Скачать архив с 11-м уроком и комментариями.

Урок 11.
Дополнительные документы о пациенте и для пациента.

ЗАМЕТКИ К СЛАЙДАМ.
К слайду 1.
Документы целевого назначения.

"Полная история болезни" и "Выписка из истории болезни" - документы исчерпывающие и легко доступные для просмотра и печати в любой момент. Тем не менее, обойтись только ими во взаимодействии врача с пациентом и множеством других участников лечебно-диагностического процесса нельзя. Не всем и не всегда нужна вся полнота информации, сплошь и рядом для решения частных задач требуются строго ограниченные сведения. Поэтому надо выдавать и дополнительные выходные формы - документы целевого назначения. Одни из них установлены официальными требованиями, другие диктуются логикой ситуаций и событий. Нужны все, даже те, которые при передаче данных через магнитные носители уже выглядят анахронизмом.

К слайдам 2-5.
Экстренные извещения.

Об установлении ряда заболеваний врач обязан извещать специализированные медицинские организации: противотуберкулёзный, кожно-венерологический и онкологический диспансеры, санэпидстанцию. При этом надо соблюдать официальную форму извещения и сообщать ряд сведений, которые обычно в историю болезни не вносятся. Автоматизированная система освобождает врача о необходимости помнить про эти заболевания и про эти формы. Опираясь на код диагноза по Международной классификации, система сама напоминает врачу о необходимости послать извещение и формирует его. Врачу остаётся дополнить документ недостающей информацией (с клавиатуры или от руки), напечатать его, отправить и на очередное напоминание ответить, что извещение подано После этого напоминания прекратятся. Если же извещение не подано, напоминания будут выдаваться при каждом вхождении в историю болезни. Сверх того, напоминание о том, что есть случаи, где экстренное извещение не подано, появляется при каждом попадании на первый экран АРМа. Тут же предлагается сразу показать соответствующий список больных.

На случай, когда отметка о подаче извещения сделана, а фактически извещение по разным причинам не отправлено, функция "Печать экстренных извещений" на экране "Ведение истории" позволяет сформировать документ повторно.

Таким образом, забыть о своей обязанности врач не может. Если он её не выполнил, то это - результат не забывчивости, от которой никто не застрахован, а непростительной небрежности. Автоматизированная система вообще избавляет врача от ошибок по забывчивости и выявляет небрежность, обращая на неё внимание руководителя.

К слайдам 6-15.
Направления. Рецепты. Справки.

Документы, которые выдаются на руки пациенту, преследуют, как минимум, две цели: одна - передать необходимые сведения и запросы, другая - облегчить пациенту обращение к тем людям, к которым его направляет лечащий врач. В автоматизированной системе, охватывающей всех участников лечебно-диагностического процесса, первая цель часто достигается и без направлений: лаборатория, регистратор больничных листов, консультанты получают информацию о пациенте в нужном для них объёме из базы данных - достаточно узнать фамилию пришедшего. Но для пациента получить направление на руки удобно всегда, это своего рода рекомендательное письмо. Кроме того, направление может содержать и инструкции для самого пациента (пример - направление на получение больничного листа).

Цели направлений различны и программа формирует документ под каждую из них. Сверх этого, у врача всегда может возникнуть необходимость передать некоторую индивидуальную информацию. Поэтому каждое направление программа позволяет дополнить такими сведениями с клавиатуры и только потом напечатать.

Наконец, направление может обеспечивать и обратную связь. Пример - "Направление в стационар", где запрограммирован ответ стационара при отказе в госпитализации.

Форма ряда документов регламентирована официально, таковы рецепты и справки о прививках. Программа выдаёт их с соблюдением официальных требований. При этом рецепт формируется точно так, как лечебные назначения в разделе "Лечение", - из справочников "Средства лечения" и "Сигнатуры". Таким же образом (из справочников) формируются и "Рекомендации смежному этапу" о лечении.

Наконец, на случай непредвиденных обстоятельств есть возможность напечатать произвольную справку и пустой бланк рецепта. Информация о пациенте, лечебном учреждении и враче там уже будет, а основное содержание либо впечатывается при помещении документа в файл, либо вписывается от руки после распечатки.

К слайдам 16-17
Расписки, "информированное согласие".

Последний термин недавно обрёл официальный статус, приходится включать его в систему, несмотря на некоторую неуклюжесть. Текст этих согласий и отказов в большинстве случаев предопределён,так что система избавляет врача от большей части рукописной работы, оставляя ему лишь заполнение специально оставленных пустот, где надо отразить индивидуальность случая. Варианты текста, связанные с полом пациента (варианты окончаний глаголов и прилагательных). предусмотрены заранее.

