48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

_{К оглавлению}

Очерк двадцатый. .
Частные алгоритмы действий врача на практике. Эпизоды

В разработку алгоритма “Пульмонология” включилась Лариса Петровна Чумакова, доцент, моя незаменимая сотрудница по кафедре. Глубокое знание фтизиатрии и терапии, строгая логика в суждениях, твёрдость убеждений в клинических вопросах – более трудного оппонента и более надёжного товарища нельзя было представить. Ко всему она ещё опекала диагностическое отделение клиники. За небольшими исключениями, Лариса Петровна сама алгоритм не составляла. Она отдавала для него свои знания, добывала аргументы из литературы, и была первым и неумолимым критиком.

Она привлекла к составлению алгоритма наших коллег по Институту усовершенствования врачей. Раздел эндокринологии в классе “Сопутствующие” был составлен с помощью заведующей курсом эндокринологии доцентом Евгенией Степановной Трунченковой. Когда потребовалось изложить в алгоритме назначение антибиотиков, она прослушала курс у профессора педиатрии Ю.Е.Малаховского (он славился этими лекциями), обложила себя руководствами и решила, что нельзя говорить об антибиотиках без упоминания других средств лечения воспаления. В результате появился ценнейший самостоятельный класс “Лечение воспаления”, охвативший использование противомикробных средств, статинов, патогенетического лечения, аллергические и токсические осложнения, дифференциальную диагностику воспалений.

Своё отношение к алгоритмам она выразила однажды так “С души воротит от перфокарт и спиц, но понимаю, что это необходимо”. Однажды на обходе её сразил врач-интерн: вчерашний студент невозмутимо доложил о больном с ферментативным плевритом. На вопрос, откуда он знает про такую редкость и как её распознал, врач ответил, что алгоритм предложил ему проверить плевральный выпот на ферменты, он проверил и алгоритм сказал, что это ферментативный плеврит. Тут скрывалась изюминка: в практике Ларисы Петровны это был первый случай ферментативного плеврита, а в алгоритме диагностику плевритов расписала она сама. Испытала она удовольствие и от того, что при подозрениях на диабетическую кому её стали вызывать своевременно, то есть, не дожидаясь утра: диабет у больных туберкулёзом был её коньком, так что класс “Неотложные” в нужных местах требовал звонить по её телефону в любое время ночи.

Через несколько лет Лариса Петровна, будучи уже руководителем кафедры, вместе с доцентом Аркадием Львовичем Ханиным и главным врачом Арнольдом Робертовичем Шиком на многолетнем материале клиники подсчитали в историях болезни все неточности, недостатки и излишества лечебных назначений до введения алгоритма "Пульмонология" и после его введения. Число дефектов снизилось в несколько раз. Сосчитали они и стоимость излишеств. Она сократилась вдесятеро.

Алгоритмами заинтересовался профессор Ю.Е.Малаховский. Мы познакомились благодаря тому, что при его появлении в Новокузнецке я был деканом лечебного факультета. Испытывали друг к другу симпатию, часто беседовали, два года вместе председательствовали на городских патологоанатомических конференциях. С его подачи главный врач детской больницы Лариса Родионовна Мещерякова, могучий руководитель (“Есть женщины в русских селеньях” – это про неё), ввела мою систему в стационаре и двух поликлиниках, и теперь Юрий Евгеньевич захотел получить алгоритм “Педиатрия”.

Несколько диалогов мы провели с ним, потом он поручил эту работу своим сотрудникам М.М.Шумаровой, В.И.Согриной, Е.Ф.Кафтановой и Ф.К.Манерову. Они приходили ко мне по графику один за другим, ровно час длился каждый диалог, а к следующему их приходу у меня были готовы фрагменты алгоритма. Особое впечатление произвёл на меня совсем молодой Фарок Каримович Манеров (впоследствии профессор, руководитель кафедры). Я составлял с ним ”Неотложные состояния в педиатрии”. Мгновенно поняв задачу и логику алгоритма, он выстреливал информацию длиннейшими очередями – только успевай раскладывать по полочкам. Алгоритм “Педиатрия” был в главных своих разделах готов за несколько недель и сразу введён в крупнейшей детской клинике Новокузнецка. Через год оказалось, что летальность детей младшего возраста от инфекционной диареи снизилась на четверть.

