ВРАЧ И АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ БЮРОКРАТИЧЕСКАЯ ВЕРТИКАЛЬ .

Я взглянул окрест и душа моя уязвлена стала. А.Н.Радищев. 1 Давно я не вводил автоматизацию в поликлинике. А тут тряхнул стариной - ввёл рывком. В последнюю неделю уходящего года главный врач Центральной районной больницы усадил меня с моим ноутбуком в "Волгу" и повёз к себе за 200 вёрст автоматизировать лечебно-диагностический процесс. Приехали к концу рабочего дня, часам к пяти. Поработали с начмедом и одним участковым врачом до девяти. Потом - ночь для поправок, подгонок, местных справочников. Потом ещё сутки - с начмедом, врачами поликлиники, системным администратором. Потом ещё до двух часов дня убеждались с главным врачом и начмедом, что врачи поликлиники спокойно и заинтересованно восприняли электронную историю болезни, что они заполняют свои базы данных, что теперь большинству понятно, как действовать дальше, и что при первой возможности следует так же автоматизировать стационар и параклинические службы. Всё. Запуск состоялся. Можно снова в машину и - домой. Отсыпаться и приводить в порядок взбудораженные чувства. Отоспался. Разобрался во впечатлениях. Первое чувство - удовлетворение. Ничего для меня нового в этой поездке не обнаружилось, но в том-то и радость. Система легко воспринята. Главный врач с начмедом вникли сразу и преподнесли её своим врачам сами, оставив мне роль консультанта. В глазах у людей - не испуг, а любопытство и надежда. А я-то знаю: надежды не будут обмануты. Впереди самый первый эффект - избавление от ряда повседневных забот, связанных с пресловутой "писаниной". Справки, направления, рецепты будут печататься сразу со всеми данными, которые внесены в электронную историю болезни. Недельные планы и отчёты сформируются на её же основе. Ежемесячный анализ движения диспансерных контингентов и расходования ресурсов станет осуществляться сам собой. При каждом новом диагнозе уже не надо будет заполнять статталон: заболеваемость регистрируется по всем правилам автоматически. Не потребуется этого больше и при первом в году посещении хроника. Экстренное извещение об инфекции или раке сформируется сразу после постановки диагноза, и программа напомнит, что его надо напечатать и отослать. Все эти действия и документы, нужные для дела, станут точнее, полнее и не будут забирать на себя время врача. Знаю, что всё это в ближайшие дни и недели ощутят мои новые пользователи. Радуюсь. И стараюсь отыскать, что ещё можно передать от врача компьютеру, как ещё сделать работу удобнее. 2 Чувство второе - растерянность, негодование, отчаяние. Давно не прикасался я к поликлинике, многое изменилось за несколько лет. Кроме того, что перечислено только что, на врача взвалены действия, не имеющие ни для него, ни для главного врача никакого смысла. Появилось чудище - "талон амбулаторного пациента". Двадцать три (!) его раздела с подразделами - это почти вся история болезни с паспортной частью, диагнозами, операциями, "услугами", фамилиями врачей, с "исходом обращения" и "исходом заболевания", с данными о временной нетрудоспособности и инвалидности. Всё это надо заполнять - вдумайтесь! - при каждом посещении каждого врача больным человеком. Немыслимо, но факт: врач каждый раз практически переписывает историю болезни. 20 приёмов за день - 20 переписанных историй! Плюс обычные записи в каждой истории, необходимые самому врачу. Кому нужно такое издевательство над здравым смыслом, над врачом и над пациентом? Оказывается, фонду медицинского страхования. На основе "талонов" он решает, сколько заплатить поликлинике. Это изобретение обеспечивает фонду очередную возможность показать свою власть. "Талоны" проверяются на правильность заполнения и на наличие дублей. За дефекты больница штрафуется. Но как же не быть дефектам? Достаточно взглянуть на это заполненное врачебным почерком страшилище, чтобы понять: штрафовать можно всегда. Есть где разгуляться и показать, кто в здравоохранении хозяин. Для обработки талонов сделана компьютерная программа, а компьютер, как известно, может считать всё на свете. Вот и придуман талон, содержащий всё на свете, надо только перенести из него это всё в компьютер. Заметьте, что если бы сами деятели фонда занимались таким переносом, эта затея сразу бы тихо умерла. Над самим собою никто такого не потерпит. Но зачем над собою, когда есть поликлиники? Их не просто нагрузили - их облагодетельствовали: дали им компьютеры и поручили им же не только заполнять талоны, но и "заколачивать" их содержание в базы данных. Пусть уж статистики на месте разбирают врачебный почерк. А уж тогда в электронном виде информация доставляется к барскому столу - в фонд медицинского страхования. Конечно же, врач (а сельский врач особенно) прежде всего думает о сидящем перед ним больном человеке. Но бессмысленные и тягостные обязанности не могут не мешать ему, не отравлять ему жизнь. Конечно, он не заполнит всё, конечно в этих талонах - обеднённая и неполная информация. Несомненно, из-за этого государственная статистика становится всё менее достоверной. Но такая система пригодна для распоряжения деньгами по своему усмотрению. А что она подрывает корни, что она иссушает медицинскую практику - да кому это интересно. "Пусть сохнет, - говорит свинья, - ничуть меня то не тревожит. Лишь были б жёлуди, ведь я от них жирею". Дурные примеры заразительны. С льготными рецептами сходная история. Врач пишет ещё раз то, что уже записано в истории болезни, специальный работник заносит эти данные в специальную программу (на приданном для этого компьютере), а затем всё в электронном виде где-то кто-то контролирует. Для кого-то это служебная обязанность, способ зарабатывать на жизнь. А ещё на каждого больного диабетом надо заполнить карточку, которую - вы уже догадались - специальный работник заколотит в специальную программу, и информация в электронном виде будет доставлена в областной эндокринологический центр. А ещё информация подаётся в МИАЦ - эти новые структуры созданы по всей стране при департаментах здравоохранения. Появившись на свет, они должны доказывать свою острую необходимость для российской медицины. Спрашиваю врачей: "А вы что и как часто получаете от ТФОМСа, МИАЦа и прочих центров, посылая им вашу информацию, обеспечивая их хлебом насущным? Рекомендации? Анализ? Методическую помощь?". Ответ один - ничего, никогда. Вычленим главное. Умножились структуры, предназначенные для анализа медицинской деятельности и задуманные как дополнительное средство улучшения её результатов. Казалось бы, они должны разделять ответственность за эти результаты, заботиться о них. Ничего подобного, не только результаты их не интересуют, но и настоящий анализ им ни к чему. Вместо анализа первичной медицинской документации они требуют для себя создавать вторичные документы. Какой ценой создаются эти вторичные документы, им не важно. Они требуют своего под угрозой штрафных санкций. Далее, они хотят быть "на уровне" и создают под частные задачи компьютерные программы. Компьютерам поручается обработка множества сведений. Но самое трудоёмкое - ввод этих сведений - новоявленные аналитики на себя не берут. Ввод возлагается тоже на больницу, - для этого ей дают специально ориентированные компьютеры и преподносят это как благодеяние, как приобщение серых и убогих к прогрессу, к современным информационным технологиям. Всё это делается без малейшей ответственности за последствия, с полной уверенностью в своём праве. Это уже не отдельные бюрократические выверты. И без того чрезмерная бюрократизация превращается в автоматизированную вертикаль, с которой не совладать никому. Каждый встроенный в эту вертикаль не имеет опоры внизу, там он никому не нужен. Он смотрит лишь на вышестоящее начальство, вверх. Вниз он испускает только распоряжения, не удосуживаясь оглянуться на последствия свой жизнедеятельности. А там, внизу, врачи вынуждены лечить больных на загаженном информационном поле. Двумя неделями раньше случилось мне слушать доклад одного из руководителей здешнего МИАЦ. Без малого минут тридцать монотонно повторялись одни и те же фразы: "Эту форму надо тоже подавать, никуда от этого не деться, это приказ. А эту форму скоро надо будет подавать, готовьтесь, от этого тоже никуда не деться, это приказ, и т.д.". Это был доклад о "Концепции единого информационного пространства здравоохранения области". Я посмеивался сквозь дрёму, но, оказывается, тут не до смеху. "МИАЦы тоже хочут жить", раз уж они однажды созданы. Господи Всевидящий, если Ты есть! Не прошу Тебя образумить неразумных. Не наказывай их, ибо не ведают, что творят. Но, если Ты всемогущ и всеблаг, дай им другое занятие, подальше от врачей и от пациентов. Защити и помилуй практическую медицину от новой напасти, имя же ей - автоматизированная бюрократическая вертикаль. Сделай это, Господи, если Ты есть, и восславится имя Твоё. Аминь. 3 Однако ж, помолясь, надо и самим что-то делать. Но что? Броситься в бой - донкихотство. Писать в инстанции - прослывёшь сутягой и только. Нет уж, я могу и буду делать только то, что умею. И только поэтому испытываю ещё чувство надежды. Вертикаль останется. Всего лишь два умных и порядочных человека на самой вершине государственной власти ничего не сделают в нашей частной сфере, она им не видна. Мне остаётся противопоставить беде нормальную автоматизацию лечебно-диагностического процесса. Признаюсь, грешен: до сих пор я легко заявлял, что не пущу в свою систему бюрократические глупости. Впрочем, я и сейчас их не пущу, я встречу их на границе. Пусть, скрепя сердце, мои программы печатают "талоны амбулаторного пациента" - ведь это всего лишь скверное повторение истории болезни. Пусть они печатают карты для регистра сахарного диабета - у меня есть такой регистр. Пусть они выдают направление на льготный рецепт. Пусть мои программы делают эту чудовищно бессмысленную работу, лишь бы ею не отягощали и не уродовали жизнь лечащего врача и его медсестры. На худой конец, оставлю врачу обязанность просмотреть и чуть подправить приготовленные автоматически документы. Значительно меньше могу сделать для статистиков, которые вводят не нужную врачам информацию в "спущенные сверху" базы данных. Но всё же вводить с читабельных распечаток легче. Кроме того, ошибок в них практически не будет, дублирование станет невозможным. Всё-таки улучшение. Проверю и радикальную возможность: вдруг да удастся заменить и статистика. Чтобы данные из истории болезни сразу попадали в базы для паразитирующих на поликлинике структур. Чтобы и врачи, и статистики забыли о том кошмаре, которым сегодня обвешана их повседневная действительно нужная людям работа. "Делай, что должно, и пусть будет, что будет". Мои уважаемые новые товарищи, главный врач и начмед маленькой, но сохраняющей свое достоинство ЦРБ! Если вы читаете мою рассылку, то видите: я публично обещаю до середины января избавить ваших врачей от амбулаторного талона, а к февралю - от дублирования данных для эндокринологического центра. Догадываюсь, что этим не исчерпываются информационные уродства, мешающие вам жить. Берите их на заметку. Не в нашей власти унять организационный зуд организаций, которые не пашут и не жнут, но защитить врачей с помощью современных технических средств мы с вами сумеем. Вот ещё один критерий для медицинской информационной системы: способна ли она взять на себя упомянутые уродства? Вот ещё одна тема для нескольких будущих выпусков рассылки: "Здравоохранение сквозь призму автоматизации." 30.12.2008. Рассылка «Зачем и как автоматизировать лечебно-диагностический процесс», выпуск 191.