|
ПРЕДМЕТНЫЙ СПРАВОЧНИК
|
|
Осложнения болезни можно зафиксировать, используя разделы "Диагнозы" или "Осложнения". Обычно последнее предпочтительнее, потому что это обогащает возможности автоматизированного анализа. Для поиска в справочнике "Осложнения" пользуйтесь указателем. Он составлен по темам (главным образом, по анатомическим областям): выбрав тему, Вы окажетесь в нужном разделе справочника. Другой способ поиска - по ключевому слову: задайте 3-4 начальные буквы ключевого слова. Можно задать начальный фрагмент не одного слова, а двух слова. В этом случае надо уточнить, что надо выбирать: все наименования осложнений, где есть хотя бы одно из заданных слов, или только те, где есть оба заданных слова. Осложнение или сопутствующий диагноз? Осложнение или комментарий к диагнозу? Значение термина "осложнение" неоднозначно. Врач может использовать его по-разному в зависимости от особенностей состояния пациента и от собственных представлений. Способы описания в электронной истории болезни предоставляют эти возможности. Для более предметного их изложения воспользуемся таким примером: у больного психическим заболеванием (в психиатрической больнице) констатирован панкреонекроз. Как отобразить возникшую ситуацию с помощью терминов "основной диагноз", "сопутствующий диагноз" и "осложнение"? 1) "Осложнение" предполагает, что есть некий осложнившийся объект. Им может быть только диагноз, с которым у осложнения есть патогенетическая связь. Такой объект должен быть в истории указан. В данном примере это один из вариантов острого панкреатита. Формально можно рассуждать и иначе: панкреонекроз осложнил ситуацию с больным для психиатра. Но и при таком взгляде врач обязан сначала указать нозологию по МКБ. Как ни крути, нужен диагноз соматического заболевания или состояния (панкреатит - панкреонекроз, алкогольное отравление - панкреонекроз, побочное действие стероидов - панкреонекроз и проч.). 2) Комментарий к диагнозу служит для отображения стадии, тяжести, клинической формы или локализации поражения. В данном случае он отражает скорее тяжесть панкреатита, чем его осложнение. А вот если к этому добавляется перитонит (что обычно и бывает) или болевой шок - то это уж точно осложнения панкреатита (за пределами поджелудочной железы!). Хотя и перитонит тоже можно указать в комментарии к диагнозу. Можно подойти и с утилитарной позиции: если указать панкреонекроз в осложнениях, он будет в истории болезни на более видном месте (под специальным заголовком), чем в комментарии к диагнозу, и попадёт в список осложнений. У нас это компенсируется тем, что список диагнозов можно выводить с комментариями. В любом случае, пытливый исследователь найдёт в электронном архиве все случаи с панкреонекрозом, а в выписке из истории панкреонекроз будет не на одном месте, так на другом. Что и требуется от нашей системы. Есть ещё один скользкий момент в толковании термина "Осложнение". Его могут использовать, как признак недостаточно эффективного лечения. Тут уж примешивается вопрос об ответственности врача. В нём помогают сориентироваться даты. Одно дело, если осложнение констатировано уже при поступлении (а в поликлинике - одновременно с диагнозом), другое - если сначала лечили-лечили, а потом болезнь осложнилась. Электронная история болезни помогает эксперту разобраться и в такой задаче. Общий вывод таков: есть несколько допустимых возможностей, пользуйтесь по своему усмотрению, при любом способе в сути можно будет разобраться. Только пользуйтесь, вводите всю полноту сведений. 3) Основной и сопутствующий диагнозы различаются не с позиций "узкого специалиста" (мол, основные - это диагнозы по моей специальности) , а с позиции ЛЕКАРЯ: тот диагноз, с которым на данном этапе связаны наибольшие тревоги за судьбу больного и который требует наибольших действий и ресурсов, тот и основной. В приведенном примере это, несомненно, панкреатит, а не психическое заболевание. |