|
ПРЕДМЕТНЫЙ СПРАВОЧНИК
|
|
1. Определение. Дополнительный контроль - это способ управления работой отдельных врачей в тех разделах, где их результаты систематически отстают от результатов большинства. Для назначения дополнительного контроля необходим ежемесячный сравнительный анализ работы врачей, основанный не на отдельных случаях, и не на отдельных показателях, а на логической обработке системы показателей, рассчитанных по данным историй болезни. 2. Инструменты. Основным средством выбора объектов дополнительного контроля и в подсистеме "Ствционар", и в подсистеме "Поликлиника" служит ежемесячный сравнительный анализ работы врачей. Этот анализ имеет принципиальную особенность: он начинается со сравнения врачей по достигнутым целевым показателям (в стационаре - исходы и затраты, в поликлинике - заболеваемость, движение диспансерных контингентов, смертность), а затем у тех врачей, которые отстают по целевым показателям от большинства, анализируются показатели использования средств (средств лечения, диагностики, профилактики, организации), тоже в сравнении с большинством. Тем самым устанавливается не просто неблагоприятный результат, но и его причина - недостаточное или не по показаниям использование медицинских ресурсов. Программа назначает дополнительный контроль именно за использованием этих определённых ресурсов. Такой системный подход означает, что отдельные показатели сами по себе не могут быть использованы целесообразно. Они имеют значение только в сочетании и сопоставлении с другими показателями, причём назначать в связи с ними дополнительный контроль следует только в логике целевого управления. Другой источник информации о сравнительной работе врачей - функция "Экспертиза" в модуле "Управление стационаром" (осуществляется автоматический отбор на экспертизу по 5 показаниям: летальный исход, осложнения, повторные операции, чрезмерная длительность госпитализации, повторная госпитализация) и модуль "Экспертиза смертности, инвалидности и онкозапущенности" в подсистеме "Поликлиника". Здесь обобщаются экспертные заключения о врачебных ошибках, их тяжести и их причинах, причём эта информация распределяется по врачам. Главный врач может использовать её для контроля за определёнными разделами работы конкретных врачей. Для этого в "Экспертизе" предусмотрен раздел "Прочие", куда и будут автоматически отбираться истории болезни по критериям, которые указал в своём распоряжении руководитель. Вспомогательными источниками информации для назначения дополнительного контроля решением главного врача или его заместителя служат в стационаре ежемесячные аналитические таблицы "Работа врачей" с данными о числе выбывших, средней длительности госпитализации, структуре исходов, тяжести и сложности пациентов, числе рекомендаций и замечаний руководителей, числе собственных замечаний врача об организационных проблемах и дефектах в работе направляющих учреждений и проч. К этому добавляются таблицы "Работа хирургов" и "Работа анестезиологов". Наконец, в приёмной покое основания для дополнительного контроля даёт ежемесячный отчёт, первый раздел которого содержит сравнение работы дежурных врачей, а второй - сравнение дежурных бригад (то есть ответственных дежурных врачей). 3. Способ использования. Дополнительный контроль - строго регламентированная функция. Он назначается только в отношении конкретного раздела работы отдельного врача. Его осуществление поручается заведующему отделением. Его результаты - наличие или отсутствие улучшений при очередном анализе - характеризуют уже не только врача, но и руководителя, они учитываются в оценке работы последнего. В ежемесячном анализе работы врачей как выдача рекомендации о контроле, так и оценка результатов через месяц делаются автоматически, причём отсутствие положительных сдвигов констатируется фразой "Управление не эффективно, требуется передача управления вверх". Перечень рекомендаций о контроле по данным ежемесячного анализа строго определён, методика самого контроля изложена в соответствующих рекомендациях. Для дополнительного контроля по данным экспертизы таких условий пока нет. До их создания разработчиками МИС надо использовать традиционное средство - распоряжение главного врача в адрес заведующего отделением с указанием объекта и срока контроля. В любом случае контроль должен основываться на данных анализа за предыдущий месяц, назначаться на месячный срок, а также отменяться распоряжением главного врача, когда при очередном анализе предмет контроля исчезнет. Вне зависимости от того, имеется ли строго изложенная методика того или иного дополнительного контроля, его смысл в том, чтобы вмешаться в событие вовремя, когда ошибку ещё можно предотвратить или легко исправить. Одновременно на конкретном примере надо показать врачу, что именно он делает не лучшим образом, как именно надо поступить в конкретной ситуации. Своевременность вмешательства достигается тем, что руководитель, используя средства фонового контроля (сводки, планы и списки), вникает сам в каждый новый факт, в каждое новое событие, если оно имеет отношение к предмету контроля. Обнаружив или заподозрив такое событие, он наблюдает, как врач принимает решение, и при необходимости тут же его поправляет с соответствующими объяснениями. Таким образом, дополнительный контроль предполагает личный контакт руководителя с врачом в момент принятия решений, обучение принятию решений в конкретных обстоятельствах. 