|
ПРЕДМЕТНЫЙ СПРАВОЧНИК
|
|
Переход к автоматизации лечебно-диагностического процесса - дело ответственное и не безболезненное. Будет изменена информационная деятельность всех без исключения медицинских работников, причём, прежде всего, тех, кто принимает повседневные решения о помощи пациентам. Потребуется изменение привычных правил и усвоение новых. Будут затронуты внешние связи учреждения. Понадобятся услуги специалистов по компьютерной технике и взаимодействие с разработчиком. Как лучше справиться с переходным периодом? Какова целесообразная последовательность действий? Вводить ли систему рывком, или уместна постепенность и в чём тогда она должна заключаться? Конечно, всё может осуществляться стихийно, но будет лучше, если стихиям предпочесть методически выверенный образ действий, избавляющий от повторения чужих проб и ошибок. 1. МИНИМАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ АВТОМАТИЗАЦИИ. Главное и непременное условие заключается в том, чтобы решение об автоматизации принял главный врач. Это должно быть принципиальное решение об автоматизации всего стационара или всей поликлиники, а не отдельных рабочих мест у врачей, выразивших на то своё желание. Не обязательно сразу везде ставить компьютеры, многое можно делать в несколько приёмов и на протяжении немалого времени, но полное понимание того, что конечная цель - вовлечение в автоматизированную систему всех медицинских подразделений, у руководителей должно быть. Ещё главный врач должен быть готов с самого начала соблюдать прин-цип системности. Речь о том, что важнейший объект автоматизации - это система взаимодействия участников лечебно-диагностического процесса, в частности - взаимодействия по вертикали. Поэтому нельзя ограничивать первые шаги только установкой АРМов у отдельных врачей - они, во-первых, окажутся белыми воронами, а во-вторых, в отношениях с остальной больницей будут всё равно вынуждены пользоваться старыми приёмами, не получая от автоматизации никаких преимуществ. Первый шаг - это, как минимум, все врачи отделения, включая заведующего, кабинет медстатистики и главного врача. Тогда автоматизация одновременно охватывает деятельность всех главных действующих лиц. В таком блоке многие её достоинства будут использованы с самого начала. Наконец, у первого руководителя должна быть психологическая готовность использовать для управления новые способы работы с информацией не вместе со старыми, а вместо них. Должна быть готовность отказываться от старых привычек. 2. ЭТАПЫ ВНЕДРЕНИЯ. Процесс внедрения автоматизированной системы в лечебном учреждении по задачам и продолжительности чётко разделяется на 3 этапа. Это подготовка, запуск и этап включения прямых и обратных связей. 2.1. Подготовительный этап. Задачи подготовительного этапа: 1) выбрать и приобрести автоматизированную систему, 2) определить, когда и с каких подразделений начнётся внедрение, 3) сформировать во главе с заместителем главного врача группу внедрения из активных врачей, медицинского статистика и специалиста по вычислительной технике, 4) установить необходимый минимум устройств, обеспечить за ними технический надзор, установить программное обеспечение, обеспечить единообразную настройку автоматизированных рабочих мест, 5) подготовить местные справочники, 6) подготовить приказ главного врача о внедрении. Так как работа врачей в новой системе начнётся с ведения электронной истории болезни, а работа руководителей - с использования оперативных сводок, участники группы внедрения должны хорошо познакомиться с этими функциями, насколько это возможно ещё без реальных данных. Чего не надо делать, так это заранее подготавливать всех врачей, проводить учёбу и устраивать совещания. Опыт показывает, что до того, как система введена в качестве обязательного для всех способа работы, всякая разъяснительная деятельность способствует только страхам и пересудам. Перемен опасаются всегда, врачи всегда тревожатся, что их нагрузят лишними функциями и будут чрезмерно контролировать. Собирать их и давать половинчатые разъяснения - всё равно, что подбрасывать щепки в тлеющий костёр. Испуганных людей не следует объединять. Просвещать и успокаивать их наиболее разумно поодиночке и только тогда, когда начнётся их конкретная работа за компьютером. На подготовительном же этапе достаточно, не делая секрета из грядущих перемен, дать всем желающим возможность посидеть за АРМом врача в кабинете медстатистики. На индивидуальные вопросы необходимо отвечать, но коллективных акций надо избегать, дабы из них не получился митинг. Местные справочники в большинстве своём необходимы для ведения истории болезни. Поэтому к этапу запуска их надо заполнить. В справочнике "Врачи" должны быть все врачи, работающие в учреждении, без всяких исключений. В справочнике "Улицы" надо отразить всю территорию города, в справочнике "Медицинские учреждения" - все ЛПУ города, в справочнике "Население" - численность населения каждого врачебного участка. В приказе главного врача, который целесообразно заготовить заранее, самое важное - это недвусмысленное оповещение врачей и медицинских статистиков, что после того, как завершится этап запуска, будут отменены все рукописные истории болезни и все сопряжённые с ними рукописные доку-менты. Подготовительный этап может длиться как угодно долго, поскольку он не затрагивает лечащих врачей. Для приобретения необходимой техники и для ознакомления с системой (а с нею должны ознакомиться главный врач, его заместитель, медстатистик и специалист по вычислительной технике) может понадобиться самое разное время. Определённо можно говорить только о сроках заполнения местных справочников: это не более двух недель даже для самого большого учреждения в крупном городе. 