ПАМЯТИ АЛЕКСАНДРА ИВАНОВИЧА МАКАРОВА (1950-2017)

Год назад, 11 мая 2017 года, скончался Александр Иванович Макаров. Всё яснее осознаю, что его деятельность должна бы стать примером и надеждой для всех, кто хочет поднять здравоохранение с помощью современных информационных технологий, кто безуспешно бьётся над этой задачей..

*-

Начало 80-х. Огромные – в 2 этажа - вычислительные машины. Вычислительные центры, в том числе и в здравоохранении. В умах и на устах – автоматизированные системы управления. Это потом, четверть века спустя, точный термин «АСУ» сменится выхолощенным «ИТ» - без цели (У) и без способов её достижения (А и С). А тогда всех занимали Системный анализ и Автоматизация для Управления сложными производственными процессами - новый взгляд на человеческую деятельность. Было чем увлечься, над чем подумать и поработать.

Как раз в эти годы молодого хирурга, только что защитившего кандидатскую диссертацию, пригласили в заместители заведующего горздравотделом Тюмени. Подчинённая, не очень заметная должность, не предполагающая инициативности. Но какое время на дворе! И Александр Иванович немедленно бросился искать по городам и весям подходящую систему для управления городским здравоохранением.

В Новокузнецке он натолкнулся на разработки одной из лабораторий в системе Сибирского отделения АМН СССР. Лаборатория называлась необычно: «Алгоритмизация и автоматизация лечебно-диагностического процесса», а её разработки уже использовались в противотуберкулёзной службе, в скорой помощи и в детском больнично-поликлиническом объединении Новокузнецка, в больнице новосибирского Академгородка и на станциях скорой помощи Новосибирска, Перми и Барнаула.

В лабораторию Александр Иванович зашёл перед отъездом домой, вечером. Три часа знакомства – и решение было принято. На всю жизнь.

*

Это не было решением только для себя, о том, чему посвятить свою деятельность. Автоматизированное управление лечебно-диагностическим процессом было сразу заявлено в качестве стратегии тюменского городского здравоохранения. И объявленная стратегия стала осуществляться немедленно.

Через месяц в Тюмени была внедрена система управления ССМП, через полгода – система управления многопрофильным стационаром в крупнейшей больнице города с отдельным детским корпусом. Затем - ещё одна детская больница, 4 роддома, женские консультации. И, наконец, по просьбе обкома партии вся лаборатория СО АМН СССР была переведена в Тюмень (с предоставлением квартир сотрудникам!)

Далее последовало внедрение систем управления в поликлиниках. Через горком партии к автоматизированной обработке историй болезни и карт выезда скорой помощи были привлечены ресурсы городских промышленных организаций.

Напор был так энергичен, уверенность молодого организатора в успехе был такой, что его непосредственное начальство, хоть и сменилось через год, безоговорочно поддерживало все нешуточные преобразования, а главные врачи крупных лечебных учреждений увлеклись возможностями необычного и эффективного управления деятельностью своих коллективов.

Радикальные изменения в повседневной работе каждого врача лишь на первых порах встречали сопротивление, и было оно минимальным. Надёжную опору внедрению оказали руководители среднего звена: заведующие госпитальными и поликлиническими отделениями, а в скорой помощи – старшие врачи смен. Они почти сразу увидели в системе инструмент, помогающий врачам действовать точнее, полнее и своевременнее, а им самим - успешно контролировать и вовремя поправлять действия своих врачей. Решающую роль играли городской масштаб мероприятий (никто не чувствовал себя подопытным кроликом), быстрота действий, полнота охвата информационных функций врачей и непременное личное участие Александра Ивановича во всех проблемных ситуациях. Он вникал в каждую из новых систем и сразу начинал сам пользоваться тем, что внедрено. Таким образом, в каждом учреждении перемены руководились с двух уровней управления: главным врачом и руководителем горздрава.

Два года спустя вся эта бурная деятельность была одобрена совещанием медицинской общественности города под руководством – ни много ни мало – второго секретаря Тюменского обкома КПСС.

В 1986 году на базе Тюменского горздравотдела прошла Всесоюзная конференция по проблемам скорой помощи. Тон на ней сразу задали своими объединёнными докладами Тюмень, Пермь, Новосибирск, Красноярск, Улан-Удэ и Барнаул ¬– города, использующие одну и ту же АСУ «Скорая помощь». Руководители здравоохранения последних четырёх городов (Валерий Николаевич Денисов, Леонид Данилович Остапенко, Александр Батуевич Ербактанов, Виктор Андреевич Толмачёв), уже имевшие опыт эксплуатации «Скорой помощи», воодушевились примером Александра Ивановича и стали внедрять системы той же лаборатории в своих стационарах, поликлиниках, женских консультациях и родильных домах. Везде повторялось одно и то же: появлялись и энергично брались за дело увлечённые главные врачи, начмеды, заведующие отделениями.

