48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

_{К оглавлению}

Очерк двадцать пятый.
От Перми до Владивостока. Вторжение в скорую медицинскую помощь

С ВЦ было глухо. Но звёзды благоприятствовали. О новокузнецких событиях узнал главный врач Новосибирской ССМП Валерий Николаевич Денисов. Он приехал в Новокузнецк, познакомился с системой, усадил меня в машину и, дав известить жену о похищении, увёз в Новосибирск и поселил в комнатке прямо на станции. Начмед, старшие врачи смен, старшие специалисты были просвещены, алгоритмы для диспетчеров напечатаны стремительно, здешний ВЦ снабжен программой В.Н.Каркавина. Сюда звонили из Новокузнецкого ВЦ, предлагали вот-вот дать свою (оказывается, они её разрабатывали). Попытка не удалась. И в Новосибирске сразу заработала первая программа, сделанная по моей постановке, а я окунулся в связанные с этим проблемы.

Новосибирск – это больше тысячи вызовов в сутки. Операторов на ВЦ надо было научить вводу информации на неизвестном мне УПДМЛ – устройстве подготовки данных на магнитной ленте. Я сел за один из аппаратов вместе с занятыми этим делом девушками, увидел, что они не спешат, вызвал их на соревнование, застрял на всю ночь, мы успели, суточные сведения о вызовах скорой помощи были введены и первая сводка получилась.

“Суровые у Вас методы”, – сказал разыскавший меня утром главный врач. Что ж, мы были одного поля ягоды: он тоже, чуть что-то стопорилось, немедленно впрягался сам.

Дальнейшие события развивались параллельно в двух городах. В Новокузнецком ВЦ нашу программу под давлением А.З.Виноградова ввели, Ю.М.Янкин ещё при первой нашей встрече, познакомившись с моими алгоритмами для стационара, заявил, что то же самое нужно врачам скорой помощи. Мы сразу взялись за алгоритм “Сердце, сосуды” для кардиологических бригад. Юрий Михайлович даже не стал мириться с моими отлучками в Академгородок – приезжал туда, чтобы в мои свободные минуты что-то добавить в алгоритм. Как только алгоритм был готов, он снабдил им своих врачей. Затем последовал алгоритм “Комы, отравления, коллапсы” для реанимационных бригад.

Новосибирцы всё подхватили и придали составлению и использованию частных алгоритмов свой размах. Включились старшие специалисты станции. Были изготовлены “Травмы”, “Дыхание, живот, урология, гинекология”, “Дети”. Комплект алгоритмов старший фельдшер выдавал спецбригадам вместе с набором медикаментов. Оказывая помощь, врачи сверяли свои действия с алгоритмом, записывая номера пройденных ситуаций в карте вызова. Далее были изготовлены “Линейная бригада”, “Линейная бригада – сердце, сосуды”, "Линейная бригада – дети”. Кроме медицинских мероприятий, алгоритмы регулировали взаимодействие бригад между собою и правила транспортировки в стационары города. Я, разумеется, сводил новшества, появлявшиеся тут и там, воедино. В 1982 году систему для ССМП запросила Пермь. Туда я приехал с чемоданом алгоритмов. Главный врач Давид Вольфович Зингер взял автобус, объехал медицинские учреждения, забрал оттуда машинисток с их машинками, привёз к себе, усадил в актовом зале за длинный стол и под моим присмотром они перепечатывали алгоритмы.

Здесь тоже всё совершалось стремительно. Это доверие воодушевляло и тревожило. Я решил вглядеться в результаты. Пермь – город-миллионник. В журналах станции каждые сутки регистрировалось 12-16 смертей. Я нанёс посуточные данные за последние 3 месяца на диаграмму, и теперь каждое утро ещё до открытия гостиничного буфета торопился на станцию узнать результат за сутки и добавить его к записанному. Верхнюю четверть диаграммы как будто срезало ножом. Смертность на этапе скорой помощи снизилась на 25 процентов. Уменьшилось ежесуточное число смертей и при бригаде, и до её прибытия. Всё было объяснимо: к больным и пострадавшим сразу приезжал тот врач, который был нужен, и приезжал быстрее. Теперь я был спокоен.

Позднее я, уже зная предстоящий результат, эффектно демонстрировал то же самое при внедрении “Скорой помощи” в Красноярске.

