|
ПРЕДМЕТНЫЙ СПРАВОЧНИК
|
|
Вдумчивое отношение к пациенту невозможно без добротных описаний: состояния больного, предпринятых действий, наблюдаемых результатов, сделанных оценок, полученных советов. В таких текстах излагаются важные факты и ценные суждения, хронология и индивидуальность событий. Помимо того, что всё это не раз понадобится для осмысления, сама необходимость точного описания стимулирует и дисциплинирует врачебную мысль. К такой работе врача с информацией надо отнестись уважительно и квалифицированно. Недаром первые шаги студента в клинике начинаются с правил ведения истории болезни, с правильных описаний. Сначала это самые общие правила, потом - специальные требования в различных клинических разделах. А потом жизнь вынуждает врача вырабатывать собственные стереотипы, основываясь уже на личном опыте, на том, с чем он имеет дело чаще всего. К сожалению, это нередко означает шаг назад. Полнота и доброкачественность описаний попадают в зависимость от индивидуальности врача - его культуры, ответственности, квалификации. И, конечно, от обстоятельств работы, а главное обстоятельство известно: это нехватка времени. Она толкает к тому, что тексты потихоньку становятся облегчёнными и ущербными. Но даже и такие, они всё равно требуют немалых затрат. Следовательно, автоматизация должна решить две проблемы: обеспечить качество описаний и сэкономить врачу время. Все описания в истории болезни разделяется на 4 группы. Первая - это записи, сразу предопределённые в деталях: варьируют лишь количественные и качественные характеристики заранее указанных явлений и событий, только их врач и вводит от себя. Таковы протоколы хирургических вмешательств, описания функциональных исследований, официально регламентированные расписки пациентов ("информированное согласие"), памятки пациентам. Странно было бы для всего этого не иметь в АРМе шаблонов. Сколько их потребуется? Теоретически - столько, сколько существует видов операций, исследований, памяток и расписок. На деле - существенно меньше. Сначала требуются шаблоны самых обширных текстов и тех, которые используются часто. Затем приходит черёд остальных. Войдя во вкус, врачи сами предлагают распространить полезный приём на максимальное число ситуаций - важно только сразу удовлетворять их запросы. Вторая группа - описания рентгенологических и морфологических исследований, а также заключения консультантов различных специальностей. Это разнообразные и в немалой степени произвольные тексты. Шаблоны здесь уместны для наиболее частых вариантов: для описания нормы, для заключений при профилактических осмотрах, - для того, что лишено существенной индивидуальности. А следом можно позаботиться и о шаблонах для описания типичных проявлений наиболее частых заболеваний. Самые важные и самые трудоёмкие тексты - это первичное описание пациента и первоначальное описание заболевания. Разнообразие здесь велико. Но каким бы оно ни было, все такие тексты подчиняются изначально установленному в медицине порядку изложения. Этот порядок - базовая структура текста. Его непременные разделы: анамнез жизни, анамнез болезни, статус пациента, подробное описание поражённой системы органов и болезненных проявлений. Он и есть основа шаблона. А внутри каждого раздела существует своя структура, своя последовательность изложения, и её тоже надо предложить врачу в готовом виде. Врач всегда описывает пациента по принципу "Кое-что обо всём и всё кое о чём". В этом и надо ему помочь. "Кое-что обо всём" для всех почти одинаково. Эта часть текста, будучи заготовленной заранее, - уже и техническая помощь врачу, и напоминание о том, чем надо поинтересоваться за пределами главной цели - точного описания стимулирует и дисциплинирует врачебную мысль. Но и "всё кое о чём" - вовсе не абсолютно произвольный текст. Здесь каждая специальность диктует свои правила описаний. Они различны в разных областях медицины и даже в пределах одной специальности варьируют при разных заболеваниях, но это всегда правила, стереотипы. А раз так, то ничто не мешает эти стереотипы иметь в готовом виде заранее. Чтобы врачу и здесь оставалось только ответить на уже поставленные вопросы - внести конкретные количественные и качественные характеристики тех явлений, которые уже перечислены в шаблоне. И убрать лишнее. И только иногда дописать что-то совсем уж необычное и потому не предусмотренное. В каждой специальности может быть ряд таких стереотипов: и десяток, и два, и три, но в условиях автоматизации это не имеет значения. Всё однажды составленное можно сохранить, при необходимости пополнять и совершенствовать, а врачу подавать в нужный момент. Как помощь и как программу действий. Последняя группа описаний - дневниковые записи. Здесь фиксируются результаты наблюдения за состоянием и самочувствием больного. В процессе этого наблюдения врача занимают совершенно определённые явления, связанные с развитием болезни и