Скачать архив с 4-м уроком и комментариями.

Урок 4.
Средства, способы и формы описания пациента. Часть 2.

Как и в предыдущем уроке, врачебные назначения и их результаты (анализы, консультации, лечение, операции и др.) пока не затрагиваются. Они - темы следующих уроков.

ЗАМЕТКИ К СЛАЙДАМ.

К слайдам 1-2.
Особые средства описания пациента.

Справочниками и шаблонами, о которых шла речь на предыдущем уроке, средства описания пациента в истории болезни не исчерпываются. Есть ряд таких характеристик, важных для врача, каждая из которых требует для регистрации своего особого приёма, обеспечивающего структурность, точность и полноту врачебных суждений.

Такие приёмы предлагаются врачу не на ключевом экране "Ведение истории болезни", а на следующем за ним - в меню "Дополнительные процедуры". Это антропометрические данные, риск некоторых социально значимых заболеваний, тесты для определения функционального состояния кровообращения, регистрация непереносимости медикаментов и лекарственной устойчивости возбудителя, а в поликлинике, сверх того,- учёт семейных связей пациента.

К слайдам 3-4.
Функция "Измерения".

Антропометрические данные вводятся в историю болезни с расчётом обеспечить их автоматическую обработку. Одна цель обработки - представление данных в динамике для оценки изменений в состоянии пациента и эффективности лечения (например, динамика веса в кардиологии, нефрологии, эндокринологии, неонатологии, динамика ФЖЕЛ и пневотахометрии в пульмонологии). Для этого данные выводятся в хронологически упорядоченной таблице.

Другая цель - оценка соотношений антропометрических данных для выявления патологии. Пример - вес тела и рост, по которым вычисляется индекс массы тела. И за повышением, и за снижением этого индекса могут скрываться серьёзные болезни и угрозы, напоминать о которых врачу можно и нужно автоматически (как, разумеется, и рассчитывать сам индекс)..

В "Выписке из истории болезни" и в "Полной истории болезни" таблица с антропометрическими данными помещается сразу после анамнеза и статуса, а следом указываются индекс массы тела и степень ожирения. Что касается напоминаний о рисках, то они выдаются только в "Полной истории": она предназначена для врача в отличие от "Выписки", которую выдают пациенту на руки. Между прочим, это один из примеров (есть и другие) использования автоматизации для соблюдения правил деонтологии.

К слайдам 5-8.
Диалоговые процедуры и тесты.

Для оценки состояния пациента существуют разнообразные способы опроса и тесты, которыми лечащей врач пользуется самостоятельно, не прибегая ни к лабораторным исследованиям, ни к помощи консультантов. Автоматизированная система должна сделать их известными и доступными каждому врачу поликлиники и стационара. Это и представлено в меню "Оценка риска некоторых заболеваний", которое при ведении истории болезни вызывается из "Дополнительных процедур".

Диалоговые процедуры - для определения риска ишемической болезни сердца, аденомы предстательной железы, риска заболеть туберкулёзом - представляют собою разветвлённые алгоритмы опроса, основанные на строгой врачебной логике. На экране задаётся вопрос и предлагается выбор из всех возможных ответов. Этим выбором определяется следующий вопрос с набором всех возможных ответов. Программа использует и те сведения, которые ранее введены в историю болезни (возраст, пол, некоторые данные лабораторных анализов, флюорография), так что на некоторые вопросы ответы уже есть - тогда эти вопросы пропускаются, а ответы учитываются. Завершается диалог заключением и рекомендациями.

Две диалоговые процедуры - проверка на ИБС и на аденому предстательной железы - настолько важны, что при работе с историей болезни о них выдаются напоминания. Разумеется, это делается с учётом пола, возраста, уже имеющихся диагнозов и, конечно, об опросе на ИБС не напоминают кардиологу, а об аденоме простаты - урологу. Иными словами, важные диалоговые процедуры предлагаются дифференцированно. Сверх этого, каждый врач всегда может использовать их по своему желанию.

Под "тестами" имеются в виду такие функции, благодаря которым врач может получить на экране методику проведения теста и необходимую анкету, а затем ввести ответы на анкетные вопросы, получить заключение и запомнить его в истории болезни. Как и в диалоговых процедурах, тесты учитывают информацию, которая уже есть в истории болезни.