2.2. Запуск. Второй этап состоит в том, чтобы 1) установить в учреждении или в части его подразделений автоматизированные рабочие места; 2) как можно быстрее заполнить их самой актуальной медицинской информацией о пациентах; 3) получить первые выходные документы; 4) обучить по ходу этой работы простым приёмам обращения с программой лечащих врачей, заведующих отделениями и медицинского статистика; 5) продемонстрировать им удобства ориентировки в их собственном материале, когда он представлен в электронном виде. Насколько быстро и гладко проходит запуск, зависит от свойств автоматизированной системы, от того, как сочетаются в ней богатство медицинского содержания и простота использования. Важно, чтобы врачи как можно раньше обнаруживали, что у них не появится никаких новых обязанностей и что, на поверку, они имеют дело всё с той же историей болезни, всё с той же привычной информацией. С другой стороны, успешность запуска определяется методикой внедрения. Некоторые советы, которые могут пригодиться при любом варианте автоматизации, излагаются ниже. В группу внедрения, кроме одного из руководителей учреждения, медицинского статистика и специалиста по технике, желательно включить активных молодых врачей, не чуждых работе за компьютером. Они могут не только подать пример своим коллегам личными успехами, но и помочь им советом, а на первых порах даже сделать за них часть работы. Очень полезно участие тех медиков, кто уже имеет опыт работы в такой же автоматизированной системе (из подразделения, уже прошедшего этап запуска или из другого лечебного учреждения). На этапе запуска нужно ограничиться вводом только АРМов врача и автоматизированных рабочих мест для медицинского статистика и главного врача. Остальное подождёт. Главное - обеспечить ведение электронной ис-тории болезни и повседневный документооборот, связанный с историями болезни, то есть работу лечащих врачей, медицинского статистика и главного врача с его первым заместителем. Основная работа - перенос сведений из обычных историй болезни в базу данных врачебного участка или госпитального отделения. Здесь с самого начала важны все организационные детали. Вводить данные надо сразу на рабочем месте врача (в кабинете, в ординаторской). Компьютер должен быть установлен как основной и постоянный инструмент: на рабочем столе, расположенном так, чтобы к врачу могли подсесть ещё два человека (слева и справа) и чтобы можно было обычным образом усадить пациента, с которым проводится беседа, а рядом с компьютером положить необходимые при работе документы. На всех компьютерах системы должна быть одна и та же операционная обстановка: настройка клавиатуры и мыши, необходимые иконки, общепринятые офисные программы, настройка папок, панель быстрого запуска и т.д. Это необходимо, чтобы на любом автоматизированном рабочем месте любой сотрудник учреждения, в том числе консультант, дежурный врач, заведую-щий отделением, главный врач, его заместитель, медстатистик, системный администратор, всегда оказывался в привычной среде. Единственное разнообразие, которое можно допустить, - заставка экрана. "Продвинутые" врачи обычно хотят проявить здесь свои умения и пристрастия, заявляя, что ком-пьютер недаром называется персональным. На это следует отвечать одинаково: "во-первых, компьютер в системе перестаёт быть персональным, а, во-вторых, читайте приказ главного врача". Заполнять базы данных надо с таким расчётом, чтобы как можно раньше обнаружились самые очевидные привлекательные стороны автоматизации: абсолютная читабельность истории болезни, простота её продолжения, небывалая доступность всех введенных данных и для беглого обзора, и для тщательного рассмотрения. В первую очередь надо вводить истории болезни тех пациентов, с которыми сейчас врач активно работает и будет продолжать работу в ближайшее время. В поликлинике это пациенты, находящиеся на обследовании и на контролируемом лечении, а также все больные 4-й и 5-й групп диспансерного учета (то есть с заболеваниями в активной фазе). В стационаре - только что поступившие больные и те, кто заведомо будет продолжать лечение в предстоящую неделю. Не стоит с самого начала стараться ввести всю без исключения информацию. Достаточно ограничиться самым необходимым и актуальным. Это: паспортные данные, диагнозы, режим, диета, сохраняющие силу лечебные назначения, назначенное, но ещё не сделанное обследование, фамилия лечащего врача. В поликлинике сюда надо добавить дату последнего посещения и предполагаемую дату очередного визита пациента. Во вводе значительной части этой базовой информации могут принять участие медицинские сёстры. В последующие дни базовая информация позволяет продолжать ведение истории болезни уже в электронном виде и включать их в списки и сводки. Данные же из прошлого, включая описание анамнеза и статуса, законченное лечение, отмененные диагнозы и проч., можно будет ввести позднее, а кое-чем даже пожертвовать. Приёмы работы врача за компьютером тесно связаны с интерфейсом программы. Как правило, они очень просты, а потому предварительно обучать этим приёмам на специальных занятиях не нужно. Это нерационально и потому, что усвоение приёмов осуществляется по-настоящему только при самостоятельной работе, при работе с собственным материалом. Важно настоятельно рекомендовать каждому действовать при вводе данных стереотипно: в одной и той же последовательности и без метаний от клавиатуры к мыши и обратно. При вводе данных обычно обнаруживается разнобой в толковании врачами ряда клинических и клинико-организационных понятий, используемых в обыденной практике, и недостаточное понимание того, как отразить их в истории болезни. "Диагноз болезни" и "диагноз больного", основной диагноз и сопутствующие, осложнения, факторы риска, тяжело больной и сложный больной, план лечения, - вдруг оказывается, что всё это требует настоятельных разъяснений. Надо специально показывать и многократно повторять, что для всех соответствующих характеристик пациента в электронной истории болезни отведены специальные места, что они все на виду и что всё это не надо повторять текстом в разделе, предназначенном для описания анамнеза и статуса. Совсем необычна для врачей возможность отразить в электронной истории болезни свою неудовлетворённость, связанную с задержками консультаций и анализов, с нехватками медикаментов, с неправильными действиями врачей того учреждения, где перед этим оказывали пациенту медицинскую помощь. Мало обратить внимание врачей на соответствующие поля - приходится специально и многократно объяснять, что введенные сюда сигналы о подобных неблагополучиях уже завтра окажутся в поле зрения главного