О ВРАЧЕ
В.М.ТАВРОВСКИЙ

- Врач должен постоянно учиться, знать обо всех достижениях медицинской науки, следить за медицинской литературой; только тогда он будет хорошим врачом. Разве не так?

- Нет, не так. Хороший врач тот, кто хорошо лечит, а это не находится в явной связи с эрудицией. Хороший врач формируется благоприятной профессиональной средой, тем лечебным учреждением, в котором он работает.

Именно такая беседа послужила поводом к этим заметкам. Собеседники - очень немолодые (а, стало быть, некогда советские) врачи, оба успевшие на своём веку и лечить больных, и учить врачей, и организовывать работу врачебных коллективов, и полечиться у своих коллег, конечно, тоже. И давно знают друг друга. А взгляды на родное для обоих дело разнятся. Впрочем, не в беседах, а в реальном деле это было бы по-другому. Но время ушло.

1

Подобные беседы при нашей всепроникающей политизации легко соскальзывают к бесплодным противопоставлениям: «а вот на Западе…», «а вот в советское время…». И к выводу, будто сегодня в России плохие врачи. Такое обобщение стало расхожим. Над этим хорошо и бессовестно потрудились демагоги от дешёвой политики и дешёвой сатиры, падкие на легкий способ возбуждать публику. На их совести вред, который нанесен обществу шельмованием русских врачей. Что делать, таковы времена и нравы. Пиар, знаете ли

2

Проблема «хорошего врача» (кого считать таким, как его определить, как формируется хороший врач) заслуживает профессионального обсуждения, логичного и внимательного к деталям врачебной практики. Вот только с профессиональными обсуждениями дело плохо. Их негде вести так, чтобы не сбиваться на пошлости. Там, где сегодня общаются медики и те специалисты, которые связаны с медициной (например, разработчики медицинских информационных технологий), серьёзные разговоры тонут в обилии жалоб, обвинений, дилетантских рецептов, вырванных из контекста жизни примеров и некорректных обобщений.

Выплыть в этом омуте, оперируя здравыми суждениями, конструктивными предложениями и утверждениями, которые противоречат нынешнему, с позволения сказать, мейнстриму, - затея почти безнадёжная. Но кое-что полезно сформулировать и записать просто для уяснения самому себе. А ещё есть пример японской лягушки: надо барахтаться.

3

Зачем организаторам здравоохранения понимать, что такое «хороший врач»? Очевидно, чтобы способствовать его формированию. Если главное – постоянное приобретение знаний, то определить хорошего врача совсем просто. Выписываемые журналы, пользование Интернетом, проштудированные книги и статьи, прослушанные курсы повышения квалификации, собственные выступления на врачебных конференциях и в печати, - всё это можно сосчитывать, а усвоение знаний проверять регулярными испытаниями и фиксировать количественными оценками.

Что делать врачу при таком понимании, ясно: читать и слушать. В чём роль руководителей и организаторов, тоже ясно: проводить курсы последипломного обучения, проверять цифры, экзаменовать и выдавать оценки.

А ещё сразу ясно, кто в ответе за результат: конечно, сам врач. И тут уж ничего не поделаешь, дальше все бессильны.

Лет двести назад так и вправду было. Но сегодня подобное рассуждение начинает смахивать на насмешку. Самое время вспомнить, что логическое развитие неверных посылок всегда приводит к абсурду.

4

Когда говорят, что ключевой момент в становлении и развитии врача – постоянное приобретение новых знаний, предполагают, надо думать, постоянное же использование вновь обретаемого. Но если бы это было так, то в однотипных ситуациях разные врачи и каждый врач в разное время поступали бы по-разному. И не было бы тогда целостной системы ведения больных, преемственности между врачами, возможности сравнивать действия врачей, выявлять отклонения от должного, обобщать, руководить.

