными исследованиями. На этом основании Вам выдаются напоминания о недостаточном или избыточном весе и связанном с этим риске, указания на заболевания, о которых в связи с этим надо подумать, а в ряде случаев автоматически назначаются действительно необходимые консультации и лабораторные исследования и регистрируется повышенный риск некоторых заболеваний.

1.1.4. Определяйте задачи диспансерного наблюдения.

Раздел “Задачи диспансерного наблюдения” в “Медицинском состоянии” служит для формулирования стратегии, для определения главных целей на данном этапе ведения пациента. Здесь можно и нужно отметить, что диагноз еще не установлен и необходима дифференциальная диагностика, что больной склонен нарушать предписания врача и это надо преодолевать, что показано хирургическое лечение. Здесь же указывается, что надо обследовать подростка в качестве допризывника, что необходимо дообследование в связи с подозрением на туберкулез, что требуется принудительная госпитализация психически больного человека, что надо запросить место в доме ребенка и проч.

Если эти задачи сформулированы, то пациент попадет в соответствующие сводки и списки, в “План на неделю”, с этими задачами можно сопоставлять Вашу тактику, автоматически корректировать Ваши намерения, обнаруживать несоответствие Ваших действий и задач. Руководствуясь таким анализом, Вам придут на помощь старшие коллеги.

1.1.5. Регистрируйте факторы риска.

В раздел “Факторы риска” информация вводится разными способами. Сведения о курении, употреблении алкоголя или наркотиков, пребывании в пенитенциарном учреждении, о неблагоприятных условиях труда, о контакте с больным туберкулезом, - всё это Вы можете отметить сами. Но те же пометки будут сделаны, если Вы вызовите из “Дополнительных процедур” диалог “Риск туберкулеза”. В любом случае, все эти данные анализируются, сопоставляются с другой информацией о пациенте и трансформируются в определение риска по туберкулезу. Точно так же подозрение на рак может быть констатировано автоматически на основании повторной или длительно текущей пневмонии. Ряд диагнозов, считающихся предраковыми состояниями, даёт основания автоматически регистрировать повышенный риск рака. Избыточный вес в сочетании с особенностями обследования позволяет констатировать риск сахарного диабета, гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. Так что не удивляйтесь, когда те или иные пометки о повышенном риске появляются в истории болезни без Вашего ведома. Однако и сами не забывайте указать на наличие у пациента вредных привычек или других обстоятельств, сказывающихся на здоровье.

В истории болезни ребенка сходным образом работают разделы “Фоновые состояния” и “Факторы риска на 1-м году жизни”. Отражайте именно здесь сведения о гипотрофии, диатезах, рахите, анемии, особенностях беременности, родов и 1-го месяца жизни. Все это будет использовано потом для адекватного ведения пациента и для более точной оценки контингентов, с которыми Вы работаете.

1.1.6. Не забывайте о женщине.

К сожалению, практика показывает, что в огромном большинстве случаев врачи не уделяют внимания гинекологическому статусу женщины (речь, разумеется, не о гинекологах): не интересуются акушерским анамнезом и способами контрацепции, с опозданием отмечают факт беременности и часто забывают зарегистрировать факт её разрешения. Даже по отношению к здоровым женщинам с этим нельзя мириться – тем более такое положение нетерпимо, когда речь идет о пациентках 3-5 групп диспансерного учета. Между тем, история болезни напоминает о необходимости учитывать гинекологический статус четырьмя своими пунктами: “Акушерский анамнез”, “Беременность”, “Контрацепция” и “Мини-аборты”. И находятся эти пункты на видном месте – в конце меню “Медицинские состояния”. И работа с ними занимает секунды. Зато, если собран акушерский анамнез, то в части случаев будет автоматически назначена необходимая консультация генетика, а если отмечена беременность, то при каждом обращении к истории болезни почти во всех кадрах будет напоминание об этом с указанием срока на данный момент. Надо ли доказывать, что своевременная генетическая консультация позволит решить ряд диагностических и терапевтических проблем, что о беременности и ее сроке надо помнить при назначении многих медикаментов, что в ближайшие месяц-два после разрешения беременности терапевт должен уделить пациентке особое внимание, что при многих хронических заболеваниях он должен дать совет о предупреждении беременности? Другое дело, что за узкими “своими” заботами обо всем этом часто забывают. Компьютерная история болезни как раз и позволяет ничего не забывать – надо только внести исходную информацию.

1.1.7. Не умалчивайте о Ваших проблемах.

История болезни позволяет отразить те возникающие в ходе работы затруднения, преодоление которых – за пределами Ваших возможностей. Для этого предназначены пункты “Замечания смежному этапу”, “Замечания медицинской сестре”, “Организационные трудности” (задержки с консультациями и анализами, отсутствие медикаментов). Кроме того, в главном меню АРМа есть пункт “Хозяйственные проблемы” – здесь вводится информация, относящаяся не к конкретному пациенту, а к условиям работы во врачебном кабинете (тепло, свет, телефон, компьютер, обеспеченность медицинской сестрой и проч.). Если Вы будете выражать свою неудовлетворенность с помощью этого инструментария, то сэкономите на нервных затратах и выиграете в эффективности. Ваши сигналы будут поступать именно тем сотрудникам, которые должны Вам помочь, и поступать неуклонно, повторно, пока Вы сами их не погасите, а главное – не непосредственно от Вас, а через руководителя, от него. Между прочим, этим сотрудникам тоже удобнее получать Ваши заявки именно так, а не в виде раздраженных устных заявлений. По правилам работы в условиях автоматизации Вас нельзя упрекать за необоснованность претензий к той или иной службе – нельзя подавлять источник информации, даже если он порою не прав. Слишком важна эта информация руководителю для поддержания высокого уровня взаимодействия в учреждении.

Точно так же Вас нельзя упрекать в чрезмерности запросов на медикаменты, консультации и исследования, если это не доказано при обсуждении конкретной истории болезни. Если больной, действительно, нуждается в чем-либо, то эта потребность должна быть отражена в истории болезни даже тогда, когда ее невозможно удовлетворить. Заметьте, что при этом чётко разделяется ответственность за неиспользование показанных средств. Пока они не назначены и пока не высказана Ваша тревога, ответственны Вы, далее ответственность возлагается на руководителя. Ваша неудовлетворенность, Ваши тревоги, зафиксированные в истории болезни, – важнейший стимул для руководителя, стимул и чёткий ориентир. Не лишайте руководителей стимулов и ориентиров.

1.2. Не игнорируйте напоминания, выделенные красным цветом.