Пермяки (А.Е.Жуков, В.К.Тиунов и В.В.Нелюбин) дополнили алгоритмы врачей, а потом сами предложили ещё и алгоритм “Дисциплина”. Он позволял руководителю точно определять меры взыскания и поощрения, необходимые в жизни большого, разнородного и меняющегося коллектива. Я отредактировал этот алгоритм, и он вошёл в общий арсенал складывающегося сообщества станций скорой помощи, использующих новую систему.

Сообщество разрасталось. В том же 1982 году к нему присоединился Барнаул. Здесь больница скорой помощи сначала ввела систему “Скорая помощь”, а через год – “Стационар”. Ещё через пару лет с подачи этой больницы в районном городе Рубцовске были внедрены сразу “Скорая помощь”, “Стационар”, “Поликлиника” и “Тубдиспансер”.

В 1983 заявил о себе Владивосток. Заведующий Приморским крайздравом Альфред Викторович Гартман, в прошлом главный врач Владивостокской больницы скорой помощи, “по пути” в Крым заглянул в Новокузнецк, познакомился и пригласил меня и А.З.Виноградова во Владивосток: внедрять сразу системы “Стационар” и “Скорая помощь”. Через месяц (надо было получать допуск) мы вдвоём оказались во Владивостоке. Работали жарко, а к ночи любовались бухтой со смотровых площадок.

В конце 1983 года система для ССМП была введена в Тюмени, в 1986 – в Красноярске и Улан-Удэ, в 1988 – в Свердловске.

Главные врачи станций, использующих единую систему управления, с самого начала помогали друг другу при внедрении, сохраняли связи, вместе выступали на конференциях и в течение ряда лет посылали мне свои месячные сводки. Я составлял из них и отсылал всем бюллетень, сравнивающий города. Думаю, это было уникальное явление, небезынтересное для историков медицины. Или не только для историков?

Почему алгоритмизация принятия решений, прямое вмешательство в решения, которые принимаются в процессе работы, предложенное мною, чужаком на станции скорой медицинской помощи, было так легко воспринято диспетчерами и врачами выездных бригад? Объяснение – в самих алгоритмах и в условиях их применения.

Почему вообще алгоритмы принимаются врачами? Потому, что они не приказ, а рассуждение, ведущее к выводу. Они обращаются к мысли врача, предлагают выбор и аргументы для него. Их логика видна, с ними можно содержательно спорить, вносить в эту логику поправки. Это – человеческий способ общения в ходе работы, а не разовое, на каком-то этапе, объявление приказа, однажды утверждённого министерством, и не изречение искусственного интеллекта, пришедшего к истине скрытым от человека путём.

Почему особенно легко воспринимаются алгоритмы принятия решений на станции скорой помощи? Потому, что помощь здесь скорая и строго разделена на этапы. Приём вызова – выбор бригады – помощь на месте: каждый этап своим решением участвует в судьбе пациента, а правильность решения будет известна в ближайшие час-два. Алгоритм имитирует и развивает этот принцип, он разделяет на этапы и саму медицинскую помощь: выбор первых мер – оценка – дополнительные меры – решение о способе завершения (оставить на месте, транспортировать в стационар, вызвать на себя другую бригаду). Результат каждого решения виден через минуты, конечный результат – через полчаса-час.

Здесь ответственность – это ответственность каждого шага. Дать на каждом шагу внешнюю точку опоры – кто же откажется? А ошибка в алгоритме не пройдёт: её обойдут, а потом потребуют поправить алгоритм. Впрочем, это уже сделали разработчики, когда “играли” по алгоритму с опытными старшими врачами смен и старшими специалистами.

К слову, сходная картина была с алгоритмом “Роды”. В двадцати роддомах он, предложенный чужаком в акушерстве, приживался не без тревог, но без заминок. Он тоже зримо управляет этапами — этапами родов, и результат каждого этапного решения виден сразу, вся логика алгоритма на виду, конечный результат налицо, обобщения возможны через неделю. Уже через месяц в каждом роддоме было ясно, что дело идёт к существенному снижению перинатальной смертности и травматизма в родах.

Частные алгоритмы легче принимаются там, где ярко выражена этапность работы врача, а диагностика с лечением начинаются и завершаются на коротком отрезке времени.