Протоколы диалоговых процедур и тестов, их заключения и рекомендации можно записать в "Анамнез. Статус", "Заключения" или "Дневники". Тогда они выводятся в "Выписке из истории болезни" и в "Полной истории болезни". Кроме того, их можно напечатать и без записи в историю болезни.

К слайдам 9-15.
Регистрация непереносимости лекарств
и лекарственной устойчивости возбудителей воспаления.

Эта регистрация требует своеобразного решения. Здесь надо использовать такие справочники, составлять которые наперёд в исчерпывающем виде нецелесообразно Речь идёт о перечне непереносимых медикаментов, перечне клинических проявлений непереносимости и перечне микроорганизмов - возбудителей воспаления. В демонстрируемой системе есть только первоооснова этих справочников с небольшим (наиболее употребительным) содержанием. В ходе работы врач может легко пополнять их, когда не находит того, что ему нужно в конкретной ситуации: ввести новое с клавиатуры, после чего это останется в справочнике..

Каждое из двух рассматриваемых явлений (непереносимость и резистентность) - фактор риска. Поэтому при вводе таких сведений в разделе "Факторы риска" автоматически появляется соответствующая пометка.

Наряду со сказанным, лекарственная чувствительность микроорганизмов описывается сходным образом при регистрации лабораторных исследований - об этом ещё будет речь. Функция, описанная в этом уроке, позволяет зарегистрировать не свежий анализ, а предыдущие сведения, в том числе и из документов других учреждений.

В выписке из истории болезни полная информация о лекарственной непереносимости и резистентности выдаётся на видном месте: сразу после диагнозов.

К слайдам 16-22.
Функции "Состав семьи" и "Здоровье семьи".

В АРМе врача поликлиники предусмотрена оригинальная функция "Состав семьи". Она особенно полезна участковому терапевту, участковому педиатру, участковому акушеру-гинекологу и, разумеется, врачу общей практики (семейному врачу).

При работе с историей болезни эта функция позволяет указать статус пациента в семье (он либо глава семьи, либо из специального справочника выбирается его отношение к главе семьи). Затем вызывается перечень всех пациентов поликлиники и из него выбираются другие члены этой семьи с указанием их статуса (статус выбирается из справочника). Когда таким образом составлена таблица "Состав семьи", её можно вызвать из истории болезни любого учтённого в ней пациента. Главное же, становится возможным использовать следующую функцию - "Здоровье семьи". Она выводит информацию о заболеваниях всех членов семьи.

Сходным образом действует функция "Другие жители той же квартиры".

К слайдам 23-25.
Самая первая отдача.

Ближайший эффект полной структуризации описания пациента состоит в том, что когда врач работает с историей болезни, ему постоянно выдаются напоминания о диагнозе, группе учёта, росте и весе, о наличии факторов риска и осложнений, о признаках социальной дезадаптации, о сроке беременности или послеродового периода, о дне госпитализации и дне после операции, то есть о важнейших обстоятельствах, которые следует учитывать при принятии повседневных решений.

К слайду 25.
Заключение к урокам 3 и 4.

Студента-медика учат писать историю болезни по определённой схеме. Электронная история болезни развивает эту схему настолько, что она становится действенной программой определения и регистрации состояний, через которые проходит пациент в процессе врачебного наблюдения.

Сама детальная структура описания, представленная на ключевом экране "Ведение истории болезни", уже направляет действия врача: она напоминает обо всём, что надо и можно учесть. Будучи единой для врачей всех специальностей, она, тем не менее, позволяет каждому специалисту отобразить те специфические особенности, которые для него важны. Это достигается исчерпывающим содержанием справочников и достаточно богатым набором текстовых шаблонов. Немаловажно, что благодаря тем и другим, каждый врач может и за пределами своей специальности описывать пациента достаточно квалифицированно.

Единая и подробная структура описания обеспечивает всем врачам легкость ознакомления с состоянием пациента и этим способствует преемственности в их работе с одним и тем же пациентом и контролю за ходом дел со стороны руководителей.

Совершенно особые возможности связаны с тем обстоятельством, что компьютерная программа способна распознавать каждую деталь структурного описания в электронной истории, а потому ей можно поручить нахождение, логическое сопоставление, оценку и обобщение этих деталей. На этом основана важнейшая особенность автоматизированного лечебно-диагностического процесса - интеллектуальная поддержка врачей.

Конец 4-го урока.

Здесь мой адрес. На вопросы отвечу, возражения опубликую.