Цифровизация здравоохранения - диагностические и лечебные комплексы

48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

К оглавлению

Очерк тридцать третий.
Автоматизированное управление: диагностические и лечебные комплексы

У руководителей лечебно-диагностического процесса есть право давать врачам установки в отношении диагностических и лечебных действий применительно к тем или иным типовым ситуациям. В АРМах “Врач стационара” и “Врач поликлиники” эта возможность реализована в виде двух функций: составления диагностических и лечебных комплексов руководителями и их использования лечащими врачами.

Задача таких комплексов – предлагать лечащим врачам полные перечни начальных действий, во-первых, при тех клинических состояниях, которые встречаются наиболее часто, а, во-вторых, при редких, но коварных и грозных диагнозах и синдромах. Имеются в виду именно начальные действия, только их можно программировать заранее, дальнейшие решения всецело определяются ходом событий.

Предполагается, что обычно комплексы составляют за экраном компьютера втроём: заведующий отделением, один из самых опытных врачей отделения и начмед. Программа составления диагностических комплексов выводит на экран справочник лабораторных исследований и справочник консультантов. Скользя по справочнику, составители выбирают нужное исследование или консультацию и щелчком вводят соответствующие назначение в составляемый комплекс. Для составления лечебного комплекса таким же образом используется справочник средств лечения.

Применяются эти комплексы при работе врача с историей болезни. Список диагностических комплексов можно вызвать при работе в разделах “Лабораторное обследование” и “Консультации”, список лечебных комплексов – в разделе, где назначается лечение. Наведя мышь на нужный комплекс, врач видит на экране его содержание и стоимость (для лечебного комплекса – стоимость одного дня лечения). В историю болезни все назначения вводятся одним щелчком, но сначала врачу предоставляется возможность пометить в выбранном комплексе те элементы, которые он не считает нужным назначать больному, – они не будут введены. При вводе лечебного комплекса программа потребует каждое назначения снабдить сигнатурой – указанием на периодичность применения (оно берётся из справочника сигнатур).

Роль заранее составленных диагностических и лечебных комплексов многообразна. Врачу они упрощают процедуру ввода назначений, а главное – он начинает свои действия на уровне компетенции составителей. Главный врач и заведующие отделениями с помощью этих комплексов легко вводят в практику согласованные между ними методы диагностики и лечения, в том числе и новые, ещё не ставшие для врачей привычными. Главный врач через комплексы оказывает воздействие на использование некоторых ресурсов. При проблемах с ресурсами, он может вносить в комплексы такие изменения, которые, не меняя их смысла, позволяют наиболее осторожно экономить дефицитные средства. Наконец, количество и темы составленных диагностических и лечебных комплексов отражают стиль работы заведующего отделением в условиях автоматизации.

Комплексы не обязательны. Врач вправе пользоваться ими полностью, частично или не пользоваться вообще. Его ответственность за неиспользование имеющихся рекомендаций возникает только тогда, когда с ним связано неблагоприятное течение болезни. Зная, как и кем эти комплексы составляются, врач может оценивать их критически и предлагать изменения, внести которые, если руководители их одобрят, не представляет труда. Тем самым врачи приглашаются к участию в развитии этого приёма.

Развитие может заключаться не только в дополнениях или изъятиях. Применительно к одному и тому же диагнозу или синдрому возможны варианты: для молодых и для стариков, для обычных состояний и для тяжёлых или даже, как приходилось в годы рыночных отношений, для тех, за кого щедро платили страховые компании, и тех, чьё лечение оплачивал бюджет. Наконец, разные варианты можно использовать при одновременном существовании двух конкурирующих между собою методов ведения больного.

Диагностические и лечебные комплексы, составленные и помещённые в автоматизированную систему под кодовыми обозначениями, – это формализованные, оцифрованные клинические понятия, понятия о целесообразных действиях. Это более высокий уровень формализации в сравнении с оцифровкой действий элементарных, таких, например, как выполнение отдельного анализа или назначение конкретного медикамента.

Особенности цифровой трансформации на уровне клинических понятий заслуживают специального внимания. Здесь врачу под тем или иным кодовым обозначением предлагается не конкретное, а типовое явление или действие: диагноз, текстовое описание, факторы риска, система обследования, метод лечения. Типовые предложения врач должен индивидуализировать. Формулировку диагноза надо дополнить указаниями на фазу болезни, степень её тяжести, локализацию и протяжённость поражения. Текстовый шаблон надо отредактировать в соответствии с результатами опроса, осмотра и наблюдения. Факторы риска надо точно указать. Точно так же в момент использования диагностических и лечебных комплексов врач должен иметь возможность вносить в них изменения, диктуемые конкретными обстоятельствами.

Функции «Диагностические и лечебные комплексы» появились в АСУ ЛДП уже в начале девяностых, за добрый десяток лет до отечественных “стандартов”, зарубежных “протоколов” и сегодняшних официальных “клинических рекомендаций”. Нетрудно заметить, что они, комплексы, отличаются от перечисленных приёмов во многих важных отношениях.

Они не обязательны. Поэтому их применение не подавляет активность врача и не снимает с него ответственности, их неприменение само по себе не является проступком.

Врач понимает, как они составляются, может предлагать их усовершенствование, может у конкретных больных их дополнять, или упрощать.

Они представляют собою инструмент, с помощью которого реализуются установки заведующих отделениями и главного врача, разделяющих с врачом ответственность за конечные результаты.

Для всех участников лечебно-диагностического процесса они – помощь, предложенная с уважением к врачу, к его собственному пониманию пациента, к его уму, инициативе и ответственности.

Ничего этого о "протоколах”, “стандартах” и даже “клинических рекомендациях” сказать нельзя. Это только типовые наборы действий и врачу должна быть предоставлена возможность их индивидуализировать для конкретного пациента. Иначе он не сможет и не будет ими пользоваться.

Впрочем, в работе врача есть и такой раздел, где руководитель может отдавать универсальные распоряжения, почти не оставляя врачам возможности что-нибудь в них менять. Этот раздел – профилактические мероприятия. О них – следующий очерк.

К теме.

Обязательность клинических рекомендаций – путь к деградации врачебного дела.

Управление с помощью стандартов обследования и лечения.