Так не бывает и быть не может. Индивидуальные знания, конечно, нужны. Но действуют они, преломляясь через опыт, отбираются, фильтруются на основе опыта, а в последние два столетия – на основе коллективного опыта. Поведение современного врача определяется коллективом, в котором он работает, окружающей его профессиональной средой. Он соблюдает не только общемедицинские правила, но и традиции коллектива, он подчинён своему непосредственному руководителю – заведующему отделением. Его индивидуальность сказывается на ведении больных только в этих рамках. Она по-настоящему значима лишь в тех сферах его деятельности, где на первом месте не знания, а умения, навыки: таковы общение с пациентом, медицинские манипуляции и общение с другими членами медицинского коллектива. Что же касается принятия решений о пациенте, то каждый врач пользуется существующими в лечебном учреждении стереотипами.

У постоянного самообразования есть специфическая роль: новые знания время от времени побуждают активных врачей отклоняться от стереотипов, повторяющиеся успешные отклонения нет-нет, да и включаются в стереотип. Эти включения могут быть постепенными и стихийными, но чаще они - следствие решений, которые принимает руководитель врачебного коллектива. Такой порядок гарантирует лечебный процесс от метаний под воздействием современных потоков информации.

5

Итак, в ведении своего больного современный врач – не одиночка. Он видит, как работают рядом с ним другие врачи. Они время от времени принимают участие в ведении его пациентов. У него всегда есть советчик и руководитель: в стационаре и в поликлинике – заведующий отделением, на станции скорой помощи - старший врач смены, старший специалист, заведующий подстанцией. Для его взаимодействия с коллегами предназначены организационные формы: регулярные оперативные совещания, обходы руководителя, клинические разборы, консультации, консилиумы, специальные комиссии для принятия рада ответственных решений, клинико-анатомические конференции, наконец, врачебные конференции на актуальные медицинские темы, где врачи – не только слушатели, но и докладчики, и участники дискуссий. Врач впитывает сложившиеся в этой системе отношений писаные и неписаные правила, традиции. В этих условиях, а не в тиши библиотек формируется и всю жизнь развивается его личность специалиста.

Так что постоянно пополнять знания необходимо, призывать к этому и организовывать это надо, но за основу придётся принять, что между эрудицией и успешной врачебной практикой нет непосредственной связи. Когда я сдал последний государственный экзамен и принёс свой диплом с отличием, отец - усыновивший меня родной дядя Михаил Наумович Тавровский, хирург, воевавший и в первую мировую, и в гражданскую, и в Великую Отечественную, – сказал: «вот теперь ты начнёшь изучать медицину». Дело в том, что врачевание требует не только знаний, но ещё умений и опыта, которые приобретаются в деле, в работе с больными и во взаимодействии с коллегами.

6

Врачебный опыт это специально организованная память, пополняемый набор стереотипов поведения и, конечно, набор практических навыков. Передаваемый от поколения к поколению опыт становится традицией. Не всякий – только успешный. В прошлом веке ещё существовали школы, сохранявшие каждая свою специфику. Школы основывались знаменитыми врачами, освящались их именами. Ныне школ нет, вся медицинская информация доступна всем, основные медицинские воззрения стали всеобщими. И нет авторитетов, не только богатых знаниями, но и задающих всем, кто рядом, высокую планку в лечебном деле.

Тем острее стала проблема приобретения опыта каждым врачом. Понятно, что это приобретение – процесс двусторонний, активный с каждой стороны. У кого именно учится врач? Кто им руководит, кто подаёт ему личный пример? Какими способами передаётся опыт от старшего младшему и как вообще обмениваются им врачи? Организован ли этот обмен опытом, управляем ли он? Как сделать его управляемым и измеримым?

Хорошо бы ответить на такие вопросы.

7

Часть опыта (впрочем, малая и не главная) выражена строгими правилами. Тогда чего проще? Следите за соблюдением написанных правил: кто их не нарушает, тот и хороший врач. Именно так опошляется сегодня управление лечебно-диагностическим процессом теми, кто сделал из медицины товар, заставил врача постоянно считать деньги, медицинскую помощь назвал «услугами», плохо очерченные этапы ведения больного – «законченным случаем», эффективность (то есть выздоровление, ремиссию, обострение, смерть) заменил «качеством». Чиновникам и плательщикам нужен простой взгляд на медицину, им надо установить для врачей правила настолько простые, чтобы от посылаемых к врачу контролёров требовалось только умение открыть историю болезни, сосчитать то-то и то-то, обнаружить несовпадение с установками и составить акт. Просто. Это и есть та простота, которая хуже воровства.

