|
ПРЕДМЕТНЫЙ СПРАВОЧНИК
|
|
Для описаний в медицине существуют профессиональный язык, обширные наборы терминов и понятий, а также правила изложения. И термины, и правила медики заучивают ещё на студенческой скамье. Далее, деятельность врача - это не череда новых открытий, не нахождение небывалых решений, не добывание нового знания. Она - процесс узнавания, распознавания того, о чём наука и практика уже хорошо знают. Точно так же, врач не изобретает новых решений - к каждой конкретной ситуации он подбирает наиболее подходящие действия из уже готового обширного арсенала. Всё множество возможных состояний и событий известно медицинской науке заранее, ею же диктуются все умозаключения и решения. Стало быть, вовсе не так слаба формализация медицинского знания, как это принято считать. Значит, вполне естественно рассчитывать, что та или иная конкретная автоматизированная система такое знание использует, и поинтересоваться этим предметно. Использует ли? В какой мере? Какими средствами? Как ставит это знание на службу пользователю? Огромное количество терминов, понятий, наименований и стереотипов изложения, - как это используется в программном продукте, предназначенном для медика? Может ли врач общаться с программой на своём языке? Знает ли она этот язык? В каком объёме? Сохраняет ли его культуру? Обогащает ли им врача? Уточняет ли понятия? С кем мы имеем дело в её "лице" - с эрудитом или с аналогом людоедки Эллочки, которая, по свидетельству Ильфа и Петрова, обходилась тридцатью выражениями на все случаи жизни? Характеризовать словарный запас программного продукта интересно ещё и потому, что это предполагает подсчёты, количественные оценки, а значит и возможность сравнивать. Пока, правда, сравнивать не с чем - не видно что-то подобных характеристик. Значит, придётся положить начало - оттолкнуться от собственного опыта, от своей системы. Если учесть её многолетнюю эксплуатацию во многих крупных учреждениях, это, по мнению авторов, позволительно. Базовая информация, вложенная в систему заранее, представлена системными справочниками, шаблонами текстов и местными справочниками. Слово "справочники" не должно вводить в заблуждение. В автоматизированной системе справочник служит не для получения справки, точнее - не только для этого. Его главное назначение в том, чтобы быстро найти нужный текст и щелчком ввести его в историю болезни. Есть у справочников и сверхзадача: они - способ классификации огромного разнообразия сведений, которыми повседневно оперируют медики. Когда на экране открываются справочники медикаментов, диагнозов, факторов риска и проч., врач видит не только то, что он ищет, но и соседние, родственные термины, получая дополнительную пищу для размышлений. Способность программы облегчать рутинную работу врача, содействовать принятию его решений и обеспечивать многообразную обработки базы данных определяется прежде всего тем, насколько развита система справочников. На рис. 102-а и рис. 102-б приведен перечень используемых в нашей МИС системных справочников, то есть таких, которые создаются и поддерживаются только разработчиком. Последнее условие диктуется тем, что содержание этих справочников не должно варьировать в разных учреждениях, иначе через некоторое время эти учреждения при одной системе перестанут понимать друг друга. Как видите, системных справочников оказалось 48. Иными словами, с их помощью формализуется и автоматизируется 48 разделов работы врача с информацией. Вот с этого хозяйства и начинается характеристика медицинского содержания системы. Общее количество системных справочников и их наименования - чем это не первые критерии для оценки? Развитые справочники в универсальном АРМе врача - это ещё и способ, позволяющий каждому специалисту воспользоваться опытом других специалистов. У врачей разные стереотипы работы. То, чему один придаёт важное значение, в практике другого - редкость и, когда такая редкость встречается, это не всегда учитывается наилучшим образом. Так, психиатр всегда уловит медицинскую сторону в том, что пациент часто меняет место работы или место жительства, или получает бытовые травмы: он оценивает это как симптом существенного патологического состояния - социальной дезадаптации. Если же в АРМе врача есть справочник "Социальная дезадаптация" с перечислением проявлений этой патологии, то он будет любому врачу