|
В.М.Тавровский ВОЗНИКНОВЕНИЕ И РАЗВИТИЕ КОНЦЕПЦИИ УПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ Краткий очерк |
Впервые настойчивые попытки найти более эффективные, чем обычно, приемы работы врача и большого клинического коллектива я предпринял в 1973 году во фтизиопульмонологической клинике, которой руководил, будучи заведующим кафедрой туберкулеза Новокузнецкого института усовершенствования врачей. Попытки эти были вызваны желанием организационно обеспечить предупреждение ошибок, оплошностей, неточностей, несогласованности действий, которые слишком часто встречаются в практической медицине. Первый опыт, без автоматизации (о ней тогда и не помышляли), но с использованием формализованных носителей информации - перфокарт, заменивших официальные учетные формы, удался. Примененные способы прижились в 400-коечной лёгочной клинике, а затем распространились на всю противотуберкулезную службу Новокузнецка - 2 больницы и 5 диспансеров. |
|
Суть их состояла в формализации информации о повседневных задачах врача, его фактических действиях и их результатах. Эта формализация и установление внутренних логических связей между разнообразными сведениями о врачебной деятельности сделали возможным оперативный анализ меняющейся ситуации в лечебном учреждении. В результате появились условия для своевременной коррекции врачебных действий и для более слаженной работы коллектива.
Тогда и возникла догадка, что найден не частный прием, а принципиальный выход из проблемной ситуации. Было сформулировано понятие общего алгоритма взаимодействия в клинике. Через 5 лет оно дополнилось понятием об алгоритмах действий врача, о программировании врачебных рассуждений и решений. На этой основе был разработан и в 1978 году пущен в дело первый
частный алгоритм действий врача - "Пульмонология".С той поры созданная исключительно для внутреннего употребления система стала привлекать внимание внешних наблюдателей - клиницистов из разных областей медицины, организаторов здравоохранения, организаторов науки, математиков и программистов. В те годы системный подход, системный анализ и кибернетика были у всех на устах, а в алгоритмизации врачебной деятельности явно угадывались и кибернетические приемы, и некое общее решение для так называемых сложных систем.
В 1978 г. именно в этом духе расценил нашу работу академик Г.И.Марчук, в то время Президент СО АН СССР и директор ВЦ СО АН. По его приглашению наша система управления была введена во всей медицинской службе
Академгородка в Новосибирске. Энтузиастом реорганизации стал главный врач клинической больницы СО АН В.Г.Козлов.Именно концептуальность найденных решений позволила распространить их сразу на многопрофильную клиническую больницу, поликлинику, детскую поликлинику и женскую консультацию. Г.И.Марчук увидел в нашей концепции особую, тогда новую грань: возможность автоматизировать работу врача. Он поручил специальной группе программистов ВЦ СО АН СССР заняться этим и в 1980 г. первые программы автоматизации были апробированы. Стало ясно, что найденные принципы организации открывают дорогу применению вычислительной техники для повседневного принятия решений врачом, заведующим отделением и главным врачом. В 1978 и 1980 гг. ВЦ СО АН СССР издал 2 сборника, посвященных математическим моделям и методам в медицине: в каждом из них половина объема была отведена нашим работам. Здесь излагалась не только сама концепция, но и первые полученные клинические результаты. Они доказывали, что за счет совершенствования организации врачебной работы на предложенных принципах можно
существенно улучшить медицинскую помощь населению.В 1979 г. для разработки, развития и распространения систем управления, основанных на алгоритмизации лечебно-диагностического процесса, в Институте комплексных проблем гигиены и профзаболеваний СО АМН СССР по инициативе его директора В.В.Бессоненко была создана лаборатория алгоритмизации лечебно-профилактической деятельности. В ее состав вошли, кроме медиков, математики и программисты (из них самое активное участие в автоматизации уже разработанных систем приняли математик А.В.Пинтов и программисты – тогда молодые специалисты - В.Н.Каркавин и С.В.Каркавина). В этом сотрудничестве окончательно оформилась новая система взглядов на организацию лечебного дела и использование в ней вычислительной техники и математических методов. Именно эта лаборатория осуществляла затем все последующие разработки и их внедрение вплоть до 1990 года. Уже в 1980 г. накопленный за 7 лет опыт был отражен в ее обширном научном отчете (свыше 500 страниц), зарегистрированном во ВНИТИЦентре и описанном в Медицинском реферативном журнале. Отчеты лаборатории заслушивались на двух научных сессиях СО АМН СССР.