Для всех, кто лечит, очевидно, что писать дневники..больным стационара с одной заданной частотой неразумно, что надуманные «мониторинги» - огрубление там, где требуется индивидуализация, что «медицинские стандарты» - прокрустово ложе и что их никогда не заготовят на все случаи жизни, которые встречаются сейчас и встретятся в будущем. Потому всё это и вводится силой, что алогично, претит здравому смыслу. Подобные приёмы, может быть, сгодятся для примерных схем в обучении студентов, но они противопоказаны в реальной лечебной работе, здесь они – насилие над здравым смыслом.

Медицинские знания, правила от медицины (от анатомии, физиологии, патологии, фармакологии, клинических дисциплин) – это внутренняя опора врача, обеспечивающая его реакцию на ситуацию и его развитие, основа его ответственного поведения. Обязательные стандарты поведения от чиновников и плательщиков – это внешний панцирь, сковывающий врача, противоречащий его медицинскому образованию, лишающий его самостоятельности и, следовательно, ответственности. Он либо уродует врача и его работу, либо вынуждает выкручиваться: поступать, как требует медицина, но постоянно оправдываться за индивидуальные отклонения от заданной глупости.

8

На самом деле, работа врача на основе коллективного опыта и традиций – это и есть работа с соблюдением множества правил. Но правил, выработанных самими врачами, их профессиональной жизнью. Это канва, помогающая каждому осуществлять свой, но подчинённый общим принципам и общей задаче рисунок. Это навыки, они не стесняют и не отягощают – они вооружают и направляют. Они допускают отклонения, вариации и исключения. И потому они не зафиксированы в жёсткой и обязательной форме. В огромном большинстве это неписаные правила.

Они мало разнятся в разных врачебных коллективах, если речь идёт об одной и той же специальности. Те их носители, которые не только осуществляют их на практике, но и способны строго их формулировать, они то и передают опыт своим коллегам, обучают их и показом, и рассказом. Чаще всего это заведующие отделениями, начмед, главный врач - они реализуют своё знание правил в своей руководящей работе. Но такими являются и самые уважаемые рядовые врачи (потому и уважаемые, что они способны к чётким обоснованиям, что у них можно перенять, научиться).

Выявить, выспросить у них этот осознанный опыт, записать, сформулировать его в исчерпывающей полноте, в гибких связях, а затем придумать, как это интеллектуальное богатство поставить на службу каждому врачу, - вот это задача серьёзная. Это настоящий путь к тому, чтобы каждый врач быстро становился хорошим специалистом, работал на наилучшем уровне, возможном в данном лечебном учреждении. Смею утверждать, что такая задача разрешима.

В некоторой степени мне удалось это осуществить в форме «частных алгоритмов действий врача – инструментов для врачей разных специальностей, которые были разработаны и использовались в стационарах, поликлиниках и на догоспитальном этапе скорой медицинской помощи. Но это уже другая история. Она описана в двух монографиях и в рассылке «Зачем и как автоматизировать лечебно-диагностический процесс» (выпуски 57-70).

9

Признать, что врача формирует коллективный опыт, не значит ответить на вопрос о том, как определить хорошего врача и, главное, как сделать врача хорошим. Такое признание лишь задаёт направление, в котором надо поработать, но тут же обнажает трудности в решении поставленной задачи.

С одной стороны, помощь пациенту непосредственно оказывает именно лечащий врач со всей своей индивидуальностью, но с другой - за этим стоит врачебный коллектив, традиции, система работы учреждения. Значит, надо найти способ вычленить роль врача, его собственную активность. Надо отделить её от достоинств и недостатков управления лечебным учреждением.