4. Границы применения. Случайные огрехи врача - предмет фонового контроля и разового вмешательства руководителя в данное событие. Дополнительный контроль назначается только при систематически повторяющихся недостатках, указывающих на дефекты стиля в работе врача. Рекомендация о дополнительном контроле - это вывод о недостаточной эффективности врача на определённом участке работы, о необходимости внести поправки в его привычки. Обоснованность рекомендаций о контроле при автоматическом анализе настолько велика, что позволяет выдавать балльные оценки всей работе каждого врача и на основе балльных оценок распределять премиальный фонд, если такой есть. Без автоматического анализа так далеко заходить не следует, надо ограничиться самим устранением обнаруженного недостатка. 5. Дополнительный контроль радикально отличается от традиционных волевых воздействий руководителя на отдельные звенья лечебно-диагностического процесса и потому должен вытеснить последние. Поясним это частным примером. Больной выписался из стационара и через короткое время поступил повторно. Такие события неприятны и для стационара, и для поликлиники: они говорят о неудаче и, если случаются часто, заслуживают внимания. Вероятно, поэтому при госпитализации требуется указывать, не поступает ли больной "повторно в этом году". Но на что годится такой учёт? Он не предусматривает даже срока между нынешним поступлением и предыдущей выпиской, он не осуществляется в поликлинике, он не отражается в официальных отчётах. С другой стороны, учёт прост, а за повторной госпитализацией в нежелательно короткие сроки могут скрываться врачебные ошибки. Как не пройти мимо них? Нельзя ли, подсчитав частоту повторных госпитализаций в определённых стационарах или с определённых участков поликлиники, указать врачам на неблагополучие в их работе? В традиционной системе этого сделать нельзя, даже если связать повторные госпитализации с определённым сроком повтора. Для нащупывания истинных причин повторяющихся повторных госпитализаций, а значит, и эффективных способов воздействия там нет ничего. Повторная госпитализация может быть следствием неполноценного лечения в стационаре или неполноценного последующего лечения в поликлинике. То и другое в каждом случае может быть либо случайностью, либо проявлением закономерности. Неполноценность лечения может быть вызвана не только неправильными действиями врача, но и недостаточным обеспечением средствами диагностики и лечения, а ещё семейными обстоятельствами пациента или упорным нарушением режима с его стороны. В стационаре могут допускаться ошибки вследствие неполной или запоздалой информации из поликлиники, а в поликлинике - вследствие плохой выписки из госпитальной истории болезни. Первая выписка из стационара может быть преждевременной из-за чрезвычайных ситуаций (авария с отоплением, освобождение коек при стихийном бедствии) или из-за работы "на показатель", когда врачей официально побуждают к сокращению средней длительности госпитализации. В традиционной системе управления всей этой информации нет. Более того, стационаром часть повторных госпитализаций вообще не учитывается, потому что в другой раз больной может поступать не в этот же, а в другой стационар, При всём этом многообразии использовать для управляющих воздействий только частоту повторных госпитализаций, зафиксированных в стационаре, - значит вводить себя и других в заблуждение. Как минимум, надо и в поликлинике учитывать повторные госпитализации - полная информация только там. Но там они лишь часть сведений об использовании госпитальной помощи. Там есть ещё частота госпитализаций в разных группах диспансерного учёта, сроки ожидания места в стационаре, отказы в госпитализации, замечания врачей в адрес стационаров. Неразумно вырывать из этого комплекса одну частность. Положение проясняется, если решать частность в составе всей задачи управления госпитальной помощью населению, имея для этого соответствующие технические средства. Тогда начинают с тех участков поликлиники, которые отстают по целевым показателям и при этом меньше и хуже других используют госпитальную помощь. Если при этом они выделяются и повторными госпитализациями, будет использован и этот показатель. Полнота информации в МИС-Т позволяет выяснить, что именно надо изменить врачу в своей работе: чаще или по другим показаниям направлять больных в стационар, повысить внимание (то есть частоту явок) к только что выписанным, улучшить оформление выписок из историй болезни, полнее обследовать больных перед плановой госпитализацией и проч. На основе данных поликлиники выводы могут быть сделаны и в адрес стационаров. Они могут быть побудительным мотивом для настройки там функции "Экспертиза". Главное внимание при этом должно быть направлено на оценку действий стационара при предыдущей госпитализации. Во всём этой работе строго соблюдается основная схема целевого управления: в разделе "ГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ" определяются проблемные звенья, из-за которых страдают целевые показатели, и над этими звеньями работы врача с пациентом устанавливается дополнительный контроль с тем, чтобы а) вмешаться тогда, когда положение можно исправить, б) показать врачу, как надо поступать, и в) к следующему месячному анализу обеспечить сдвиг в лучшую сторону. См. Фоновый контроль, Анализ работы врачебных участков, Анализ работы врачей стационара, Премирование, Экспертиза качества медицинской помощи в стационаре, Рекомендации о контроле в поликлинике, Рекомендации о контроле в стационаре, Стиль управления |