48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

_{К оглавлению}

Очерк пятьдесят первый.
Феномены

На историю распространения моей системы интересно взглянуть как на некий социальный эксперимент. Тогда обнаруживаются три многозначительных феномена.

Феномен первый – легкость, с которой систему управления принимали врачи и заведующие отделениями. В восьми десятках стационаров, поликлиник, диспансеров и станций скорой помощи, в разных городах и в разные годы, в сельской ЦРБ и в региональных центрах, в виде перфокарт и в трёх автоматизированных вариантах, – везде система принималась без сопротивления, быстро входила в быт врачебных коллективов, продолжала ими использоваться уже вдали от разработчика, а впоследствии упрямо ими отстаивалась против новых систем, зарубежных и отечественных, более совершенных технически, продвигавшихся административно.

Объясняется это просто: система соответствует профессии лечащих врачей. Она охватывает работу с информацией всю, тотально. Она встраивается в их будни, в их заботы, опасения, успехи, напоминает, подсказывает, помогает избежать ошибок или исправить их в момент зарождения. Она реализуется естественно, через мысль и действия врача и потому ничего не может ему навязывать и ничего не запрещает. Более того, она стимулирует и ценит его мысль, она внимательна к его отклонениям от правил, допуская, что за этими отклонениями может стоять как ошибка, так и новое эффективное решение. Она впитывает опыт врача, если он выражен в виде правил.

Есть такое понятие – конгруэнтность. В геометрии это соответствие фигур, способных при вращении переходить друг в друга, совпадение соприкасающихся поверхностей (например, конгруэнтность суставов), согласованность и слаженность компонентов структуры. В психологии общения конгруэнтность означает совпадение, согласие эмоций, устремлений, понимания. Можно сказать, что система целевого управления по отклонениям конгруэнтна профессии лекаря, лечебному делу. Она такая с рождения. Поэтому она и принимается лечащими врачами. Она так организовывает их информационную среду, что они делают свою работу успешнее.

Феномен второй – самопроизвольное распространение системы. Я никогда не предпринимал никаких собственных усилий для распространения своего детища. Начиная с новосибирского Академгородка в 1978-ом году и кончая московской психиатрической больницей в 2007-ом, каждое внедрение было результатом запроса ко мне, а не моего активного предложения. Не было с моей стороны и никаких рекламных действий, если не считать ими статьи в научных журналах и сборниках и отдельные лекции врачам-курсантам, своим и тем, которых ко мне посылали другие кафедры ГИДУВа.

Тем не менее, система распространялась. Она заинтересовывала главных врачей. Что они в ней видели? Во-первых, способ навести порядок в работе с огромной информацией о состоянии больных и действиях врачей. Во-вторых, возможность ежедневно видеть запросы на ресурсы и участки повышенного напряжения. В-третьих, метод сравнения врачей и заведующих отделениями по результатам лечения и затратам. В-четвёртых, информацию о результатах собственных усилий. Всё это убеждало, что система должна способствовать главному результату – улучшению медицинской помощи населению. Механизмы системы, работающие на эту цель, были перед глазами. Наконец, внедрение и эксплуатация системы не требовали ни особых усилий, ни значительных затрат. Требовалась решительность. А главным врачам того времени решительности было не занимать. На них лежала ответственность за здоровье людей, и она предполагала значительную свободу действий. Их опорой, целью и оправданием было то, что достигалось внизу, усилиями лечащих врачей.

Тем же самым я объясняю интерес к системе, проявленный в четырёх городах заведующими горздравотделов. Для них было важно, что единой системой охватывались стационары, все варианты поликлиник, противотуберкулёзная служба и служба скорой помощи. Это открывало возможность совершенствовать взаимодействие между лечебными учреждениями и таким путём улучшать результаты города.

В конечном счёте, система помогала руководителям действовать успешнее.

Это потом, когда сверху стали требовать “качество услуг”, а не улучшение здоровья, когда понятие успешности исказили рубль и бюрократизация, главные врачи и органы муниципального здравоохранения лишились опоры на конечные медицинские результаты, а с нею и самостоятельности. Решительность и инициативность оказались не ко двору. Интерес к рациональной организации работы лечебного учреждения оказался подавленным. Но он был, Он был присущ многим руководителям. Он свойственен их профессии и, надо надеяться, при нормализации жизни он ещё вернётся.

Феномен третий – отсутствие реакции со стороны региональной власти. На протяжении многих лет во множестве крупных городов самые уважаемые лечебные учреждения использовали необычную систему управления и с нею улучшали медицинскую помощь населению. Эта система докладывалась на солидных собраниях, попадала на страницы местной прессы, на неё наталкивались контролёры и ревизоры вплоть до главных специалистов министерства. Даже очередной министр России, объезжая страну, столкнулся с нею в нескольких городах. И ничего. Никакой реакции.

Это феноменальное равнодушие означает, что у органов управления выше муниципального уровня иной круг забот. Улучшение медицинской помощи, измеряемое показателями здоровья населения, в этот круг не входит. Там смотрят не вниз, а вверх, у руководителей этого уровня ориентиры и перспективы вверху. Способы управления в лечебных учреждениях их не задевают. Их успешность определяется не успешностью лечащих врачей, а как-то иначе. Как именно, судить не берусь. Не бывал, не знаком.

И пусть бы так оставалось. Для распространения системы было достаточно заинтересованности главных врачей, к которой присоединялись и руководители городского здравоохранения. Но всё меняется. Цифровизация становится лозунгом момента. Момент используется компаниями-разработчиками, а те делают свой бизнес. Во все процессы включаются рыночные элементы, всё дальше уводящие организацию здравоохранения от ориентации на конечные результаты медицинской помощи. Понятно, что и для оценки МИС, для их выбора, для их распространения с использованием административного ресурса эти результаты не нужны. Они из другой системы координат.

Когда все три феномена сведены вместе, получается следующая картина.

Никакие силы не могут убедить лечащих врачей, что их успешность – это не излечение больных, а “качество услуг”. Поэтому они и их заведующие отделениями всегда будут понимать и принимать ту систему, которая помогает им улучшать результат, и не будут довольны системами, которые на это не способны. Врачи твёрдо стоят на земле, их удовлетворит только земной результат.

Главные врачи стоят на той же земле, они – тоже врачи, они тоже смотрят в глаза пациентам и их близким. Им тоже нужна система, способствующая медицинскому успеху. Но сверху от них требуют другую успешность: качество услуг, удовлетворённость населения, следование стандартам и проч. Требуют и через их голову, оттесняя их, вмешиваются в действия врачей: мониторингами, стандартами, обязательными клиническими рекомендациями. Главный врач лишается основы, фундамента. Он утрачивает независимость и оказывается в подвешенном состоянии. Он откажется от любой системы, если сможет, и возьмёт любую систему, если её навяжут сверху.

А органы регионального здравоохранения сами освободили себя от связей с результатами медицинской помощи, они вне земного притяжения, в сфере действия других притягивающих тел. Оттуда они и спускают свои распоряжения, а результаты этих распоряжений оценивают вне связи со здоровьем населения.

Приземлить их, притянуть теми же силами, которыми привязан к земле врач, – и всё встанет на место. Тогда и цифровизация окажется не общим лозунгом, а конкретным средством достижения общего результата.