лечением. Врач фиксирует в дневниках не "всё на свете", а две группы явлений - ожидаемое и неожиданное. Неожиданное проявляется в тех или иных изменениях общего состояния пациента, в его самочувствии, в его жалобах. Поэтому в дневниках всегда одинаковым образом упоминаются и то, и другое, и третье. А ожидаемое - это динамика симптомов, связанных с болезнью и лечением. Эта информация всегда специфична для соответствующего раздела медицины и варианта лечения. Кардиолог, офтальмолог, уролог пишут разные дневники. Послеродовые и послеоперационные дневники не похожи на все прочие. В каждых узких рамках описываются только те явления, которые занимают именно этого специалиста в этих обстоятельствах. Но в пределах рамки эти явления и их описания одни и те же. Значит, можно и нужно иметь текстовые шаблоны для каждой из "узких рамок". Сначала хотя бы для самых частых, а также для самых ответственных ситуаций. Шаблон в таком понимании - не огрубление, не противопоставление индивидуальности. Это не трафарет, а набор лекал, с помощью которых мастер отображает индивидуальность, соблюдая необходимые правила и пропорции. Ключ здесь - в достаточном наборе шаблонов, в их дифференциации, в том, чтобы они отражали если не весь спектр возможных клинических ситуаций, то хотя бы большую его часть. Когда это есть, врачи будут пользоваться шаблонами постоянно, а заодно - невольно - запоминать их повторяющееся содержание, усваивать его в качестве программы своих действий (а не только описаний). Квалифицированно составленный текстовый шаблон - средство, вырабатывающее привычку, средство обучения. И с этой точки зрения на шаблоны надо посмотреть особенно внимательно. Кто должен их составлять и поправлять? Как должны быть они составлены, чтобы пробуждать, а не притуплять внимание врача? Сколько вообще их может быть и как обеспечить врачу удобное обращение ко всему их множеству? Что может извлечь из использования текстовых шаблонов руководитель? Надо, чтобы текст шаблона удовлетворял элементарной языковой культуре. Надо обеспечить его соответствие некоторым техническим требованиям, чтобы чаще приходилось стирать, нежели дописывать, чтобы шаблон нельзя было ввести в историю болезни без редактирования и проч. Особого внимания заслуживает такой способ изложения текста, который требовал бы от врача минимальных поправок. Надо избегать родовых окончаний в глаголах, относящихся к пациенту: например, вместо "Почувствовал (почувствовала?) боль в животе" надо "Боль в животе появилась". В случаях, когда предлагается выбор из нескольких возможных эпитетов, надо приводить их все, чтобы врачу оставалось лишь стереть лишнее. Вообще, всегда предпочтителен вариант, при котором надо стереть лишнее, а не дописывать недостающее. Надо исключать в шаблонах всё лишнее. В частности, в них не надо дублировать то, для чего в истории болезни отведены специальные разделы с необходимой обработкой данных. Типичный пример - привычка врачей начинать описание анамнеза и статуса сообщением "Поступил для обследования и лечения", а завершать - фразами "Диагноз..." и "План обследования и лечения...". Это бессмысленно, потому что для задач госпитализации специально предназначен структурированный одноимённый раздел, диагнозы вводятся в разделе "Диагнозы", а обследование назначается в разделах "Лабораторный контроль" и "Консультации". Именно из этих разделов, а не из текстовых описаний информация попадают и в сводки для руководителей, и в лаборатории, и консультантам, и медсёстрам, и в основной выходной документ - "Полную историю болезни", где всё находится на определённых местах, на виду. Приводить те же сведения в текстовых разделах - значит терять время, тешиться иллюзией, будто всё сделано (хотя специальные поля ещё пусты), и плодить разночтения. Вывод ясен: шаблон должен составлять специалист, мыслящий широко, проигрывающий в уме разные варианты. Но и после этого надо проследить, как созданный текст воспримут другие врачи, чего не хватит им. Значит, нельзя передавать функцию включения шаблонов в систему самим пользователям. Вместо выработки квалифицированных текстов это приведёт к тиражированию "удобных" привычек, тех самых упрощений и огрублений, которыми сегодня полны истории болезни. Время они, может быть, и сэкономят, но неприемлемой ценой - за счёт снижения качества описаний. Хорошие врачи такими шаблонами пренебрегут. Включение шаблона в систему надо оставить за разработчиком. Предполагается, конечно, что он стремится к нарастающей полноте своей системы и потому напоминает пользователям, что шаблоны можно развивать, дополнять, дробить на варианты, - только упрощать их нельзя. И, конечно, должна быть немедленная реакция делом на запросы пользователей. Тогда система впитывает всё полезное, что предложат врачи. И это накопленное всеми богатство будет в нужный момент подаваться каждому. См. Шаблоны текстов: анамнез, статус, дневники, протоколы операций |