ПРЕДМЕТНЫЙ СПРАВОЧНИК
Шаблоны текстов: анамнез, статус, дневники, протоколы операций

В МИС-Т описание анамнеза и статуса, дневниковые записи, протоколы операций, заключения специалистов оснащены развитой системой шаблонов.

Эти шаблоны - не аналог типографского бланка ("нужное подчеркнуть"). Каждый из них - полноценный фрагмент истории болезни, который надо лишь слегка подправить, чтобы он точно отражал конкретную ситуацию. Это возможно лишь тогда, когда учтены все существенные варианты и для каждого из них сделан свой исходный текст. При таком подходе число шаблонов, оснащающих историю болезни, оказывается немалым. В МИС-Т оно превышает шесть сотен.

Задача шаблонов не сводится к облегчению рутинной работы. У них есть ещё две важные роли. Во-первых, хорошо отредактированные шаблоны значительно повышают культуру истории болезни. Во-вторых, шаблон - это программа описания или даже программа действий, которая ничего не позволяет забыть. Такой шаблон обладает ещё и обучающими свойствами.

Текст шаблона первоначально предлагает опытный специалист. Однако этого недостаточно. Надо прикинуть, действительно ли шаблон очень близок к реальной ситуации, не лучше ли сделать из него несколько вариантов, каждый из которых станет более конкретным.

Затем требуется литературная редакция: устранение сокращений слов, профессионального жаргона, доведение текста до такого состояния, когда он понятен каждому медику, а не только "узкому" специалисту. Наконец, необходима техническая редакция: построение фраз не должно вынуждать врача менять родовые и падежные окончания, возможные варианты каждого признака надо изложить с расчётом, чтобы оставалось только убрать лишнее, места, предназначенные для количественных характеристик, следует выделить так, чтобы нельзя было их не заметить.

Чтобы подстраховаться от машинального ввода шаблонного текста без необходимой адаптации его к конкретной клинической картине, используются выразительные пометки в тех местах, где эта адаптация предполагается: три звёздочки (***) в тексте указывают, что здесь надо ввести количественные значения (дату, частоту пульса, артериальное давление и т.п.), две звёздочки разделяют варианты, из которых надо выбрать один. Ввод в историю болезни шаблона, в котором осталось две звёздочки рядом, запрещён программно.

Всё это - специфическая работа. Она требует и придирчивости, и редакторских навыков, и соблюдения принципов, обеспечивающих быстрый поиск нужного шаблона. Поэтому шаблоны должен поддерживать сам разработчик. Эту функцию нельзя передавать пользователю.

Текстовые шаблоны позволяют сделать историю болезни более информативной, удобочитаемой, выразительной, более доступной для оценки зарегистрированных в ней фактов и событий. Чёткость и последовательность изложения позволяют вникнуть в работу врача всем, кто вправе ею интересоваться, даже не будучи специалистом в данной узкой области.

По сути, шаблоны описаний - это программы действий врача в типовых ситуациях. Стереотипно повторяясь, они воспитывают, формируют привычки. Тем внимательнее надо относиться к их содержанию. Ключевая роль принадлежит здесь заведующему отделением. От него должны исходить предложения разработчику, с помощью шаблонов он проводит в жизнь свои требования к врачам. Опираясь на шаблоны, он может контролировать ряд их действий.

По оснащённости отделения текстовыми шаблонами и по регулярности их использования главный врач может судить о том, в какой мере заведующий отделением использует возможности автоматизации, насколько сам он чёток и конкретен в своих требованиях.

_{См. Шаблоны текстов: трафарет или варьирующее компетентное описание?}