|
48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ». |
|
Очерк тридцать восьмой.
Регулярные сравнительные оценки людей в процессе работы – дело ответственное. Они задевают самолюбие, а это только тогда подталкивает в нужном направлении, когда такое направление чётко указано. В противном случае они неизбежно порождают споры, а в спорах рождаются только испорченные отношения. * Я испугался, когда в первый раз с помощью описанной в предыдущем очерке программы рассчитал премии участковым врачам в трёх отделениях крупной поликлиники. Диапазон результатов оказался огромным: в каждом из отделений были и врачи, оставшиеся без премии, и те, чья премия равнялась месячной зарплате. Я сосчитал это в одиночестве и теперь ждал прихода заведующих отделениями. Они пришли, посмотрели и, к моему изумлению, заявили, что всегда знали и этих балбесов, никакой премии не заслуживающих, и этих умниц. Только не могли этого ни выразить количественно, ни подтвердить фактами. Ещё удивительнее было то, как легко удалось объяснить обделённым врачам, чем они отличаются от остальных. Это делалось с помощью их историй болезни и тех рекомендаций, которые выдал анализ месяца. Врачи понимали, что им нужно делать, и в следующем месяце их результаты улучшались. Вот это и требуется: сравнение должно отвечать не только на вопрос “Кто хуже?”, но и на вопрос “Что надо сделать?”. Впоследствии я неизменно убеждался, что, если есть ответ на второй вопрос, система оценок принимается врачами как разумная и справедливая * Различия в действиях врачей бывают огромными. В ежемесячном анализе используется показатель “ресурсная нагрузка встреч”. Это среднее число лечебных и диагностических назначений врача на одну его встречу с больным (на приёме или на дому). Наибольший показатель отличался от наименьшего в пятнадцать (!) раз. Это означает, что есть врачи, злоупотребляющие назначениями, и есть такие, кто слишком часто обходится одними успокоительными беседами. * Сравнение участков по структуре больных хроническими заболеваниями выявило, что число диабетиков на некоторых участках в несколько раз меньше, чем на других. В то же время по числу больных гипертонией и ожирением, которые часто сопутствуют диабету, участки не различались. Дело объяснялось просто: гипертония и ожирение видны невооружённым глазом, а для диагноза сахарного диабета нужно исследовать сахар крови, то есть посылать больного в лабораторию. Именно этим анализом редко пользовались те, у кого было мало диабетиков. Когда из баз данных были выбраны пациенты с ожирением и гипертонией, но без анализов крови на сахар и этих больных дообследовали, различия по диабету между участками исчезли. * В Тюмени, в детской поликлинике обнаружилось, что на одних участках есть больные с описторхозом, а на других нет. В то же время больные дискинезией жёлчных путей на всех участках имеются в одинаковом количестве. И здесь объяснение оказалось простым: чтобы за дискинезией жёлчных путей распознать описторхоз, надо делать дуоденальное зондирование, то есть уговорить ребёнка и его мать на неприятную процедуру. Не в меру сердобольный доктор старался этого избегать. * При ежемесячном анализе в скорой помощи подсчитываются показатели выездных бригад каждого профиля. В Красноярске я обратил внимание главного врача на то, что время выезда кардиологических бригад постоянно больше, чем время выезда бригад реанимационных. “А посмотрите в окно”, – сказал Станислав Игнатьевич Стародубцев. В это время по громкой связи объявили: “Кардиобригада номер пять, на выезд!”. По двору к машине шла бригада. “Видите, как вальяжно шествуют? А реаниматоры – бегут. Им чаще приходится приезжать к пациенту в клинической смерти, когда важны секунды”. Так выявилось и было измерено количественно существенное стилевое различие в действиях специалистов, выполняющих, казалось бы, одинаковую работу. * В Барнауле при введении алгоритма “Роды” понадобилось сравнить работу всех четырёх родильных домов. Задача эта обычным способом не решается, потому что роддома специализируются: один принимает только инфицированных рожениц, другой – только с патологией беременности, третий – с экстрагенитальной патологией, четвёртый – только “чистые” роды. Понятно, что в последнем показатели всегда самые лучшие (“но ведь и роды только чистые”), а там, где имеют дело только с патологией – худшие (“но ведь там только патология”). Сравнить всё же удалось. Каждый роддом после трёх месяцев работы закрывается на месяц для тщательной санации. В течение этого месяца его работу выполняют остальные три роддома. Я посмотрел, как это влияет на показатели родовспоможения по городу в целом. Оказалось, что влияет. Когда на месяц закрывался один из роддомов, показатели по городу становились лучше. Когда закрывались остальные, показатели не менялись. Иными словами, обнаружилось, что есть роддом, закрытие которого приводит к улучшению общих результатов. Когда его работу берут на себя три другие родильных дома, они справляются с нею лучше него. Я поднял архивные данные – предыдущие четыре года. Выписал помесячные данные. История с одним и тем же роддомом повторялась. Для заведующего горздравотделом это была ценная информация, тем более что во главе вычисленного таким способом учреждения была весьма амбициозная и влиятельная особа. * Уже совсем в другие времена в Кировской областной клинической больнице я устроил семинар для заведующих отделениями и старших ординаторов. В АРМе “Врач стационара” есть функция, позволяющая вычислить стиль каждого врача при начальном обследовании поступающих в отделение больных. Я обратил на неё внимание своих слушателей. Они на архивных данных своих отделений подсчитали действия каждого врача в первые 4 дня госпитализации у больных наиболее крупной диагностической группы. Выявились систематические различия в обследовании, часть из которых была явно связана с тем, что некоторые врачи откладывали на завтра, то, что можно сделать сегодня. У них же были больше, чем у других, средние сроки установления окончательного диагноза и средняя длительность госпитализации. Тем самым были нащупаны возможности улучшить использование койки. * Были и печальные наблюдения. В той же больнице я как-то сравнивал работу врачей реанимационного отделения и обнаружил, что один врач странным образом постоянно отличается в худшую сторону от других. В стационаре резких различий между врачами не бывает, они сглаживаются действиями заведующего отделением. А тут были. Рабочий день только что закончился, я разговорился с ещё не ушедшими врачами. “А что вы хотите, – сказали мне. – Он ничего не знает и не умеет, он даже приплачивает за то, чтобы самое важно сделали за него. У него папа большой человек”. Назавтра я бросился со своими расчётами к заведующему отделением, наивно полагая, что с фактами в руках можно обратиться к главному врачу и устранить это безобразие. “Тут ничего не сделать. Если я обращусь к главному врачу, назавтра меня снимут. А если главный врач решится на действия, снимут его”. Шёл 2002-й год. Девяностые миновали, наследие оставалось.
|