48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

_{К оглавлению}

Очерк тридцать пятый.
Автоматизированное управление: экспертиза качества медицинской помощи.

Экспертиза историй болезни – способ по случайным поводам, при произвольных выборках или при жалобах на медиков находить ошибки в ведении больного и делать выводы о виновности или невиновности врача. Так в традиционной системе управления.

В АСУ ЛДП экспертиза историй болезни – это специально разработанная автоматизированная функция; её задача – ежемесячно проверять истории болезни с неблагоприятными и нежелательными результатами с целью выявить неправильности в ведении больных и установить их причины. Пять принципов превращают эту функцию в инструмент управления, позволяющий главному врачу обнаруживать и устранять системные недостатки в действиях конкретных врачей и в организации врачебного дела.

Первый принцип – регулярный (ежемесячный) отбор историй болезни на экспертизу по заранее установленным параметрам. В стационаре поводом для отбора служат летальный исход, значительное превышение средней длительности госпитализации, характерной для данного отделения, осложнение в ходе лечения, повторная операция (не запланированная специально), повторная госпитализация.

В поликлинике эта функция реализуется с помощью программного комплекса “Экспертиза смертности, инвалидности и онкозапущенности”. Из названия видно, что поводом для экспертизы служат полученные за истекший месяц заключения бюро ЗАГС, врачебно-трудовой экспертной комиссии и онкологического диспансера. В базе данных регистрируются они все, а на экспертизу отбираются те, при которых целесообразность проверки нельзя поставить под сомнение: поздний первичный вывод на инвалидность (сразу во вторую или первую группу), распознавание рака в поздних стадиях, летальные исходы (за исключением случаев травм, несовместимых с жизнью). Кроме того, главный врач может назначать на один месяц экспертизу всех историй болезни отдельного врача.

К этим базовым параметрам главный врач вводит дополнительные, сужающие выборку, чтобы она была по силам экспертам. Это пол, возраст, диагностические группы, стадии рака. Они позволяют ограничивать выборку, но только за счёт отсеивания групп наименьшего риска. При таком отборе уменьшение выборки увеличивает концентрацию искомых дефектов. Задача экспертизы – не выловить всё и вся, а отобрать бесспорные, типичные, существенные для конечных результатов неправильности, причины которых можно установить или обоснованно предположить.

Второй принцип – постоянные эксперты во главе со старшим экспертом. Их заранее назначает главный врач. Обычно это заведующие отделениями и самые опытные врачи из числа ординаторов. Роль старшего эксперта, как правило, исполняет начмед.

Третий принцип – формализация (оцифровка) экспертных заключений. В случае обнаружения дефектов эксперт добавляет к их произвольному описанию свою оценку с помощью четырёх предлагаемых на экране справочников. Справочник “Дефекты оказания медицинской помощи” отображает содержание дефектов. Это пронумерованный перечень из сорока с лишним наименований. Из него можно выбрать один или несколько пунктов. Заключения делаются не по каждому из выбранных пунктов, а по их совокупности или по наиболее важному из них.

Для заключения используются три небольших справочника. Из справочника “Тип дефекта” выбирается один из 4 вариантов: дефект документации, дефект диагностики, дефект лечения, неправильная тактика. Из справочника “Причины” выбирается один из десяти вариантов. Первые четыре связаны с врачом (недопустимое или неправильное поведение, нарушение медицинских правил, недостаточное умение), следующие четыре – дефекты организации (недостаток ресурсов, дефекты или отсутствие инструкций), две последние – противодействие пациента и форс-мажорные обстоятельства. Справочник “Последствия” предлагает пять оценок: без последствий, искажение информации, потери ресурсов, возможный ущерб для больного, явный ущерб для больного. Для заключения из каждого справочника можно выбрать только один пункт, тот, который соответствует самому важному из обнаруженных дефектов.

Таким образом, экспертная карта содержит текстовое описание дефекта, формализованную информацию о его содержании и формализованное заключение о его типе, причине и последствиях.

Четвёртый принцип – два независимых эксперта на каждую историю болезни. Старший эксперт просматривает на экране очередную автоматическую выборку и назначает для каждого случая двух экспертов. Это нужно не для того, чтобы они совещались, а, наоборот, чтобы получить и сопоставить их независимые собственные заключения.

Эксперты получают одну на двоих экспертную карту, доступ к электронной истории болезни и право обсуждать её с лечащим врачом и заведующим отделением. В карте автоматически регистрируются фамилии экспертов, пациента и его лечащего врача. В дальнейшем сюда вводятся описание и формализованное заключение каждого эксперта.

Старший врач сравнивает заключения двух экспертов. Если они существенно расходятся в определении причин и последствий, он даёт своё, третье заключение, которое может не совпадать ни с одним из уже полученных. Все три остаются как независимые, самостоятельные суждения. Самое строгое из них учитывается при подсчете дефектов и их оценке.

Пятый принцип – автоматический анализ экспертных карт для слежения за частотой и важностью дефектов, а также для сравнительной оценки работы самих экспертов. Наибольшая важность в этом анализе придаётся тем дефектам, которые наносят ущерб пациентам и вызваны недостатками организации или неправильными действиями врача. Когда они осознаны, их можно предупреждать. Неверные действия врачей доводятся до их сведения и сообщаются заведующим отделениями. Дефекты организации становятся основанием для главного врача принимать меры, улучшающие организацию. Наименее ценной признаётся информация о проблемах, вызванных самим пациентом и внешними обстоятельствами.

Сравнение экспертов используется для управления качеством самой экспертизы.

Эксперты сравниваются по количество проведенных экспертиз, по частоте выявления дефектов и по выводам об их причинах и последствиях. Так как при расхождении в выводах старший эксперт добавляет своё суждение, то наиболее вероятными анализ считает те, за которые высказались двое. Когда расходятся все три заключения, за наиболее близкий к истине принимается самый строгий вывод.

Анализ расхождений выявляет нежелательные крайности в позициях экспертов, такие как неоправданная строгость к врачу, лояльность к дефектам организации, склонность списывать дефекты на пациента и внешние обстоятельства. Сравнение экспертов по таким проявлениям уже само по себе быстро приводит к сближению позиций. Поскольку эксперты – это, как правило, заведующие отделениями, то такое сближение, поощряемое и направляемое главным врачом, становится полезным не только в экспертной работе, но вообще в работе руководителей со своими врачами.

Описанная система экспертизы использовалась в нескольких поликлиниках Барнаула и Тюмени с неизменным успехом и сходной динамикой результатов. По мере освоения системы выявление дефектов нарастало, заключения от раза к разу становились строже, всё чаще в качестве причин стали указываться дефекты организации. Затем число дефектов существенно снижалось и далее оставалось на достигнутом низком уровне.

К теме.

Управление экспертизой качества медицинской помощи. Часть 1.

Управление экспертизой качества медицинской помощи. Часть 2.

Управление экспертизой качества медицинской помощи. Часть 3.