Если отклонения от традиции необходимы для развития (а успешные отклонения и есть развитие), значит не всякие отклонения надо зачислять в ошибки, нужен анализ последствий, чтобы успешные и обоснованные выходы за стереотип брать на вооружение. Надо найти способ чётко устанавливать различия между врачами, работающими в одном коллективе, в равных или сходных условиях, следить за этими различиями во времени.

Если это сделать, можно будет понять, в чём именно, в каких разделах лечебной работы индивидуальность врача проявляется отрицательно, а в чём положительно. Тогда совершенствование одних на примере других станет доступно осознанному воздействию со стороны руководителя.

Развитию этой мысли до сих пор мешают любители художественного слова, изображающие врачевание как нечто неповторимо индивидуальное, не сводимое к конкретным элементам. Это не так. Просто потому, что элементы работы у всех врачей одинаковы: все выражают свои заключения посредством единой классификации диагнозов и других общих для всех классификаций (фазы и стадии патологического процесса, степени функциональных нарушений, виды исходов, варианты нетрудоспособности и проч.), все врачи пользуются одним и тем же арсеналом возможных диагностических и лечебные назначений. Перечисленное – это строго очерченные понятия, с помощью которых излагается каждая история болезни. Работа врача с пациентом зафиксирована в ней поэлементно во всей полноте и точности.

До недавнего времени этот ценнейший материал был недоступен систематическим подсчётам и обобщениям из-за своей громадности. Даже для экспертизы отдельных случаев им лишь иногда пользовались самые въедливые рецензенты на клинико-анатомических конференциях. Но теперь компьютерные технологи привели к созданию электронной истории болезни и этим сделали возможной мгновенную обработку любых массивов данных, которые могут заинтересовать медиков.

Возможность регулярной и как угодно частой обработки данных из историй болезни сразу меняет контекст, в котором рассматривается проблема оценки врача. Оценка должна (потому что теперь может) относиться не к отдельному событию и не к ведению отдельного пациента, а ко всей работе врача за представительный отрезок времени. Она должна (потому что теперь может) опираться на накапливаемую врачом статистику.

Если всё можно автоматически и почти мгновенно сосчитывать, возникает другая проблема: как воспользоваться результатами подсчётов для сравнения врачей. Для такого ответственного дела необходимы абсолютно надёжные, бесспорные точки опоры. Надо определить критерии.

10

А что если всё-таки кошку назвать кошкой: считать хорошим того врача, который успешно лечит? Разве не естественно – сравнивать врачей по их успехам, по конечным результатам их деятельности? Почему эта простая мысль в современных профессиональных рассуждениях и решениях отсутствует? Могу предложить несколько объяснений.

Во-первых, надо ещё придумать, как сосчитать все детали работы каждого врача в отдельности: медицинское и социальное состояние пациентов, врачебные назначения, затраченные медицинские и денежные ресурсы, полученные результаты.

Во-вторых, если и сосчитать всё, то потребуется методика, позволяющая воспользоваться результатами подсчётов для сравнения врачей.

В-третьих, как разделить ответственность за конечные результаты медицинской помощи между лечащим врачом и другими лицами, принимающими решения в лечебно-диагностическом процессе (заведующий отделением, начмед, главный врач).

Последнее, может быть, важнее всего. Одно дело – считать ответственным за всё только лечащего врача, другое – решиться высветить и роль всей организации лечебного процесса, то есть роль руководителей в недостатках работы врачей. Тут выводы оказываются, несомненно, более истинными, но ведь и обоюдоострыми. Это хорошо тогда, когда в профессиональном сообществе господствует дух поиска, анализа, самокритичности и самосовершенствования, а в публичном пространстве вообще – уважение к профессии лечащего врача, не меньшее, чем к любой другой, впрямую оберегающей жизнь и здоровье. Увы, всё это не про наше время.

Но оставим это моралистам. И примем за аксиому, что электронная история болезни может в ходе повседневной работы врача с пациентом отражать все события с пациентом, врачебные назначения и заключения, а также проблемы, способные влиять на успех медицинской помощи.

Теперь сосредоточимся на том, что пока не очевидно, - на критериях для оценок и на методике оценок..

