48 ЛЕТ В «ЦИФРОВИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ».
Воспоминания разработчика медицинской системы управления

_{К оглавлению}

Очерк девятнадцатый. .
Частные алгоритмы действий врача. Классы ситуаций

В предыдущем очерке было рассказано, что такое элементарная клиническая ситуация. Теперь объясню, как составляются частные алгоритмы действий врача. Они составляются не вообще, а применительно к работе специалиста на его рабочем месте: в стационаре, в поликлинике или в бригаде скорой медицинской помощи. Пока речь только об алгоритмах для стационара.

Первым был алгоритм “Пульмонология” и предназначался он для врача стационара. Что это должна быть именно пульмонология, а не фтизиатрия или лёгочная хирургия, было понятно. Практическое руководство такого рода не может быть заранее ограничено одним заболеванием или одной группой лечебных методов. Его задача – содействовать выявлению заболевания из их множества и выбору метода из всего возможного арсенала. Такому подходу соответствует разделение по органному принципу: каждому органу или системе органов соответствует свой арсенал средств обследования и свои способы лечения. Поэтому, когда частные алгоритмы были востребованы во многих лечебных учреждениях, это были “Кардиология”, “Гастроэнтерология”, “Офтальмология”, ”Нефроурология” и т.п. Кардиохирургия, абдоминальная хирургия, микрохирургия глаза, урология описывались внутри них, когда к ним приводила логика ведения пациента. Только алгоритм “Педиатрия” стал относительным исключением. Он уже внутри делится на “Пульмонологию”, “Кардиологию”, “Инфекции и интоксикации” и т.д.

Первую встречу с больным стационара врач начинает расспросом, осмотром и знакомством с имеющимися документами. Здесь у него точка отталкивания, информация, позволяющая наметить рабочую гипотезу и вариант рассуждения. Этих вариантов в каждой специальности немного. Каждый означает свою особую последовательность, свой ряд элементарных клинических ситуаций, свой набор, свой класс ситуаций.

Таким образом, первоначальный выбор – это выбор класса тех ситуаций, через которые пойдёт рассуждение. Перечень классов надо оговорить со специалистом и потом подавать врачу для выбора. Сказанное станет ясным из конкретных примеров.

Возьмём классы ситуаций в алгоритме “Пульмонология”. Пять из них отталкиваются от картины на рентгенограмме лёгких: “Очаги”, “Диссеминации”, “Круглые тени”, “Инфильтраты”, “Полости”. Шестой назван “Дополнительным” и используется, когда рентгенологические изменения в лёгких незначительны, отсутствуют или вообще дело не в них, а больной всё-таки лёгочный. Любого легочного больного врач всегда отнесёт к одному из этих классов или к их комбинации, войдёт в него, в его первую ситуацию и получит первый вопрос – о ведущих симптомах.

Классы ситуаций в алгоритме “Кардиология”– “Боли, ИБС”, “Аритмии”, “Артериальное давление”, “Недостаточность кровообращения”, “Пороки сердца и сосудов”, “Шумы. Суставы, Интоксикация”, “Дополнительный”, ”Острая ситуация”. И здесь любой сердечный больной будет отнесён к одному из классов или к их комбинации.

Классы в алгоритме “Гастроэнтерология” – “Боли”, “Дискинезии”, “Опухоли”, “Дополнительный”, “Острая ситуация”. Эффект тот же.

Классы в алгоритме “Акушерство и гинекология” – “Беременность”, “Роды и послеродовый период”, “Новорождённый”, “Воспаления”, “Опухоли”, “Нарушения менструального цикла”, “Экстрагенитальная патология”. С тем же эффектом.

Повторюсь: перечень этих классов оговаривается со специалистом и потом подаётся врачу для первоначального выбора.

