УТРАЧЕННЫЕ УСЛОВИЯ УСПЕШНОЙ ЦИФРОВОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (актуальные комментарии к системе управления
лечебно=диагностическим процессом)

Доктор мед. наук профессор В.М.Тавровский

Автоматизированная система управления лечебно-диагностическим процессом (АСУ ЛДП) создана 50 лет назад в Новокузнецке (в Институте усовершенствования врачей и в НИИ комплексных проблем гигиены и профзаболеваний). Она сразу заинтересовала руководителей лечебных учреждений. Привлекали простота использования и очевидность заложенной в систему идея: обработка информации для своевременного выявления проблем в работе врачей с пациентами.

Всеобщая осведомлённость о проблемах достигалась уже с первых дней эксплуатации. Затем становились понятными необычные аналитические функции, позволяющие регулярно оценивать работу каждого врача в отдельности. Наконец, в обозримые сроки обнаруживался главный результат работы в такой системе - улучшение конечных результатов медицинской помощи. В поликлиниках повышалась своевременность выявления заболеваний, улучшалась структура диспансерных контингентов, снижалась смертность, в стационарах уменьшались сроки госпитализации, улучшалась структура исходов, снижалась госпитальная летальность.

К началу восьмидесятых годов интерес к такой системе принял взрывной характер. Её стали использовать в 10 региональных центрах (от Перми до Владивостока): в стационарах и поликлиниках общей сети, в клиниках медицинских институтов, в специализированных службах (акушерско-гинекологической, педиатрической, фтизиатрической, службе скорой медицинской помощи). В двух случаях система использовалась в масштабе всего здравоохранения областного города.

Распространяясь, система обогащалась и развивалась. Её существенным дополнением стали частные алгоритмы действий врача. Их применение везде сопровождалось существенным улучшением результатов лечения. В акушерско-гинекологической службе снижались травматизм в родах, перинатальная летальность и соотношение аборты/роды. В службе скорой помощи сокращались сроки прибытия бригады к пациенту и смертность как при бригаде, так и до её прибытия, а также в первые сутки госпитализации. В пульмонологии уменьшались сроки от подозрения на рак до момента хирургического вмешательства. В педиатрии существенно снижалась госпитальная летальность при тяжёлых диспепсиях у детей младшего возраста.

Так продолжалось на протяжении 20 лет. Но дальнейшему распространению воспрепятствовала наступившая в девяностые годы дезорганизация системы здравоохранения. Впоследствии подобный успех уже не повторился. Почему? Ведь он два десятка лет был на глазах у врачей, главных врачей и организаторов здравоохранении, а вся система уже к началу нового века была автоматизирована и детально описана во множестве публикаций, в трёх монографиях, во множестве Интернет-публикаций, в успешно защищённых кандидатских и докторских диссертациях. Куда пропал интерес практиков к эффективному инструменту?

Вот моё объяснение: система была нужна для одного здравоохранения, а оказалась в другом. Это заслуживает комментариев.

1. О целях и критериях здравоохранения.

Советскому здравоохранению были присущи вполне естественные для медицины свойства: целеустремлённость, методология и сознание ответственности за результат. Для всех уровней системы – для врача, для главного врача лечебного учреждения, для руководителя органа здравоохранения – общим ориентиром были конечные результаты медицинской помощи, выраженные строгими числовыми величинами: демографическими показателями населения территории обслуживания, своевременностью выявления заболеваний, структурой исходов лечения. Общей для всех целью были либо поступательное улучшение этих показателей, либо удержание их на благоприятном уровне.

Достижение целей обеспечивалось, прежде всего, чёткой методологической основой: территориальным принципом медицинского обслуживания и диспансерным методом, то есть активным поведением врача по отношению к пациентам. Важнейшим инструментом такого активного поведения была пятигрупповая система диспансеризации населения. Она помогала рационально распределять медицинские силы и средства в зависимости от состояния здоровья пациентов. Она же по структуре диспансерных групп позволяла следить за динамикой здоровья населения, оценивать эту динамику на каждой территории, оценивать успешность каждого врача и организатора здравоохранения в сфере его ответственности. К этому в качестве критериев добавлялись структура исходов госпитального лечения и исходов оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

На пути врача к цели различались этапные задачи, решение каждой задачи связывалось с использованием определённых ресурсов, методов и сроков. Это позволяло дифференцированно представлять лечебно-диагностический процесс, следить за рациональностью соотношения затрат, сроков и результатов при решении этапных задач.