Уже при входе в АРМ во 2-й строке экрана на красной полосе Вам могут быть выданы полезные напоминания: о том, что есть больные, о которых надо экстренно известить санэпидстанцию или онкологический диспансер, о чрезмерной задержке с уточнением подозрений на рак, некоторые другие. Фамилии таких больных можно получить через меню “Списки”. Получите их и сделайте все необходимое возможно раньше – это все равно придется делать, а своевременность – одно из важных слагаемых успеха.

В том же первом кадре мигающая или ярко выделенная строчка “Хозяйственные проблемы” напоминает Вам о Ваших же запросах, посланных главному врачу. Если они уже удовлетворены, погасите их, чтобы не попасть впросак, когда уже без всяких оснований эти запросы снова попадут в недельную сводку поликлиники. Может мигать и еще одна строчка этого кадра: если вместо спокойного текста “F1 – Пояснительные тексты” появился мигающий красный текст “F1 – Актуальное сообщение”, это значит, что Вам передана полезная информация от главного врача: распоряжение, объявление или инструкция. Здесь их можно не только прочесть, но и напечатать. Эта строчка будет мигать в течение недели. Как говорится, “смотрите и не говорите потом, что вы не видели”.

При выходе из АРМа может появиться напоминание о необходимости копировать базу данных на дискету. Это бывает только тогда, когда после предыдущего копирования минула неделя или больше. Хотя в АРМе действует несколько способов автоматического резервного копирования и восстановления данных, копия на дискете нужна все равно. Что бы ни случилось с Вашим компьютером, она позволит сохранить плоды Вашего труда, перенести их на другую машину и продолжить работу. Надо ли убеждать Вас в ценности всего архива историй болезни и в том, что стоит потратить 1-2 минуты в неделю, чтобы его не потерять? Если Вам неприятна неожиданность напоминаний, их, в конце концов, можно упредить. Достаточно заранее, в удобное для Вас время пользоваться функцией “Многотомное копирование на дискету” (последняя строчка в первом меню АРМа).

В списке больных, который Вы открываете, чтобы выбрать историю болезни, некоторые фамилии могут быть выделены красным цветом. С этими пациентами Вы давно не виделись. Если так помечен однофамилец больного, вошедшего к Вам в кабинет, то часто это – его родственник. Воспользуйтесь напоминанием и возможностью передать приглашение этому родственнику.

Однако наиболее важные напоминания появляются в самой истории болезни. Это “сигналы тревоги” – красные звездочки рядом с теми пунктами меню “Медицинское состояние”, с которыми ожидается Ваша работа. Такой сигнал рядом с пунктами “Диагноз”, “Задачи диспансерного наблюдения” или “Акушерский минимум” указывает, что соответствующие разделы истории болезни пусты. Наоборот, для “Операций и процедур”, “Беременности”, “Рекомендаций”, “Замечаний” он означает, что здесь есть информация, с которой надо считаться. В остальных случаях он сообщает, что наступило или даже просрочено время действий, которые Вы запланировали ранее (очередная встреча с пациентом, консультация, лабораторное исследование и проч.). Кроме того, на экране может появляться мерцающая красная полоса с напоминанием о невыполненных обязательных исследованиях, назначенных автоматически.

Руководствуйтесь этими сигналами, и Вы будете в срок выполнять собственные планы, соблюдать правила обследования пациентов и оформления документации, своевременно реагировать на рекомендации и замечания, сделанные руководителем.

“Сигналы тревоги” – эта Ваш способ делать первоочередные дела действительно в первую очередь.

1.3. Не уклоняйтесь от предлагаемых диалоговых процедур.

В некоторые моменты история болезни вступает с Вами в диалог. От большинства таких диалогов можно уклониться, нажав клавишу ESC. Не делайте этого, если у Вас нет причин для чрезвычайной спешки, - эти диалоги преследуют важные цели. Так, один из них – это опрос на предмет выявления ишемической болезни сердца, другой предназначен для своевременного обнаружения аденомы предстательной железы и т.п. Такие диалоги предлагаются Вам раз в год и только при условии, что за год пациент не обследовался в этом направлении. Разумеется, учитываются пол, возраст, уже установленные диагнозы, Ваш профиль (кардиологу не будут задаваться вопросы об ИБС, а урологу – о предстательной железе).

При постановке каждого нового диагноза автоматически заполняется талон учета заболеваний и в связи с этим тоже предлагается ряд вопросов. Отвечайте на них внимательно. Известны ситуации, когда во всех случаях врачи машинально отвечали, что заболевание выявлено при обращении (а не при профилактическом осмотре). Эти же врачи потом удивлялись, почему анализ информации привел к выводу, что профосмотры не проводятся или проводятся неквалифицированно, раз при них вообще ничего не находят.

Одна из особенностей этих диалогов в том, что они предлагаются при завершении работы с историей болезни и только в том случае, если отмечена явка пациента, то есть, предполагается, что ему можно задать вопросы. Отсюда одно дополнительное правило: работайте и завершайте работу с историей болезни при пациенте.

Ряд диалогов предназначен для предупреждения некоторых организационных упущений: Вас спрашивают, не отправили ли Вы экстренное извещение каким-либо другим (помимо АРМа) путем, не собираетесь ли Вы передать пациента, относящегося к другому участку, его участковому врачу и т.п. Если игнорировать эти вопросы клавишей ESC, они будут задаваться вновь. Поэтому не только полезнее, но и проще ответить на них содержательно.

Диалоговые процедуры, предназначенные для определения риска частых заболеваний, имеющих особое социальное значение (ИБС, сахарный диабет, туберкулез, аденома предстательной железы), Вы можете вызвать и сами из раздела “Дополнительные процедуры”. При этом Вам будут заданы только те вопросы, на которые еще нет ответов в истории болезни. В то же время введенная Вами в ходе диалога новая информация (например, о вредных привычках, о бытовых условиях) запомнится на будущее.

1.4. Пользуйтесь “Дополнительными процедурами”.

“Дополнительные процедуры” - термин не очевидный. Поэтому имеет смысл обратить внимание, на то, что за ним кроется. А кроется здесь, помимо уже упоминавшегося определения вероятности некоторых заболеваний, возможность еще нескольких полезных услуг.

Прежде всего, это различные направления – на консультации, в лаборатории, на выдачу больничного листка, на госпитализацию. Услуга состоит в том, что Вам достаточно указать цель направления, - остальное будет напечатано без Ваших усилий: фамилия, возраст, адрес и страховой полис пациента, диагнозы (по Вашему желанию), наименование учреждения, номер Вашего участка и Ваша фамилия, дата направления. Вряд ли надо доказывать, что такие направления информативнее и читабельнее, чем обычные рукописные.

