|
ОБЯЗАТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИИ – |
|
Итак, нам готовят следующую перспективу: для каждого (!) диагноза будет готова рекомендация, врачу её доставит компьютер, за отклонения от неё врача накажут по Закону (!), который уже разрабатывается. Всё. Впрочем, не всё. На подходе - постановка диагноза не усилием врачебной мысли, не путём логического рассуждения, а посредством статистики, которую возьмёт на себя ИИ - искусственный интеллект. Что за люди создают среду безумия, достойную Свифта и Оруэлла, и с увлечением в ней пребывают? Да пусть бы пребывали, но ведь они склонны к экспансии, к тотальному насилию над врачом с применением администрирования, всей мощи современных информационных технологий и юридической силы закона. Это уже не смешно. Это опасно. * 65 лет назад я получил свой диплом, гласящий, что моя специальность – ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО. 25 лет я лечил и учил лечить. Потом 40 лет создавал информационные системы и частные алгоритмы действий врача – средства, помогающие при ведении больных принимать верные решения. Передавая их врачам, я каждый раз испытывал тревогу ничуть не меньшую, чем при лечении своих больных. «Не навреди» - это предостережение никогда не покидает лекаря. У себя в клинике я обеспечил такой порядок, когда каждый врач мог в любое время получить от меня разъяснения по поводу применения моих систем. С выходом этих системы за пределы моего учреждения мне пришлось последовать за ними. И эта моя МИС, и частные алгоритмы действий врача создавались методом детальнейших расспросов опытных практиков, которые к тому же были поставлены в ответственное положение, потому что системы разрабатывались для них, для их коллективов. Я провоцировал споры специалистов, вслушивался в них, выявлял причины недоразумений, привлекалась литература, находилось место для применения каждого из противопоставлявшихся друг другу решений. Я сидел на приёме в поликлиниках и женских консультациях, участвовал в клинических обходах и разборах моих коллег – профессоров института усовершенствования врачей, дежурил в родзалах и в диспетчерских на станциях скорой помощи, везде наблюдая, как мои системы используются врачами, и внося в них дополнения и поправки нередко прямо на ходу А ещё я всё время считал исходы в наиболее уязвимых группах населения и самые важные затраты. Смертность на этапе скорой помощи, время прибытия от момента вызова, нагрузку выездных бригад считал ежедневно. Среднюю длительность родов и акушерский травматизм в роддомах вычислял еженедельно, Летальность и средний койко-день в отделениях для новорожденных, для маленьких детей с обезвоживанием и для больных инфарктом миокарда учитывал ежемесячно, нагрузку врачей в поликлинике – раз в неделю, выявление новых заболеваний раз в месяц. Считал для себя и главных врачей. Считал, чтобы не пропустить ситуаций, где новшество может навредить. Потом настал момент, когда я успокоился: убедился, что система, впитавшая врачебную мысль и опыт и обращённая к мысли врача у постели больного, навредить не может. Наоборот, исходы везде существенно улучшаются, а затраты снижаются. Но и тогда для средств, дающих детальные рекомендации об обследовании и лечении, потребовался заключительный штрих, введение тройного правила: во-первых, действуй по алгоритму, во-вторых, отклоняйся от алгоритма, если не согласен, не понимаешь или не можешь, в-третьих, отклонение обсуди с заведующим, потому что оно может выявить либо недостаток алгоритма, либо твой недостаток, а то и другое можно исправить на будущее. При этом был обеспечен способ беспрепятственного извещения разработчика о выявленном недостатке системы и введено правило незамедлительного исправления т аких недостатков (см. выпуск 65 рассылки "Зачем и как автоматизировать ЛДП"). Мои системы использовались широко и успешно (см. "Сибирский прецедент"). И что же? К чему были такие хлопоты? Оказывается, теперь всё решается простым разделением труда: аристократы сформулируют обязательные рекомендации, технократы доставят их на рабочие места врачей, бюрократы проследят за выполнением. Картина маслом. * Силюсь понять, кем надо быть, чтобы в здравом уме и с медицинским образованием дойти до жизни такой? Не только придумать абсурд, но и взяться за его реализацию? Ответ единственный: надо быть временщиком. Временщиком по призванию. Лекарь временщиком быть не может: при плохом лечении больные возвращаются, им и их близким надо глядеть в глаза. Неудачи бывают и при хорошем, правильном лечении, но тогда есть утешение: сделано всё, что должно по медицинской науке. Сегодняшние организаторы здравоохранения ответственностью лекаря не обременены. Временщикам нужен результат здесь и сейчас, Чтобы бодро отчитаться и, получив положенное вознаграждение, исчезнуть. А после них - хоть потоп. И вот обществу внушается предельно невежественное представление о лечебном деле как простом акте из двух шагов: поставь диагноз – проведи лечение. Не могут эти деятели не знать, что ведение больного – процесс, что течение болезни разделяется на фазы, требующие разного лечения. А ещё бывают осложнения, ухудшения, противопоказания, индивидуальная реакция организма, индивидуальное поведение пациента, его социальные особенности, трудности в лечебном учреждении, - и всё это надо учитывать, ко всему, не теряя цели, приноравливаться. Не могут они не знать всего этого, а также и того, что сам диагноз нередко уточняется и изменяется по ходу лечения. Не могут они не понимать, что больному нужен думающий врач, а не бесправный исполнитель единой на все случаи инструкции. И самое поразительное: