КАК ОПИСАТЬ ДОЛЖНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ВРАЧА

(фрагменты текста, выбранные специально для форума

на Solvey Farma)

***

Работу врача можно представить как такую повторяющуюся последовательность: 

        сбор информации,

        рассуждения на её основе,

        принятие решений,

        действия, которые приносят очередную порцию информации,

        рассуждения на основе новой информации и т.д.

 Этот процесс целенаправлен (помощь пациенту) и потому не может быть произвольно прерван. Он и протекать не может произвольно, так как основывается на медицинской науке, коллективном опыте и логике здравого смысла.

Наука, опыт и логика – основы прочные. Они означают, что для каждого момента в деятельности врача существует наилучший известный сегодня образ действий, наилучшее решение, наилучший шаг к цели. Назовём такие шаги должными, а весь процесс, состоящий из наилучших решений – должным лечебно-диагностическим процессом.

            Ясно, что реальному до должного далеко. Врач не может знать всё, мощь медицинской науки разбивается о пределы информационных способностей мозга. Индивидуальный опыт врача не вмещает в себя весь накопленный медициной опыт даже в одной узкой специальности. Наконец, человеку свойственно поступать алогично. В результате, пациент получает не то лучшее, что есть в медицине, а только то, на что способен его врач.

Тем не менее, идеальный образ действий объективно существует. В каждом конкретном случае его можно изложить – это доказывают результаты критического анализа историй болезни, анализа, который проводится ретроспективно, специально, в отведенное время, с привлечением книг, инструкций и специалистов. Рецензенты всегда скажут, как надо было поступать врачу, и обычно они правы. Значит, задача состоит в том, чтобы объективно известные правильные, должные поступки были известны каждому врачу не из рецензии, а тогда, когда он действует, в момент принятия решений. «у постели больного». Для этого, их надо, как минимум, заранее описать.

           Лишь поначалу задача пошагового описания всей медицины или даже только одной специальности выглядит неподъёмной. В своё время я уже показал, что это не так (и в книге, и в статьях, и реальной разработкой алгоритмов действий врача). Описать можно. Но такое описание не должно стать просто ещё одной умной книгой на полке, оно должно принципиально отличаться от обычных руководств, отличаться действенностью, инструментальностью. Современному врачу необходим простой и эффективный инструмент повседневной интеллектуальной работы, инструмент на рабочем столе.

Здесь на помощь приходит компьютер. Пусть всё будет записано на магнитном носителе, а врачу в каждый данный момент работы с пациентом подаются только те советы, которые этому моменту соответствуют. Чтобы оказать врачу подобную автоматизированную интеллектуальную поддержку, надо найти такой способ описания, который был бы одновременно пригоден и для восприятия врачом и для обработки компьютером. Именно он и излагается далее.

Элементарная структура процесса принятия решений

            Весь информационный процесс, совершаемый врачом, можно описать с помощью  трёх структурных элементов: рекомендаций, вопросов и ответов.

            Врач всегда начинает со сбора некоторого минимума сведений. По ходу работы ему требуется та или иная новая, дополнительная информация. Не только обследование, но и лечение можно  рассматривать как сбор информации о текущих результатах лечебных воздействий. Сбор сведений – постоянная забота врача. Алгоритм должен в нужные моменты рекомендовать врачу тот или иной комплекс мер (обследование, лечение, наблюдение, организационные мероприятия), который принесёт очередную порцию информации.

Пусть в нашем описании для изложения этих этапных рекомендаций служит элемент «r» – рекомендация. 

            С получением информации становится возможным рассуждение. Всякому логичному  рассуждению можно придать форму диалога, изложить его в виде вопросов и ответов. Это и есть два других структурных элемента: элемент «q» - вопрос, и элемент «a» - ответ. После сбора информации врачу надо порекомендовать правильный вопрос, а к  вопросу дать полное множество ответов, из которых врач сделает выбор. За каждым ответом в рациональном диалоге всегда последует либо заранее определённый следующий вопрос, либо заранее определённая рекомендация о дальнейшем сборе информации (о лечении, обследовании, наблюдении) или о завершении диалога.

            Теперь надо обсудить эти элементы не только подробнее, но и применительно к задаче программирования. Но сначала всё-таки покажем в самом общем виде, как подступиться к задаче пошагового описания должного лечебно-диагностического процесса, на каких основах эта задача решена.

                                     

Общая структура алгоритмов действий врача

            Разделим всю практическую лечебную медицину по органному принципу: кардиология, пульмонология, нефроурология и т.д. Такое деление выгодно потому, что с органным принципом соотносится  большинство методов обследования, лечения и наблюдения. И не беда, что он не предполагает выделения, например, хирургии или фтизиатрии. Абдоминальный хирург – это гастроэнтеролог, владеющий хирургическими методами, а фтизиатр – пульмонолог, понимающий в туберкулёзе органов дыхания.