К шести упомянутым городам надо добавить и Новокузнецк, и Рубцовск (Алтайский край), и станции скорой помощи Свердловска и Владивостока, - всего 10 городов, стихийно затронутых одним и тем же поветрием, образовавших неформальное содружество, центром которого стала Тюмень. Возникла плеяда целеустремлённых организаторов городского здравоохранения: В ближайшие годы они общались между собою, состязались, приезжали друг к другу помогать при внедрении очередной системы. Александр Иванович был в этой среде, несомненно, первым среди равных.

*

Удивительное в своём роде явление. Ни Минздрав, ни политическая атмосфера (поздний застой, андроповский период, перестройка) не имели к нему касательства. Просто полезная идея легла на ждущую её почву и никто не мешал всходам.

«…Ах, как это было! Кураж и азарт,

Нежданное братство сердец и умов…»

Почти все активные участники той полосы «бури и натиска» уже ушли. Все – рано, не растративши сил. Энергичные, зрелые, сильные лидеры, вдруг нашедшие то, что им требовалось, и друг друга.

Сегодня пусто.

*

Но что же медицинские верхи – руководители Тюменского областного отдела здравоохранения и Тюменского медицинского института? Как отнеслись они к тому, что масштабные перемены в их епархии совершались без спросу, без их участия, без их ведома?

Они оказались в неприятном положении. Им совсем не нужны были непрошеные новшества. Однако воспрепятствовать событиям было нельзя: врачи уверенно работают в новых условиях, всё выглядит разумно и за всем стоит академическая наука. Просто «возглавить» происходящее, ни во что не вникая, тоже невозможно – это прерогатива партийных властей, другим такое не позволялось. Самое же, казалось бы, логичное - вникать в происходящее всерьёз, осваивать, вносить свой вклад – совсем не для облздрава и не для медицинского вуза. Их привычная роль – самим вводить порядки и правила, а чаще – транслировать вниз то, что велят высшие инстанции. Ввязаться же в дело, начатое без них,– значит учиться у тех, кого положено учить, взять на себя новые заботы, а там - и ответственность. С какой стати?

Но и оставаться в стороне можно лишь до поры, до времени. Дело разрастается, положительный опыт становится известен за пределами областного центра. Студенты мединститута учатся на базах городских лечебных учреждений и с удивлением обнаруживают там такие приёмы работы, о которых ничего не знают их преподаватели. Недалеко и до вопросов «почему?».

Инертность верхов становилась слишком явной. Так что за внешним безразличием там закономерно накапливались настороженность и недоброжелательство. Точно такое же соотношение позиций, точно такое же развитие ситуации наблюдалось и в Красноярске, и в Улан-Удэ и в Новосибирске, - там, где преобразования приобретали городской масштаб.

И везде наступал момент, когда срабатывал защитный механизм. Он состоял в банальном приёме - устранении лидера. Ни в коем случае не за его преобразующую деятельность – за что-нибудь другое, что подвернётся. Возмутитель спокойствия уходил, но ничто из им созданного не отменялось, не преследовалось, продолжало функционировать, приносить пользу. Прекращалось только развитие и распространение. Совсем немного нужно дли личного покоя в высших сферах.

С Александром Ивановичем это было так. Неповоротливый Минздрав РСФСР однажды обратил внимание на тюменский отчёт по педиатрии за позапрошлый год, тот, который предшествовал приходу Александра Ивановича. Цифры вдруг обеспокоили министра, последовал вызов на ковёр и, конечно, отправили в Москву молодого и непричастного. На него и обрушился высочайший гнев (не на тех же кричать, кто уже ушёл). Тюменскому начальству после этого надлежало отчитаться о мерах, - вот и появился желанный повод. Некоторый период кулуарных мероприятий - и Александра Ивановича вынудили уйти. Его тут же пригласили возглавить медицинский вычислительный центр в Свердловске. А лабораторию вскоре переманил Барнаул.

Но всё сделанное осталось, продолжало работать. И врачи не забыли энергичного и целеустремлённого новатора. Когда, спустя пару лет, демократические перемены дошли до выборности начальников, медицинская общественность Тюмени выбрала своим первым руководителем Александра Ивановича. И он вернулся.

*

Он вернулся и всё продолжил. Теперь уже с новыми возможностями: с правами и авторитетом первого руководителя, с шагнувшей вперёд вычислительной техникой. Он восстановил связи с перемещённой в Барнаул лабораторией, а там уже были разработаны АРМы, автоматизированные рабочие места врачей стационара и поликлиники (в быт только-только начали входить персональные компьютеры).