Понятно, что разработчик системы, собирающей и обрабатывающей информацию для такого здравоохранения, отталкивался от тех же ориентиров, которыми руководствовались действующие лица лечебно-диагностического процесса. Система была нужна для наилучшей реализации существующей методологии и для наиболее эффективного движения к очевидным целям. Она должна была помогать в этом лицам, принимающим решения: врачу, заведующему отделением, главному врачу и организатору территориального здравоохранения, – каждому в пределах его ответственности.

Нынешняя организация здравоохранения не испытывает во всём этом потребности, потому что конечные результаты медицинской помощи не служат для неё постоянным ориентиром, исходным пунктом для регулярной оценки работы действующих лиц. В умах сегодняшних организаторов активное (а значит, ответственное) отношение к здоровью населения вытеснено принципом личной ответственности каждого человека за своё здоровье: спасение утопающих – дело рук самих утопающих. Отсюда легко соскользнуть к представлению, что состояние здоровья населения зависит от него самого, и тогда конечные результаты медицинской помощи вовсе не показатель здравоохранения, а лишь констатация игры стихий.

2. О целевом управлении.

Когда существует цель и ответственность за её достижение, возникает необходимость следить за движением к ней, своевременно его корректировать, управлять. Автоматизированные системы, возникавшие в условиях дорыночного отечественного здравоохранения, могли быть только системами управления, АСУ. Сбор и хранение информации нужны были, прежде всего, для обработки под задачи управления, для поддержки принятия решений. Кодирование информации (”цифровизация”) с самого начала было подчинено идее автоматизации управления, проверялось на предмет того, как оцифрованные данные могут быть использованы для решений врача, заведующего отделением и главного врача.

Вся АСУ ЛДП пронизана идеей управления повседневными действиями участников лечебно-диагностического процесса. Работа врача с историей болезни обеспечивается автоматическими напоминаниями о рисках, о ещё не выполненных планах, об обязательных мерах. Заведующий отделением и главный врач в ежедневных и еженедельных сводках получают сообщения о слабых местах в работе лечащих врачей, о неудовлетворённых запросах на ресурсы для больных, о больных в тяжёлом состоянии и т.п.

Важнейшая задача управления – обеспечить эффективное взаимодействие между врачом, заведующим отделением и главным врачом. Система повседневно так обрабатывает информацию историй болезни для руководителей, чтобы они своевременно полуали сведения о том, какому врачу надо помочь советом и ресурсами, где и когда надо что-то поправить в его действиях. Потребность в чётком взаимодействии диктуется единством цели: хорошие конечные результаты медицинской помощи нужны всем троим, и каждый стремится сделать в общей работе то, что зависит от него.

В новые времена конечные результаты медицинской помощи оказались на периферии внимания лиц, принимающих решения. Критерием их успешности стало нечто другое: ”качество”, соблюдение “клинических рекомендаций”, ”удовлетворённость пациентов” и т.п. Для соответствия этим ориентирам достаточно личных усилий работника, взаимодействия здесь не требуется, нет и интереса к управлению взаимодействием. От информационных технологий ожидается лишь накопление информации и доступ к ней, если возникнет желание. Так исчезло “АСУ”, имя, предполагающее управление. А появилось индифферентное “МИС”. Между прочим, первое имя означает, что разработчик взял на себя ответственность своим продуктом содействовать улучшению медицинских результатов и что сам продукт можно оценить по общим для медицины критериям успешности. Из второго имени никакой ответственности разработчика не следует, критерии для оценки его продукта не очевидны.

3. Об анализе и оценке работы лиц, принимающих решения.

В архивах электронных историй болезни накапливаются и хранятся гигантские сведения о состоянии пациентов, о диагностических и лечебных действиях, о взаимодействии участников лечебно-диагностического процесса, о затраченных ресурсах, о возникавших у врачей трудностях и препятствиях, об исходах, о структуре диспансерных контингентов поликлиники и структуре потоков больных, проходящих через стационар. Эта оцифрованная информация привязана ко времени и к лицам, принимающим решения: к врачу, к заведующему отделением, к главному врачу. АСУ ЛДП использует это богатство для ежемесячного анализа их действий.