11

Итак, хороший врач тот, кто обеспечивает лучшее в сравнении с коллегами состояние здоровья тех групп пациентов, которые у него лечатся. Добавим не менее очевидное: из врачей, получающих сходные результаты, лучше тот, кто достигает их с наименьшим расходованием ресурсов.

Конечно, сравнивать надо при равных условиях. В пределах одного лечебного учреждения для врачей одной профессии основные условия (возрастно-половая и социальная структура групп пациентов, обеспечение ресурсами) заранее равны, а когда в конкретных обстоятельствах всё-таки есть существенные различия, то ведь они известны – значит, на них можно сделать поправку.

Работа врача – вероятностный процесс, в ней всё переменчиво, её количественные характеристики всегда колеблются. На фоне этих колебаний могут развиваться те или иные тенденции. Для понимания всей совокупности событий надо выявлять именно тенденции, игнорируя случайности. Это достигается периодическими повторными измерениями, которые позволяют видеть фиксируемые характеристики в динамике, выделять повторяющиеся, систематические явления.

Чтобы получать актуальное представление о работе каждого врача, достаточно регулярно (ежемесячно) вычислять две группы относящихся к его деятельности характеристик: показатели достижения цели и показатели использования средств. Назовём всё это конечными результатами.

Цели – это то, к чему вообще стремится медицина: выявление заболеваний и излечение больных либо существенное улучшение их состояния, стабилизация на приемлемом уровне. Значит, успешность действий врача надо характеризовать такими показателями, как выявляемость заболеваний и результаты лечения.

Результаты работы врача стационара, которые целесообразно ежемесячно сосчитывать, – это констатированные при выписке выздоровление, существенное улучшение, симптоматическое улучшение, состояние без перемен, ухудшение и смерть.

Результаты работы врача поликлиники – это выздоровление, стойкая ремиссия, обострение, смерть. Сюда же надо отнести учёт новых больных и снятие с диспансерного учёта. Всё это отражается группой показателей под общим наименованием «Структура и движение диспансерных контингентов», а также показателями заболеваемости и «болезненности» (числом и структурой болезней на территории обслуживания). Наконец, существенная характеристика работы поликлинического врача – выход больных на инвалидность.

Результаты работы врача скорой помощи – это успешная помощь на дому, транспортировка в стационар, смерть при бригаде, смерть до прибытия, досуточная летальность доставленных в стационары.

Средства – это медицинские ресурсы, использованные в соответствии с диагностическими, лечебными и организационными назначениями врача. Назначения зафиксированы в историях болезни. Это анализы, рентген и другие исследования, медикаменты, лечебные процедуры, хирургические вмешательства, питание, режим, а также клинические разборы, консультации специалистов, консультации и рекомендации руководителей. В поликлинике это ещё и сами приёмы и посещения больных на дому, направления амбулаторных больных в стационар или санаторий, а в работе врачей скорой помощи – каждый выезд к больному бригады определённого профиля и транспортировка больных в стационар.

К целям и средствам надо добавить ещё информацию об условиях, в которых работает врач, точнее, о помехах, которые он может испытывать: это отсутствие необходимых медикаментов, задержки с получением анализов, задержки с консультациями, наконец, помехи лечению со стороны самого пациента. Электронная история болезни должна обеспечивать врачу регистрацию таких помех и их устранения.

Всё перечисленное может ещё дробиться, дифференцироваться, дополняться специфичными для той или иной специальности деталями. Никаких трудностей эти дробления и дополнения, если они логичны, не представляют. Мы имеем информацию для всесторонней характеристики работы врача за заданный период времени. Остаётся связать множество получаемых данных целеустремлённой логической схемой, алгоритмом анализа.