врача, что, накапливаясь, они побуждают руководителя помочь делу своим вмешательством. Не менее настойчиво следует объяснять руководителям, что на все такие сигналы надо реагировать сразу, если это возможно, и в любом случае давать понять подчинённым, что руководство об их проблемах осведомлено. Когда всё это усвоено, надо так же упорно объяснять врачам, что, если проблема удовлетворена, то соответствующий сигнал в истории болезни полагается погасить (поставив рядом с ним сегодняшнюю дату). При хорошей организации запуск занимает 2 недели. Со второй недели из баз данных надо получать уже некоторые обобщения - первые оператив-ные сводки. В стационаре это ежедневные сводки отделений: раз в сутки они печатаются и вывешиваются или кладутся на определённом видном месте. В поликлинике печатается и находится у врача под рукой план работы на 7 дней вперёд. Эти документы поначалу будут далеко не полными, но врачи должны увидеть результаты своей работы и предстать в сравнении друг с другом, чтобы брать друг с друга пример. Руководители должны видеть, какая часть работы выполнена, и дальше следить по сводкам за наращиванием результатов. Группе внедрения сводка позволяет понять, как перераспределить свои усилия, чтобы помочь отстающим и всячески содействовать тем, кто уже близок к цели. Так система начинает работать на самоё себя. В истории болезни записи от руки должны всё больше вытесняться распечатками из компьютера. Надо определить, как часто и что именно необходимо печатать. Обычно это первое описание пациента (паспортная часть, анамнез, статус, диагнозы и назначения), к которому потом время от времени добавляется накопившаяся новая информация. Пока нет навыков пользования шаблонными текстами или вообще нет необходимых шаблонов, приходится мириться с тем, что самое трудоёмкое - описание анамнеза и статуса - будет осуществляться по-старому. То же самое относится к записям консультантов. Рассчитывать, что они будут сразу вводиться в электронную историю, не приходится, тем более, когда речь о консультантах внешних, не работающих в учреждении и не вовлечённых в автоматизацию. Такие компромиссы между автоматизацией и рукописной историей болезни необходимы не только при запуске, но и на следующем этапе. Только спустя 2-3 месяца можно категорически от них отказаться и перейти к такому положению, когда история болезни представляет собою только распечатку из компьютера со всеми необходимыми разделами, включая, анамнез, статус, диагнозы, анализы, назначения, дневники и проч. По завершении этапа запуска вступают в силу те пункты приказа главного врача, которые отменяют ведение учётной документации в рукописном виде и саму рукописную историю болезни. Новые истории болезни с этого момента заводятся сразу как электронные. Информация из оставшихся старых поликлинических историй болезни постепенно тоже переводится в электронную форму. Отменяются в привычном виде выписки, листы назначений, заявки в лаборатории и лечебные кабинеты, направления, справки, списки, сводки, отчёты, журналы поступлений в стационар и выписки, паспорт врачебного участка. С рабочих столов и из шкафов убираются соответствующие бланки, тетради и амбарные книги. Стоит подчеркнуть, что если не убрать журналы и разнообразные тетради, число которых может превышать десяток, то те самые работники, которые жалуются на "писанину", будут их заполнять по-прежнему, "на всякий случай", со всей привычной старательностью. Преодолеть эту силу привычки можно только одним способом - унести все журналы в кабинет к заведующему, пообещав, что, если понадобится, в них можно будет заглянуть. Можете не сомневаться: никогда никому ничего из изъятого не потребуется. 2.3. Включение прямых и обратных связей. Примерно с третьей недели, когда самые актуальные данные о пациентах большинством врачей введены, начинается нормальная эксплуатация автоматизированной системы. Теперь уже всё всерьёз. На новых больных заводится только электронная история болезни. Только она (или её распечатка) используется при обсуждении пациента. Только сюда заносятся назначения врача, дневники, консультации, а в поликлинике ещё даты состоявшихся приёмов или посещений на дому и даты ближайших намеченных приёмов, планы госпитализации и санаторного лечения и проч. Только отсюда получаются все вторичные документы на пациента: выписки, направления, экстренные извещения, листы назначений для медицинских сестёр и процедурных кабинетов. В стационаре к этому добавляются списки на лабораторное обследование, список на питание с указанием лечебных диет, списки для стола справок, ежедневная форма учета использования коечного фонда. При выписке из стационара история болезни поступает в электронный архив больницы, а медицинскому статистику сдаётся распечатка электронной истории, подписанная врачом и заведующим отделением. За полнотой и своевременностью информации статистик следит именно по электронным историям болезни. На их основе автоматически формируются все списки, сводки, планы и отчёты, обеспечивающие руководителей сведениями для оперативного управления. Использование коечного фонда в стационаре, нагрузка врачей, заболеваемость, структура и движение диспансерных контингентов, заболевания с временной утратой трудоспособности, - материалы обо всём этом и о многом другом отныне получаются из электронных баз данных. К этому времени для лечащих врачей ничего принципиально нового уже нет: они продолжают пополнять базу данных и отшлифовывают навыки работы за компьютером. Главного внимания требуют теперь три другие группы сотрудников: медицинские сёстры, руководители (заведующие отделениями, заместители главного врача, главный врач) и медицинские статистики. Когда все они освоятся в автоматизированной системе, когда автоматизация распространится на их взаимодействие с лечащими врачами, внедрение можно будет признать состоявшимся. Вовлечение медицинских сестёр в автоматизированный процесс значительно облегчается тем, что, по типу деятельности, медсестра - исполнитель. Укажите, что нужно делать, - она будет старательно всё делать и требовать, чтобы для выполнения задачи ей обеспечили необходимые условия. При автоматизации это существенно способствует полноте и точности сведений, которые врачи вводят в историю болезни. Напечатанный лист назначений намного удобнее рукописного. Если он объявлен обязательным для всех, то сёстры будут именно его требовать от врачей, лишний раз побуждая их своевременно отражать в электронной истории болезни и свои назначения, и их отмену. То же относится к другим выходным документам: направлениям, справкам, выпискам, памяткам, приглашениям на приём, экстренным извещениям о выявленных инфекциях и т.