ПОКА НЕ ПРОЙДЕНА ТОЧКА ВОЗВРАТА

«Принципы – ложь. Истина – в оттенках». Принципиальная схема информационных потоков в здравоохранении проста и естественна, но как разительно контрастирует с ней реальность! А автоматизация, на которую возлагаются немалые надежды, этот контраст не уменьшает, а неуклонно наращивает. Правда, чтобы это увидеть, надо выйти за рамки понятия «Информатизация здравоохранения». Этим термином, к сожалению, обозначают только компьютерные технологии. При таком взгляде видны лишь успехи в тех фрагментах целостной системы, где приложили руку программисты, но вовсе не общий результат. Попытка проследить всё движение и всю обработку информации, порождаемой врачом в ходе его работы с пациентом, открывает другую картину. В неё самое время вглядеться. Основа информационных потоков очевидна: врач ведёт историю болезни; туда же заносят информацию все, кто принимает активное участие в пациенте; оттуда же все, кому нужно, могут получить сведения о больном, о решениях и действиях врача, о полученных результатах. Есть один для всех первичный носитель информации, универсальный первичный учётный документ. Он должен удовлетворять (и было время, когда удовлетворял) и консультантов, и лаборантов, и статистиков, а через составляемые последними отчёты – и всю иерархию органов здравоохранения. В дополнение к нему врачу приходилось писать не так много: рецепты, краткие направления (к консультанту, в лабораторию, на получение листка нетрудоспособности), краткую выписку из истории (при направлении в стационар или при выписке из стационара). Но бурное развитие медицины, нарастающее обилие информации (новые взгляды новые специальности, новые методы обследования и лечения, новые правила работы), во-первых, значительно усложнили организационную структуру здравоохранения и связи между её элементами, а. во-вторых, превратили историю болезни в пухлый нечитабельный документ. Он остаётся первичным и исчерпывающим носителем информации, но, чтобы этой информацией пользоваться, потребовались новшества. Сначала разрослись «направления» - они стали более содержательными, чтобы их получатели всё понимали без истории болезни (например, официальная форма направления на медико-социальную экспертизу – это фактически повторение всей истории). Намного обширнее стали выписки. Появились «льготные рецепты» - потребовалось заполнять на каждый такой рецепт специальный документ. Пространнее стали экстренные извещения, которые врач должен посылать при выявлении инфекции, рака или туберкулёза. Затраты врача на документацию возросли, причем возросли за счёт дублирования однажды записанного. Но самое существенное, что произошло (и происходит), - это ввод всё новых и новых вторичных учётных документов. Ни врачу, ни пациенту, ни лечебному учреждению они не нужны – они существуют только для того, чтобы составлять отчёты. При этом число и сложность отчётов продолжают нарастать. Дальше события приобретают любопытный оборот. Разросшаяся документация – это не только непроизводительная нагрузка на врача. Это нагрузка и на тех, кто получает и должен обрабатывать информацию на уровнях управления здравоохранением. Тут не только растут прежние отделы статистики – появляются новые самостоятельные структуры: медицинские информационно-аналитические центры, фонды медицинского страхования, некоторые другие. Ясно, что они, в отличие от огромного большинства лечащих врачей, используют для обработки информации вычислительную технику. Но для ввода в электронную базу данных информация надо представить по строгой форме. Поэтому тщательно разрабатываются формы. Они очень пространны, очень содержательны – компьютер справится с этим богатством за секунды. А трудоёмкое заполнение новых документов поручается лечебным учреждениям. До поры, до времени в больницах и поликлиниках эти перемены затрагивают только статистиков. Но дальше – больше. Вооружённые средствами автоматизации, уровни управления здравоохранением входят во вкус и готовы обрабатывать значительно большую информацию, чем только отчёты. Для финансирования стационаров потребовались поимённые реестры с указанием затрат на каждого больного. В поликлиниках – заполнение талона на каждый визит к врачу, причём талон из 23 граф – это почти вся история болезни. Сверх того, периодически надо