48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

_{К оглавлению}

Очерк тридцать шестой.
Автоматизированное управление: ежемесячное сравнение работы врачей

Ежемесячный сравнительный анализ работы врачей и руководителей – функция программного комплекса “Управление поликлиникой”. Она применялась систематически, широко и успешно. Для стационара есть её упрощённый вариант (в соответствии с особенностями работы стационара), он использовался произвольно. Я придавал и придаю этому способу анализа принципиальное значение. Он оригинален, аналогов ему не существует. В самом общем виде он состоит в следующем.

Руководитель вправе считать, что врачи, занятые одним делом, должны при прочих равных условиях получать одинаковые результаты и тратить на это одинаковые ресурсы. На деле это не так. Мы понимаем, что врачи – разные, их личные качества, предпочтения и пристрастия вполне могут влиять на результаты их работы. Недаром всегда актуальна проблема врачебных ошибок. Но ошибки – это крайнее проявление такого влияния. Обычно они возникают при критическом накоплении малых неправильностей. Эти малые неправильности в действиях врача могут сказываться на результатах и затратах, не доводя до ошибки. Пока нет явного неблагополучия, мы не знаем, где и как они подтачивают результат. В автоматизированной системе это можно узнать.

Надо подсчитывать полученные каждым врачом результаты медицинской помощи (показатели достижения цели) и сделанные им затраты (показатели использования средств) за такой отрезок времени, на протяжении которого сглаживаются случайные различия. Если это сделать по отношению ко всем врачам поликлиники и для каждого показателя построить вариационный ряд из данных всех врачей, будет виден разброс, дисперсия показателей.

Если вариационный ряд для каждого показателя упорядочить по нарастанию и разделить его на три равные части, то по каждому показателю врачи разделятся на три группы: с уровнем показателя ниже среднего, со средним уровнем и с уровнем выше среднего. Теперь можно увидеть, как у каждого врача соотносятся показатели использования средств и целевые показатели, затраты и результат.

Задача анализа – найти в деятельности врача те его индивидуальные особенности, из-за которых он менее успешен, чем его коллеги. Описанным выше приёмом врачи, отстающие по целевым показателям, выделены. Теперь надо сравнить их с лучшими врачами по показателям использования средств. Если отстающий врач будет отличаться от врача успешного по использованию тех или иных средств, то здесь и следует искать причину отставания. Здесь уместен дополнительный контроль.

Все теоретически возможные варианты врачебных действий, способных ухудшать конечные результаты (недостаточность, избыточность, несвоевременность и неправильный выбор), сведены в перечень рекомендаций о дополнительном контроле. Отсюда, используя статистические соотношения и логические связи, программа анализа выбирает то, на что должны обратить внимание сам врач и его руководитель.

Это – общий принцип. Истина, конечно, в деталях. Алгоритм ежемесячного анализа насыщен деталями, взятыми из историй болезни. Целевые результаты учитываются и в целом, ко всем пациентам, и в каждой из диспансерных, возрастных и диагностических групп. Показатели использования средств формируются так, чтобы они отражали логическую связь этих средств с решением задач амбулаторного ведения больных или задач госпитализации. Показатели нормируются: в стационаре – на число выбывших, в поликлинике – на население участка. Систематические искажения показателей вследствие неадекватной регистрации событий выявляются и учитываются в характеристике врача.

Алгоритм принимает в расчёт статистическую достоверность различий и логическую возможность причинно-следственных связей между использованием определённых средств и полученными результатами. Он учитывает повторение неблагоприятных результатов у одного и того же врача от месяца к месяцу. О глубине анализа можно судить по детализации рекомендаций о контроле. Для поликлиники их перечень насчитывает 26 вариантов. Для детской поликлиники он пополняется видами контроля за детьми первого года жизни, для женской консультации – видами контроля за ведением беременных.

Этот алгоритм создавался в тесном общении с практиками. Он проверялся на обширном материале. В эксплуатации его эффективность проявлялась двояко. Во-первых, его выводы о неадекватных действиях подтверждались содержанием тех историй болезни, которые брались в разработку. Во-вторых, назначенный им дополнительный контроль через 1-2 месяца, как правило, приводил к уменьшению дисперсии целевых показателей и улучшению общего результата работы врачебного коллектива.

Ежемесячный сравнительный анализ работы врачей был создан и использован сразу в нескольких вариантах: для взрослой поликлиники, детской поликлиники, женской консультации и тубдиспансера. Он был приложен к работе не только участковых врачей, но и узких специалистов. Много позже (через 30 лет!) был разработан алгоритм такого анализа для психоневрологического диспансера. Он ждёт своей реализации.

Этот инструмент управления создаёт новую ситуацию для руководителей. Он обнаруживает и количественно оценивает дисперсию результатов – внутренний резерв улучшения работы лечебного учреждения. Он же показывает, как этот резерв осваивается от месяца к месяцу.

Он даёт количественные характеристики сильных и слабых сторон каждого врача и измеряет его способность совершенствовать свою работу: одним врачам достаточно месяца, чтобы подтянуться, другим требуется больше времени, чтобы скорректировать свой стиль работы, третьи легко исправляются, но после прекращения контроля возвращаются к прежнему состоянию.

Ещё важнее, что это способ количественной оценки эффективности управления. Главный врач может сравнивать заведующих отделениями по дисперсии результатов работы врачей: по её величине и динамике. Успешнее тот заведующий отделением, у кого дисперсия результатов меньше. Надежды подаёт тот, в чьём отделении дисперсия от месяца к месяцу уменьшается. Продолжающееся отставание врача после назначения дополнительного контроля означает неэффективность управления со стороны заведующего отделением.

По динамике дисперсии можно сравнивать и разнородные отделения лечебного учреждения, и одноимённые отделения разных учреждений, то есть подразделения, образующие городскую специализированную службу. Этот приём можно распространить и на сравнение лечебных учреждений и их главных врачей, если эти учреждения используют одну и ту же автоматизированную систему управления.

Эти перспективы, к сожалению, остались перспективами. Но одна новая возможность управления была использована сразу, она просто напрашивалась на реализацию. Дело в том, что теперь о каждом враче раз в месяц сообщалось, в каких видах работ он преуспевает, в каких находится на среднем уровне, а в чём отстаёт от своих коллег. В такой многосторонней характеристике явно недоставало общего заключения о месте врача среди коллег, не хватало интегрального вывода. Этот недостаток был устранён: ежемесячный сравнительный анализ пополнился расчётом балльных оценок работы врачей. Здесь для главного врача открылась ещё одна возможностьнепосредственно воздействовать на лечебно-диагностический процесс.

К теме.

О ретроспективном анализе работы стационара.

О ретроспективном анализе работы стационара (окончание).

О показателях для оперативного управления поликлиникой.

Нормативы показателей. Алгоритмы анализа. Рекомендации руководителю.

Дисперсия результатов – очевидный но обойденный вниманием внутренний ресурс здравоохранения.