п. В стационаре к этому добавляются списки для стола справок, списки для лабораторий с заявками на анализы, требование в пищеблок, подсчёт количества принятых медикаментов и стоимости обследования и лечения, ежедневный учёт использования коечного фонда. Автоматизация существенно облегчает все эти заботы медицинских сестёр и одновременно повышает их требовательность к врачу, к полноценному ведению истории болезни. Иными словами, если специальным распоряжением главный врач установит, что все перечисленные документы получаются только из компьютера, то полноценность сведений в электронных историях болезни будет поставлена под естественный повседневный контроль со стороны самых исполнительных сотрудников - медицинских сестёр. Благодаря им, сведения в историях болезни дополняются и корректируются по ходу лечебно-диагностического процесса. Эта обратная связь - одна из гарантий полноты, своевременности и достоверности информации. Вторая такая гарантия - автоматизация прямых и обратных связей лечащего врача с руководителями. Новые средства управления лечебно-диагностическим процессом следует пустить в ход возможно раньше, вытесняя ими прежние приёмы. Имеются в виду как способы получения информации, так правила реакции на неё. И заведующие отделениями, и главный врач, и его заместители должны как можно раньше осознать, что их информационное обеспечение возросло никак не меньше, чем на 2 порядка. В таких условиях управлять по-старому грешно. Некоторые традиционные формы оперативного управления становятся лишними, а те, что сохраняют своё значение, наполняются иным содержанием. Ежедневная сводка госпитального отделения и еженедельный план работы врачебных участков получаются из историй болезни автоматически. Поэтому заведующий отделением ещё до начала регулярного утреннего рапорта может получить всю важную информацию: о тяжелых и сложных больных, о нагрузке врачей, об их запросах, о давности неразрешённых проблем, о невыполненных вчерашних планах и обширности планов новых. При такой информированности нет смысла выслушивать устные доклады врачей. Намного разумнее за десять минут до рапорта напечатать сводку, познакомиться с нею, а на рапорте уже распоряжаться, задавая дежурному персоналу и лечащим врачам лишь уточняющие вопросы. Тогда же в сводке стоит пометить то, что требует анализа или принятия определённых мер на протяжении дня. По мере осуществления этих мер пометки можно обводить кружком. Такими бесхитростными приёмами оперативной сводке придаются сразу три функции: она - и доклад о событиях, и план действий, и отчёт о выполненной работе. Так же обстоит дело с регулярным рапортом или планёрками у главного врача, О том, что уже содержит сводка, не нужно выслушивать доклады - можно сразу переходить к уточнениям и указаниям. Между прочим, это означает, что хозяйственные проблемы подразделений, а также все проблемы врачей, связанные с нехваткой медикаментов, очередями в специализирован-ные кабинеты и задержками консультаций, исключаются из содержания всех совещаний. То же относится к претензиям заведующих отделениями в адрес других отделений и приёмного покоя, к замечаниям дежурного врача в адрес персонала отделений, к замечаниям врачей стационара направившим учреждениям и врачей поликлиники - стационару. Если для всего этого в системе есть определённое место, если всё это поступает на уровень главного врача, то надо либо принимать адекватные меры, либо что-то уточнить на месте, либо просто выждать, понаблюдать. Но коллективно обсуждать тут нечего. Нет ни малейшего смысла дублировать такие сообщения устными заявлениями: главный врач уже всё знает. Таким образом, из устного общения изымается целый пласт повседневной животрепещущей информации. В то же время, она не будет забыта. Пока врачи не отметят в своих АРМах, что их запросы удовлетворены, пока то же самое не сделают старшая медсестра или сестра-хозяйка, раз введенный сигнал будет появляться в каждой очередной сводке. Появляющаяся вместе с ним первоначальная дата будет указывать, как долго руководителям не удаётся справиться с той или иной проблемой. Описанный механизм создаёт руководителю удобные условия. От бесполезных и всегда эмоциональных устных сообщений он освобождён, а о содержании и локализации каждой организационной проблемы знает с самого начала и при этом может судить, единична она или разрослась в массовое явление. Когда речь идёт о сбоях в обеспечении больных всем необходимым, то известны не только фамилии больных, но и тяжесть их состояния, и палата, и лечащий врач, и можно вызвать на свой экран всю историю болезни. Иными словами, у руководителя есть всё, чтобы составить о ситуации собственное мнение, понять степень срочности необходимых мер, проверить обоснованность сигналов, наметить точки приложения управляющих воздей-ствий. Кроме того, поскольку забыть о проблемах нельзя, вполне допустима так называемая отсроченная реакция: можно просто выждать и понаблюдать. Если в следующей сводке такие проблемы, как задержки с консультациями или лабораторным исследованием, пойдут на убыль или вообще исчезнут, вмешательства не требуется. Наоборот, нарастание означает, что дальше выжидать нельзя. Тогда возможны два не исключающие друг друга варианта. Один - попросить консультантов или лаборантов поторопиться. Другой - проверить обоснованность запросов врача и, обнаружив явные излишества, предложить заведующему отделением вникнуть в ситуацию. Любопытно, что при этом многие проблемы решаются чуть ли не одним мановением. Достаточно главному врачу лично вручить заместителю по хозяйству ту часть сводки, где содержатся претензии отделений к хозяйственному обеспечению, и претензии будут удовлетворены в тот же день. Это