|
48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ». |
|
Очерк пятьдесят третий.
Я в долгу перед частными алгоритмами действий врача: Составленные с отличными специалистами и проверенные обширной практикой, они поздно приобрели современный облик. К тому времени, когда они были автоматизированы, уже сменились города, люди, правила жизни, моё положение, и в автоматизированном виде алгоритмы в практику внедрены не были, не представилось случая. Но они есть, их можно показывать, ими можно работать, их содержание можно обновлять. Тем, кто, может быть, отважится дать вторую жизнь этой идее, пригодятся, надеюсь, следующие соображения. 1. Самый трудный вопрос, поставленный перед здравоохранением информационной эпохой, – как дать врачу возможность так работать с пациентом, чтобы в каждый момент времени, при каждом решении он мог бы мгновенно прибегнуть к опыту, уже накопленному медициной, к тому современному опыту, который никакой мощный интеллект отдельного человека не в силах держать в памяти и вовремя мобилизовать. 2. Ложную надежду породил модный “искусственный интеллект”, приложимый ко многим сферам человеческой деятельности, но не там, где объектом глубинного воздействия является сам человек, не к воспитанию, образованию и лечению. Здесь для успеха обязательна индивидуализация оценок и решений, а её могут обеспечить только воспитатель, учитель, врач. Здесь необходим вооружённый профессиональными знаниями природный интеллект с его способностью делать выбор в условиях высокой неопределённости. 3. Частные алгоритмы действий врача естественны, потому что внутренняя организация ведения больного врачом сама по себе алгоритмична. Врач не открывает новое – в состоянии пациента он отыскивает известное, он не познаёт, а распознаёт. И не изобретает, а применяет уже изобретённое. Он движется шагами, у него на каждом шагу развилка и необходимость выбора. Великое множество точек выбора и богатство выбора в каждой точке – вот источник проблем современного врача. А медицине вообще варианты в каждой точке известны и аргументы для выбора тоже, вот только отдельный врач не может всегда выхватывать из этого обилия именно то, что лучше всего соответствует новому шагу. Частные алгоритмы это делают. 4. Частные алгоритмы действий врача – это адекватный и, похоже, единственный ответ на вызов века. Алгоритмы доставляют врачу по ходу его работы варианты решений, уже проверенные опытом. И это не общий опыт, не усреднённый статистикой, а опыт лучших специалистов, обоснованный, изложенный в виде системы рассуждений и чётких рекомендаций и в таком виде проверенный ими самими. 5. Частный алгоритм действий врача не выдумка, не изобретение, а результат придирчивого расспроса специалистов-практиков подобно тому, как карта местности – результат ознакомления с территорией и расспросов её толковых и бывалых жителей. 6. Задача описать заранее все целесообразные решения и действия лечащих врачей во всех специальностях так же осуществима, как задача картографирования. Я показал это делом и обосновал теоретически. Многообразие в работе врача – это многообразие сочетаний элементарных клинических ситуаций. Число же самих элементарных ситуаций в каждой специальности ограничивается несколькими сотнями. Это доступно описанию. 7. Составителю частных алгоритмов приходится потрудиться, но не больше, чем составителю топографических карт. Пожалуй, намного меньше. Представление о трудоёмкости может дать факт: в восьмидесятые годы (до компьютеров) мне удалось за десять лет составить алгоритмы для большинства специалистов городского стационара, для врачей женской консультации, детской поликлиник, тубдиспансера и для врачей всех видов выездных бригад станции скорой помощи (всё это использовалось годами). Нужна лишь соответствующая задаче методика. Она разработана, успешно использована и описана. Сегодня она позволяет составлять алгоритмы в электронном виде. 8. Частные алгоритмы действий врача предупреждают те врачебные ошибки, которые связаны с дефектами рассуждения, упущениями памяти и нарушением сроков. Отсюда их эффективность. Она проявляется тем раньше, чем больше группа пациентов, чем уязвимее эта группа и чем короче в ней среднее время лечения. В группах особо чувствительных эффективность алгоритмов очевидна с первых недель и даже дней: снижаются родовой травматизм и перинатальная смертность, летальность при эксикозах у детей младшего возраста, смертность на догоспитальном этапе скорой помощи. 9. Врач пользуется алгоритмом так, как автомобилист навигатором. Алгоритм указывает развилки и даёт рекомендации на следующий участок пути. Он не диктует: если рекомендация непонятна или не убедительна, её можно не выполнять. На иных участках он и сам предлагает врачу действовать по собственному усмотрению. Специальность, как и территория, развивается, алгоритмы, как и навигатор, не всё учитывают сразу, и путник, встретив неожиданность, вправе сам определять очередные шаги. Потом он сообщит разработчику о том, с чем он столкнулся и как поступил. Если не сообщит, не беда: маршрут запоминается, отклонения и их результат анализируются. 10. В неизбежном отставании алгоритма от развивающейся медицинской специальности заключена его постоянная проблема, а в регистрации отставания – уникальное достоинство. Постоянная проблема – необходимость время от времени вносить дополнения – решается путём использования частных алгоритмов по принципу человеко-модельных комплексов, когда алгоритм (модель) направляет человека по известным путям, а человек, встретив то, что модели ещё неизвестно, дополняет её (делает запрос разработчику). Отсюда и уникальное достоинство: при таком использовании частные алгоритмы будут всегда на уровне постоянно развивающейся медицины. 11. Алгоритмы, составленные со специалистами одного учреждения, легко принимаются такими же специалистами в других учреждениях и в других краях. Я встречался с этим везде. Сегодня наука о лечебном деле едина, время разных школ ушло. Отсюда неожиданный вывод: организаторам здравоохранения не нужно задаваться целью сделать единые алгоритмы для всех. Пусть разработчик каждой МИС создаёт алгоритмы с теми специалистами, которых он привлёк, лишь бы это были практики и разработка вначале делалась для них самих. Когда появится возможность сравнивать разработки по их воздействию на результаты медицинской помощи, появятся основания и стимулы для взаимного совершенствования разных вариантов или для выбора лучшего из них. 12. Архив историй болезни, который накапливается в ходе использования частных алгоритмов действий врача, представляет собой базу знаний в точном смысле слова, знаний о реальной врачебной практике. В ней оцифрованы все элементарные решения лечащих врачей и их последствия. Это – совершенно необычное поле деятельности для совершенствования управления лечебно-диагностическим процессом и для научных клинических исследований. Здесь есть над чем потрудиться программисту с клиницистом. 13. Будут ли подхвачены, обновлены, пущены в работу и развиты мои алгоритмы, отложат ли это мои возможные последователи на долгий срок, забудут ли навсегда, я не знаю. Если не забудут, то к их услугам всё: программный комплекс в качестве примера, структура медицины в алгоритмах действий врача, методика составления алгоритмов во взаимодействии со специалистом, рекомендации о выборе специалиста для составления алгоритма, программа-редактор (и в известной мере конструктор) с инструкциями для составителя, примеры совмещения алгоритмов с электронной историей болезни. Конечно, кроме знаний и методики важны ещё навыки, умение. Но они передаются только лично. Тут уж ничего не поделаешь, каждый будет обретать это сам. Не исключено, что, не ставши сегодня практикой, мои частные алгоритмы будут преданы полному забвению. Но дело в том, что они – естественное, органичное и, по сути, простое решение неуничтожимой проблемы. Такое решение всё равно снова родится в чьём-то уме и потребует реализации. Хочется, чтобы случилось это опять в России.
|