Теперь можно уйти и от сослагательного наклонения, и от будущего времени. Мы действительно это имеем: и соответствующую электронную систему, и наборы характеристик, и алгоритмы анализа работы врачей. Полная автоматизация анализа вплоть до формирования рекомендаций о контроле использовались в поликлиниках для взрослых, детских поликлиниках, женских консультациях, в тубдиспансерах и на стациях скорой помощи. В стационарах до автоматических рекомендаций система не была доведена: руководителям для размышлений и выводов выдаются наборы аналитических таблиц с сопоставлением результатов работы врачей. Всё это было сделано в 80-х годах прошлого века, а в 90-х автоматизировано. Всё успешно эксплуатировалось, всё было опубликовано.

Но сейчас речь не об этом. Сейчас мы просто хотим понять, как можно распознать хорошего врача. Не более. Для этого, надеюсь, будет достаточно следующего ниже описания - схематичного, огрублённого, но излагающего основу регулярного автоматизированного анализа работы врачей.

12

Сравнение врачей одного коллектива по каждому из целевых показателей состоит в выстраивании вариационного ряда по ухудшению (убыванию или возрастанию) полученных врачами результатов. Используем среднюю треть этого ряда как будущий временный ориентир среднего уровня работы, и позволим себе больше ею не интересоваться: уделим первостепенное внимание крайним третям, тем врачам, чьи показатели либо лучше, либо хуже среднего. По изначальному условию, первые – хорошие в данном разделе работы, вторые – существенно им уступающие.

Так как речь идёт о наборе целей и целевых показателей, на деле получается, что врач может по одному показателю быть лучшим, по другому – средним, а по третьему – отстающим. Тут целесообразно ранжировать целевые показатели по их важности, актуальности для учреждения, с позиции главного врача и заведующих отделениями. Проблемой самого высокого ранга в данный период может быть выявление заболеваний, тогда как с результатами лечения всё благополучно. Или наоборот, результаты лечения в тех или иных группах пациентов внушают тревогу, а с выявлением болезней проблем нет. Анализ должен учитывать ранги целей, сравнительную актуальность отставания либо успеха на пути к каждой цели. Это требуется для верной расстановки акцентов при выработке рекомендаций об управляющих воздействиях.

Если месяц за месяцем одни и те же врачи оказываются в числе лучших, а другие, тоже одни и те же, - среди отстающих, то мы имеем дело не со случайностями, а с систематическим успехом и систематическим отставанием. Первое заслуживает поощрения, тем большего, чем выше ранг цели, второе же… Нет-нет, не метки «плохой врач», а углублённого анализа: понимание отставаний важнее, чем понимание успехов. Успехи достаточно констатировать, отставания надо преодолевать. В конечном счёте, успехи интересны, прежде всего, для лучшего понимания отставаний.

Ну, а далее надо лишь следить за рассуждением – за логикой целевого управления лечебно-диагностическим процессом или управления по отклонениям.

13

Каждая из целей лечебно-диагностического процесса достигается применением определённых медицинских ресурсов. Для каждого показатели расходования ресурсов за исследуемый период тоже выстраивается вариационный ряд, так что о каждом враче известно, какие средства он использует в большем объёме, чем другие, а какие в меньшем.

Если целевой показатель хуже среднего, а относящиеся к этой цели ресурсы врач использует в объеме, который ниже среднего, то можно с высокой вероятностью предполагать причинно-следственную связь: не используются средства – не достигается цель. Если же средства используются не меньше, чем у других врачей, можно допустить, что они расходуются нерационально (не по показаниям, несвоевременно и др.).

Конечно, это только предположение и статистика сама по себе для врача малоубедительна: с врачами об их работе надо говорить языком клиники, фактами клиники, а не цифрами. Но та информационная система, которая выдала статистику на основе электронных историй болезни, может предъявить и сами эти истории, сами факты.

Впрочем, верификация предположений, когда факты уже не изменишь, – дело второстепенное. Предполагая связь неудовлетворительного результата с недостаточным использованием ресурсов в ситуациях определённого типа, информационная система рекомендует заведующему отделением осуществлять в следующем месяце дополнительный контроль именно за этими ситуациями. Она будет извещать об их возникновении, и заведующий отделением сможет, сначала позволив врачу проявить себя, затем своевременно вмешаться и показать, в чём состоит правильный образ действий. Тогда врач будет учиться самым действенным способом – на своевременном исправлении собственных ошибок.