понятно: заместитель теперь работает не на сестёр-хозяек, а на непосредственного начальника, и перед ним на бумаге точный перечень заданий. Таким же эффектом сопровождается телефонный звонок главного врача консультанту, советов которого заждались врачи. Обычно и лаборатории, и консультанты даже при большой нагрузке стараются выполнить запросы врача до того, как об этом их попросит первый руководитель. Если же просто поднатужиться недостаточно, если у проблемы глубокие корни, это быстро обнаруживается со всей ясностью, позволяющей главному врачу понять, какие собственные ресурсы и возможности должен он включить, чтоб обеспечить гладкое тече-ние лечебно-диагностического процесса. Оперативные сводки и реакция руководителя на них - не единственное новое средство взаимодействия лечащих врачей и их руководителей. Есть и другие, которыми надо овладеть в самые первые месяцы эксплуатации авто-матизированной системы. Главный врач может получить у себя на экране последнюю сводку любого отделения и с полным знанием всех деталей обсуждать с заведующим этого отделения его сегодняшние проблемы. И руководители учреждения, и заведующие отделением всегда могут, не выходя из кабинета, получить историю болезни любого пациента, чтобы увидеть и оценить проблемы и действия лечащего врача. Можно и вмешаться в историю болезни: зафиксировать в ней свои рекомендации и замечания. Однако вмешательство осуществимо только с того компьютера, на котором работает лечащий врач. Это соответствует естественной этике отношений: корректировать действия лечащего врача можно только там, где находится больной, и так, чтобы врач мог высказать и аргументировать свою точку зрения. Электронная история болезни позволяет зафиксировать обязательные для ис-полнения рекомендации руководителя, а значит, и его ответственность за результаты. С другой стороны, врач может сообщить здесь о потребности в совете руководителя, запросить его консультацию. В совокупности обе возможности позволяют отобразить любопытные нюансы во взаимодействии лечащего врача и его руководителей и соотнести их с конечными результатами. При не самых лучших результатах врач, получающий сравнительно много рекомендаций и замечаний, - это менее компетентный специалист, чем его коллеги. Если он чаще других обращается к руководителям за помощью, то всё логично, но если это не так, то он ещё и самонадеян. Наоборот, врач, который при хороших результатах часто обращается к руководителям, но те почти ничего дополнительного ему не рекомендуют, - такой врач без нужды перестраховывается. Если по результатам работы врач явно уступает коллегам, а рекомендаций и замечаний у него нет, то руководители неправильно распределяют своё внимание между своими подопечными. Регулярные подсчёты подобного рода способствуют целенаправленному и дифференцированному управлению работой лечащих врачей, управлению, ориентированному на конечный результат. Взаимодействие между лечащими врачами и медицинским статистиком - третья группа прямых и обратных связей, заслуживающая внимания с самого начала. Единственным источником информации о пациентах для медстатистиков становятся электронные истории болезни. В поликлинике только из них поступают сведения о заболеваемости, фактической нагрузке врачей, численности, структуре и движении диспансерных контингентов, об использовании госпитального и санаторного лечения, о прививках, о числе больных, не пришедших на приём к врачу в назначенные сроки и т.д. На этой основе планируется работа каждого врача на следующую неделю, составляется ежемесячный отчёт о работе с диспансерными группами, формируются списки впервые выявленных больных, нуждающихся во внимании заведующих отделениями. На начальных этапах сравнение работы врачей по перечисленным характеристикам позволяет легко выявить крайности в переходе к автоматизированной деятельности - отстающих и передовых. Эта информация нужна главному врачу и группе внедрения для целенаправлен-ного вмешательства, для помощи отстающим. Впоследствии те же процедуры сравнения оценивают работу врачей уже по существу. Развитые программы анализа позволяют нащупывать слабые места в работе каждого врача, давать оценки, учитывающие качество и количество проделанной работы, связывать с ними материальное стимулирование врачей, их медицинских сестёр, заведующих отделениями. Обязанностью медстатистика становится, во-первых, слежение за своевременным поступлением информации из АРМов врача в базу учреждения, а, во-вторых, регулярное получение упомянутых сводок, списков, и результатов анализа. В стационаре медстатистик следит ещё за движением больных (поступление, переводы, убытие) и за своевременным и правильным оформлением выписки пациента из больницы. Условия для слежения за состоянием электронных историй болезни медицинский статистик получает отличные. Одновременно он лишается возможности самостоятельно "исправлять" то, что написал врач: например, коды диагнозов и операций, даты и проч. Хотя такое вмешательство принципиально недопустимо, на практике к нему всё же прибегают. Цель - придать наиболее благопристойный вид официальному отчёту. Врач заботится об этом не очень, медицинский статистик - всегда. Возвращать завершённую историю болезни врачу, чтобы он сам всё поправил, хлопотно. Поэтому статистик - из лучших побуждений - берёт всё на себя. Автоматизация такой образ действий исключает: изменить автоматизированный отчёт можно только одним способом - внести изменения в историю болезни, а медстатистик может её только читать. Зато есть возможность заранее просматривать истории болезни пациентов, готовящихся к выписке, и своевременно обращать внимание врача на более целесообразное отображение проведенной работы. В любом случае, включение медстатистиков в автоматизированный информационный обмен улучшает работу врача с историей болезни, обеспечивает большую полноту и достоверность накапливаемых данных. Это как раз те данные, которые позволяют руководителям своевременно обнаруживать узкие места в лечебно-диагностическом процессе, периодически анализировать и сравнивать работу врачей и подразделений, принимать по результатам анализа как тактические, так и стратегические ре-шения. По