В тубдиспансере использование ”Амбулаторной фтизиатрии” привело к тому, что регулярные комиссии из области перестали находить ошибки в работе участковых фтизиатров. Остались только ошибки, связанные с трудовой экспертизой. Тогда по просьбе главного врача я составил класс “Врачебно-трудовая экспертиза во фтизиатрии”. После двух следующих приездов руководитель комиссии попросил главного врача: “Можно, мы не будем к вам приезжать? Всё равно мы у вас ничего не находим”.

Выразительный эпизод случился с желтухами в классе “Сопутствующие”. Фтизиатры часто зовут инфекционистов для исключения инфекционной желтухи. В одном из таких случаев я пригласил двух приехавших консультантов (врача больницы и ассистента кафедры инфекционных болезней) к себе в кабинет и дотошно расспросил, как именно они приходят к своим заключениям. Оказалось, что приходят чисто логически на основе лабораторных анализов и их динамики. Я при них записал эту логику и потом встроил её в алгоритм. Наши врачи стали различать желтухи самостоятельно, и теперь инфекционисты требовались нам только для перевода больных с бесспорным диагнозом. Консультации внезапно стали редкими.

Инфекционисты встревожились. Они решили, что фтизиатры ослабили внимание к желтухам, и обратились в горздравотдел. Состоялось совещание, где я, к общему удовлетворению и улыбкам, показал алгоритм, напомнил, что больных мы переводим в инфекционную больницу не больше и не меньше, чем прежде, но теперь делаем это своевременнее и с меньшими затратами наших усилий и труда наших заботливых коллег.

Между прочим, классы “Сопутствующие” и “Неотложные” врачи признали полезными сразу. Мол, свою пульмонологию мы и без алгоритма знаем, а вот это – вещь. Впрочем, доказывать, что и весь алгоритм – вещь, потому что добавляет нечто к знаниям даже самых опытных врачей, пришлось недолго. При всей своей экзотичности алгоритм “Пульмонология” быстро вписался в быт клиники. Это забавно проявилось в простодушном высказывании одного доктора, уволенного за какие-то провинности и устроившегося в другой больнице. Он пришёл проситься обратно со следующим заявлением: “Ну не могу я там работать. Там даже алгоритмов нет”.

Лёгкость, с которой воспринималось врачами тотаьное вторжение в их повседневные решения, неизменно сопровождала все последующие внедрения частных алгоритмов во многих лечебных учреждениях и на протяжении многих лет. Думаю, это объясняется самой сутью алгоритма. Он – не рекомендация о стандарте обследования или лечения. Он спокойный участник выработки решения, профессиоального диалога. Он обращается к мыслям врача, даёт им пищу, задаёт уместные в каждый момент вопросы, воспринимает ответы, перечисляет возможные последствия, принимает решения врача. Он опытный и уважительный собеседник. Наконец, он позволяет врачу поступать и по-своему. Уважительное отношение собрата-профессионала – это не может не нравиться.

Много лет спустя в одном из роддомов Красноярска, я зашёл в ординаторскую задолго до начала рабочего дня. За столом сидела девушка, дежурный врач. Она старательно переписывала в тетрадку алгоритм “Роды”, перфокарту за перфокартой. На моё удивление последовало простое объяснение: “Я здесь на стажировке, скоро вернусь в свой отдалённый район, там мне никто не подскажет, что делать в трудную минуту”.

О чём писали в прошлом веке.

Чумакова Л.П., Тавровский В.М. Характеристика диагностических ошибок в пульмонологической практике, их причины и некоторые способы устранения. В кн. Мат. модели и методы в медицине. Новосибирск. ВЦ СОАН СССР. 1980. Стр.85-96.

Чумакова Л.П., Ханин А.Л., Шик А.Р. Результаты 9-летней эксплуатации алгоритмов врачебной деятельности во фтизиатрической службе Новокузнецка. В кн. Новокузнецкому ГИДУВ'у – 60 лет. Новокузнецк, 1987. Стр.49-54.