48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

_{К оглавлению}

Очерк шестой.
Проект

Итак, вот что я понял. Вдруг, сразу, в одночасье.

В информации о больном есть сведения, которые врач должен выделять как сигналы тревоги. Эти сигналы должны попадаться врачу на глаза ежедневно, пока не потеряют актуальности. Потеряют актуальность – врач их погасит.

Непогашенные сигналы, те, что требуют действия, вместе с датой их возникновения должны ежедневно оказываться перед глазами заведующего отделением и перед глазами главного врача. Тогда о проблеме, требующей особого внимания или неотложного решения, а также о длительности её существования будут постоянно осведомлены три уровня управления: врач, заведующий отделением, главный врач. Не сработает вовремя один уровень – встревожится следующий.

История болезни не годится ни в качестве первоисточника сигналов тревоги, ни в качестве способа их передачи. Для взаимодействия участников лечебно-диагностического процесса нужен специальный носитель информации. Им может стать карта с двухрядной краевой перфорацией.

Часть краевых перфораций надо отвести под сигналы тревоги, присвоив каждой паре перфораций номер и клиническое значение: 1 – больной в тяжёлом состоянии, 2 – угроза кровотечения, 3 – рак или подозрение на него и т. д. Отсутствует прорезь в паре – сигнала нет. Возникла тревога – в соответствующей паре делается короткая прорезь и рядом записывается её дата. Проблема решилась – короткая прорезь превращается в длинную, сохраняя память о былой тревоге.

К сигналам тревоги следует приравнять запросы на консультации. Для них надо выделить поле, где для каждого из основных консультантов будет своя пара перфораций, а ещё одна пара – для прочих, рядом с нею будет указываться нужный консультант.

Таким же манером отобразим те потребности в ведении пациента, которые больница не удовлетворяет вовремя. Выделим для этого поле «Организационные трудности». Здесь врач пометит задержки с консультациями, лабораторным обследованием, переводом в другое отделение, получением необходимого медикамента.

Для понимания и оценки действий врача выделим поле «Задачи госпитализации» с их полным типовым перечнем: установление диагноза, лечение острого заболевания, лечение хроника, хирургическое лечение, профилактическое обследование и ещё некоторые. Короткая прорезь – врач поставил такую задачу, длинная – решил её.

Мало отобразить конкретныё запросы врача. Ему может потребоваться не чётко обозначенная помощь, а совет руководителя. Для этого в перфокарте будут поля «Консультация заведующего», «Консультация профессора», «Консультация главного врача». Короткая прорезь – просьба о совете руководителя, длинная – совет получен. Но тогда уж и, руководителю надо предложить поля «Рекомендации врачу» и «Замечания врачу». Там он зафиксирует свои поправки в действия врач: короткая прорезь укажет на сам факт поправки, лаконичная запись на обороте – её суть. Врач, выполнив полученные рекомендации, превратит короткую прорезь в длинную.

Слово «замечание», выдающее недовольство руководителя работой врача, уравновесим двумя полями для замечаний самого врача. Одно – в адрес учреждения, откуда направлен пациент. Сигнал будет передан главному врачу и использован им в общении с другими главными врачами (прорезь, конечно, сопровождается кратким изложением фактов на обороте карты). Другое такое же поле – для замечаний врача медсестре. Здесь врач делает прорезь и краткую запись, если обнаружит дефект в выполнении своих назначений или в уходе за больным. Он не выясняет, кто и почему виноват, не ведёт воспитательную беседу – сигналы из этого поля использует старшая медсестра отделения, она сама разберётся со своими подчинёнными.

Совокупность изложенных приёмов обеспечит регулирование всех контактов врача с теми, кто ему необходим, но не подчинён. Исчезнут трения “по горизонтали”, они будут вытеснены решениями по вертикали, быстрыми и точными, потому что руководитель не думает, в чью пользу решить конфликт, – он решает его в пользу больного и так, чтобы не задеть интересы других больных.

В таком виде перфокарта становится носителем всей актуальной информации о текущей работе врача с больным, а перфокартотека – источником сведений о текущей работе отделения. Лечащему врачу эта информация доступна всегда – достаточно выбрать свои карты по кодам палат. Остаётся двинуть информацию вверх, к руководителям.

Это сделает старшая медсестра. Она будет завершать свой рабочий лень составлением ежедневной сводки отделения. Бланк сводки будет содержать разделы, соответствующие полям перфокарты. Из картотеки с помощью спиц выбираются карты с короткими прорезями в поле “Тяжелобольной” и фамилии больных переносятся в одноимённый раздел вместе с датой сигнала и номером палаты. То же повторяется со всеми полями, информация которых предназначена для передачи.

Дежурный врач, завершив вечерний обход отделения, перенесёт информацию из этой сводки отделения в ежедневную сводку больницы.

Завтра сводки с данными о движении больных, с запросами на консультации, сигналами тревоги и организационными трудностями будут у главного врача и – в ординаторских – на глазах у заведующих отделениями и всех врачей. Они станут основой утренних рапортов, а в течение дня – памяткой о первоочередных действиях. Одно из первых действий выполнит главная сестра больницы: она передаст консультантам, в какие отделения и к какому количеству больных их приглашают.

Так было конкретизировано вдруг возникшее понимание, что в моём частном промахе проявилась ущербность системы управления, что реагировать надо не на случай, а на эту ущербность, что эффективно лишь системное решение, лишь воздействие на всю полную систему, такую, большинство обратных связей которой замыкаются в ней самой

Необходимо другое обращение с информацией. Её надо различать по значению для каждого уровня управления. Информацию, побуждающую к взаимодействию участников лечебно-диагностического процесса, надо располагать на специальном носителе, позволяющем и своевременно её получать, и поручать операции с нею (суммирование, составление списков, своевременную передачу адресатам) техническим помощникам.

И всем этим надо вытеснить традиционный стиль взаимодействия. Не добавить к нему новшество, а заменить его. Частичные приёмы не приживутся. Нужны не поправки и добавки, а полная смена. Поэтому новая система должна охватывать все потребности всех участников лечебно-диагностического процесса в общении между собою.

Результаты такой модернизации представлялись очевидными. Руководители станут прямо от врачей получать своевременную и полную информацию для принятия повседневных решений, врачи будут своевременно получать содействие руководителей при решении проблем с больными. Медицинская помощь пациентам улучшится.

Уменьшится потребность в устных сообщениях и докладных записках. Исчезнут трения по “горизонтали”. Медицинские статистики получат в своё распоряжение картотеки выбывших, позволяющие облегчить и ускорить составление квартальных и годовых отчётов.

Сопротивление врачей? Оно сведётся к “лишнему документу” и “тратам времени”. Но документ не лишний – он заменяет официальную “Карту выбывшего”. Затраты времени ничтожны, они окупаются уменьшением непродуктивного устного общения и лёгкостью составления различных списков больных. Только старшие сёстры потратят 15-20 минут на составление сводок, но и они выиграют от наведения порядка. Да и нет никого ответственнее, исполнительнее и безотказнее, чем старшие медицинские сёстры.

Всё. Умозрительное представление о конструкции, которую предстояло создать, готово во всех деталях. Теперь – действовать.