напоминать о соответствующем разделе оценки состояния пациента. Точно так же в поликлинике фтизиатру и педиатру вполне привычно оценивать семейно-бытовое и материальное состояние пациента, но почему те же проблемы должны оставаться вне внимания других врачей? Ведь здоровье пациента и эффективность медицинской помощи всегда сопряжены с социальными обстоятельствами пациента, социальные признаки входят в состав медицинского знания. Они тоже должны быть строго классифицированы и отражены в справочниках. Кроме упомянутых семейно-бытовых проблем и социальной дезадаптации, это ещё "образование", "профессиональные вредности", "особые контингенты", "неработающие" и проч. Помимо того, что социальное положение пациента надо учитывать для полноценной медицинской помощи, по социальным признакам составляются некоторые отчёты и время от времени требуются разные выборки (например, по инвалидам и участникам войн, по чернобыльцам и т.п.) Соответствующие справочники не только напоминают о необходимости учёта социальных проблем больного человека, не только позволяют их зарегистрировать в истории болезни, но ещё и классифицируют эти проблемы, вводят градации, а это потом даёт возможность оценивать и сравнивать контингенты населения на территориях врачебных участков для рационального планирования и справедливой оценки результатов. В традиционной системе нет особого стремления ни к уточнению многих понятий, ни к их строгой классификации. Автоматизация, наоборот, вызывает острую потребность в том и другом. Контраст велик, и не случайно наименование ряда справочников или их неожиданная обширность могут поначалу вызывать недоумение. Почему, например, так обширен справочник "Консультанты" - больше 90 вариантов? Да потому, что врачу могут потребоваться не только консультации "узких" специалистов-медиков, но и юрист, и психолог, и социальный работник, а ещё требуются консультации руководителей - заведующего отделением, начмеда, профессора, доцента. Почему такое количество исходов лечения - одиннадцать? Потому что надо различать "значительное улучшение" от улучшения симптоматического и выделять летальные исходы в зависимости от сроков с момента госпитализации, а у новорождённых - с момента родов. - Что это за справочник - "Сигнатуры"? - спросил редактор этой статьи. - Надо пояснить. - Наверное, надо. Но как? Кратко не могу. Это - все возможные варианты назначения таблеток, инъекций, втираний и проч. и проч. с указанием по сколько ампул или таблеток (или по половинке, по четвертушке) и сколько раз в сутки (или в неделю). Сигнатуры - они сигнатуры и есть. - Хорошо. А что такое "Проблемы детей"? - Это просто: нет детей, много детей, приёмные дети. Одним словом, проблемы. Детей. Мы хотим показать этими примерами, что справочники, появляющиеся на экране, содержат в себе медицинское знание, то, чего врач не знал или о чём забыл и потому не пользовался. Они подают это знание в форме, удобной для немедленного осмысления, оценки и ввода в историю болезни. Наконец, они представляют его в строго классифицированном виде, так что разночтений быть не может, идёт ли речь о факторах риска, или причинах летальных исходов, или целях консультаций и т.д. и т.п. Впрочем, если иметь в виду главного врача, который хочет заранее оценить систему, то ему надо не рассказывать о справочниках, а показывать в натуральном виде каждый справочник, который вызывает у него интерес или сомнения. Это эффективнее объяснений. Пойдём дальше. Каждая строка любого справочника - это элементарное понятие из огромного числа понятий, которыми оперируют врачи. Сколько таких элементарных понятий вложено в систему, как оснащён ими каждый из разделов? Другими словами, сколько строк в каждом справочнике и какова их общая сумма, отражающая в самом общем виде объём медицинских "знаний" системы? Вряд ли можно оспаривать, что АРМ врача должен "знать" всю Международную классификацию болезней и, конечно, те официальные дополнения, которые сделаны к ней с подачи российских психиатров и фтизиатров. Должны быть в АРМе и перечни всех (ну, почти всех) средств диагностики и лечения, всех операций, всех вариантов исхода лечения, факторов риска, осложнений, видов консультаций и многое другое. Если это в него не вложено, значит врачу придётся вводить сведения о пациенте с клавиатуры и - что особенно скверно - наперёд отказаться от