В начале 80-х годов концепция управления лечебно-диагностическим процессом была реализована в педиатрической службе Новокузнецка (главный врач - заслуженный врач РСФСР Л.Д.Мещерякова), а затем успешно применена еще в двух областях: при массовых профилактических медицинских осмотрах и в управлении станцией скорой медицинской помощи (главный врач А.З.Виноградов и его заместитель Ю.М.Янкин). Система управления скорой помощью быстро распространилась на крупнейшие города Сибири
(Новосибирск, Барнаул, Тюмень, Красноярск, Улан-Удэ), введена в Перми, Свердловске, Владивостоке.На состоявшемся в 1985 году в
Новосибирске объединенном пленуме Российской и Союзной Проблемных комиссий по скорой медицинской помощи использованию нашей системы управления скорой помощью было полностью посвящено одно пленарное заседание и все заседания секции скорой помощи на догоспитальном этапе. Через 2 года в Тюмени было проведено Всесоюзное совещание по скорой помощи, целиком посвященное нашей системе и результатам ее применения в 6 городах Сибири и Урала.Широкое и разнообразное применение разработанных способов организации врачебной деятельности способствовало развитию и совершенствованию самой концепции. В 80-е годы это нашло отражение в диссертационных работах, трактующих об организации противотуберкулезной службы, службы скорой помощи и родовспоможения. Мощный импульс развитию концепции дала автоматизация разработанных систем - формализованная информация стала обрабатываться в вычислительных центрах в оперативном режиме: еженедельно и ежемесячно, а для станций скорой помощи - ежесуточно. Это позволило наблюдать за учреждениями и их подразделениями в динамике, обогатить представления о способах управления.
1985-1987 гг. можно назвать
тюменским периодом развития концепции. По ходатайству Тюменского обкома КПСС решением СО АМН СССР лаборатория алгоритмизации была переведена из Новокузнецка в Тюмень. Инициатором этого шага был тогдашний заместитель заведующего горздравом А.И.Макаров, поддержанный заведующим горздравом А.Ф.Опалевой и главным врачом 2-й городской больницы С.А.Марченко.Здесь тогда еще неавтоматизированные системы были введены в крупнейшей 2-й городской больнице, в поликлинической службе и акушерско-гинекологической службе (включая все 4 родильные дома), в противотуберкулезной службе и на станции скорой медицинской помощи. Одни и те же принципиальные подходы оправдывали себя во всех основных типах лечебно-профилактических учреждений. По поручению горсовета и горкома КПСС крупные организации Тюмени предоставили горздраву возможность пользоваться их вычислительной техникой для оперативной обработки информации ряда лечебно-профилактических учреждений. Опираясь на опыт Тюмени, то же самое осуществили в эти 3 года городские отделы здравоохранения в
Красноярске, где нашими единомышленниками стали главный врач больницы скорой помощи С.И.Стародубцев и заведующий горздравотделом А.Д.Остапенко, и в Улан-Удэ (главный врач городской больницы А.Б.Ербактанов).Конечно, такая экспансия встречала противодействие, особенно со стороны областных отделов здравоохранения (вероятно, в силу обычных повсеместно бытующих трений между областью и областным центром). Из-за такого противодействия в конце 1987 г., после ухода из горздрава А.И.Макарова поле деятельности лаборатории в Тюмени перестало расширяться. Но в это время Алтайский крайком КПСС попросил СО АМН СССР перевести лабораторию в
Барнаул. Здесь в 1988-1990 годах по инициативе заведующего горздравотделом В.А.Толмачева и руководителей больницы скорой помощи Г.Н.Кижватовой и Г.Г.Басина, а также при содействии заведующего крайздравотделом А.А.Аскалонова было сделано все то, что делалось в Тюмени, и начата энергичная работа по автоматизации систем на базе персональных компьютеров. В первой половине 90-х годов были созданы автоматизированные рабочие места для врачей стационара, поликлиники, женской консультации, тубдиспансера, детской поликлиники и на основе этих рабочих мест - развитая система автоматического анализа и оперативного управления учреждениями.С 1993 года все это стало вновь использоваться и в
Тюмени (к тому времени врачебная общественность избрала начальником городского Управления по здравоохранению А.И.Макарова). Здесь компьютеризацией были охвачены почти вся поликлиническая служба города, противотуберкулезная служба, Центр психического здоровья, Иммунологический центр, многопрофильная больница нефтяников, инфекционная больница, две детских больницы, две женских консультации, городская флюорографическая служба.За последующие 4-5 лет было показано, что новая организация позволяет управлять поликлиниками по критериям заболеваемости и смертности, что она способствует своевременному выявлению заболеваний и снижению смертности населения города от заболеваний. В результате была поставлена новая задача: распространить те же принципы автоматизированного управления лечебно-диагностическим процессом на городской уровень, на сравнительный анализ поликлиник, на взаимодействие городских служб, на работу горздрава. Эту задачу еще предстоит решать.