Такой дополнительный контроль приводит к тому, что при очередном анализе целевой показатель улучшается. Если этого не происходит, то либо в логике анализа допущена ошибка (это легко обнаруживается, когда в руках факты), либо заведующий отделением действует неэффективно. Так анализу подвергается и работа руководителя врачебного коллектива, она оценивается эффективностью дополнительного контроля. Тут стоит заметить, что дополнительный контроль – дело куда более ответственное, чем упрёки задним числом. Там руководитель всегда прав, здесь его правоте ещё предстоит подтвердиться течением событий.

Уже было сказано, что подсчитываются не только причины и следствия, но и условия, в которых работает врач, помехи в его работе. Высокий показатель помех при неудовлетворительном целевом показателе может указывать на недостатки в организации работы учреждения, на ту долю ответственности за результат, которую следует возложить на главного врача.

Так логика системного анализа вовлекает в свою орбиту заведующего отделением и главного врача.

14

И по целевым, и по ресурсным показателям врачи могут различаться значительно. В поликлинике, например, был введен показатель «ресурсная нагрузка встреч» - отношение числа врачебных назначений к числу приёмов в поликлинике и посещений на дому. По этому показателю один врач от другого может отличаться в десять (!) раз.

Одни врачи широко используют современные высокоинформативные методы исследования, а другие нет. Те и другие одинаково часто распознают бронхиты, ОРЗ, гастриты, ожирение, гипертонию, но когда речь идёт о болезнях, для обнаружения которых нужны специальная настороженность, специальные диагностические усилия, да ещё и настойчивые уговоры пациента, обнаруживаются неприемлемые различия. Это касается распознавания язвы желудка, пневмонии, рака легких, сахарного диабета, описторхоза, врождённых заболеваний у детей и ряда других. Под наблюдением одних врачей такие пациенты есть, другие их не видят. Эти диагнозы и ряд других были использованы в системе анализа как маркёры эффективности диагностической работы врача.

В стационаре различия между врачами проявляются в излюбленных средствах первоначального обследования и лечения, в сроках обследования, в средней длительности госпитализации, в разной структуре исходов госпитального лечения.

Врачи скорой помощи различаются по среднему времени прибытия к больному, по частоте транспортировки в стационар, по досуточной летальности доставленных в стационар, по частоте смертей до прибытия и при бригаде, по частоте вызова на себя другой бригады.

Итак, врачи, занятые одним и тем же делом, по-разному используют ресурсы и получают разные результаты. Одни врачи действуют менее рационально и успешно, чем другие. И это связано с их индивидуальными приёмами, привычками, стереотипами. Информация делает индивидуальные недостатки явными. И она же позволяет взглянуть на них, как на резервы улучшения результатов деятельности лечебного учреждения. Они были недоступны воздействию, пока о них не было информации. Когда информация – полная, достоверная и своевременная - появилась, задача руководителей эти резервы мобилизовать.

15

Мобилизация внутренних резервов достигается с помощью упомянутого дополнительного контроля, за счёт точно сфокусированных вмешательств руководителя, обеспечивающих сразу и своевременное исправление действий врача с больным, и обучение врача, коррекцию стиля его работы. Насколько успешны эти вмешательства и осуществляются ли они вообще, сообщит та же информационная система: она сочтёт сглаживание различий свидетельством эффективного управления, если же различия не уменьшаются, констатирует неэффективность управления работой данного врача.

Кроме преодоления отставаний тех врачей, в отношении которых система рекомендовала дополнительный контроль, об успешности или безуспешности работы заведующего отделением свидетельствует разброс, дисперсия результатов, получаемых его врачами.

Если управление эффективно, дисперсия результатов будет уменьшаться за счёт подтягивания отстающих. Таким образом, применяются две количественные характеристики управления: величина дисперсии и её динамика за последний месяц. По этим данным можно оценивать каждого руководителя и сравнивать их между собою.

