48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

_{К оглавлению}

Очерк тридцать второй.
Главный врач в “оцифрованной” информации. Сверхзадача руководителя

Автоматизированная система наилучшим образом и во всей полноте имитировала модель поведения лечащего врача. Поэтому врачи и заведующие отделениями принимали её легко. Иное дело – главный врач и его заместители с их вынужденной привычкой к недостатку надёжных сведений и волевым решениям. Когда в их распоряжении оказалась полная, достоверная и своевременная информация, обнаружилось, что непонятно, как ею пользоваться. Потребовался новый взгляд на управление лечебным учреждением.

Ясность была лишь с автоматизированной оперативной сводкой. Она соответствовала привычному содержанию регулярного рапорта, выгодно отличаясь полнотой сведений о проблемах дня или недели. В списках больных стали указываться их лечащие врачи. В разделах об организационных трудностях сохранялась преемственность с предыдущей сводкой: выделялись те сигналы, которые не исчезли с прошлого раза. Так же из тяжелобольных особо выделялись те, кто отяжелел в последние сутки или остаётся тяжёлым дольше трёх дней. Стало возможным из списков пациентов выводить на экран их истории болезни, а из списка тяжёлых – вечернюю запись дежурного врача и последний дневник врача лечащего. Как реагировать на сообщения сводки, было ясно из неё самой, вспомогательная информация для принятий решений была тут же. Но всё это – очень небольшая часть того, что нужно знать и решать главному врачу.

У руководителей лечебного учреждения объекты внимания многочисленны и многообразны. Приоритетными становятся то одни, то другие. Готовых моделей поведения нет, они действуют по обстоятельствам, У них есть специфические, только им присущие функции: обеспечение взаимодействия подразделений и рациональное распределение ресурсов. Но это – косвенное воздействие на лечебно-диагностический процесс и далеко не всё, за что они отвечают. А отвечают они за все процессы в своём учреждении: за своевременное решение текущих проблем, за их предупреждение, за тенденции и перспективное планирование, за конечные результаты медицинской помощи. На всё перечисленное надо воздействовать.

Автоматизированная система управления предложила для этого обширный арсенал средств. Из массива историй болезни можно получать специально обработанные данные. Обо всём. За любой отрезок времени. Применительно к лечебному учреждению в целом, к каждому отделению, к каждому лечащему врачу.

Это данные о затратах: использование коечного фонда в стационаре, расходование медицинских ресурсов, запросы на консультации и их удовлетворение, хирургическая помощь, сроки госпитализации, сроки временной нетрудоспособности.

Это данные о пациентах: возрастная и диагностическая структура потоков, проходящих через стационар, заболеваемость и болезненность на территории обслуживания поликлиники, сведения о родовспоможении, о наблюдении за беременными и за детьми первого года жизни, медицинская помощь тем пациентам, кто официально отнесён к льготным категориям.

Это сведения о конечных результатах: исходы госпитализации, движение диспансерных контингентов, демографические показатели.

Наконец, это сведения о сбоях: о дефектах в ведении больных, о непосредственном взаимодействии лечащих врачей и руководителей, сигналы врачей об организационных трудностях, их замечания в адрес предыдущего медицинского этапа, рекомендации и замечания врачам от руководителей.

Вся эта информация сводится в аналитические таблицы, они выявляют причинно-следственные зависимости и позволяют следить за результатами управления от месяца к месяцу. Эти таблицы привязаны к конкретной работе врачей, к историям болезни, из которых для них взята информация. Прямо из таблиц можно получать списки больных, а из списков вызывать любую историю болезни.

Предоставлялось всё. Оставалось непонятным, как этим всем пользоваться. Если произвольно, по потребности, то, пока нет новых привычек, эта потребность может и не появиться, всё сведётся к спорадическому использованию отдельных понравившихся деталей.

Положение лечащих врачей было совсем другим. Программные комплексы “Врач стационара” и “Врач поликлиники” оставались всё теми же имитационными моделями их деятельности, только теперь всеобъемлющими. В них не было ничего придуманного, модель была взята из практики. Взята со всеми существенными деталями, с правилами поведения, с привязкой к главному объекту – состоянию пациента, с чёткими критериями успешности – исходами лечения.

В многообразной деятельности руководителя учреждения нет одного главного объекта, нет строгих правил работы, нет главного критерия успешности. Эта деятельность не поддаётся имитационному моделированию. Способы целенаправленного использования информации надо было создать. Надо было найти точки приложения новой осведомлённости главного врача, ощутимо связать её с достижением конечной цели лечебного учреждения – с улучшением результатов медицинской помощи.

В обычных условиях, при неполноценной информации, главный врач и его заместители всё же пытаются непосредственно включаться в лечебно-диагностический процесс, в действия лечащих врачей. Они дают отдельные установки о том, какими средствами диагностики и лечения следует пользоваться при определённых диагнозах и состояниях. Они используют обнаруженные ими или другими экспертами врачебные ошибки в качестве назидания всем врачам. Они оценивают самих врачей, прямо или косвенно выделяя лучших и отстающих. Они делают это сами или создают для этого специальные комиссии.

Эти действия отрывочны, субъективны, не всегда обоснованны, не всегда справедливы, они малоэффективны и вообще не предполагают, что их эффективность можно оценивать какими-то конкретными результатами. Но их смысл, их цель понятны: это предупреждение неправильных действий, предупреждение отклонений. Предупреждение неверных действий на начальных этапах работы врача с пациентом.

Вот она, сверхзадача первого руководителя: воздействовать на работу врача с пациентом тогда, когда информации о ней ещё нет, но неверные действия уже можно предположить с достаточной вероятностью. При ближайшем рассмотрении оказалось, что в автоматизированной системе главный врач способен решать эту сверхзадачу масштабно и системно. Мало того, лишь он и способен решать её масштабно и системно, потому что только он располагает необходимым уровнем информированности и достаточной широтой воздействия. В результате АСУ ЛДП пополнили пять функций:

лечебные и диагностические комплексы,

автоматическое назначение регулярных контрольных исследований,

экспертиза историй болезни,

ежемесячный сравнительный анализ работы врачей и руководителей,

балльные оценки работы врачей и руководителей.

Все эти функции либо выявляют первопричины неверных действий врача, позволяя их устранить, либо создают условия, благоприятствующие правильным решениям на начальных этапах. В совокупности они в ходе повседневной работы, без специальных комиссий и кампаний, решают извечную проблему врачебных ошибок.

Если главный врач включает эти функции в регламент своей работы, если он ежемесячно обсуждает их результаты со своим заместителем и заведующими отделениями, то уже поэтому он оказывается не в стороне от интенсивного информационного процесса и не над ним, а внутри него, в той среде, где действия диктуются не интуицией, а точной информацией. Можно предположить, что тогда потребность в такой информации появится и при решении других задач.

Упомянутые функции и будут темой пяти следующих очерков.