Особенность представляет "Согласие на ВИЧ-обследование": здесь врачу вместе с текстом расписки даётся информация о кодах, которыми обозначаются разные категории обследуемых. После того, как выбранный код введен в текст "Согласия", эта инструкция стирается и документ выводится на печать.

К слайдам 18-19.
Подсчёт затрат.

При некоторых заболеваниях важно подсчитывать количество принятых больным медикаментов: оно позволяет судить о достаточности проводимого курса лечения или о приближении к пределу, за которым возрастает опасность побочных действий. Всегда небезынтересно, какие ресурсы затрачены на обследование и лечение и в какой степени затраты связаны с результатом. Наконец, если речь идёт о финансовых расчётах, необходимо подсчитывать стоимость оказанной медицинской помощи. Всё это обеспечивается специальными функциями: подсчёты можно делать за любой заданный отрезок времени и получать дифференцированные сведения о видах обследования, наблюдения и лечения, а также о том, за что пациент заплатил из личных средств.

Если экономист ЛПУ указал в справочниках системы реальные цены анализов, консультаций, лечебных средств, прививок, приёмов в поликлинике, посещений на дому, операций и процедур (цены вводит и корректирует экономист ЛПУ), то при подсчётах будут показаны действительные денежные затраты. Если реальные цены не вводились, информация о стоимости всё равно выводится, но тогда за цену единицы каждого медицинского средства принимается одна и та же величина - 0.1 копейки. Такой приём при всей его условности позволяет получить представление о количественных соотношениях, когда сравниваются разные периоды в истории болезни или разные пациенты, или работа разных врачей.

К слайдам 20-22.
Памятки.

Памятки - важный способ обеспечить самостоятельную заботу пациента о собственном здоровье, о правильном поведении. Они выдаются по конкретным поводам и с надлежащим оформлением (наименование учреждения, фамилия врача). В АСУ ЛДП эти памятки сведены в отдельную группу шаблонов, они доступны из функции "Просмотр шаблонов" во "Вспомогательных процедурах" АРМа врача, а также из функции "Рекомендации и заключения" на экране "Ведение истории болезни".

Набор памяток можно легко пополнять - были бы предложения разработчику от квалифицированных специалистов.

К слайдам 23-26.
Статкарта выбывшего из стационара и титульный лист истории болезни.

Оба эти документа - дань неизбежной нынешней ситуации, когда в .jkmybwt уже есть автоматизированная информационная система, а внешняя среда работает традиционно. Лечебному учреждению статкарта теперь не нужна: любую статистку - отчёты, списки, аналитические таблицы - в любой момент можно получить из .базы данных. Но внешние контролёры требуют, чтобы медстатистик предъявил им именно статкарты. Их ничуть не удовлетворяет тот факт, что есть электронная база данных, а в ней - каждая история болезни, а на основании этих историй получаются все отчёты. Этого они не понимают, не хотят понимать, да и, в конце концов, от них требуют свидетельства, что в больнице с документами обращаются в соответствии с общим порядком. Призывать людей, связанных служебным рвением, к здравому смыслу бесполезно, потому и создана возможность сформировать статкарту по всем правилам, а заодно и напечатать по всей форме титульный лист, благо он содержит фрагменты этой карты.

К слайдам 27-28.
Общие замечания о документах на основе электронной истории болезни.

Документы, необходимые врачу в ходе его работы с пациентом, многочисленны и многообразны. Тем важнее позаботиться, чтобы их получение было легким и удобным. Соответствующие функции должны быть всегда под рукой. Их надо делать похожими друг на друга, почти стереотипными. Наконец, следует учитывать, что пожелания врача могут меняться по ходу получения документа, который можно только просмотреть, сразу напечатать, предварительно отредактировать, повторно напечатать, ещё отредактировать и т.д. Всё это обеспечивается тремя вариантами меню, которые сменяют друг друга, пока не будет сделан выбор "Закончить" или нажата клавиша Esc.

*

"Полная история болезни", "Выписка из истории" и обширный набор целевых документов в совокупности обеспечивают все потребности информационного взаимодействия, возникающие при ведении пациента. Затраты врача при этом минимальны, потому что документы либо полностью, любо почти полностью формируются автоматически на основе информации, уже имеющейся в электронной базе данных. В этой связи стоит заметить, что общеизвестный призыв "Освободить врача от рутинной работы с документами" ошибочен: освободить невозможно, потому что и документы нужны, и ответственность за них лежит на враче. Не освободить надо, а сделать рутинную работу рациональной, экономичной, отдать технике рутинные компоненты документов, оставив за врачом индивидуализацию. В конечном счёте всё сводится к соблюдению того принципа автоматизированной информационной системы, который гласит: однократный ввод информации и многократное и многообразное её использование.

Конец 11-го урока.

Здесь мой адрес. На вопросы отвечу, возражения опубликую.