Первая ситуация каждого класса начинается с определения ведущего симптома. Перечень таких симптомов, характерных для данного класса ситуаций, выспрашивается у специалистов, потом алгоритм будет предлагать его врачу для выбора. Далее диалог разработчика со специалистом пойдёт через диагностические и лечебные ситуации, алгоритм будет впитывать опыт и знания специалиста, чтобы потом он, алгоритм, сам мог на уровне вложенных в него знаний и опыта вести диалоги с врачом о его больных.

Выбор одного класса не всегда достаточен, кроме того, он может быть и ошибочным. Поэтому в алгоритме предусмотрены переходы из одного класса в другие. Это происходит, когда логичное рассуждение, накапливая информацию, обнаруживает такую необходимость. А оно обнаруживает её всегда очень рано, потому что при неверном основании строгая логика быстро приводит к бьющему в глаза абсурду.

Алгоритмы для поликлиники (“Тубдиспансер”, “Женская консультация”, ”Амбулаторная кардиология”) разделяются иначе, всего на два класса: “Группы учёта” и “Диагностика”. Ведение по правилам пребывания в группе программируется в первом из них, перевод из группы в группу и все неожиданности – во втором.

Если ставить задачу охватить алгоритмами всю деятельность врача на его рабочем месте (а её надо ставить), то все приведённые наборы классов ситуаций грешат серьёзной неполнотой. Правило “Лечить не болезнь, а больного” вынуждает врача выходить за рамки своей специальности: его пациент может страдать и другими болезнями. Тогда в сложных случаях алгоритм предлагает пригласить консультанта, запоминает его рекомендации и т.д., а для начальных и доступных любому врачу действий в каждый алгоритм включены классы “Сопутствующие”, ”Неотложные состояния” и, на случай хирургического лечения, “Послеоперационный период”. В своё время надо будет упомянуть и ряд других деталей, тех, которые появились двадцать пять лет спустя, при автоматизации частных алгоритмов.

А до того (двадцать пять лет) они составлялись и использовались в виде картотек, для каждой элементарной ситуации – своя перфокарта, для каждого класса – своя картотека из 50-100 карт. В разделённом на отсеки ящичке, на рабочем столе врача.

Как это могло быть составлено, как могло быть принято врачами, как множилось, к каким результатам привело, – об этом в следующем очерке. Здесь же надо сразу сказать о самом важном для успешного использования алгоритмов: оно не преподносилось в качестве обязательного. Каждый алгоритм сопровождался правилами на одном листке бумаги, их полагалось держать на виду. Вот эти правила.

Первое: действуйте по алгоритму.

Второе: отклоняйтесь от алгоритма, если не согласны с ним, не понимаете его рекомендаций или не можете их выполнить.

Третье: сообщите об отклонении от алгоритма заведующему отделением не позднее завтрашнего дня, обсудите с ним ваше отклонение.

Четвёртое: если в ходе работы с больным в алгоритме обнаружен дефект, сразу приглашайте на консультацию разработчика

Этими правилами достигались три следующих эффекта.

Когда неправильные или неточные действия с больным были связаны с дефектами в алгоритме, они относились за счёт алгоритма. Когда алгоритм не использовался, а он позволил бы избежать неправильных действий, врача можно было упрекать в неиспользовании полезного инструмента.

Отклонение от алгоритма возводилось в ранг важного события, которое означало либо недостаток в алгоритме, либо недостаток в знаниях врача. Не тот, так другой немедленно исправлялись. И те, и другие обобщались и анализировались.

Третий эффект сводился к тому, что снимался вопрос об утверждении алгоритмов официальными инстанциями.

Что касается реакции разработчика на отклонения, то я приходил по первому зову, знакомился с замечаниями врача, расспрашивал, как сделать правильно, вечером печатал для всех отделений клиники новые перфокарты, утром заменял ими дефектные, показывал исправления своему критику, и мы расходились с взаимными благодарностями.

Ссылка по теме:

Откуда берутся частные алгоритмы действий врача.