В направлении на госпитализацию распечатывается корешок – “Причина отказа”. Он позволяет потом понять, в связи с чем пациента не приняли в стационар. Кроме того, при направлении в стационар история болезни запоминает его наименование (только в том случае, если направление распечатывается). Это пригодится и для чёткого разделения ответственности за судьбу больного между поликлиникой и больницей, и для общего анализа взаимоотношений поликлиники со стационарами.

Вы можете напечатать бланк рецепта (опять-таки со всеми реквизитами пациента и Вашего учреждения), а можете выписать и сам рецепт, причем будете гарантированы не только от неразборчивости Вашего текста, но и от различных ошибок и описок. Все выписанное таким способом можно одновременно внести в историю болезни (в раздел “Амбулаторное лечение”) и заодно, по Вашему желанию, автоматически учесть стоимость Ваших назначений.

Подсчет всего сделанного Вами и оценка стоимости лечения пациента за любой отрезок времени – еще одна существенная услуга. Подсчитывается количество приёмов и посещений на дому, число анализов и консультаций каждого вида, число курсов лечения, процедур и проч. Этот перечень достаточно выразительно отображает Вашу работу на любом этапе. Если в учреждении заполнен справочник “Цены”, то тут же будет рассчитана и стоимость всех медицинских услуг. Наряду с оценкой стоимости, можно подсчитать количество принятых больным медикаментов заданной группы и количество принятых физиотерапевтических процедур, если, конечно, при лечебных назначениях Вы пользовались справочником “Рецепты”, а не делали записи с клавиатуры. Здесь же, пользуясь этим справочником, можно составить чёткие рекомендации смежному этапу и включить их в историю болезни – в раздел “Специальные заключения и рекомендации”.

Раздел “Семья” дает возможность отразить семейные связи пациентов участка и затем получать сводные данные о здоровье семьи. Здесь же выдаются сведения о здоровье тех, кто проживает с пациентом в одной квартире. Такая услуга особенно полезна в практике педиатра и фтизиатра.

Раздел “Профосмотр” позволяет напечатать анкету для пациента и ввести ответы на неё, а затем на основании этих ответов и уже имеющихся сведений в истории болезни получить рекомендации о консультациях тех или иных “узких” специалистов. Здесь же потом регистрируются и результаты таких консультаций.

Наконец, здесь же можно отредактировать и распечатать файл aa.txt, в который Вы перед этим записывали ту или иную выходную информацию, не желая направлять её на принтер сразу.

Таким образом, “Дополнительные процедуры” обеспечивают Вам ряд удобств и способствуют повышению качества Вашей помощи пациенту. Заглядывайте в них время от времени, чтобы не забывать об этом.

1.5. Руководствуйтесь “Планом работы на неделю”

и “Планом посещений на дому”.

Если история болезни напоминает Вам, что надо сделать для пациента, то “План на неделю” делает то же самое по отношению ко всему врачебному участку. В нем – всё, что предстоит на ближайшие 7 дней, а также и то, что надо было сделать раньше, но почему-либо не сделано. Здесь – и то, что назначили Вы сами, и автоматические назначения, сделанные Вашим АРМом, и очередные мероприятия, переданные Вам из комплексов “Управление флюорографией” и “Управление вакцинопрофилактикой”. План всегда выдается на неделю вперед от сегодняшнего числа, выводить его и на экран и на печать можно когда угодно, но печатать его достаточно раз в неделю. Печатайте план в день еженедельного рапорта у заведующего отделением и пользуйтесь распечаткой в качестве главного руководства к действию.

Как и многие другие выходные формы АРМа, этот документ предназначен для троякой роли: планирования работы, протоколирования выполненных действий и отчета. И Вы сами, и Ваша медицинская сестра видите, какие больные должны придти к Вам на прием и с какой целью, кого надо активно пригласить, с какой степенью настойчивости и каким образом: в списках опаздывающих пациентов указываются их адреса и телефоны (поэтому, кстати, не забывайте при заполнении паспортной части истории болезни указывать телефон). В списке “Оторвавшиеся” галочкой можно пометить фамилии тех, кого уже пригласили, а когда такой пациент пришёл, галочка обводится кружком. В списках “Диагностика” и “Амбулаторное лечение” есть графы “П”, “В” и “С”. В первой можно отметить, что больной пришёл на прием, в двух других – что он приглашён врачом или сестрой. Сходным образом построены и другие разделы плана.

Списки “Нуждаются в госпитализации”, “Дано направление в стационар”, “Находятся в стационаре”, “Находятся в санатории” приводятся для того, чтобы можно было, соответственно, договориться со стационаром, проследить за поступлением в больницу и вовремя принять эстафету при выписке из неё или при возвращении больного из санатория. Поставленная Вами в специальной графе дата констатирует, что это сделано.

По таким отметкам не только Вы сами, но и медицинская сестра, и зашедший к Вам заведующий отделением могут легко понять, как решаются на участке проблемы недели. Поскольку здесь же приводится сводка сделанного на прошлой неделе, можно дать сравнительную оценку понедельной нагрузки и интенсивности работы. К концу недели распечатка “Плана” со всеми пометками представляет собою достаточно наглядное свидетельство проведенной работы, удобное для беглого ознакомления.

“План посещений на дому” распечатывается перед тем, как идти на участок (или накануне, если Ваш завтрашний день начинается с посещения больных). В нем – все активные посещения, которые Вами намечены, и тут же оставлено место для записи вызовов, полученных регистратурой. Форма “Плана посещений” позволяет Вам легко фиксировать принятые на дому решения с тем, чтобы потом перенести их в историю болезни: об активном посещении, о госпитализации, о переходе на прием в поликлинике, о диагнозе. Откажитесь от любых других записок и памяток, сделайте “План посещений” единственным способом регистрации Ваших решений при посещении больных – это будет способствовать экономичной и чёткой работе. 

1.6. Используйте “Списки” для целенаправленного улучшения

медицинской помощи жителям Вашего участка.

Этот режим в главном меню АРМа предназначен для разных потребностей и участкового врача, и заведующего отделением, и главного врача, и медицинских страховых компаний. Одна и важнейших предложенных здесь услуг – формирование списков для специальных мер по профилактике и своевременной диагностике важнейших заболеваний. Если план работы на неделю обеспечивает Вас сведениями, необходимыми для осуществления повседневной, рутинной работы, то списки позволяют время от времени проводить целенаправленные кампании по приглашению и обследованию пациентов, которые относятся к группам риска.