мере того, как возрастают базы данных, и автоматизацией охватывается всё большее число и разнообразие объектов, обнаруживаются некоторые упущения в системе. Одни из них сводятся к неполноте справочников: нет фамилии того или иного врача, страховой компании, улицы города, медицинского учреждении, необходимого медикамента, лабораторного анализа или оперативного вмешательства. Исправлять это надо немедленно. Местные справочники - забота медстатистика, системные - ответственность разработчика. Для оповещения того и другого должна быть настроена сама система. В том разделе АРМа врача, который предназначен для сигналов о хозяйственных проблемах, должно быть специальное место для проблем автоматизации. Врачу, работающему за компьютером, достаточно ввести в поле с таким названием то, чего ему недостаёт в справочнике. С завтрашнего дня это сообщение будет появляться в оперативной сводке и о нём узнает медстатистик. Местные справочники статистик дополнит сам, о необходимых дополнениях в системных справочниках он тут же известит по электронной почте разработчика и будет ждать от него обновлённую версию программы. В сводке отделения сигнал будет появляться тоже. Здесь он напоминает, что когда дополнения будут получены, запрос надо погасить (поставить дату получения). Другая группа упущений - недостаточный учёт специфики конкретного лечебного учреждения. Акушерам-гинекологам нужен журнал родов и автоматическое формирование истории новорождённого из истории матери. У офтальмологов есть специальный кабинет для глазных процедур, а у психиатров - для раздачи психотропных средств (туда надо передавать соответст-вующие назначения). В хирургических отделениях надо составлять график операционного дня. При повышенном риске тромбозов важно автоматически назначать профилактические меры, но не в офтальмологии и не в челюстно-лицевой хирургии. В отделениях реанимации и неонатологии дежурный врач на время дежурства фактически становится лечащим врачом. И т.д., и т.п. Если система имеет дело с учреждением того или иного профиля впервые, то не удивительно, что кое-что не было предусмотрено. Когда руководитель это обнаруживает, надо не только известить разработчика, но и сформулировать ему задачу. Как правило, достаточно описать необходимую выходную форму (список, таблицу, журнал, раздел в сводке или отчёте) и правила её заполнения на основе данных из историй болезни. Разработчик выполняет поставленную задачу и передаёт пользователю обновлённую версию программы. Взаимодействие с разработчиком обычно осуществляют медицинский статистик или системный администратор. Пополнить справочники всегда можно в тот же день, для разработки новых выходных форм может потребоваться несколько дней. Непроизводительные потери времени электронная почта позволяет свести на нет. Ею следует пользоваться с самого начала. Врачам надо демонстрировать, что система способна быстро адаптироваться к их специфическим потребностям. Важно только сразу сообщать обо всём, что им необходимо, обо всём, что нужно для лечебно-диагностического про-цесса. Когда срок эксплуатации системы составит месяц, точнее, когда пройдёт полностью один календарный месяц, имеет смысл получить все официальные отчёты, на которые способна система. Не важно, что эксплуатация была ещё неполной и неумелой. Медицинский статистик должен убедиться, что все введенные в систему данные обрабатываются правильно. Заодно дополнительно выявятся различия в работе врачей, конкретные упущения, их причины. Всё это будет использовано для совершенствования действий на протяжении следующего месяца. Тогда же, по истечении первого полного месяца работы в условиях автоматизации, медицинский статистик и руководители получают возможность опробовать и многие другие аналитические выходные формы, предназначенные для реального управления, а не для официальных отчётов. В основном, это ежемесячные таблицы, характеризующие структуру потока пациентов, исходы и расходы, организационные проблемы, дефекты ведения историй болезни, консультативную помощь, хирургическую деятельность и проч. Сам по себе материал такого ежемесячного анализа не всегда репрезентативен, но, тщательно проанализированный, он позволяет сделать предположения о слабых звеньях в работе. Дальше предположения уже можно проверять в текущей работе, по оперативным сводкам, а ещё через месяц их можно будет сопоставить с результатами очередного месячного анализа. Когда таким об-разом будет оценено три месяца подряд, внедрение системы можно считать законченным. В заключение, надо подчеркнуть, что замыканию перечисленных обратных связей принадлежит решающая роль и в быстром внедрении, и в дальнейшей эффективной эксплуатации автоматизированной системы. Здесь важно начать - потом включается механизм самосовершенствования. Чем адекватнее реакция на сигналы врача, тем последовательнее и точнее он будет ими пользоваться, а чем точнее сигналы, тем легче правильно на них реагировать. Требовательность каждого получателя информации вынуждает её авторов заботиться о полноте, точности и своевременности, а чем добротнее общее положение с информацией, тем виднее даже мелкие недостатки и тем больше нетерпимость к ним. В конечном счёте, обеспечивается удобная и выгодная всем работа на уровне высокой взаимной требовательности и ответственности. 2.4. О частичной и полной автоматизации в пределах лечебного учреждения. Руководитель учреждения всегда интересуется, можно ли автоматизировать не все объекты сразу, а делать это по частям. Если модульность системы это позволяет, надо выбрать целесообразную последовательность внедрения. Нередко хотят начать со второстепенного - с регистратуры, лабораторий, приёмного покоя. Это заманчиво только потому, что проще в организационном отношении, но неверно. Как уже было сказано, начинать надо с системообразующих объектов, с того минимума, который обеспечивает взаимодействие лечащих врачей, заведующих отделениями и главного врача на основе электронной истории болезни. Не обязательно автоматизировать сразу все отделения стационара или все отделения поликлиники - можно делать это последовательно: сначала одно отделение, потом другое, третье и т.