они не могут не понимать, что связать всех врачей обязательными инструкциями – значит, их изуродовать и этим нанести долговременный вред всему населению. Но как же быть с бодрым отчётом о результатах, если результаты медицинской помощи непременно ухудшатся? А просто. Достаточно изменить понятие «результат». Не за исходы лечения надо отчитываться, а за «качество медицинских услуг». Не за умелое и успешное применение медицинских знаний надо ценить врачей, а за дисциплинированное исполнение предписаний Минздрава и ФОМСа. Не статистику, отражающую состояние здоровья населения, надо класть в основу анализа и оценки деятельности врача, лечебного учреждения, органов здравоохранения, а статистику жалоб и отклонений от инструкции. Впрочем, и демографическую статистку можно приспособить к любым переменам погоды. Надо всего лишь отложить в сторону основное правило: никогда не оценивать части без оценки целого. И тогда можно легко «снижать» смертность то от онкологических заболеваний, то от неврологических, то госпитальную летальность, то смертность на этапе скорой помощи. Достаточно проследить, чтобы покорный врач регистрировал ту причину смерти, которая полезна для ближайшего отчёта. Подобные операции можно и с заболеваемостью проводить – был бы покорный врач. Временщик не думает о том, о чём свойственно думать лекарю: об отдалённых результатах. А ведь отдалённые результаты абсурда будут, если уже не появляются. Врачи под давлением, под страхом нарушить закон будут изворачиваться. Это немедленно отразится на достоверности медицинской документации. Она станет непригодной ни в медицинском, ни в научном, ни в юридическом отношении. Податливые врачи будут делать то, что велят, то есть часто то, что не нужно, и не всегда то, что нужно. Соответственно, исходы будут ухудшаться, а расходы увеличиваться. А как обязательность клинических рекомендаций отразится на медицинском образовании? Чему учить врачей старших курсов? Что станет содержанием последипломного обучения? Для чего в больницах и поликлиниках будут нужны врачебные конференции, клинические разборы? Что ляжет в основу аттестации врачей? На основе какой медицинской практики (и для какой практики) будет развиваться медицинская наука? И для кого останется привлекательной изуродованная временщиками работа врача? Не может быть ни лечебного дела, ни прогресса медицины без мыслящего и ответственного лечащего врача. И потому не будет эта глупость возведена в закон. Но дезориентацию в сознание и поведение врачей и пациентов она вносит уже сейчас. * Ещё одно соображение: всем ли врачам будет предписано следовать пресловутым рекомендациям? Что, например, могут дать эти разовые рекомендации для индивидуального (многодневного!) подбора медикаментов гипертоникам, диабетикам, астматикам? Вообще, как это получится там, где от специалистов зависит здоровье детей или беременных женщин? Что выйдет из попыток давать обязательные рекомендации хирургам (о предоперационной подготовке и послеоперационном ведении), инфекционистам, эндокринологам, фтизиатрам, ревматологам, психиатрам? Или для всех них сделают исключения, а новшество обрушат только на безответного участкового врача? Так ведь от него зависят все остальные. * С временщиками всё ясно. А как понять тех, кто даёт им точки опоры для осуществления систематизированного бреда, - юристов и разработчиков ИТ для медицины? Возможен ли закон, который не запрещает нечто, разрешая всё остальное, а, наоборот, запрещает ВСЁ, кроме того, что в нём расписано? Возможен ли закон, содержание которого состоит в запрете профессионалам самостоятельно мыслить? Каковы перспективы, что подобный законопроект будет принят? А если их нет, то почему не отвергнуть глупость на корню, почему вместо этого юристы дают какие-то пояснения общественности? Ну, а лидеры сообщества разработчиков медицинских ИТ, те, кто уже готов и эту глупость обслуживать, и искусственным интеллектом нас осчастливить, вы никогда не видели, как работает хороший врач? Не понимаете, зачем он нужен пациенту в противоречивую эпоху Интернета? Не догадываетесь, что с развитием медицины мышление врача надо техническими средствами усиливать, а не заменять? А если видели, понимаете, догадываетесь, то зачем же вы укрепляете демагогов от здравоохранения в их абсурде? Подумать только: вы предоставляете свои мощные средства и возможности для тотального насилия над врачами. Мало того, вы внушаете организатором здравоохранения, будто и диагностическую мысль врача можно и нужно не усилить, не оснастить способами логической обработки сведений о больном, а заменить статистической обработкой данных о множестве других больных. Если судить по ежедневным заявлениям, конференциям, создаваемым советам и ассоциациям, то до ИИ рукой подать. И вот уже даются интервью врачам, и рассказывается, как ИИ самобучается, за сколько часов и, мимоходом, вставляют. что для успеха осталось только сделать начальные миллионные вложения. Вот-вот, начальные вложения - это что-то знакомое. Тут не захочешь - вспомнишь Великого комбинатора в «Клубе четырёх коней». Помните? «Остапа несло. Заворожённые слушатели уже видели, как Старые Васюки превращаются в Нью-Москву». Но у Остапа была наготове лодка, а васюковцы отделались только расходами на билеты. Медицине так просто от нынешнего морока не отделаться. Если уж написанное пером не вырубить топором, то как будут выкорчёвывать внедрённые в практику врачей бессмысленные информационные системы, я и представить себе не могу. А выкорчёвывать придётся. И тем дольше и больнее, чем больше миллионов будет вложено и чем позднее кто-то толковый и сильный спохватится.
|