Часть списков именно так и называется: “Повышенный риск рака”, “Повышенный риск туберкулеза”, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни. С той же целью можно использовать список жителей пожилого возраста, которые числятся в 1 и 2 группах учета: опыт показывает, что 2/3 таких лиц, не посещающих поликлинику, страдают ранними, вполне курабельными формами сердечно-сосудистых, гастроэнтерологических, эндокринологических заболеваний и неизвестны поликлинике только потому, что не имеют привычки обращаться к врачу без крайней необходимости. Сами за себя говорят списки “Беременные”, “Неудовлетворенные консультации”, “Осложнения”, “Подозрения на рак”, “Обследованные на инфекционные и паразитарные болезни” (дизентерию, дифтерию, малярию, сальмонеллез, сифилис и СПИД).

Группа списков “Особые контингенты” позволяет получать перечни инвалидов войн, облученных, блокадников, беженцев, лиц, склонных к нарушению врачебных предписаний, и ряд других, полезных для организации специальных мероприятий. Вы можете получить список больных с диагнозами определенной группы (“Избранные диагнозы”) и из него узнать, когда тот или иной пациент был у Вас на приеме и на какой срок назначена следующая встреча. Список “Произвольные комбинации диагнозов” позволяет не только выбрать из базы данных больных с любой комбинацией, но и выделить из них тех, у кого в положенные сроки не сделан важный лабораторный анализ или не получена необходимая консультация. Пользуясь списком “Длительность амбулаторного лечения”, можно выделить тех, кто уже слишком долго лечится (для данного диагноза). Список “Длительность ремиссии” позволяет выделить как больных, совсем недавно переведенных в 3-ю группу учета, так и тех, кто находится в ней очень давно и, возможно, готов к переводу во 2-ю группу.

Педиатр для ряда своих задач с успехом воспользуется здесь списком “Организованные и неорганизованные дети”, врач подросткового кабинета – списком для военкомата, фтизиатр – списком бацилловыделителей и больных с полостями распада.

1.7. Применяйте рациональные приемы при работе с АРМом.

Обилие возможностей АРМа врача поначалу может вызвать растерянность, тем более, если Вы не очень подготовлены к работе за компьютером. Это естественно. Плохо, если в результате Вы будете тратить лишнее время, а многим попросту не воспользуетесь. Между тем, достаточно соблюдать не очень большой перечень правил в дополнение к уже изложенному, чтобы АРМ экономил Вам время и стал простым и приятным средством работы:

1) начинайте и заканчивайте работу стереотипно,

2) не откладывайте ввод информации на завтра,

3) работайте “горячими” клавишами,

4) читайте то, что написано по-русски,

5) используйте шаблоны текстов,

6) создавайте лечебные и диагностические комплексы и пользуйтесь ими.

7) овладейте принтером,

8) используйте средства автоматизированного обмена историями болезни,

9) пользуйтесь режимом “Быстрый ввод и вывод”,

10) поручите часть функций медицинской сестре,

11) не заботьтесь об отчетах,

12) не делайте лишнего,

13) оберегайте компьютер и информацию.

1.7.1. Начинайте и заканчивайте работу стереотипно.

Это правило следует отнести и к работе с АРМом вообще, и к работе с отдельной историей болезни.

При входе в АРМ прежде всего убедитесь, что Вы вошли в свой участок, а затем отреагируйте на напоминания, которые были выданы на 2-й строке экрана в красной рамке. После этого войдите в меню “Списки” и запросите на экран список еще не выполненных Вами рекомендаций руководителя. Если их много, распечатайте список. Постарайтесь в течение дня сделать то, чего от Вас ждут старшие. Наконец, из “Плана посещений на дому”, с которым Вы вчера (или в первой половине дня сегодня) работали на участке, перенесите все новые сведения в соответствующие истории болезни. Воспользуйтесь для этого пунктом “Быстрый ввод данных” в первом кадре. При таком стереотипном начале у Вас не будет ни забытых долгов, ни долгов вообще.

Открывая историю болезни, отреагируйте на “сигналы тревоги”. Чтобы быстро войти в курс дел, надо вызывать на экран “Полную историю болезни” - она содержит всю информацию о пациенте, Ваших действиях и планах. Входить в отдельные разделы имеет смысл только для ввода новой информации.

Заканчивайте работу с историей болезни до того, как пациент вышел из кабинета, – именно в конце могут быть предложены диалоговые процедуры и Вам надо будет кое-что у него спросить.

Завершая работу в АРМе, постарайтесь отреагировать на напоминания о Ваших упущениях, если они появляются. Перед выключением компьютера обязательно нажмите клавишу ESC, чтобы выйти из АРМа, и, если при этом Вам напомнят о необходимости сделать копию на дискете, подчинитесь. Легче сделать все своевременно, чем каждый раз наталкиваться на одно и то же.

1.7.2. Не откладывайте ввод информации на завтра.

Дело не только в том, что откладывать – вообще плохо. Откладывая, Вы вынуждены многое запоминать сами, вместо того, чтобы эту функцию поручить компьютеру. Запоминать вместо Вас – это его первая задача. Вы многое можете забыть – компьютер не забудет ничего. Не откладывая, Вы разгружаете свою память.

Есть и другие основания соблюдать это правило. Добрая половина Вашей работы с клавиатурой – это ввод дат начала и окончания Ваших назначений. В подавляющем большинстве разделов истории болезни текущая дата записывается единственным нажатием клавиши “+”, но если информация вводится задним числом, приходится набирать дату полностью. Далее, отложив ввод новой информации, Вы лишаете себя возможности вовремя получить связанные с нею напоминания и подсказки, а это сопряжено с возможным ущербом для пациента. И, в заключение, стоит считаться с тем, что Ваши недоделки видны не только Вам: их обнаружит и руководитель, работая с Вашей базой данных, они попадут в ближайшую недельную сводку поликлиники и, что совсем уж нежелательно, будут учтены в ежемесячном автоматизированном анализе Вашей работы. Как ни взглянуть – откладывание нерационально.

1.7.3. Работайте “горячими” клавишами.

Работа в АРМе врача сопряжена с движением по многочисленным меню. В подавляющем их большинстве каждая строка начинается либо цифрой, либо другим специальным символом. Чтобы войти в тот или иной пункт, достаточно нажать соответствующую такому символу “горячую” клавишу. Это всегда в несколько раз быстрее, чем перемещаться с помощью клавиш управления курсором с последующим нажатием клавиши ENTER. Нецифровые символы подобраны так, чтобы их можно было как можно быстрее найти на клавиатуре. Чаще всего это символы “серых” клавиш на правом блоке клавиатуры, действие которых не зависит от того, в каком регистре и в каком алфавите Вы работаете.