д. Постепенность же внутри отделения нерациональна. Если в отделении одни врача работают за компьютером, а другие только присматриваются, то в крайне невыгодное положение попадают медицинские сёстры и заведующий отделением. Тогда окажется, что компьютер всем мешает. Автоматизация работы на уровнях управления (заведующий отделением, медицинский статистик, заместители главного врача, главный врач) должна осуществляться одновременно с автоматизацией первого отделения. Между внедрением в одном и в другом отделении могут быть любые интервалы, но при значительных паузах однородные объекты надолго оказываются по-разному организованными и это создаёт неприятные проблемы в управлении. В поликлинике раньше всего надо автоматизировать участковую службу. Это с первых недель ведёт к совершенствованию первичного звена здравоохранения: улучшается работа с больными 3-й и 4-й групп учёта, выявление ранних форм заболеваний, а через полгода отмечается благоприятное движение диспансерных контингентов. Детское отделение и женская консультация (если они есть в составе поликлиники) могут быть выделены в отдельные этапы. Если потом решают обеспечить АРМами и узких специалистов, то это тоже желательно делать по отношению ко всем специалистам сразу или на протяжении 3-4 месяцев. В стационаре очерёдность внедрения может определяться организационно-психологическими моментами, числом врачей в отделении (то есть потребностью в одном или в нескольких компьютерах), территориальным расположением и проч. Когда лечащие врачи в основном освоились, можно уже без напряжения вводить в эксплуатацию дополнительные модули. Это "Регистратура", "При-ёмный покой", "Лаборатории и диагностические кабинеты", "Учёт и анализ временной нетрудоспособности" и другие. Можно прокладывать сеть, если к началу событий её не было или она охватывала не всё учреждение. Ввод каждого из перечисленных объектов, во-первых, основывается на приобретенном опыте, а, во-вторых, лечащие врачи, уже освоившиеся в новой системе, теперь способны оценить благотворное воздействие каждого такого шага на их работу. 3. ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ Лечебно-диагностический процесс - система, функционирующая по определённым правилам. Выражены ли они в инструкциях, являются ли просто плодом здравого смысла или представляют собою дань традиции, - они есть. Их совокупность - важнейший организационный компонент коллективной взаимозависимой деятельности. Автоматизация, вторгаясь в эту деятельность, вынуждает подвергать её организацию детальной ревизии. Она требует для себя адекватного организационного обеспечения. Необходимые перемены сводятся к тому, чтобы удалить всё, что стало лишним, и узаконить некоторые новые функции. Ведущая роль в такой модернизации принадлежит главному врачу и его заместителям. Без их демонстративно чёткой позиции, без ряда конкретных распоряжений, без изменения их собственных правил работы эксплуатация автоматизированной системы будет сопровождаться сбоями и противоречиями, бессмысленным дублированием функций, излишними тревогами и недоумениями. Убрать лишнее вовсе не так просто, как кажется на первый взгляд. Приходится упорно преодолевать силу привычки. Переход к автоматизации означает несколько радикальных организационных изменений, совершенно естественных и необходимых, но тут оказывается, что сотрудники, всегда жаловавшиеся на нехватку времени и малопроизводительные занятия, держатся за привычные способы работы мёртвой хваткой. Первое радикальное изменение - отказ от рукописных документов. Они должны быть отменены главным врачом совершенно определённо, бескомпромиссно и бесповоротно. Рукописные истории болезни не должны использоваться при обсуждении больных, их не должны принимать ни консультанты, ни контролёры, ни архив. То же относится ко всем документам, которые выдаются больным на руки. Официально прекращается ведение и использование всех рукописных журналов, содержанием которых являются данные о пациентах. Никому не разрешается запрашивать у врачей или сестёр какие бы то ни было списки, таблицы, выписки, - те, кто имеют на них право, могут получать всё это из компьютера сами. Сразу поверить в такие перемены врачам и медицинским сёстрам очень трудно, они стараются сохранить старые способы наряду с новыми. Это дублирование ведёт к растрате времени, разночтениям и неполноценному вводу сведений в базы данных. Казалось бы, очевидно, что оно бессмысленно и вредно. Но успешно пресекать его могут только руководители учреждения. Информационной основой ежедневной работы заведующих отделениями становится ежедневная (в поликлинике - еженедельная) сводка. Это сводка, всегда доступная на экране, тем не менее, должна быть ещё и напечатана, чтобы находиться под рукой как руководство к действию, чтобы в ней можно было делать пометки, чтобы с нею, зайдя в кабинет или ординаторскую, всегда легко могли ознакомиться медицинские сёстры, консультанты, дежурный врач, главный врач. То же относится и к самому главному врачу, и к его заместителям. Оперативные сводки должны появляться у руководителей до регулярного рапорта и быть основой его проведения, позволяя резко сократить устные доклады и предметно обсуждать все животрепещущие вопросы. Регулярные сводки, списки и отчёты, основанные на электронных историях болезни, - это специализированные каналы информации для руководителей, консультантов, лабораторий, кабинетов, медицинского статистика. Соответственно, другие каналы от той же информации надо категорически освободить. О том, для чего предусмотрено место в сводках, уже не нужно ни спрашивать, ни сообщать. Ни лично, ни по телефону, ни в докладных записках. Целесообразен демонстративный отказ руководителей выслушивать такие устные сообщения, за исключением тех редчайших ситуаций, когда требуется буквально немедленная реакция. Подлежит радикальному изменению и способ обсуждения работы отдельных подразделений. Заведующий отделением не должен докладывать, а главному врачу не нужно принимать доклад. Оба могут либо самостоятельно получить исчерпывающий анализ работы отделения за заданный период, либо воспользоваться помощью медицинского статистика. У обоих есть всё, чтобы заранее составить собственное представление о ситуации в отделении, о его задачах и перспективах. Поэтому собеседникам не надо друг друга информировать - можно сразу сопоставлять позиции и переходить к решению проблем. Полная осведомлённость руководителей, абсолютная читабельность истории болезни, возможность быстро взять и специально обработать любые сведения из архива, - всё это позволяет пойти на такой шаг, который многие непременно сочтут чуть ли не еретическим. Имеется в виду ликвидация различных комиссий: по расходованию лекарств, по питанию, по летальным исходам, по качеству медицинской помощи и т.