Это – новое в управлении. Анализ расчленяет деятельность врача на те задачи,

которые решаются на пути к цели, и врачи регулярно сравниваются по показателям достижения цели и показателям использования средств в пределах каждой отдельной задачи. Сравнение по целевым показателям позволяет выявлять лучших и отстающих, а привлечение показателей использования средств, имеющих отношение к данной задаче, объясняет причины того или иного отставания. Так удаётся не только регулярно оценивать работу каждого, но и показывать отстающим, что именно надо поправить в их действиях.

Отсюда один шаг до регулярной оценки работы руководителей. Этот шаг – введение понятия дисперсии результатов. Если управление должно подтягивать отстающих, то чем больше разброс результатов, получаемых врачами, тем больше усилий требуется от их руководителя. Если дисперсия уменьшается, управление эффективно. Там, где дисперсия меньше, управление лучше. Этот подход приложим, прежде всего, к заведующим отделениями, но его легко распространить и на руководителей лечебного учреждения. В нём сопряжены моральное стимулирование и конкретное корригирующее воздействие. Это позволило связать с описанным анализом успешное материальное стимулирование, регулярное премирование.

Разумеется, такой анализ не нужен, когда конечные результаты медицинской помощи не являются главным и всеобщим ориентиром. Вполне достаточно порицать и поощрять сотрудников по основаниям, не связанным с главными результатами, или вообще без оснований, волевым образом. И неважно, что такой способ не имеет отношения к улучшению конкретной лечебной работы.

4. Об интеллектуальной поддержке врача.

Когда внимание сосредоточено на целевом управлении по конечным результатам медицинской помощи, а анализ обнаруживает, что успехи разных врачей в достижении общей цели могут существенно различаться из-за того, что в сходных ситуациях они действуют по-разному, возникает желание найти способ, позволяющий всем на каждом шагу принимать наилучшее решение.

Подступиться к этому позволил отказ от примитивного описания работы врача формулой ”обследование – диагноз - лечение”. На самом деле, процесс ведения пациента врачом делится на множество временных отрезков, разделённых моментами оценки уже сделанного и принятия решений на следующий отрезок времени, до следующей оценки. Пользуясь такой схемой можно расспросить опытного специалиста-практика о его действиях на каждом отрезке, зафиксировать его тактику, его способ выбора на каждом отрезке пути, а затем предложить ему и его сотрудникам пользоваться этой тактикой в их работе. Так возникли частные алгоритмы действий врача в пульмонологии», акушерстве и гинекологии, кардиологии», гастроэнтерологии, педиатрии, в скорой медицинской помощи. Они представляют собою постоянную поддержку решений врача на всём протяжении ведения пациента, поддержку с помощью зафиксированной заранее логики наиболее опытных специалистов. На каждом этапе этот интеллектуальный

помощник предлагает альтернативы для выбора и аргументы для предпочтений, а когда выбор сделан, рекомендует соответствующие ему диагностические, лечебные и организационные мероприятия. Такой алгоритм – разветвленная схема квалифицированного поэтапного рассуждения. Врач в него вовлекается, выбор каждый раз за ним. Он вправе принимать и свои особые решения, вправе не следовать рекомендациям, отклоняться от алгоритма. Отклонение потом обсуждается с заведующим отделением. Оно может быть принято, как ценное дополнение в алгоритм, как его поправка, и тогда разработчик включает в него эту поправку. Так создаётся человеко-модельный комплекс: алгоритм, модель поведения, основанная на интеллекте опытных специалистов, совершенствует работу всех врачей, а удачные находки лечащих врачей, переданные разработчику, совершенствуют алгоритм, развивают его. И всё это сразу проверяется практикой, оценивается по результатам медицинской помощи. Практика показала, что при такой поддержке всегда достигается существенное улучшение этих результатов.