Больницы и поликлиники Тюмени стали немедленно оснащаться этой небывалой техникой, системы управления становились автоматизированными полностью, начиная с врача. К прежним лечебным учреждениям добавились 10 поликлиник для взрослых, две крупнейшие детские поликлиники, инфекционная больница, Центр психического здоровья, противотуберкулёзная служба, все флюорографические станции города.

В каждом учреждении данные о лечебно-диагностическом процессе еженедельно и ежемесячно, а в скорой помощи – ежесуточно обрабатывались средствами автоматического анализа. В поликлиниках этот анализ был доведен до ежемесячного сравнения врачей с расчётом балльных оценок и премий, с выдачей рекомендаций о контроле, в котором нуждаются те или иные врачи, отстающие от своих товарищей в конкретном разделе работы.

Компьютерами был вооружен и сам горздравотдел. Сюда регулярно передавались все данные из лечебных учреждений, здесь они сопоставлялись и обобщались, работа учреждений сравнивалась и оценивалась в динамике, от месяца к месяцу. Результаты такой обработки поступали первому руководителю, его заместителям, главным специалистам города.

Как это было возможно, как всё это функционировало, когда ещё не было ни электронной почты, ни локальных сетей? Оказалось возможным, функционировало. Дело всерьёз шло к регулярному сопоставлению работы однопрофильных учреждений, к анализу взаимодействия поликлиник со стационарами и станцией скорой помощи, к автоматизации принятия решений на уровне города. В лаборатории начались разработки соответствующих программ.

Уже через полтора года в городе была проведена конференция, на которой главные врачи, начмеды и заведующие отделениями докладывали свой опыт работы в новых информационных условиях. Везде констатировались сдвиги важнейших показателей медицинской помощи в лучшую сторону. Через пару лет результаты стали публиковаться в региональных журналах Сибири и Урала. По настоянию Александра Ивановича, с его участием в качестве первого читателя и критика были написаны, а потом его стараниями изданы и распространены две мои монографии об алгоритмизации и автоматизации лечебно-диагностического процесса.

Он стал доктором наук. Под эгидой Центрального НИИ здравоохранения открыл Тюменский научно-инновационный центр технологий муниципального здравоохранения, который обеспечивал поддержку автоматизированных систем в городских учреждениях и участвовал в их развитии

Он пробил непробиваемое: в Тюменской медакадемии создал и возглавил вторую кафедру организации здравоохранения. Здесь на месячных курсах усовершенствования врачи Тюмени, прежде всего главные врачи, их заместители и заведующие отделениями, учились полноценному использованию новых информационных технологий. Опыт Тюмени уже вознамерились перенять руководители здравоохранения Тобольска. Всё развивалось вглубь, вверх и вширь.

*

Удар был нанесен кризисом 1998 года.

Для здравоохранения 90-е годы стали временем, когда подверглось эрозии многое из того ценного, что было в нём прежде. Ориентиром стало не здоровье населения, а рубль. В кресле министра сменяли друг друга странные временщики и то же самое происходило в региональных департаментах здравоохранения. Чиновные должности использовались как ступеньки в политической карьере. С финансированием лечебных учреждений проводились болезненные эксперименты, проблемы здесь становились неразрешимыми, вокруг распределения бюджета устраивались нечистоплотные пляски. Кризис всё это усугубил.

В такой бедственной обстановке Александру Ивановичу всё труднее было защищать благополучие городской медицины от тех, кто в мутной воде ловил свою выгоду. Жить «как все», поступаясь честью и достоинством, он не мог. Компромиссы отклонил. И ушёл. А сменил его прохиндей, через полтора года попавший под уголовное преследование.

Через некоторое время откровенные безобразия смыло временем, но коммерциализация здравоохранения продолжала расцветать и к ней добавилась нарастающая бюрократизация. Возвращаться в это Александр Иванович не захотел. Через свой Центр технологий муниципального здравоохранения он продолжал поддерживать внедрённые в лечебных учреждениях системы, но те, разумеется, уже не были надёжно защищены от давления сверху. Их не отменяли и не запрещали. Просто, как везде, от департамента и страховщиков пошли вниз волны контроля за врачами в виде специальных талонов, реестров, дополнительных справок и отчетов - контроля заведомо некомпетентного, мелочного и бессмысленного. Годы спустя, стали насильственно внедряться то одни, то другие зарубежные системы. Потом, когда выяснилась их бесперспективность, настала очередь программы «1С»…

При всём этом врачи, как могли, продолжали держаться за то, что было введено Александром Ивановичем. В нескольких поликлиниках и во всех флюоростанциях по сей день сохраняются эти системы, по счастью, поддерживаемые программистом, сподвижницей Александра Ивановича с 80-х годов Светланой Валентиновной Каркавиной. Работает модернизированная система на станции скорой помощи, используется новый вариант «Стационара» в трёх больницах. Что-то теплится.