Сэкономить в несколько раз затраты времени на работу с клавиатурой – согласитесь, это полезно. Так что имеет смысл приучить себя во всех меню, больших и малых, всегда пользоваться именно “горячими” клавишами. То, что Вам нужно увидеть на экране, будет появляться в несколько раз быстрее и при минимальных усилиях.

1.7.4. Читайте то, что написано по-русски.

АРМ врача устроен с таким расчетом, чтобы им можно было пользоваться без всякой подготовки. Во-первых, как правило, недвусмысленны тексты меню, а там, где содержание пункта не очевидно, внизу экрана появляются комментарии. Для этого надо поместить курсор на этот пункт. Таковы в “Медицинском состоянии” пункты “Консультации” и “Контрольные осмотры”, “Дополнительные процедуры” и “Факторы риска” и ряд других.

Там, где необходимо, в подстрочниках даются полезные напоминания: о том, что сегодняшнюю дату можно ввести клавишей “плюс” и любую дату удалить клавишей “минус”, что теми или иными функциональными клавишами можно вызвать вспомогательные справочники, перейти из одного раздела в другой и проч. Вам подсказывают, как отказаться от только что сделанного шага, где Вы допустили явную ошибку (например, в дате, при переводе из одной группы диспансерного учета в другую), как работать с блоками в текстовом поле, когда надо включить принтер и сменить лист бумаги, что необходимое Вы забыли сделать, прежде чем уйти из того или иного раздела истории болезни. Вас спрашивают, не хотите ли Вы напечатать то, что вывели на экран и не надо ли повторить распечатку, надо ли записать в историю болезни протокол диалоговой процедуры и т.д. и т.п.

Есть и подсказки медицинского содержания. Они нужны для единообразного толкования неоднозначных терминов. Так, при вводе группы учета на экране появляется комментарий, излагающий основания для определения группы. В разделе “Диагнозы” комментируется понятие “Основной диагноз”, в разделе “Акушерский минимум” - “Врожденные и наследственные болезни в семье” и т.д.

При случающихся сбоях и аварийных завершениях программы на экран выводится сообщение, подсказывающее Вам, что нужно сделать: напечатать копию экрана, добавить необходимые комментарии и передать все разработчику.

Исходите из того, что если что-то Вам непонятно, то разрешение проблемы – уже перед Вами: оно написано по-русски на видном месте и ждёт, чтобы его прочли. Это не самоуверенность разработчиков, а результат многолетней эксплуатации системы несколькими сотнями пользователей. Надо лишь внимательно смотреть на экран и их опыт будет служить Вам.

1.7.5. Используйте шаблоны текстов.

При работе в разделах “Анамнез и статус”, “Дневники”, “Специальные исследования и заключения” и “Операционный журнал” Вы можете воспользоваться шаблонными текстами. Напоминание об этом находится слева внизу (“F10 – Шаблоны”). Чтобы найти нужный шаблон и вставить его в Ваш текст, требуется 3-4 нажатия клавиш, после чего остается точно подогнать текст к конкретной картине, с которой Вы имеете дело.

Шаблоны – не только облегчение пресловутой “писанины”. Они - средство полного и квалифицированного описания Ваших действий и находок, а значит, косвенно, - и программа расспроса и осмотра пациента, когда речь идет об анамнезе, статусе и дневниках. При составлении шаблонов учтены требования разных специалистов (например, требования терапевта, педиатра, инфекциониста и ларинголога – при описании ангины, требования терапевта, кардиолога и фтизиатра – при первоначальном описании анамнеза и статуса и т.п.). Чтобы подгонять надо было как можно меньше, шаблоны разукрупнены: например, терапевту предлагаются 2 шаблона: для первичного осмотра и для последующих встреч с пациентом, при гриппе - 3 шаблона: для первичного посещении, для дневников и для заключительных рекомендаций.

Шаблонные схемы лечения можно вставить в историю болезни, отредактировать, напечатать и отдать больному в качестве памятки. Есть и специальные “Памятка женщине о самообследовании молочных желез”, “Памятка кормящей матери”, “Памятка больному эпилепсией”. В истории болезни всё это после распечатки можно сохранить, а можно и не сохранять: выбор предлагается Вам при выходе из текстового поля.

Наконец, любой из уже имеющихся в истории болезни текстов Вы можете на время использовать как шаблон, если выделите нужный Вам блок и запомните его нажатием клавиши “C” при нажатой “Ctrl”. Теперь программа будет помнить этот текст, пока Вы вообще не выйдете из АРМа. Его можно многократно выводить в любых текстовых полях как в этой, так и в других историях болезни нажатием клавиши “V” (при нажатой “Ctrl”). По крайней мере, в трех ситуациях этим приемом можно воспользоваться с большим успехом. Во-первых, при записи дневников. Если предыдущий дневник взять в блок и вывести его тут же под сегодняшней датой, то Вам останется совсем небольшая правка: “неудовлетворительное” самочувствие заменить на “удовлетворительное”, то есть стереть 2 буквы, “множественные” хрипы – на “единичные”, “37.6” - на “36.9” и т.д. Дневники, которые пишутся таким “шаблонным” способом, очень наглядно показывают динамику симптомов.

Вторая ситуация, где полезен такой прием, - большой поток пациентов со сходным состоянием, например, при эпидемии гриппа. Сделав хорошее описание первого такого пациента и запомнив его описанным способом, Вы можете в течение всего дня выводить этот текст при работе с другими историями болезни и лишь немного его подправлять. Третья ситуация – когда Вы знаете фамилию пациента, в истории которого особенно удачно описаны анамнез и статус. Когда другого пациента надо будет описать аналогичным образом, можно открыть историю болезни с Вашим эталоном, выделить и запомнить его (CTRL+C), вернуться к сегодняшнему больному и вывести полюбившийся Вам образец (CTRL+V). Вполне возможно, что Вы определите для себя и другие показания к использованию такого приема работы с текстами.

1.7.6. Создавайте лечебные и диагностические комплексы

и пользуйтесь ими.

Индивидуальный подход к пациенту вовсе не означает, что врач не пользуется в своей работе заранее определенными стереотипами. Стереотипы - это отшлифованный опыт целесообразного поведения в распознанной типичной ситуации. При обследовании и лечении больного всегда используется некоторый общий для данной группы пациентов набор средств, в котором затем можно производить изменения: что-то добавлять, что-то из него исключать. Такие наборы диктуются и общепринятыми медицинскими правилами, и существующими в учреждении традициями, и личными пристрастиями. АРМ врача позволяет всё это учесть и гибко использовать.

