Внедрение алгоритмов действий врача в практику <head> <META NAME="generator" HTTP-EQUIV="generator" CONTENT="Namo WebEditor(Trial)" /> <META NAME="generator" HTTP-EQUIV="generator" CONTENT="Quick Page 2010" /> </head> <body bgcolor=ebe1cf> <P><a href="http://vmtavr2.narod.ru/index.html"><img src="bt0_10.gif" border=0 alt =""></a> <table class=MsoNormalTable border=1 cellspacing=1 cellpadding=11 align=center> <tr> <td width=742 style='width:556.45pt;border:solid windowtext 1.0pt'> <p align=center style='font-size:14.0pt; margin top: 5; margin bottom: 0'>Газета "За науку в Сибири", N 35, 5 сентября 1979 г.<br>ПИСЬМО ЧЕТВЕРТОЕ, в котором авторы порывают со своим прошлым </td> </tr> <tr> <td width=742 style='font-size:12.0pt;width:556.45pt;border:solid windowtext 1.0pt'> <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Итак, главный врач специализированной службы города, главный врач многопрофильной больницы и заведующий кафедрой института усовершенствования врачей взялись за перестройку традиционного быта лечебно-профилактических учреждений, основанную на прямом вмешательстве в мыслительную деятельность врача. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Мы решили во всем, что касается лечения больных, считаться с фактом, с аргументом, с добытыми наукой правилами. Мы запретили себе смущаться при словах "интуиция", "индивидуальность", "творчество" и "сам профессор сказал". Нам было тревожно: уже служебное положение обязывало всех троих к ответственности, а тут еще каждый встречный считал своим долгом выразить наши тайные опасения вслух. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Что получится? Где таятся побочные эффекты? Сколько времени отнимут у врача нововведения? Не подавит ли заранее готовая программа действий его инициативу? Не утратит ли он способность работать самостоятельно? Справится ли больница с запросами врачей, строго следующих алгоритму? Не породит ли алгоритм каких-либо специфичных для него врачебных ошибок? <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Результаты лечения, возможности больницы, время врача и личность врача - эти четыре проблемы требовали и требуют пристального внимания. Но чем больше мы в них заглядываем, тем меньше остается сомнений и тем отчетливее предстают перед нами парадоксы современной медицины, от которых мы решили уйти. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Результаты не пострадали. Последний годовой отчет противотуберкулезной службы Новокузнецка и итоги первых 6 месяцев этого года в акушерской службе новосибирского Академгородка зафиксировали существенный и необычный успех именно в тех разделах лечебной помощи, которые подверглись наиболее энергичному воздействию нашей системы управления. Специальный анализ позволяет рассчитывать на дальнейшее улучшение результатов, наши сомнения ушли в прошлое. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>А чего мы, собственно, боялись? Что несовершенный вначале, но обязательный для всех алгоритм будет использован слепо и приведет к неточностям и ошибкам? Что он создаст врачу иллюзию самостоятельности, и тот не прибегнет своевременно к помощи других врачей? Но тогда давайте посмотрим, чем гарантируется точная и содружественная врачебная работа в обычных условиях, на что она опирается. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Скажите, может ли быть приказ, инструкция, методическая рекомендация, монография, журнальная статья, - всё, откуда врач черпает информацию для обоснования своих решений, что-нибудь из этого может ли быть совершенным руководством к действию у конкретного больного? Любой из этих источников недостаточно конкретен и одновременно избыточен для реальной ситуации у постели больного. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Исключением из общего правила остаются только описания техники операций и манипуляций - здесь общие места не проходят. Все остальное рассчитано на "правильное понимание", а это-то и позволяет использовать написанное совсем не так, как хотели авторы. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Недаром врачи могут бесконечно и непримиримо спорить, опираясь на один и тот же источник. Нередко и в этом источнике соседние страницы противоречат друг другу. В лучшем случае эти споры демонстрируют эрудицию участников, не имеющую отношения к сегодняшнему больному, но чаще это просто диспуты о числе ангелов на кончике иголки. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>В противовес этому, алгоритм непротиворечив, он сродни последовательному описанию операции, он доводит любое рассуждение до конкретного действия, не оставляя места двусмысленности. "Слепое" пользование алгоритмом куда безопаснее, чем вольная интерпретация расплывчатых советов и рекомендаций. Да и о какой слепоте идет речь, если приходится действовать? Наши споры теперь явно меняются: они стали реже, короче, конструктивнее, беднее блестками эрудиции и богаче мыслями о больном, в них нельзя просто красоваться, в них котируется только умение найти разумный вывод. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Чем аморфнее рекомендации, тем труднее проверять их выполнение. Контроль за исполнением любого приказа или инструкции всегда так слаб, так нереален, а всевозможных советов в медицине так много, что на деле врач может поступать, как ему угодно. При этом он, следуя моде, ссылается на "всю литературу", на "некоторых авторов" или "нас так учили" и искренне верит, что таким путем основательно подкрепил свои позиции. Не случайно из практики исчез консилиум - совет врачей о судьбе больного, где ищут истину путем сопоставления и сближения позиций, а не просто констатируют, что "по моей части ничего не нахожу". <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Не случайно и консультации делаются чаще заочно, а ведь консультацию должен получить не больной, а его лечащий врач. Обратите внимание на лексикон: больного направляют на консультацию, а не идут с ним туда. А потом можно услышать, как лечащий врач цитирует по истории болезни несовместимые суждения двух консультантов, а сам действует вопреки тому и другому, или бездействует. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Таким образом, нечего было нам тревожиться, что алгоритм помешает врачу своевременно советоваться с коллегами. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Покажем обратную сторону ситуации. Пусть врач не согласен с рекомендацией алгоритма, не видит в ней смысла, видит ошибку или просто его "не так учили". Игнорировать ошибку он не может - правила обязывают его пригласить старшего по должности (один раз сделать прорезь в перфокарте больного, после чего сводки будут ежедневно напоминать руководителю, что его ждут). <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Часть врачей пользуется этим не без удовлетворения - отыскать ошибку в алгоритме интересно. Другие охотно обошлись бы без лишних встреч, но тогда надо самовольно нарушить предписание или поступить абсурдно - то и другое неизбежно выявится, хотя и немного позже. Проще все-таки позвать старшего сразу. Так система побуждает врача к общению именно при сомнениях. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Руководитель либо найдет ошибку в рассуждениях, либо признает ошибку в алгоритме и примет меры к ее устранению. После этого ее повторение в учреждениях, пользующихся тем же алгоритмом, исключается. Врач может быть удовлетворен - он внес свою лепту в коллективный опыт. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Если врач не заметил дефекта в алгоритме, то он ошибается, но дальше будет вынужден последовательно развивать ошибку и уже после 2-3 шагов увидит, что движется к абсурду. То же происходит, если произвольно нарушаются верные предписания. Теперь позовут старшего, а он, проверив весь путь шаг за шагом, найдет пункт, где зак- лючена ошибка. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>В обычных условиях ошибки совершаются гораздо чаще и выявляются значительно позже - после 5-7 неверных умозаключений, а то и вообще не выявляются, не осознаются. Они бессистемны, не последовательны, маскируют друг друга, они не приводят к цели, но и не уводят от нее так резко, чтобы вовремя спохватиться. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Алгоритм регламентирует консилиумы и консультации, он указывает моменты, когда к ним надо прибегнуть, предлагает для них вопросы и возможные варианты решений. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Сверх этого ежедневные сводки в больнице и еженедельные в поликлинике содержат списки больных, находящихся на ответственных этапах диагностики и лечения. С их помощью руководитель может вмешаться в ход событий как раз на поворотных пунктах, там, где контроль и помощь особенно нужны и продуктивны. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Таким образом, содружественная работа многих врачей, жизненно необходимая в условиях высокой специализации и почти неосуществимая в обычной практике, довольно успешно обеспечивается алгоритмизацией. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Весь комплекс описанных приемов преследует цель выявить, выплеснуть на поверхность трения, несоответствия, противоречия, сомнения, сделать их разрешение обязательным и неотложным. В традиционной системе это немыслимо: никто не будет поднимать тревогу из-за каждого "мелкого" несоответствия между словом и делом, а руководитель до них никогда не докопается. Недоразумения сохраняются, накапливаются, становятся привычными. Невероятно, но факт: врачи, как правило, не понимают необходимости единства взглядов в работающем коллективе. Вообще-то они согласны, что разнобой – это плохо, но не в медицине: здесь он называется проявлением "творческой индивидуальности" или просто "личности", а уж если проявляет себя личность, да еще творчески, то это, наверное, кому-то полезно. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Еще хуже, когда речь идет о содружественных действиях всей больницы по отношению к конкретным больным. Только теперь, в сравнении, мы осознали, как извращена наша профессиональная реакция на все, что мешает лечить больного. Врач, не получивший необходимых ему сведений из поликлиники, анализов - из лаборатории, снимков - из рентгенкабинета, советов - от профессора, лекарств - из аптеки, не негодует, не возмущается, не предлагает, не действует. В лучшем случае он брюзжит. Но зато, если вы спросите, почему не обследован больной (вежливо говорят "недообследован"), то вам в сочувственных тонах расскажут и про перегруженный рентгенкабинет, и про лабора- торию на ремонте, и про занятого науками профессора, и про "замороченного главного врача". Ваш собеседник как бы и не знает, что за чужие недоделки, общую неорганизованность и безмятежные взаимоотношения он платит качеством собственного врачебного труда. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Когда врача впервые просят сигнализировать об этих недоделках и помехах прорезями в перфокарте, он испуганно поднимает на вас добрые глаза и говорит, что не будет жаловаться на хороших и безвинных людей. Но, волей или неволей, алгоритмы восстанавливают взаимную требовательность сотрудников учреждения. Если врач не сумеет во-время выполнить предписание алгоритма, фамилия больного появится в сводке. Если она же стоит в разделе "Организационные трудности", то ответственность падает на соответствующее вспомогательное подразделение или консультанта, если нет - значит все затормозил сам врач. Приходится, скрепя сердце, жертвовать добрыми отношения- ми, чтобы сохранить доброе имя внимательного к больному врача. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>И тогда на графиках главного врача начинают расти кривые претензий и требований, и руководителю приходится заниматься ими вплотную, иначе эти кривые отразят его собственную неспособность управлять учреждением. А дело не в плохих или хороших людях, дело в том, что в лаборатории не догадались поставить вторую кушетку для дуоденального зондирования (удвоение пропускной способности), бланк для направления в стационар устарел и не вмещает того, что должны написать в поликлинике, путь истории болезни из отделения в рентгенкабинет и обратно не продуман и нужные всем документы застревают там, где они никому не нужны. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>И все это теперь главному врачу видно, и не сложно исправить, и можно вежливо напомнить профессору, что его ждут уже третий день, а в стационар от своего имени вернуть для исправления дефектную выписку из истории болезни, не устраивающую амбулаторного врача. И так далее, и тому подобное. Но обо всём этом надо узнать, а для этого нужно разбудить в каждом враче непримиримость к промахам. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>В больнице, где мы считаем нашу систему полностью внедренной, потребовалось не менее полугода упорной работы руководителя, чтобы христианское всепрощение ("не судите, да не судимы будете" – эту цитату привел на городской врачебной конференции вполне серьезно хороший врач и преподаватель!) сменилось взаимной требовательностью. Претензий стало все меньше, кривые пошли вниз. Теперь, на расчищенном фоне, появление прежних безобразий встречает энергичный протест каждого. Врач заново ощутил, что предмет его постоянного внимания - больной, а не перегруженные коллеги, и что его вежливость - это хорошее владение ремеслом вопреки всему. Хорошо наблюдать это пробуждение. Грустно думать о глубокой заторможенности профессионального самосознания врача в условиях неадекватного управления. Логичность и последовательность поступков, четкое взаимодействие с коллегами, хорошее взаимодействие со всей больницей во имя интересов каждого больного - вот что лежит в основе улучшения результатов под воздействием алгоритмизации. Вся деятельность учреждения становится более точной, а это очень важно. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Неточность действий современного врача, если понимать под этим отклонение от принципа "необходимо и достаточно", разительна: 2-3 неточности на одну историю болезни. Уже на первых порах алгоритмы снижают эту цифру в шесть раз. Из этого источника (а речь не о чем ином как об эффективном использовании интеллектуальных возможностей врача) нам еще черпать и черпать. Вот почему мы перестали опасаться за результаты. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Зря тревожились мы и о ресурсах. Обычно их не хватает, но теперь мы знаем, что эти нехватки - результат неточности врачебных действий. Никогда не будучи уверен в том, что поступает наилучшим образом, врач компенсирует вынужденную неопределенность избытком лекарств, анализов и консультаций "на всякий случай" (есть и более веский аргумент "хуже не будет"). Потом всего этого нет в нужный момент. По нашим расчетам, ненужные назначения лекарств составили 9% от всех денежных средств, отпускаемых на медикаменты. Алгоритмы за год сократили эти потери до 1,5% и еще есть резервы. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Потребность в консультантах сократилась, по крайней мере, вдвое: алгоритм обязывает подготовить для консультанта необходимую информацию, указывает, какую именно, помогает поставить перед консультантом вопросы, а иной раз решить их без консультанта. Огромное число консультаций профессора и доцента по банальным поводам для перестраховки или для важности попросту исчезло. Теперь уже не приходится назидательно изрекать букварные истины, теперь каждый раз думать надо - что ни больной, то загадка. А простые отгадки - в алгоритмах, врачи пользуются ими без участия авторов. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Лабораторные исследования оказались завышенными вдвое (кому же неизвестно, что половиной анализов, подклеенных к истории болезни, никто не пользуется). Алгоритмы довольно быстро ликвидировали эту дурную привычку и одновременно исчезли очереди во все лаборатории. По такому же принципу были четырежды за полтора года изысканы резервы рентгенпленки при перебоях со снабжением, найдены койки для более тщательного лечения патологии беременности и т.д. и т.п. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Мы только-только попробовали таким путем управлять ресурсами, но уже несомненно, что высокая требовательность врачей в условиях алгоритмизации приводит к снижению, а не росту затрат. А ведь есть больницы, которые гордятся огромным числом анализов на одного больного! И есть лаборатории, которые навязывают врачам анализы! И есть станции переливания крови, которые требуют от врачей выполнять "план по переливанию"! Напрасная затрата средств, иллюзия активности, искусственные трудности, ложные представления о том, что же именно помогло больному, и, наконец, удивленный вопрос: "А как же без всего этого?" <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Недолго волновала нас и третья проблема - время врача. Работа с перфокартами и алгоритмом, когда все освоено, занимает у врача от 15 минут до 1 часа в день (о трудностях освоения разговор особый). По существу речь идет о затратах на обдумывание, на принятие решений и запись результатов в историю болезни. Сами записи стали короче и содержательнее, представления врачей о больных и о задачах каждого дня - точнее и подробнее, так что эти затраты не напрасны. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Сейчас мы осознаем, что раньше видели врачей говорящих, рукодействующих, пишущих, а теперь зайдите в ординаторскую, где стоит алгоритм - вы увидите врача думающего. Это, поверьте, по-настоящему привлекательно и совсем не похоже на глубокомыслие газетного портрета. Алгоритм вынуждает к дисциплинированному мышлению, для него требуется время, это именно то, что на самом деле требуется: время подумать и способ обдумывания. А резервы дает реорганизация. Врач не зовет сам консультантов, не пробивает себе дорогу в кабинеты и лаборатории, не препирается с поликлиникой. Единство взглядов, подходов и даже общая фразеология, в основе которой - текст алгоритма, резко облегчает взаимодействие с коллегами. Шифры ситуаций в истории болезни на сегодняшний день позволяют легко и недвусмысленно доложить все существенное о больном руководителю, указать пункт недоразумений, установить ошибку. Все это означает экономию времени путем исключения информационных шумов: лишних объяснений, бесплодных воспоминаний, бесполезных нотаций, возвращений к решенным вопросам. Уменьшение числа консультаций - это снижение затрат времени на консультации. Четкость докладов на предоперационном разборе сократила его в полтора раза. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Экономией времени обернулся и ряд других деталей: ежедневная сводка напоминает врачу о том, что ему необходимо сделать сегодня, и сама привлекает к его сложным проблемам внимание старших, алгоритм содержит разнообразную справочную информацию для данной ситуации - не надо рыться в справочниках. Врачи говорят, что они работают напряженней, но уходят домой во-время. Мы не видим в этом худа - их труд дает хорошие плоды. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Наша последняя тревога - личность врача. Естественно, очень многих тревожит ее творческое начало. О нем очень много пекутся сами врачи (поначалу и как раз те, кто еще ничего не сотворил).Применительно к врачам слово "творчество" употребляется как-то особо: можно подумать, что хороший врач постоянно созидает что-то небывалое, и это очень нужно больным. Но действительно ли кто-нибудь хочет, чтобы его лечили "творчески"? Кто он, рвущийся пассажиром в испытательный полет, хотя к его пункту прибытия давно проложены регулярные трассы? Не творчески надо лечить, а мастерски - это не одно и то же. Алгоритм - инструмент, позволяющий мастерски использовать опыт предшественников и собственный мозг, не отвлекаясь на изобретение велосипеда. Но и к творчеству он имеет прямое отношение. Творчество современного врача должно состоять в совершенствовании правил, в выработке новых правил, которые войдут в основной фонд врачебной мысли. Алгоритм действий врача и представляет собой объект для творчества, поскольку он - действующая и развивающаяся врачебная мысль. Более того, он побуждает врача к поиску более тонких и точных решений, так как время от времени встречаются ситуации, еще не предусмотренные алгоритмом, и врач, осознавший это, вынужден найти собственное решение, обсудить его с коллегами и оценить его результаты. <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Не станет ли врач меньше читать? Тот, для кого чтение - внутренняя потребность, возможно, станет читать иначе, всякий раз соотнося прочитанное с его практическим приложением, то есть, с алгоритмом, но читать он, конечно, не перестанет. Тот, кто читает мало, будет теперь читать, по крайней мере, сам алгоритм – эту постоянно обновляющуюся книгу. Наконец, не уменьшается ли личная ответственность врача за больного? Не только не уменьшается, но явно возрастает. Во-первых, потому, что критическое отношение к алгоритму, само по себе весьма ответственное, расценивается врачами как творческий акт, то есть имеет престижное значение. Во-вторых, потому, что мысли и действия врача теперь на виду. Первоначально врачи почувствовали явное неудобство от того, что детали их работы, трудности, заминки, ошибки видны другим: стоит задержаться с осмысливанием накопленных фактов, как о причине задержки уже спрашивает заведующий; сделаешь назначения, не предусмотренные алгоритмом, - это становится предметом обсуждения; не обдумаешь и не опишешь состояние нового больного - завтра его фамилия появится в сводке... <p style='text-indent:35.45pt;margin-top: 0;margin-bottom: 0'>Но вскоре стало ясно, что если врач следует алгоритму, то его не в чем упрекнуть. Тогда смущенность от того, что ты всегда на виду, заменяется крепнущим чувством собственного достоинства, уверенностью в правильности своих действий, в своей способности доказать эту правильность, опираясь на алгоритм, в любом споре с коллегами, в том числе и со старшими по должности и авторитету. Это резко контрастирует с положением врача в обычных условиях: здесь профессор всегда прав, главный врач - тоже, а лечащий врач передаст вам все заключения, которые сделаны о больном многочисленными консультантами, а на вопрос о собственном суждении ответит, что он согласен с предыдущими докладчиками. Так бывает при клиническом разборе каждого сложного случая, и при большинстве таких разборов не удается найти ни ответственных, ни правых, ни виноватых, ни несогласных - все согласны, что в медицине все сложно и трудно... <p> <p> В.Тавровский,<br> заведующий кафедрой туберкулеза<br> Новокузнецкого института усовершенствования врачей,<br> доктор медицинских наук, профессор.<br> В.Козлов,<br> главный врач Центральной клинической<br> больницы Медицинского управления СО АН СССР.<br> А. Шик,<br> кандидат медицинских наук,<br> главный фтизиатр Новокузнецкого горздравотдела. <p> </td> </tr> </table> </body></html>