16

А теперь надо остановиться. Надо преодолеть соблазн выложить во всех деталях давно сделанную, работавшую и до сих пор работоспособную систему, показать, что в каждом узле бегло описанной схемы учтено полное множество вариантов, что не забыта проверка на непротиворечивость данных и на искусственное создание «хороших» показателей, что сделаны поправки на особенности внешних условий, что, кроме качества работы врача, измеряется и её количество.

У этих заметок другая задача – конструктивно ответить на утверждение «у нас плохие врачи», показать ход мысли, логику решения проблемы. Это сделано, пора резюмировать.

17

Итак, вместо общих сожалений, сомнительных обобщений и отсылок к образованию и самообразованию можно и нужно взяться за решение проблемы здесь и сейчас.

Заменим эмоцию («У нас плохие врачи!») на нечто более близкое к истине: у нас есть плохие врачи. Или точнее: у нас всегда есть разные врачи: начинающие и опытные, эрудированные и не очень, передовые и консервативные, быстрые в решениях и осторожные и т.д. и т.п. И потому в одном и том же лечебном учреждении. В равных условиях одни врачи постоянно получают худшие результаты, чем другие. Надо это выявлять и своевременно выправлять.

Для выявления систематических различий надо периодически сосчитывать по историям болезни все события, все заключения врачей и все их действия, а полученные данные сводить в показатели достижения цели и показатели использования средств.

Сравнение врачей по целевым показателям позволяет установить отстающих по отношению к каждой цели. Сравнение отстающих с остальными по тем показателям использования средств, которые служат для этой цели, позволяет установить именно те ситуации, в которых отстающий врач действует не лучшим образом. За этими ситуациями у этих врачей надо установить дополнительный контроль руководителя.

И, конечно, сегодня всё должно быть автоматизировано: ведение врачом истории болезни, подсчёты по электронным историям, формирование показателей, их сопоставление, выработка рекомендаций о дополнительном контроле, выдача методик этого контроля, наконец, своевременное оповещение руководителей о возникновении у врача очередной ситуации, подлежащей контролю.

Сам же контроль будет состоять в том, что руководитель вовремя вникнет в действия врача, укажет ему на его недостатки и покажет, как их исправить. Своевременное исправление уже улучшит результаты к следующему подсчёту, а повторные поправки приведут к изменению работы врача в нужном направлении.

Эта общая схема, естественно, обрастает деталями анализа, методиками контроля, приёмами морального и материального стимулирования. Важно, что сглаживание различий в результатах медицинской помощи становится повседневной функцией управления, что в эту работу включаются руководители и что создаётся возможность оценивать эффективность их действий тоже.

Работа отдельного врача за каждый месяц характеризуется положением её показателей среди данных всех врачей и выданными по отношению к ней рекомендациями о контроле. Работа врачебных коллективов (их руководителей) регулярно оценивается по разбросу результатов, получаемых врачами в каждом разделе деятельности, и по динамике разброса.

18

Повторять и повторять, что у нас плохие врачи, занятие неблагородное. Так деморализуют врачей и дезориентируют пациентов. Для организатора здравоохранения это к тому же не профессионально, как не профессиональны попытки решить проблему отдельными силовыми воздействиями на всех врачей, минуя то, что вообще-то для управления лечебным процессом давно существует, – всю организацию работы учреждения, роль руководителей больницы и её подразделений, консультантов, врачебных комиссий, главных специалистов. Вместо этого дошло до того, что организаторы вплоть до министра заговорили о вовлечении в контроль за врачами их пациентов: так деградирует профессия, если она лишена разумных целей и подходящих инструментов.

Нет, если уж обнаружен недостаток в системе, надо искать системное решение: то есть такое, в котором можно использовать принципы и механизмы системы, её прямые и обратные связи, в котором можно опереться на её главных действующих лиц (врача, заведующего отделением, главного врача), а не на привлечение извне контролёров, умеющих читать и считать, но не лечить.

Всего-то и надо, что регулярно снабжать эти системные связи, этих действующих лиц необходимой информацией, которая уже содержится в историях болезни. Для этого, правда, надо понимать, что такое лечебно-диагностический процесс.