48 ЛЕТ В "ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ".
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

_{К оглавлению}

Очерк четвёртый.
Системный подход и постановка задачи

Среди тех, кто в начале семидесятых годов прошлого века проникся идеями системного подхода, были и организаторы здравоохранения

Системный подход – это способ представить функционирование живой природы и общества. То и другое – большие системы. Система функционирует, стремясь к развитию. В природе к развитию побуждает инстинкт самосохранения, в обществе – поставленная людьми перед собой социальная цель. Общество – это большая многоуровневая система. Самый нижний уровень – это уровень трудовых процессов, тот, где получается конечный продукт деятельности. Здесь – исходная система, она состоит из объектов управления и управляющего органа. Над ней, на уровень выше – орган управления системами нижнего уровня. По отношению к нему они являются управляемыми объектами.

Лечебно-диагностический процесс в медицинском учреждении - многоуровневая система. Объект управления на первом снизу уровне - здоровье пациента, управляет им лечащий врач. На уровень выше управление осуществляет заведующий медицинским подразделением, а лечащие врачи оказываются его непосредственными объектами управления. Далее в подобной связке оказываются главный врач и руководители подразделений, затем – орган здравоохранения и подчинённые ему главные врачи.

Деятельность всей конструкции – это действие на каждом уровне и взаимодействие уровней между собою. При этом цель у всей сложной системы и у каждой её подсистемы общая, сквозная – сохранение и улучшение здоровья населения в сфере своей ответственности, Но задачи у каждого уровня свои и средства для их решения разные.

Управление на каждом уровне и взаимодействие уровней между собою используют общую для всех информацию. Она добывается на уровне трудовых процессов, лечащими врачами. Это информация о состоянии больных и действиях врачей, о расходовании ресурсов и достигнутых результатах.

Управляющие воздействия не возникают волюнтаристски, они - результат анализа сведений, поступающих на уровни управления снизу. Это поступление информации снизу вверх, эта обратная связь - важнейшее свойство системы. Обратная связь позволяет следить за результатом каждого управляющего воздействия. Аналитический блок сопоставляет результаты этого воздействия с тем, что предполагалось получить. В случае отклонения от намеченной цели он предлагает корригирующее воздействие. Так обеспечивается целевое управление по отклонениям.

Для управления по отклонениям информация ценна тогда, когда нежелательные отклонения в управляемых процессах ещё можно предупредить или исправить. Между тем, это – сигналы, идущие снизу вверх. На этом пути они встречают несколько барьеров: психологический, организационный, физический, административный.

К старшему по должности всегда непросто обратиться – это психологический барьер. К начальнику можно обратиться только в определённом месте и в определённое время – это барьеры организационный и физический. И не всё ему скажешь лично – это административный барьер. Кроме того, ни один из обычных способов передачи информации снизу вверх не гарантирует её сохранности: она может теряться и искажаться. Если это устное сообщение, оно, как правило, страдает неполнотой, а нередко и искажениями. Поэтому, если нет специальных каналов передачи сведений, уровень управления обеспечивается информацией не всегда полной и не всегда своевременной. Соответственно, неизбежным становится запаздывание управляющих воздействий и их недостаточная точность.

Это общая черта иерархических систем (армия, церковь, политическая партия). Нужны специальные приёмы, чтобы описанные барьеры преодолевать.

Системный подход показывает, что для успеха необходима слаженная работа всех подсистем на основе общей для всех информации, поступающей с первого, самого нижнего уровня. Слаженность обеспечивают разделение функций между уровнями, постоянно функционирующие обратные связи и общая для всех конечная цель. Успешность каждого уровня измеряется успехами, достигнутыми внизу, на земле.

Взгляд на производственные технологии, организацию здравоохранения, научные исследования как на системы управления на основе информации убеждает, что прилагать новые технические возможности надо не к отдельным функциям и не к отдельным уровням, а ко всей работе с информацией на всех уровнях, ниже которых замыкается большинство обратных связей. Иначе говоря, преобразования успешны, если охватывают полную систему. В здравоохранении такой наименьшей полной системой является лечебное учреждение: стационар, поликлиника, станция скорой медицинской помощи.

В условиях информационной революции системный подход на вопрос «Что делать?» отвечает: надо воздействовать на систему, создавать автоматизированные системы управления, АСУ В здравоохранении надо создавать АСУ для лечебных учреждений. Именно внутри них замыкается большинство обратных связей, в них управление преследует общую для всех уровней цель и в них успешность каждого уровня оценивается общими конечными результатами.

Таково было настроение умов в начале семидесятых.

И я там был. Занимался своим лечебным делом и краем уха слушал умные речи, нисколько не предполагая, что они будут иметь ко мне отношение.

Но вдруг три случайности сошлись на одном отрезке времени и круто повернули мою судьбу.

О них — в следующем очерке. А здесь необходимо сделать ремарки.

Куда девались системные представления о здравоохранении, которые были полвека назад? В нынешних МИС и в их обсуждении нет и намёка на системный подход.

Профессионалы, разработчики систем и организаторы здравоохранения, смотрят на свой объект глазами обывателя и видят в здравоохранении только лечащего врача, только один уровень сложной системы.

Для них нет второго уровня - заведующего отделением, главной фигуры, участвующей и в принятии, и в исполнении множества ответственных решений. Тем более нет главного врача, регулирующего взаимодействие подразделений, целеустремлённого распорядителя ресурсов и главного арбитра. Нет связей врача с больницей и связей руководителей с врачами. Нет обратных связей. Нет каналов связи. Нет цели, нет критериев успешности системы и её компонентов.

Человеку из семидесятых остаётся пожать плечами. Деятелю современному следовало бы воспользоваться умом и опытом предшественников.

О чём писали в прошлом веке

Тавровский В.М. Системный анализ лечебно-диагностического процесса Бюллетень СОАМН СССР, 1981, N 5. Стр.56-65.

Тавровский В.М. Постановка задачи оперативного управления лечебно-профилактической деятельностью. В кн. Комплексные гигиенические исследования — в практику здравоохранения Новокузнецк, 1981. Стр.30-34.

Тавровский В.М. Лечебно-диагностический процесс как система. Доктор Лэндинг, 1995, N 3. Стр.9-15.