подавать «верхам» карту диспансеризации, а на работающего – карту «дополнительной диспансеризации» (и та, и другая – не менее половины всей истории болезни). Перечень можно продолжить, но важно подчеркнуть новое явление: уровни управления берут на себя из учреждений не обобщённую информацию (отчёты), а сведения о каждом отдельном пациенте. И высшее выражение этой тенденции – подготовка «Государственной программы персонифицированного учёта оказания медицинской помощи гражданам России» (см. редакционную статью в 6 номере журнала «Врас и информационные технологии» за 2008 г.). Что в этом плохого? На первый взгляд, ничего. Если бы только это не приводило к огромной непроизводительной нагрузке. Ведь информацию надо порождать и обрабатывать, а для чего? Кто узнает результаты? С помощью каких методов и способов рассуждения их оценит? Как их использует? Не сообщается. Сообщается, что авторам упомянутой программы надо 14 миллиардов рублей, больше ничего. Ну, хорошо. Допустим, что Министр, узнав так много о каждом гражданине, что-то полезное решит. Вернёмся к нагрузке. Обрабатывать персональные документы (на каждый визит к врачу!) в масштабе города или субъекта РФ – значит вводить в базу данных каждый документ с клавиатуры. Немалая работа для ФОМСа и МИАЦа! Но они её и не делают. Они щедро наделяют своими программно-вычислительными комплексами лечебные учреждения: пусть там врачи заполняют бумажные формы и там же статистики вводят их в базы данных. Затем электронные базы данных передаются вверх. Простенько и со вкусом. Так врачей и лечебные учреждения в целом под знаменем «информатизации здравоохранения» обложили непомерной и непроизводительной учётно-отчётной данью, единственный смысл которой – оправдать существование тех, кто её ввёл. Но и это ещё полбеды. Настоящая беда в том, что получатели дани стали не только контролировать правильность и полноту заполнения форм (это, по смыслу вещей, делается без них, программно), но и оценивать содержание врачебных действий (причём вне всякой зависимости от результата). Перед их глазами – диагноз, обследование, лечение, сроки. И на этом основании неизвестные врачу контролёры считают себя вправе делать выводы о качестве медицинской помощи. Чтобы для таких ответственных выводов были точки опоры, они сами устанавливают критерии. Вплоть до «стандартов медицинской помощи» при определённых диагнозах и состояниях: с ними, вопреки здравому смыслу, сравниваются действия по отношению к конкретному пациенту. С этого момента бюрократия подчиняет себе медицину. Мало того, что заполнение форм, дублирование одних и тех же текстов по важности и трудоёмкости уравнивается с сутью медицинской помощи. Врачей вынуждают под угрозой санкций поступать не в соответствии с медицинской наукой (терапией, хирургией, офтальмологией, эндокринологией и проч.), не по клиническим учебникам и руководствам, а по стандартам и «нормам», которые изобрели стоящие у руля организаторы здравоохранения или «информатизаторы». Выводы о качестве медицинской помощи делают не те, кто видит и знает врача и больного, не те, кто сам повседневно лечит, а люди, которые от клинической медицины давно отошли или никогда не имели с нею дела. Медицину толкают на гибельный путь сразу двумя способами: отучая врачей пользоваться медицинской наукой и отнимая у них время. Виноватых нет, так сложилось. Виноваты будут те, кто увидит – и не скажет, и не примет мерю Но что можно противопоставить этому неуклонно идущему процессу? Уповаем на медицинские информационные системы, на электронную историю болезни. Однако на поверку оказывается, что это не спасает. От того, что в описанную конструкцию будет встроена МИС, властные запросы на всё многообразие учётных и отчётных форм не изменятся. Часть их можно будет удовлетворять автоматически, но автоматизировать все немыслимо, тем более, что они варьируют и пополняются непредсказуемым образом. Кроме того, остаётся присвоенное этими «верхами» право уродовать врача своими указаниями, как надо обследовать и лечить. Что же, выхода нет? Теоретически есть, могу предложить вполне осуществимый в сегодняшних условиях выход и даже поучаствовать в движении к нему. Если ещё не пройдена точка возврата. И если вертикаль власти в здравоохранении не стала полностью бюрократической вертикалью.