Во “Вспомогательных разделах” (клавиша F10 в главном меню) есть пункт “Составление диагностических и лечебных комплексов”. В лечебный комплекс можно включить диету, режим, лекарства и физиопроцедуры, в диагностический - консультации, лабораторные анализы, рентгенологические и функциональные исследования. Составление сводится к выбору из предлагаемых на экране справочников и завершается присвоением комплексу имени, в котором желательно отразить, для чего он предназначен (и, если это имеет смысл, чьим вкусам он соответствует). Такими именами могут быть, к примеру, “Клинический минимум”, “Клинический минимум - СЕРДЦЕ”, “Острая пневмония”, “Затяжная пневмония”, “Комплекс И.И.Иванова”, “Схема 1” и т.п. В тексте истории болезни эти наименования отражаться не будут, поэтому возможны любые условности, лишь бы их понимали все врачи отделения. Количество комплексов может быть каким угодно, так что можно отразить предпочтения каждого врача, если только эти предпочтения допускаются заведующим отделением. Впоследствии имена можно легко изменять, приводить их в систему.

Если комплексы созданы, их можно вводить в историю болезни одним нажатием клавиши F3 в разделах “Консультации”, “Лабораторный контроль” и “Терапия”. При этом в правой половине экрана предлагается весь список комплексов, а в левой высвечивается состав того комплекса, на котором стоит курсор.

Когда нажатием ENTER выбирается лечебный комплекс, то входящие в него медикаменты предварительно предъявляются на экране для выбора доз и кратности введения и только потом вносятся в историю болезни. Всё остальное вводится сразу. Теперь в разделе “Лечение” Вы увидите все составные элементы лечебного комплекса и при необходимости можете кое-что убрать или добавить.

При вводе диагностического комплекса не забывайте, что откуда бы Вы его ни вводили (из “Консультации” или из любого подраздела “Лабораторного контроля”), новая информация появится во всех разделах, для которых она предназначена. Чтобы в этом убедиться, надо в них зайти или вызвать на экран “Полную историю болезни”.

Дата назначения каждого элемента в комплексе будет соответствовать сегодняшней. Однако, если какой либо элемент диагностического комплекса назначался раньше, но еще не получен, при нём останется первоначальная дата. Если Вы вводите сведения задним числом, то, конечно, даты придётся поменять вручную.

Сформируйте возможно большее число комплексов для разнообразных ситуаций, повторяющихся в Вашей практике. В реальных обстоятельствах они позволят Вам действовать быстро, разносторонне, ничего не упуская.

1.7.7. Овладейте принтером.

Систематическое и свободное пользование печатающим устройством – необходимое условие эффективного использования АРМа врача. В идеале, для авторучки надо оставить подписи и самые незначительные поправки в разнообразных распечатках. Остальное – вся история болезни, ее фрагменты (выписки, этапные эпикризы, дневники, листы анализов), рецепты, справки, направления, планы, списки, сводки, отчеты – должно печататься. В противном случае качество документации останется на обычном далеко не удовлетворительном уровне, а Вы будете делать двойную работу: сначала что-то записывать ручкой, а потом все равно вводить это в компьютер.

Не забывайте, что вовсе не обязательно каждую понадобившуюся выходную форму печатать немедленно - можно выбрать вывод в файл (его имя - aa.txt), а в конце работы всё накопившееся в этом файле распечатать из “Вспомогательных процедур” или “Дополнительных процедур”. Запись в файл, кроме того, позволяет вам до распечатки внести в выходные формы любые поправки. Дневники имеет смысл печатать не каждый раз, когда делается новая запись, а тогда, когда они накопятся на целый лист или два (если печатать на лицевой и оборотной стороне). Если понадобится (например, к клиническому разбору или к консультации), последние дневники всегда можно допечатать.

Принтеры разнообразны, с каждым из них надо освоиться. Однако число необходимых навыков невелико: как включить и выключить, как вставлять, извлекать и менять листы бумаги, как протянуть лист на несколько строк, как сменить картридж, когда печать станет бледной, - вот, пожалуй, и всё. Настраивать режимы печати с помощью кнопок принтера для работы в АРМе не нужно: АРМ сам, когда это требуется, задает принтеру необходимые режимы. Во “Вспомогательных процедурах” пункт “Настройка на Ваш принтер и дисковод” позволяет учесть тип принтера и Ваши пожелания относительно печати: отдельными листами или рулоном. В первом случае в нужные моменты будет включаться прогон листа, во втором автоматический прогон отключается.

Потратьте однажды полчаса на упражнения, научите пользоваться компьютером медицинскую сестру, не ленитесь сменить картридж, когда печать станет бледной, - Вы обеспечите себе выигрыш во времени, а вся документация будет иметь качественный вид. 

1.7.8. Используйте средства

автоматизированного обмена историями болезни.

Когда Вы направляете пациента на консультацию, а консультант работает в Вашей же поликлинике и имеет свой АРМ, пользуйтесь возможностью передать самую полную информацию о больном с компьютера на компьютер. Для этого в истории болезни служит режим “Передача дубликата” в “Дополнительных процедурах”. Укажите, кому Вы его передаете, и на следующий день Ваш коллега будет иметь на своем компьютере копию истории болезни. На следующий потому, что медицинский статистик обеспечивает регулярный обмен информацией между АРМами с помощью дискеты раз в сутки. В сетевом варианте это можно делать быстрее. При острой необходимости тот же статистик может, конечно, перенести информацию в любое время, но такие ситуации в поликлинике – редкость.

Если у консультанта уже есть история болезни Вашего пациента, то она будет пополнена всеми последними данными. Не передаются только текстовые разделы истории, явки и Ваши еще не осуществленные планы.

Консультант, завершив свою работу с пациентом, с помощью того же режима “Дубликат” передаст свою информацию на компьютер к Вам. При этом история болезни сохранится у него в архиве.

Можно одновременно отправить несколько дубликатов: такая потребность характерна для профилактических осмотров и для регулярного обследования инвалидов.

Сходным образом обеспечен обмен информацией между “узкими” специалистами одного профиля, а также между участковыми врачами, когда пациент передается с участка на участок. Разница в том, что в этих случаях история будет передана полностью, а у Вас все, что сделано к моменту перевода, переместится в архив. При обратной передаче архивный текст становится актуальным и пополняется всеми новыми сведениями. Сам факт такой миграции пациента регистрируется в разделе “Перевод на другой участок”.