При всей необычности алгоритмы – это логичное развитие тех организационных приёмов, с помощью которых врач прибегает к содействию ума и опыта коллег. Использование алгоритмов принципиально не отличается от принятия решений с помощью заведующего отделением, консультантов, на клиническом разборе, на консилиуме специалистов. Но алгоритмы принципиально противостоят существующим сегодня попыткам организаторов здравоохранения вмешаться в действия лечащего врача. Во-первых, это разовое вмешательство в один единственный момент ведения пациента – при постановке диагноза. Во-вторых, обязательные стандарты, клинические рекомендации, клинические протоколы и заключения искусственного интеллекта, – все они исключают критическое отношения врача, врачебное рассуждение. Они – безусловные приказы. Мысль врача они сковывают. А вышедший вдруг на первое место искусственный интеллект её вообще отменяет уже самим способом своих выводов. Если стандарты и протоколы всё-таки составляются специалистами, пусть неизвестными, но опирающимися на медицинскую науку, то искусственный интеллект никакой науки не знает. Он отталкивается от статистической обработки некоего массива историй болезни, стараясь найти в так называемых больших данных то, что чаще всего бывает. Он не думает сам и не разрешает думать врачу.

По Ильфу и Петрову, пешеходы, большая и лучшая часть человечества, сделали всё, что есть в культуре, включая автомобиль. И тогда их, всё создавших, стали давить автомобилисты. Врачи – большая и лучшая часть медицинского сообщества. Их опытом, знаниями, их интеллектом создана и движется вся медицина, включая организацию здравоохранения. И вот организаторы нового времени вознамерились этот интеллект давить, обойтись в ответственные моменты баз него. Почему бы не попробовать: ведь результатами авторы таких предложений не связаны.

5. О необходимой идеализации объекта цифровой трансформации.

Легко увидеть, что я идеализирую советскую организацию здравоохранения. Разумеется, она не была идеальной в исполнении, но она была идеально задумана и вполне успешно воплощена. Реальность всегда отличается от идеала, это банальность. Важно, чтобы разработчик системы для здравоохранения отталкивался именно от идеального образа. Его продукт должен способствовать наиболее полному и точному воплощению идеала в жизнь, закреплять в нём достигнутый уровень организации и содержать возможности развития идеала, обладать точками роста.

Сегодня разработчики МИС отталкиваются от того, что существует в сегодняшней организации, а в ней нет главного – объединяющей всех целеустремлённости, нет цельного образа коллективной работы. Приходится создавать системы без образа.

6. О главном враче.

В советском здравоохранении главные врачи сменялись редко. Как правило, они руководили своими учреждениями многие годы и даже десятилетия. Главный врач отвечал за результаты медицинской помощи в сфере своей ответственности и, как правило, был рачительным хозяином, заботящимся о рациональном использовании ресурсов, о квалификации кадров, о росте и развитии учреждения в соответствии с прогрессом медицинской науки и техники. Этим определялось его положение в обществе, его репутация у населения и у организаторов здравоохранения. Общая цель деятельности тесно связывала его с руководителями отделений и через них – с лечащими врачами. Он был всеми признанной высшей инстанцией во внутренней жизни лечебного учреждения. В вопросах организации работы он был свободен, организаторы здравоохранения никогда не вмешивались ни в неё, ни, тем более, в работу лечащих врачей.

Неудивительно, что АСУ ЛДП почти везде вводилась по инициативе главных врачей: они легко распознавали в ней то, в чём с ростом и усложнением учреждений быстро нарастал острый дефицит, – инструмент эффективного управления, поднимающий уровень работы и врачей, и руководителей. Горздравы и облздравы относились к такой инициативе уважаемых людей либо благожелательно, либо никак.

Так было, пока существовало строгое разделение функций и ответственности между органами здравоохранения и лечебными учреждениями. Естественным образом на должности главных врачей привлекались люди определённого склада: компетентные, с организаторскими способностями, творческие, достаточно амбициозные. С другой стороны, и их, людей с такими качествами, привлекала должность полновластного и ответственного руководителя. Рациональная среда сама приводила к формированию корпуса эффективных главных врачей. Им-то и импонировала информационная технология, позволяющая лучше управлять

