Цифровизация здравоохранения - автоматизация частных алгоритмов действий врача

48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

К оглавлению

Очерк сорок четвёртый.
Автоматизация частных алгоритмов действий врача

В Кирове частные алгоритмы действий врача оставались в своём первозданном виде – на перфокартах. Демонстрировать их на фоне автоматизированной системы было делом безнадёжным, а для их автоматизации не было ни условий, ни стимулов.

Автоматизация процесса означает его ревизию, пересмотр представлений о каждой детали, о её месте, свойствах, связях и функциях. Применительно к лечебному делу это требует участия таких клиницистов, которым интересно излагать свой опыт и видеть, как он отображается в логических конструкциях. В восьмидесятые я встречал таких нередко. Встречал и главных врачей, которые в алгоритмах видели возможность компетентно управлять действиями врачей не только в своей родной специальности, но и в любой другой. Это соответствовало их главной цели – улучшать медицинские результаты.

В начале нового века здравоохранением занялись люди с другими ориентирами. В их лексиконе не было термина “результаты медицинской помощи”. Это налагало печать на всё. Возникла новая атмосфера, в ней не было условий ни для использования частных алгоритмов действий врача, ни для их автоматизации. А желание оставалось.

Однажды в вычислительный центр Кировской областной больницы пришёл студент-математик. Педагогический университет попросил помочь ему с темой для дипломного проекта. Его переадресовали ко мне. Так во второй раз появился в моей жизни собеседник для рассуждений о математике в медицине. Объектом этих рассуждений и стали частные алгоритмы.

Молодой человек приходил ко мне домой ежедневно, жена спешила его покормить (настоящий студент – голодный студент), а потом я подолгу объяснял ему работу врача, показывал алгоритмы, выслушивал его фантазии, после чего мы расставались, чтобы каждый попытался усвоить услышанное. Результат превзошёл ожидания: диплом был защищён с отличием, то, что было сделано, никуда не годилось, а я, по давней привычке, объяснял, объяснял и сам всё понял. Понял мельчайшие детали, из которых состоит принятие врачебного решения и увидел в Visual FoxPro 6 средства для их отображения. Именно этого недоставало мне, чтобы превратить давно изложенные на перфокартах алгоритмы в компьютерные программы.

Логика алгоритмов, выспрошенная в своё время у специалистов, оставалась неизменной. Однако все обобщения теперь разукрупнялись до действительно элементарных клинических ситуаций, таких, какими я их описал в восемнадцатом очерке. Там, где перфокарта содержала оговорки вроде “за исключением”, “если не”, “только при” и т.п., теперь появились самостоятельные логические блоки. Оговорки и исключения становились строгими деталями правила. Число ситуаций разрослось, но теперь это не имело значения, просто для их обозначения потребовались трёхзначные числа.

Изменилось визуальное представление логики. Древовидную схему сменила последовательность вопросов. На экране появлялся вопрос и все возможные ответы на него, после выбора ответа (или нескольких ответов) появлялся следующий вопрос со своим перечнем возможных ответов. При нескольких ответах на один вопрос создавались параллельные линии рассуждения, которые затем предлагались одна за другой. Каждая линия заканчивалась рекомендацией о действиях и ориентировочным сроком возвращения к рассуждению. Этот срок предлагалось одобрить или уточнить, тогда он превращался в дату и, если нужно, в часы и минуты. Пройденная трасса запоминалась в виде строки с последовательностью номеров ситуаций и с датами каждого этапа. Это позволяло программно восстанавливать весь ход рассуждений.

Принципиально важным следствием автоматизации стал автоматически возникающий протокол сеанса работы врача с пациентом. Каждый вопрос формулируется в виде незаконченной фразы, ожидающей завершения. Когда к ней добавляется выбранный ответ, образуется полная утвердительная фраза – строка протокола. Последовательность таких фраз выдаётся на экран и на печать под наименованием “Ход рассуждения”. История болезни составляется из этих этапных протоколов, перемежающихся дневниковыми записями. Дневники в большинстве случаев тоже программируются: для этого служат встроенные в систему текстовые шаблоны.

Особую роль приобрели при автоматизации комментарии к ответам. Комментарий всплывает на экране при наведении на ответ мыши. Он содержит все необходимые пояснения в тех случаях, когда ответ представляет собою обобщение, совокупность данных. Он подсказывает, что включается в понятие тяжёлого состояния или состояния средней тяжести, что такое первая, вторая или третья стадия, что есть терминальное состояние, каковы нормы и критические значения лабораторных исследований и многое-многое другое. Такое использование комментариев к ответам оказалось способом передачи врачу важных практических знаний, толкований, критериев как раз в те моменты, когда эти знания требуются, прямо на его рабочем месте.

Сделал я и специальный редактор частных алгоритмов действий врача. Он позволяет сразу превращать полученную от специалиста информацию в новую элементарную клиническую ситуацию, встроенную в нужное место алгоритма. Он также страхует от формальных ошибок, обеспечивает возможность править уже сделанное и позволяет объяснять врачам, как работает вся система, демонстрировать её логику.

Наконец, была предусмотрена возможность отклонений от алгоритма. Отклонения типизировались и регистрировались для последующего анализа. В разряд отклонений были включены и нарушения намеченных сроков – опоздания и опережения.

В АРМе врача была сделана возможность обращения к частному алгоритму из электронной истории болезни. Возникали необычные возможности анализа врачебной деятельности с учётом сроков, ресурсных затрат, отклонений, результатов каждого этапа.

Теперь алгоритмы можно было демонстрировать. Я показал их начмеду, поместил в АРМы врача. Мне хотелось привлечь внимание лучших врачей, с которыми можно было бы модернизировать медицинское содержание, благо специальный редактор позволял вносить изменения легко и наглядно. Не получилось. Для такого преображения работы врача нужны были энтузиасты-практики, а время энтузиастов ушло.

И всё-таки через десяток лет судьба хоть и не улыбнулась этой идее, но дважды подмигнула: частными алгоритмами действий врача всерьёз заинтересовались один медик и один программист. Заинтересовались так серьёзно и глубоко, что я и опомниться не успел, как передал и одному, и другому всё, что знал, умел и имел. В надежде, что не пропадёт. Об этом ещё можно будет рассказать.

После неожиданно свершившейся автоматизации частных алгоритмов действий врача моё понимание места ИТ в здравоохранении обрело исчерпывающую полноту.

Они – средство усиления и развития управления лечебно-диагностическим процессом. С их помощью я прощупал все детали управляемого объекта и получил проверенные практикой и современные по техническому исполнению инструменты управления – для врачей, для руководителей, для лечебных учреждений трёх основных типов.

Эти инструменты воплощали в себе стержневую идею – алгоритмизацию целевого управления по отклонениям. Стало понятно, как эту идею сохранять, передавать, развивать по мере прогресса медицины, как её распространять. Воплощённая однажды в компьютерных программах, которые можно переносить с устаревающих платформ на новые, она могла легко следовать за техническим прогрессом. И ещё становилось понятным, что вложенные в программы для лечебных учреждений принципы и методы целевого управления можно без особого труда и с большой пользой переносить на следующие уровни организации здравоохранения.

К теме.

Автоматизация частных алгоритмов действий врача