В 1995 г. деятельность городского здравоохранения Тюмени привлекла внимание академика О.П.Щепина, директора Института социальной гигены и организации здравоохранения АМН Российской Федерации. Этот институт вместе с администрацией Тюмени и Барнаульской лабораторией "Медицинские алгоритмы и системы" учредил Тюменский научно-инновационный центр. Центр взял на себя функции научных разработок, научного анализа практических результатов, внедренческую деятельность и обучение организаторов здравоохранения работе в условиях автоматизации на территории Тюмени. Деятельность Центра сопровождалась рядом журнальных публикаций и регулярными (ежеквартальными и годовыми) научными отчетами, которые представлялись учредителям - городскому Управлению по здравоохранению и Институту социальной гигиены АМН РФ. Эти отчеты (первый из них - за первое полугодие 1996 г., последний - за второе полугодие 1998 г.) имеются в ТНИЦ, а также на магнитных носителях городского Управления по здравоохранению.
В 1997 году на факультете усовершенствования врачей Тюменской медицинской академии была создана кафедра организации муниципального здравоохранения (заведующий - доктор мед. наук А.И.Макаров), которая занялась последипломным обучением организаторов здравоохранения на базе накопленного за 25 лет теоретического и практического материала. В 1997-1998 годах на кафедре обучалось свыше 100 слушателей - главных врачей, их заместителей и заведующих отделениями. Среди предметов обучения центральное место занимала концепция управления лечебно-диагностическим процессом на основе алгоритмизации и автоматизации врачебной деятельности. Базой для деятельности кафедры служило все городское здравоохранение.
Руководители городского Управления (А.Б.Ербактанов, Н.М.Касатина, А.Л.Сушков, С.В.Каркавина, И.Д.Николова) приняли участие в работе кафедры в качестве преподавателей. Опытные организаторы здравоохранения включились в научную обработку огромного накопленного материала о медицинской помощи населению Тюмени. Кафедра детских болезней (проф. А.Д.Петрушина) и кафедра инфекционных болезней (доктор мед. наук М.Д.Орлов) проявили желание сотрудничать с разработчиком системы с целью ее развития в их специальных областях. Так на базе единой концепции управления начало создаваться единство практики, науки и обучения кадров. При продолжении начатых усилий это, несомненно, принесет новые плоды.И общие подходы, и их конкретное приложение в основных разделах здравоохранения многократно опубликованы в печати, докладывались на всесоюзных, республиканских и международных научных конференциях, защищены в семи кандидатских диссертациях, относящихся к проблемам скорой медицинской помощи (Ю.М.Янкин, А.З.Виноградов, В.Н.Денисов), противотуберкулезной службе (Д.Н.Голубев), службе родовспоможения (А.С.Корначев), управлению городской поликлиникой (Н.А.Жидяева), математическим моделям в медицине (А.В.Пинтов). Они в той или иной мере затронуты в докторских диссертациях А.И.Макарова (1995
) и Д.Н.Голубева (1999). Наконец, они изложены в моей монографии, изданной в Тюмени в 1997 г. и в электронных текстах “Управление лечебно-диагностическим процессом в поликлинике” и “Управление лечебно-диагностическим процессом в стационаре”.