В девяностые, при ужасающей нищете лечебных учреждений этот корпус ещё старался уберечь лечебное дело от невесть откуда появлявшихся реформаторов, начиная с временщиков-министров. Но его коррозия в условиях либеральной свободы, нарастающей бюрократизации и диктата коммерческих интересов была неизбежной. Инициативность и забота о конечных результатах медицинской помощи оказались невостребованными. В нарушение принципа разграничения ответственности стало возможным прямое, минуя главного врача, вмешательство чиновников в действия лечащих врачей. Контрактная система, позволяющая либо не продлевать контракт, либо даже прервать его, сделала положение главного врача полностью зависимым от организаторов здравоохранения. Прежние главные врачи не задерживались, уходили. На смену им организаторы подбирали людей с другими качествами. Теперь в чести оказалась, прежде всего, лояльность, безусловное подчинение верхам. Информационная система, направляющая работу врачей к целям, которыми верха не озабочены, стала ненужной.

7. О будущем.

Сегодняшняя организация здравоохранения больна тем, что подхватила в девяностые: забвением истинных целей, ложными ценностями, бессмысленными методами контроля за работой врача с пациентом, отсутствием оперативного анализа лечебно-диагностического процесса.

На чём теперь держится медицинская помощь населению вопреки уродствам организации? На современном богатстве медицинского знания и технических возможностей, пусть даже далеко не рационально используемых. Но главное – на лечащих врачах и заведующих отделениями, на тех, для кого улучшение здоровья обратившихся к ним людей – смысл повседневной жизни. На лучших из них, на профессионалах, руководствующихся медицинской наукой вне зависимости от дефектов и уродств организации и передающих своё отношение к лечебному делу следующему поколению. Они стараются держать высокий уровень медицинской помощи хотя бы в пределах своего участка работы, на свой страх и риск.

Остаётся надеяться, что ничто не вечно. Здравый смысл рано или поздно всегда берёт верх Он, здравый смысл, – в возвращении к нормальной ориентации и ответственности. Государству, системе здравоохранения, главным врачам когда-нибудь придётся вернуться к ориентации на конечные результаты медицинской помощи во всём: в оценке всех снизу доверху, в работе с кадрами, в распределении ресурсов, в отчётах и планах. Тогда появится и стремление использовать для управления лечебно-диагностическим процессом всю мощь информационных технологий, а у разработчиков МИС – понимание, что от них требуется.

Как это будет, постепенно или в виде взрыва, не знаю. Знаю, что это может быть. Ведь было же так, что через 6 лет после последнего внедрения АСУ ЛДП (в 2000-ном году в Кировской областной клинической больнице) вдруг эту систему запросила московская психиатрическая больница. А ещё через 10 лет с её подачи ИТ-компания айФОРС создала аналог АСУ ЛДП на современной технической основе, получивший название МИС-Т. Его взяли на вооружение ещё два крупных московских лечебных учреждения. Предполагалось и дальнейшее распространение, но выяснилось, что московский Минздрав запрещает использовать те информационные технологии, которые созданы не под его руководством. Как говорится, что и следовало доказать.

Бюрократия, конечно, неистребима, но царствует она не всегда. АСУ ЛДП тридцать лет, до 2023 года, продержалась в трёх тюменских больницах, сопротивляясь выдавливанию. Ученые кафедры фтизиопульмонологии Новокузнецкого ГИДУВа по сей день используют метод алгоритмизации действий врача в качестве инструмента исследовании и метода внедрения своих достижений в практику. Да, капли в море, но эти капли не растворяются, они живучи, интерес к ним теплится. Может быть, однажды и вспыхнет.

Но и не в этих каплях дело. Пусть АСУ ЛДП и МИС-Т канут в Лету – потребность в целевом управлении по конечным результатам останется. Она будет нарастать и это закономерно приведёт к тому, что будут заново созданы системы с теми же задачами и на тех же принципах, что были реализованы на практике ещё в последней четверти двадцатого века.

БИБЛИОГРАФИЯ

В.М.Тавровский. Лечебно-диагностический процесс. Теория. Алгоритмы. Автоматизация. Тюмень, 1997. 317 стр.

В.М.Тавровский. Автоматизация лечебно-диагностического процессе. Тюмень, 2009. 462 стр.

В.М.Тавровский. Полвека цифровой трансформации лечебно-диагностического процесса (1973-2022). Новокузнецк, 2022. 278 стр.

Cочи, 2023.