п. Все они создавались только потому, что при недостаточной информированности руководитель не мог всерьёз отвечать за те или иные решения, а комиссии хотя бы заменяли персональную ответственность коллективной. Только в этом их единственное предназначение - никаких вопросов, на которые не мог бы ответить хорошо информированный организатор, там не рассматривается. При автоматизации вся информация на виду и всё вполне может решать сам главный врач или его заместитель, расходуя гораздо меньше времени и придавая своим единоличным решениям гораздо больший авторитет, чем имеют решения коллегиальные. В автоматизированной системе медицинский статистик автоматически получает ежемесячные отчёты и отчёт нарастающим итогом (по официальным формам). Это значит, что достоверность информации контролируется своевременно и что завершение декабря ничем не отличается от завершения любого другого месяца. Поэтому ежегодные кампании по сдаче годовых от-чётов, в которые обычно вовлекаются все заведующие отделениями и старшие медицинские сёстры, теряют смысл. Отчётные кампании должны исчезнуть. Разумеется, у статистиков, разгруженных от счётной работы, появляются новые обязанности. Печатать автоматизированные официальные отчёты - только одна из них. Другая - удовлетворять запросы на самую разнообраз-ную информацию. Тех, кто теперь имеет доступ к необходимым данным со своего компьютера, статистик должен научить с ними работать. Тем, у кого такой возможности нет, а также по запросам руководителей он должен выдать всё необходимое сам. Особого внимания заслуживает регулярный ежемесячный анализ работы по заданию главного врача. Естественная обязанность статистика - следить за движением пациентов, за своевременным поступлением историй болезни в архив, за подачей информации из отделений главному врачу, за сведениями о заболеваемости, за выдачей ежемесячной информации руководителям поликлинических подразделений. Все новые функции медицинского статистика должны быть закреплены за ним и регламентированы. Специальных замечаний требуют внешние запросы на информацию и внешние контролёры - из фондов обязательного медицинского страхования, из медицинских аналитических информационных центров, из департамента здравоохранения, из научно-исследовательских институтов. Запросы извне нередко предполагают форму, которая ни Минздра-вом не установлена, ни в автоматизированной системе не предусмотрена. Тогда в ней надо отказывать, но одновременно предлагать имеющийся аналог. Что касается контролёров, то те, не понимая новых условий работы, не вникая в них, продолжают предъявлять к документации требования, уместные в традиционной системе, но совершенно бессмысленные при электронной истории болезни. Это касается журналов, статистических талонов, особенностей ведения дневников и проч. Безапелляционные замечания проверяющих нервируют врачей, а потом ещё рассматриваются в "инстанциях". Подобная практика недопустима, но контролёры не виноваты: им задана строгая программа действий, они от неё - ни на шаг. Руководители же контролирующих органов, даже прекрасно зная, что в больнице используется автоматизированная система, вовсе не спешат с нею познакомиться. У них своя строгая программа. Пресечь неразумности может только главный врач. Лучший способ состоит в том, что главный врач приглашает контролёров к себе до начала их работы, кратко объясняет ситуацию и настоятельно просит не делать сотрудникам больницы никаких замечаний, а обо всём докладывать лично ему. И, конечно, надо хотя бы однажды ознакомить руководителей контролирующих инстанций с автоматизированной системой и дать понять, что некоторые способы учёта и контроля уже взяла на себя техника и что не считаться с этим - значит проявлять неосведомлённость и отсталость. Автоматизация не только модернизирует старые функции, но и порождает совсем новые. Они связаны с появлением новых лиц и объектов. Как и где располагать компьютеры, кто обеспечивает за ними технический надзор, как делят между собой обязанности медицинский статистик и системный администратор, кто и как обеспечивает движение информации при отсутствии сети или временном выходе её из строя, - всё это требует определённого порядка. Неразумно рассчитывать, что порядок сложится сам по себе. Его стоит хорошо продумать, подогнать к конкретным особенностям учреждения. Новые обязанности должны быть рационально распределены и санкционированы главным врачом. К непременным новым функциям относится и взаимодействие с разработчиком. Оно необходимо для немедленного пополнения системных справочников, ввода новых шаблонов и таблиц, для консультаций при нештатных ситуациях в ходе эксплуатации автоматизированной системы. Сотрудники больницы должны знать, что эта связь есть, что информацию для разработчика надо подготовить определённым образом, что она будет отправлена безотлагательно по электронной почте и что результаты должны поступить к ним во вполне обозримые сроки. Чем лучше это будет обеспечено, тем охотнее пользователи будут выражать свои конкретные потребности, тем быстрее будет совершенствоваться система. Непосредственную связь с разработчиком легко поддерживают медстатистик и системный администратор. Для постановки и решения новых задач с разработчиком должны взаимодействовать руководители учреждения и его подразделений. Всё это, включая формы и сроки обмена информацией должно подчиняться понятным для всех правилам. В заключение остаётся повторить, что составной частью автоматизации лечебно-диагностического процесса является адекватное организационное обеспечение. Создать его и поддерживать - функция главного врача.
|