           Всё-таки сверх этого целесообразно выделить некоторые разделы лечения – те, где действия врача определяются свойствами самих лечебных средств независимо от причины их назначения. Таковы химиотерапия воспаления, гормональная терапия, трансфузиология.

           Назовём каждый раздел алгоритмом: алгоритм «Акушерство и гинекология», алгоритм «Лечение воспаления» и т.д.  Для удобства последующей автоматизации пронумеруем алгоритмы, пользуясь двузначными кодами от 01 до 99. Этого диапазона с лихвой хватит для описания всей медицины.

          Чтобы врачу было удобно работать с алгоритмом по своей специальности, разделим каждый алгоритм на классы ситуаций (их тоже пронумеруем двузначными кодами).

В основу деления на классы положим те признаки, которые для врача являются ведущими первоначально, при первой встрече с пациентом. Для кардиолога это будут болевой синдром, патология артериального давления, аритмия и т.д. Соответственно, алгоритм «Кардиология» делится на следующие классы: «Боли. ИБС», «Артериальное давление», «Аритмии», «Шумы. Суставы. Ревматизм», «Недостаточность кровообращения».

Дополним этот перечень классом «Дополнительный», куда отнесём тех, у кого ведущим первоначальным признаком болезни сердца или сосудов является не боль, не гипертония, и не сердечные шумы, а нечто иное, не такое определённое.

У кардиологического пациента могут быть и внесердечные болезни – выделим для них класс «Сопутствующие». Грозные сердечные явления целесообразно выделить в класс «Острые ситуации», а внесердечные – в класс «Неотложные».

Теперь каждого своего пациента кардиолог может отнести к одному из этих классов или сразу к нескольким из них.

Расчленим работу врача в каждом классе на такие реально существующие моменты, в каждом из которых врач имеет некоторую информацию, представляет свою ближайшую задачу и средства её решения и говорит пациенту: «Сделаем то-то и то-то, получим результат, а тогда решим, что дальше». При этом врач всегда может предположить все возможные результаты намеченных им ближайших действий и срок получения этих результатов. Назовём такой момент элементарной клинической ситуацией или просто ситуацией.  Заметим, наконец, что для каждого из возможных результатов врач уже теперь может прогнозировать свои дальнейшие шаги – это будут следующие элементарные ситуации со своей информацией, своей задачей, своими сроками и возможными результатами.

Работа врача с пациентом состоит именно в движении из одной элементарной клинической ситуации в другую. Их общее количество велико, но вовсе не безгранично. Одни и те же ситуации повторяются, разные пути движения часто сходятся в одних и тех же ситуациях. Огромное многообразие лечебно-диагностического процесса определяется не столько количеством ситуаций, сколько многообразием их сочетаний.

Опишем элементарные клинические ситуации одну за другой, нумеруя их внутри каждого класса. Самой начальной ситуации дадим первый номер. Логика каждой ситуации приводит либо к завершению всей работы врача, либо к переходу в следующую ситуацию. Укажем в ситуации все возможные результаты и связанные с ними переходы, то есть номера следующих ситуаций. Наконец, введём простое правило: выбрав класс, врач начинает работать в нём с ситуации № 1.

Всё. Структура становится понятной врачу, заблудиться в ней нельзя. Он выберет класс, отработает с 1-й ситуацией, по её указаниям перейдёт в следующую ситуацию и будет так двигаться по алгоритму, пока не получит рекомендацию о завершении действий.

Но сначала нам надо наполнить эту структуру содержанием. А так как содержание огромно и система алгоритмов будет тоже огромной, всю эту махину надо поручить компьютеру. Следовательно, заполнять структуру надо с учётом предстоящего программирования.

……………………………………………………………………………………………………….

Из ЗАКЛЮЧЕНИЯ

К каким важным результатам всё это приводит - тема отдельная. Здесь же обратим внимание лишь на одно своеобразное обстоятельство.   

Для лечащего врача описанный алгоритм - средство принятия решений. Но для того, кто наполняет его содержанием, это ещё и способ передать свой личный опыт во всей его действенности. Передать ближним и дальним, передать в будущее. То искусство интеллектуальной работы, которое сегодня уходит вместе с мастером, его умение точно применять знания, быстро ориентироваться, действовать своевременно и оптимально, - всё это алгоритм действий врача может не просто сохранить, но слить с опытом и знаниями других вдумчивых и талантливых врачей в постоянно совершенствующийся инструмент лечебно-диагностического процесса. Всё, что этот врач узнал и понял, будет и после него по-прежнему служить медицине.