возможности обобщений историй болезни по соответствующим параметрам. Не много будет проку от такой автоматизации... Так каково же общее число необходимых врачу понятий, уложенных в системные справочники. У нас их оказалось 22014. Львиная доля пришлась на диагнозы (13800) и лечебные средства (4078), но и на все прочие разделы остаётся немало - больше 4000. Почему бы такую статистику не использовать для оценки системы? Кроме огромного множества необходимых врачу понятий, которые надо свести в системные справочники, в АРМе врача должны быть и шаблоны текстов - описания состояний пациента, протоколов операций, результатов УЗИ, рентгеновских, функциональных и прочих исследований. Сюда же надо отнести стандартные памятки для больных, тексты согласия на операцию и т.п. Каждый такой шаблон реализует установившиеся в медицинской практике правила изложения фактов и мыслей, каждый - это готовая частица медицинского знания. Сколько их, для каких разделов они созданы - чем это не критерий для ещё одной оценки системы? Таблица шаблонов, относящаяся к нашей системе, содержит 544 шаблона, распределённых по 10 разделам (рис. 103). Разумеется, кроме количества, важно и качество шаблонов. Но эти понятия в некоторой мере сопряжены: чем больше шаблонных текстов в одной и той же предметной области, тем более конкретизирован каждый шаблон, тем он удобнее в работе и ценнее. Итак, уже только по количеству системных справочников и текстовых шаблонов, а также по числу элементов в справочниках можно составить представление о том, каким лексиконом, каким набором понятий владеет система для общения с врачом. Этот лексикон должен быть обширным, он должен существенно превышать привычный словарный запас каждого отдельного врача. По его богатству можно легко сопоставлять разные системы. И, разумеется, ничто не должно мешать перейти от количественных оценок к качественным - посмотреть содержание любого справочника и шаблона. Существует, правда, принципиально другой подход к наполнению автоматизированной системы медицинским содержанием: можно дать пользователю средства составления справочников и шаблонов, чтобы он формировал и пополнял это хозяйство сам. Это очень плохо. Во-первых, зачем же сваливать на пользователя то, что способен сделать разработчик. Во-вторых, на таком пути медицинское содержание системы будет пополняться и медленно, и хаотично. В-третьих, через некоторое время учреждения, использующие одну и ту же систему, перестанут говорить на едином языке. Конечно, системные справочники и шаблоны текстов - это далеко не всё "медицинское знание", которым располагает информационная система, но они - фундамент. И, что особенно важно, такой фундамент, который хорошо описывается числами. Для оценки это очень удобно. В самом деле, системные справочники - это те разделы медицинского знания, пользование которыми разработчик так или иначе автоматизировал, а количество строк в каждом справочнике - это количество элементарных понятий, которыми способна оперировать система. Вот вам для начала самое общее количественное представление о медицинском тезаурусе программного продукта. Его можно выразить всего четырьмя числами, например, 48, 22014, 10 и 544 или даже двумя: 58 (48+10) и 22558 (22014+544). Первое из двух чисел - это общее количество системных справочников и групп текстовых шаблонов. В той системе, где их меньше, явно остались не формализованными и, значит, недоступными машинной обработке целые разделы знания. Это принципиальный дефект, его ликвидация - дело непростое: надо ведь не только создавать недостающие справочники, но и встраивать их использование в разные места программы, то есть переделывать последнюю. Второе число - это общее количество строк в системных справочниках плюс общее количество текстовых шаблонов. Когда тот или ной справочник или раздел для шаблонов отличается неполнотой, это не беда. Во-первых, некоторые справочники никогда не могут быть полными - они развиваются с развитием медицины. Таковы "Медикаменты", "Осложнения", "Операции", "Лабораторные анализы". Таковы же и шаблоны: время от времени у врачей появляются новые потребности, которые нельзя было предугадать. Во-вторых, добавить в уже существующие структуры новые элементы для разработчика очень просто, был бы запрос от пользователя. Но запросы всё же придётся делать и удовлетворения их - ждать, а до тех пор работать с соответствующей информацией так, как до автоматизации. Чем больше неполнота справочников, тем больше зависимость пользователя от разработчика, от того, как он поддерживает и сопровождает своё детище. Вот, кстати, ещё одна немаловажная характеристика системы - степень интенсивности необходимого взаимодействия с разработчиком. Чем изначально полнее справочники, тем она меньше, тем лучше. * Кроме знаний медицинских, система должна владеть и знанием обстановки, в которой совершается лечебно-диагностический процесс. Как и врачу, ей нужно ориентироваться в обстоятельствах места и времени, в людях, принимающих решения, в требованиях, которые предъявляют те или иные инстанции. Короче говоря, система должна иметь некоторое представление о среде обитания. От многого зависит судьба пациента, от многого и многих. От того, кто его лечит и наблюдает в поликлинике и в стационаре, от организации работы в лечебном учреждении, от территории проживания, от производства, где он трудится. В традиционной системе всё это - банальность, общее место, ни уму, ни сердцу. Банальна и та истина, что в медицинской помощи пациенту прямо или косвенно всегда участвуют несколько врачей, несколько медицинских подразделений и даже не одно медицинское учреждение и что между ними должна быть согласованность и преемственность. Банальна и так же бесполезна. Не удаётся в обычных условиях ни управлять преемственностью, ни вычленить роль каждого внешнего фактора, каждого участника в общем результате. Нет инструмента, чтобы вглядываться в детали и связи, чтобы их накапливать и обобщать, чтобы за их воздействием внимательно следить. Вот и получается, что нельзя ни понять причины успехов и неудач, ни повлиять на них. Привычным образом вся ответственность за результаты лечения связывается с лечащим врачом, а в неблагоприятных случаях перекладывается на безликие "сложности" и "обстоятельства". Автоматизация радикально изменяет ситуацию. С её помощью можно обеспечивать своевременной информацией согласованность и преемственность действий, учитывать возникающие в этой области проблемы и анализировать накопленные наблюдения. Тогда руководитель будет знать и понимать, в чём состоят систематические различия между врачами, чьими действиями или бездействием чаще всего тормозится ход обследования и лечения, откуда берутся запущенные заболевания, где неразумно тратятся медицинские ресурсы. Чтобы решать подобные задачи, автоматизированная система должна уметь сориентироваться на местности: узнать структуру учреждения, врачей, территорию, с которой в учреждение поступают пациенты. Это - первый шаг к тому, чтобы осуществлять коммуникацию между участниками лечебно-диагностического процесса и анализировать их работу, выявлять внешние факторы эффективности (и неэффективности) медицинской помощи. Стало быть, систему надо снабдить средствами настройки на местные условия функционирования и специальными вместилищами для базовой местной информации. Процедура настройки нужна, чтобы запомнить и потом использовать наименование учреждения и ряд других координат: в АРМе врача стационара это отделение и фамилия заведующего отделением, в АРМе врача поликлиники - отделение, номер участка, фамилия постоянно работающего врача, в "Приёмном покое" - установленное время сдачи-приёма дежурства и фамилия ответственного дежурного врача, в программах для медстатистиков и руководителей - их специфические права на ввод и коррекцию нормативно-справочной информации. Потенциальному пользователю стоит убедиться, что автоматизированная система умеет настраиваться на такие элементы конкретной обстановки. В наибольшей же мере способность системы вписываться в среду обитания характеризуется местными справочниками. Это те справочники, которые заполняет сам пользователь (обычно - медицинский статистик) и которые действуют в пределах данного учреждения. Некоторые из них имеет смысл делать едиными для целой административной территории (например, справочник улиц или медицинских учреждений). В качестве примера на рис. 104 приводим перечень таких справочников. Функция составления и последующей коррекции местных справочников в учреждении, естественно, закрепляется лишь за строго определёнными должностями. Прежде всего это медицинский статистик, но не исключено и участие экономиста (ввод цен) и кадровика (справочник "Врачи"). Им должен предлагаться простой и удобный вход в соответствующие компоненты программного комплекса с правом вносить изменения и добавления. Всем остальным это должно быть запрещёно программно. Нетрудно понять, что отсутствие почти любого из приведенных на рис. 104 справочников - серьёзный пробел в системе. Он означает, что сведения того или иного рода либо вообще не будут вводиться в историю болезни, либо их придётся вводить с клавиатуры, то есть они окажутся неформализованными и недоступными для автоматического анализа. Без учёта местных факторов анализ останется на прежнем уровне, то есть лишь в том виде, который запрашивается "сверху". Это будут давно знакомые годовые и полугодовые таблицы, не привязанные ни к конкретным деятелям, ни к подразделениям, ни к таким отрезкам времени, которые позволяют своевременно реагировать на информацию. Для высших эшелонов управления это и не нужно, а для медицинского учреждения важно. Без таких сведений нового качества управления не получить. Новое качество может основываться только на оперативной и многосторонней обработке баз данных со сравнительным анализом во времени и пространстве. И состоит оно в том, что результаты чётко связываются с деятельностью лиц, принимающих решения. Именно информация местных справочников создаёт возможность за представительные, но короткие периоды соотносить события, отражённые в историях болезни, с множеством обстоятельств: с медицинским учреждениями, с их подразделениями, врачами и организаторами, с территорией обслуживания, с организациями, где работают или учатся пациенты. Тогда и при анализе отдельной истории болезни, и при обработке их совокупности автоматизация ведёт к обоснованному распределению ответственности между лечащими врачами, руководителями отделений, главным врачом, диагностическими службами, смежными медицинскими учреждениями. Соответственно выявляются истинные причины недостатков медицинской помощи и нерационального расходования ресурсов и становится возможным воздействовать на них. Можно возразить, что дело не только в справочниках, но и в том, как они задействованы в системе. Это так. Иметь набор справочников - только первый шаг. Но если набор изначально не полон, то и говорить дальше не о чем. Если же справочник есть, то ведь разработчик делал его лишь потому, что его требовала логика программы, значит, задействован он непременно. Наконец, если справочник уже есть, но используется не везде, где это полезно, то расширить сферу его применения - хитрость для разработчика не большая. В отличие от системных, размеры местных справочников не могут быть критерием для оценки системы. Их размеры определяются только калибром больницы или поликлиники, их структурой и размерами территории обслуживания. Зато здесь важна другая черта - внутренняя структура. Некоторые справочники должны быть специально приспособлены для тех или иных обобщений и выборок, иметь отдельные поля для дополнительной информации об объекте. Так, каждое отделение стационара надо характеризовать профилем службы, к которой относится отделение, профилем коек, дополнительными профилями коек, если они включены в отделение, числом штатных коек, плановой годовой нагрузкой койки, тарифом и некоторыми другими признаками. Для страховых организаций надо иметь возможность указывать их реквизиты и типы страхования (добровольное, обязательное). В справочнике медицинских учреждений необходимо различать стационары, поликлинические учреждения, станции скорой помощи. Наконец, очень важное "местное" обстоятельство - цены на те услуги, перечни которых содержатся в системных справочниках. Имеются в виду медикаменты, лабораторные и прочие исследования, операции, процедуры, лечебные столы. Пользователю надо иметь возможность вводить и при необходимости менять цены. Есть это в системе - значит, будет и возможность экономического анализа деятельности учреждения, его подразделений и отдельных врачей. Таким образом, способность автоматизированной системы включаться в конкретные условия, учитывать их и анализировать их роль в результатах деятельности медицинского учреждения можно охарактеризовать числом предусмотренных в ней местных справочником (в моём варианте их 14), структурой некоторых справочников (отделения, страховые организации), а также возможностью вводить цены в ряд системных справочников. |