*

Это был красивый человек: физически, душевно, интеллектуально. Рассудительный, сдержанный, открытый. Заботливый руководитель, никогда не выпускающий из поля зрения конечную цель истинного медика: эффективную помощь больным. В текстах приказов, в цифрах отчётов, во фразах докладов он видел своих врачей и их пациентов. Недаром его любили, ценили, уважали.

И увлечение у него было красивое, благородное: лошади, лечение больных детей верховой ездой, иппотерапия.

*

Так в чём же пример и надежда? О чём говорит опыт организатора здравоохранения, тридцать пять лет трудившегося над тем, чтобы поставить автоматизацию управления на службу медицинской практике? Опыт успешного, несмотря ни на что, новаторства в реальных обстоятельствах трудного времени? Это стоит перечислить.

Первое. В здравоохранении от лечащего врача до муниципального органа управления есть высокая восприимчивость к таким автоматизированным системам, которые содействуют

врачу – в принятии правильных, полных и своевременных решений о пациенте,

заведующему отделением – в своевременной коррекции работы врачей,

начмеду и главному врачу – в рациональном распределении и использовании ресурсов лечебного учреждения и в планировании его работы,

каждому из них – в регулярной оценке своей деятельности, своего вклада в конечные результаты медицинской помощи людям.

Второе. АСУ лечебно-диагностическим процессом воспринимается лечебным учреждением особенно легко и прочно, когда и внедрение, и последующее использование системы осуществляют вместе две фигуры – главный врач и руководитель муниципального отдела здравоохранения.

Третье. Автоматизацию лечебно-диагностического процесса можно и целесообразно осуществлять сразу в масштабах городского здравоохранения. В этом случае она наиболее эффективна по нескольким причинам: каждое лечебное учреждение оказывается участником общего дела, а не «пилотного проекта», между однопрофильными учреждениями возникают отношения состязательности, орган здравоохранения в короткие сроки начинает получать многостороннюю информацию для решения комплексных проблем муниципального уровня.

Четвёртое. Ни региональный уровень управления здравоохранением, ни министерство, ни медицинские вузы не заинтересованы в такой информатизации, которая проникает во все детали, в технологию лечебно-диагностический процесса. У этих сфер нет непосредственного соприкосновения с лечебным делом, здесь ни успех каждого, ни общий успех не связаны с конечными показателями медицинской помощи населению, не измеряется ими.

Пятое. Всё же рано или поздно «верхам» надо обозначить своё участие в том, что становится велением времени. Тогда сочиняются стандарты, мониторинги, законченные случаи, заимствуются у «всего цивилизованного мира» протоколы, разрабатываются электронные регистратуры. Беда в том, что ни эти разрозненные и поверхностные воздействия, ни даже целые системы, если они не проникают в сам лечебно-диагностический процесс, ничего не могут дать его главным действующим лицам: лечащему врачу, заведующему отделением, руководителю лечебного учреждения, Не могут улучшить их результаты, измеряемые медицинские результаты. Но к результатам и не стремятся, о них речи нет. Просто делают обязательным произвольно выбранное нечто, и оно начинает мешать работать врачам.

Всё это Александр Иванович Макаров видел и высветил своей деятельностью, на собственном опыте обнажил глухое (в буквальном смысле слова) сопротивление тех сред, где центральная фигура – не врач с его пациентами, а чиновник с инструкциями и рублём. Он понимал, что впереди у его успешного дела трудная судьба. Но знал, что сделано уже много и добротно, описано, оставлено в людской памяти. А идея и метод, увлекшие его смолоду и на всю жизнь, остаются жизнеспособными, развиваются, осуществляются в новых, современных и мощных системах, в иных краях. Он ещё успел этому порадоваться.

*

Профессиональный путь Александра Ивановича – пример служения врачебному долгу на посту организатора. Он убеждает, что есть среди организаторов здравоохранения талантливые люди, что их немало, что им надо только дать в руки современный инструмент управления и это принесёт пользу, так необходимую всем. Этим людям не будут помогать те, кто вроде бы должен, но они способны делать своё дело сами. Они привлекают к себе врачей. Им могут мешать, их могут отодвинуть, но то, что они успевают сделать, вложено в прогресс, в будущее.

В.М.Тавровский.