ДИСПЕРСИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ – ОЧЕВИДНЫЙ, НО ОБОЙДЁННЫЙ ВНИМАНИЕМ ВНУТРЕННИЙ РЕСУРС ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Очевидно, что врачи – разные и результаты их работы различны. Но ни измерить различия, ни постоянно воздействовать на их причины нельзя. Что толку вглядываться в недоступное? Приходится принимать различия в работе врачей за неизбежность. Электронная история болезни радикально меняет положение. Теперь работу врача можно оценить системой числовых показателей: какие результаты получает, какие ресурсы и в каком количестве использует. В каждом разделе работы. За большой или малый отрезок времени. Посчитаем за год – установим стиль работы врача, будем считать ежемесячно – своевременно заметим сдвиг в лучшую или худшую сторону. И самое важное: свяжем результат с действиями, с систематическими особенностями действий врача, с тем, как он использует ресурсы. В таких условиях я наблюдал и впечатляющие различия, и целенаправленное их сглаживание с улучшением общих результатов учреждения. Не только наблюдал, но и демонстрировал их в 90-х годах курсантам факультета усовершенствования Тюменской медакадемии (материалом были базы данных тюменских поликлиник, а курсантами - многие из руководителей этих поликлиник). Приведу пару общепонятных примеров. Показатель заболеваемости характеризует не только здоровье населения, но и работу врача – выявление болезней. Он у всех врачей выглядит сходно, но лишь потому, что всё перекрывают ОРЗ, гастрит, гипертония, радикулит, – болезни, которые распознать вроде бы легко: достаточно осмотреть пациента, услышать его жалобы, измерить давление. Но есть диагнозы, менее частые, но куда более грозные, для своевременного распознавания которых нужны постоянная настороженность, глубина знаний, умение уговорить больного на диагностические процедуры. Чтобы отличить язву от гастрита, нужна гастроскопия. Чтобы установить ишемическую болезнь, надо опросить больного старше 30 лет по Халфену-Роузе. Не сделаешь – распознаешь болезнь только на поздней стадии. Так и бывает. При пневмонии, при туберкулёзе, при раке, при врождённых пороках у детей и проч., и проч. Но при автоматизации этому можно противодействовать, положив в основу сравнение врачей и самую простую медицинскую логику. Если на двух участках число больных, одновременно страдающих гипертонией и ожирением, одинаково, а диабета у одного врача в 2-3 раза больше, чем у другого, не сомневайтесь: этот другой не назначает своевременно анализ крови на сахар. Но тогда заведующий может объяснить врачу его ошибку, а МИС сама выявит больных с указанными двумя диагнозами и предложит врачу сделать анализ крови на сахар, если он не сделан. Строгую логику всегда можно поручить компьютеру. Оценив статистику заболеваемости по многим поликлиникам за ряд лет, мы выделили две (для взрослых и для детей) обширные группы диагнозов, которые могут служить маркёрами качества диагностической работы врача, показывать, чем и по какой причине один врач отличается от другого. Величина же подобных различий – в разы. Ещё пример. У одного врача – много приемов, у другого мало. Одновременно посчитали число сделанных за тот же период лечебных и диагностических назначений. Разделили это число на число приёмов и визитов на дом (показатель назвали «ресурсной нагрузкой встреч). Оказалось, что первый врач глубоко обследует и дифференцированно лечит, а второй, внимательный и ласковый (больные ценят!), что называется, «не спешит с выводами». Вот и ходят к нему по многу раз благодарные пациенты. Оценка конечных результатов полностью подтвердила наши предположения. Заметим: «ресурсная нагрузка встреч» у одного врача может быть в 10-15 (!) раз больше, чем у другого. Сходные рассуждения можно применить к каждому разделу работы. В каждом разделе можно ежемесячно сравнивать врачей, объяснять отстающим нерациональность их действий, установить за этими действиями придирчивый контроль, позволяющий своевременно исправить положение. Заведующий отделением и главный врач получают в руки эффективный инструмент управления (если, конечно, МИС соответствующим образом настроена). В стационаре положение лучше, чем в поликлинике. Там врач не так одинок, как на участке. И заведующий там непременный участник, и другие ординаторы рядом. Но и в стационаре точными расчётами обнаруживаются существенные различия в расходовании ресурсов. Впрочем, у меня нет наблюдений, когда бы сравнивались однотипные клинические отделения разных больниц. Предполагаю, могут быть сюрпризы. В поликлинике же дисперсия расходов и результатов настолько разительна, что по ней можно судить об успешности управления со стороны заведующего отделением и со стороны главного врача. А если следить за такой же дисперсией в регионе, за различиями между ЦРБ, например, то вычисляется эффективность управления со стороны органа здравоохранения. Могучий может быть создан инструмент. Представляете себе аргументированное сообщение из компьютера: «Управление неэффективно»? А не будет такого инструмента – и ресурсы, и эффективность, и финансовые вложения будут неизбежно теряться, как мука из дырявого мешка. Потому что врачи – разные.