Наконец, если Вы завели историю болезни на пациента другого участка и временно лечите его сами, то программа каждый раз будет спрашивать Вас, не пора ли передать эту историю на свой участок. Вам достаточно ответить согласием и назавтра история болезни появится на “родном” участке. Ваша работа при этом сохранится у Вас в архиве. Оттуда, если этот пациент придет к Вам повторно, историю можно снова извлечь.

Использование “Дубликата” и “Перевода” не только избавляет Вас и Ваших коллег от необходимости на каждом компьютере заново заводить историю болезни одного и того же больного и не только обеспечивает полноту информации. Эти приемы гарантируют от искажений, связанных с различным написанием идентификатора: фамилии, инициалов и даты рождения. Из-за таких искажений потом в базе данных появляются две истории болезни, а то и более, вместо одной. Наконец, автоматизированные средства обмена позволяют при анализе строго различать Вашу работу с пациентами Вашего участка и с пациентами других участков, то есть оценивать участковость.

При любых вариантах обмена информацией всё то, что сделано на Вашем участке, сохраняется и учитывается как Ваша работа, Ваша нагрузка; не надо опасаться, что ее переадресуют. Но когда анализируется медицинское обслуживание населения участка, учтено будет только то, что относится к Вашему участку, в том числе и работа других врачей с Вашими пациентами.

Направляя больного на госпитализацию, где используется автоматизированное управление лечебно-диагностическим процессом, Вы можете передать туда выписку средствами автоматизации. В режиме “Направление в стационар” Вам предлагают перенести информацию для стационара на дискету немедленно или сделать это позднее - из “Вспомогательных процедур”. В последнем случае выписки будут накапливаться, а потом их можно будет перенести все сразу. Первый вариант открывает дополнительные возможности. Во-первых, дискету с информацией можно отдать больному и он принесёт её в больницу сам. Во вторых, файлы с такой дискеты можно переслать в стационар электронной почтой - там их поместят на такую же дискету и пустят в дело. Аналогичным образом можно передавать сведения о больных и в обратном направлении. Пункт “Обмен со стационаром” во “Вспомогательных процедурах” служит и для этой цели.

Автоматизированный обмен информацией надёжно обеспечивает полноту сведений на всех этапах ведения пациента, а значит и преемственность в работе врачей. Во всех случаях, когда это возможно, надо прибегать именно к нему. 

1.7.9. Пользуйтесь режимом “Быстрый ввод и вывод”.

Этот режим вызывается из главного меню АРМа клавишей F5 и удобен, когда надо ввести или вывести однотипные данные о нескольких больных: ввести - результаты посещений на дому, антропометрические данные, лабораторные анализы, вывести – листы анализов, выписки, лечебные назначения. Не пуская пользователя за пределы выбранной задачи, он не только экономит время, но и страхует от случайных изменений в других частях истории болезни.

Заметим к слову, что ввод результатов лабораторного анализа не избавляет от необходимости поставить в разделе “Лабораторные исследования” вторую дату против этого анализа. Вторая дата означает, что с анализом Вы ознакомились и согласны, что лаборатория сделала то, что Вы просили. Если второй даты нет, значит Вы, несмотря на полученный ответ, не удовлетворены и настаиваете на повторении исследования. 

1.7.10. Поручите часть функций медицинской сестре.

Все приемы работы в АРМе просты. Овладев ими, Вы легко многому научите медицинскую сестру, а затем и поручите ей регулярно осуществлять ряд функций. Прежде всего, это распечатка “Плана работы на неделю”, истории болезни и ее фрагментов, направлений в стационар, в лаборатории и на консультации. По сути, именно для медсестры предназначен режим “Быстрый ввод и вывод”: ввести результаты лабораторных анализов и антропометрических измерений, напечатать одну за другой выписки из историй болезни, - это вполне можно доверить Вашей помощнице.

Во время врачебного приема она может заранее вывести на экран историю болезни следующего посетителя, под Вашу диктовку сделать в ней ряд пометок, зафиксировать явку и сделать многое другое.

Ясно, что, если, кроме того, Вы поручите ей еженедельное копирование базы данных на дискеты и хранение этих дискет в определенном месте, то все это, конечно же, будет делаться регулярнее и точнее, чем в Вашем исполнении, просто потому, что исполнительность – первейшая и неотъемлемая профессиональная черта среднего медицинского работника. 

1.7.11. Не заботьтесь об отчетах.

Автоматизация предполагает полное освобождение лечащего врача от составления каких бы то ни было отчетов, сводок, списков и реестров. Во-первых, все это делает техника и технические помощники – медицинские статистики. Во-вторых, все это требуется не Вам, а руководителям, контролерам, страховым организациям, военкомату и проч. Их запросы, разумеется, надо удовлетворять, но без Вашего участия. Нет никакого смысла тратить Ваше время на то, что делает техника. Конечно, Вас тоже могут заинтересовать эти документы, но это уже другое дело.

Не стоит забывать, что Ваша единственная забота – пациент, а Ваши исконные обязанности – диагностика, лечение и регистрация того, что Вы видите и делаете. Отчет по Вашему участку будет отражать только то, как это у Вас получается, и ничего более. Ни приукрасить, ни принизить Вашу деятельность нельзя.

Помните и то, что сами Вы не можете оценивать свою работу. Ежемесячный автоматизированный анализ работы поликлиники – основа всех оценок в управлении ЛДП – использует не абстрактные эталоны, а сравнение врачебных участков между собою. Дополнительные комментарии к этим оценкам могут давать только те, кому равно дороги и равно известны все участки, - заведующий отделением и главный врач. Они же должны объяснить Вам, что у Вас получается хуже, чем у других, и как можно исправить положение. 

1.7.12. Не делайте лишнего.

Не надо дублировать работу в АРМе привычными записями. Все обычные учетные формы – паспорт участка, официальные формы 39, 30, 16 и др., различные журналы (операций и процедур, госпитализации), бланки направлений и справок, статистические талоны учета заболеваний, – все это должно просто исчезнуть с Вашего стола. Эти бумаги никогда не понадобятся, так как к Вашим услугам всегда готовы их аналоги в АРМе. Не надо составлять себе на память рукописные списки больных – их всегда можно получить на экране или распечатать.

Не пишите лишнего в текстовых строках в “Замечаниях смежному этапу” и в подстрочниках к диагнозам. В “Замечаниях” не надо повторять фамилию пациента и Вашу фамилию – они уже известны. В подстрочнике к диагнозу имеет смысл указывать сторону поражения, фазу и стадию. Другие детали, как правило, отражаются через сам диагноз, если Вы, как это всегда следует делать, выбираете четырехзначную, а не трехзначную рубрику. Осложнения же надо регистрировать в разделе “Осложнения”, где предлагается одноименный словарь.

Не тратьте времени в попытках поймать компьютер на ошибке в подсчетах. В программе, конечно, могут быть ошибки, но тогда в соответствующей ситуации они возникают всегда и у всех. Такие ошибки в АРМе были устранены давно – на этапах его опытной эксплуатации. Поэтому в случае подозрений начните проверку с себя: всё ли и правильно ли Вы ввели в историю болезни, за те ли даты, которые Вам нужны, и по тем ли признакам, которые Вас интересуют, была заказана выходная форма и проч.

Не надо знакомиться с историей болезни, заглядывая порознь в каждый ее раздел. Вместо этого выводите на экран полную историю болезни.

Не объясняйте старшим свои проблемы на словах – дайте им распечатку историй болезни. Вы избавите себя и коллег от лишних словопрений, половинчатых решений и недоразумений.

Не имеет смысла распечатывать историю болезни и дневники каждый раз, когда введена новая информация. Она не пропадёт, её всегда можно предъявить на экране, а печатать её стоит только на определённых этапах: при обнаружении заболевания или обострении, после излечения, при направлении на консультацию, в стационар, при необходимости обратиться к руководителю или отдать историю болезни больному.

Не надо перенастраивать компьютер. С ростом компьютерной грамотности все больше людей понимают, что это очень гибкий инструмент и что ряд его функций (например, способ переключения с латинницы на кириллицу, цвета экрана, начальное меню и проч.) можно легко изменить, не имея специальных знаний. Не делайте этого, даже если у Вас такие знания есть: на компьютере, где расположен АРМ, необходимо соблюдать общий стандарт. В учреждении, где лечебно-диагностический процесс автоматизирован, на любом рабочем месте должна быть одна и та же операционная обстановка. Это удобно всем, способствует взаимопониманию и облегчает преемственность в работе. 

1.7.13. Оберегайте компьютер и информацию.

Компьютер – надежный помощник, но, как шутят программисты, все, что портится, – портится, а что не портится – портится тоже. Однако не так уж много надо сделать, чтобы не было причин вспоминать эту шутку. Не выключайте компьютер, пока Вы не вышли из АРМа, - можно потерять часть информации. Не двигайте включенный компьютер – это чревато непоправимыми механическими повреждениями. Не кладите на него бумаги – это мешает охлаждению, для которого в машине специально встроен вентилятор.

Пожалуйста, не стучите по клавишам так, как это делают на механической пишущей машинке. Дело не только в том, что простую и легкую функцию при этом превращают в утомительное физическое упражнение. Клавиатура – электронный инструмент, ей достаточно легкого касания, а сильные удары приведут к ее раннему изнашиванию: отдельные клавиши начнут западать, вызывая нежелательные эффекты, или, наоборот, будут требовать повторных нажатий. Наконец, стоит заботиться и о чистоте клавиш. Одно популярное руководство недаром рекомендует приучить детей мыть руки, прежде чем сесть за компьютер.

Принтер надо включать и выключать при включенном компьютере. На включенном принтере для заправки листа пользуйтесь только предназначенными для этого кнопками, а не рукояткой, как на пишущей машинке. Эта рукоятка используется только на выключенном печатающем устройстве.

Ваш АРМ – это компьютер плюс весь архив историй болезни участка. Со временем архив будет многолетним. И достоинство его не только в том, что он может быть огромным, но еще в чрезвычайной доступности для обработки, для поисков и обобщений. Эту большую ценность надо беречь.

Сохранность информации на компьютере обеспечена рядом автоматических средств. Во-первых, раз в сутки автоматически создается резервная копия базы данных участка на жестком диске, причем всегда сохраняются две таких копии – сегодняшняя и вчерашняя. При порче или потере файла он автоматически восстанавливается из этих копий. Повреждение информации может быть следствием различных сбоев в работе компьютера и аварийных завершений программ. На этот случай предусмотрен режим “Очищение дисков” в том исходном меню, которое появляется на экране после включения компьютера (“Нортон-меню”). Пользуйтесь “Очищением” каждый раз после внезапного прерывания работы программ. Кроме того, эта процедура включается раз в месяц автоматически (“санитарный день”). Между прочим, ее можно прервать, но даже если Вы поняли, как это делается, не прибегайте к такой неразумной экономии времени.

Еще одна угроза для информации – программные вирусы, то есть сделанные злоумышленниками программы, способные искажать работу компьютера. На Вашу машину он может попасть только через зараженную дискету. Когда Вы переносите к себе интересующие Вас тексты, программы, игры, надо быть уверенным, что дискета не заражена. Если есть сомнения, лучше проверить ее на вирусы – соответствующая функция есть на Вашем компьютере, она позволяет и обнаружить и уничтожить вирусы. Особенно важно соблюсти это правило, когда Вы устанавливаете у себя компьютерные игры, - именно с играми чаще всего распространяются вирусы. Впрочем, полной гарантии от заражения не дают никакие предосторожности. Поэтому при необычном поведении компьютера надо и его проверить на вирусы. Так как между всеми компьютерами Вашего учреждения ежедневно осуществляется обмен информацией, то обнаружение вируса на одной из машин или на одной из дискет, используемых для переноса данных, обязывает к проверке всех компьютеров и всех дискет учреждения. Обнаружив вирус, проверьте и компьютер и все дискеты, с которыми Вы работаете. Известите о вирусе старшего медстатистика: вирус может находиться и на других компьютерах и дискетах. Уничтожение вируса осуществляется той же антивирусной программой. Если это не удается, надо обратиться к программисту.

Наконец, может повредиться или пропасть сам компьютер. Нельзя допустить, чтобы при этом пропал и медицинский архив. Поэтому и надо еженедельно делать копии на дискетах, а дискеты эти хранить в стороне от компьютера. Тогда Ваш труд не пропадет, а компьютер можно приобрести новый. Обеспечьте себе такое утешение на случай чрезвычайных обстоятельств.

С течением времени Ваша база данных разрастется и программа сообщит, что для ее копирования требуется уже 2 дискеты или даже более. Строго следуйте этим указаниям, не забывайте снабжать дискеты наклейками и записывать на них назначение дискеты и ее порядковый номер. Хотя программа и не позволит Вам перепутать последовательность дискет или использовать дискеты, предназначенные для другого врачебного участка, аккуратность в обращении с информацией не будет лишней.